PARALYSIE DE L’OBLIQUE INFÉRIEUR GAUCHE AVEC TROUBLE

SECONDAIRE DE L’ÉQUILIBRE DE L’ANTAGONISTE (CONTRAC- TURE DE L’OBLIQUE SUPÉRIEUR).

Trouble de la mobilité absolue semblable à ce qu’il est dans la paralysie pure; en revanche, lors de l’usage simul-^ tané des deux yeux, les déviations s’étendent à la moitié inférieure du champ de mobilité avec leur limite toujours dirigée d’à droite en bas vers à gauche en haut. Écartement des images plus grand, mais, en revanche, l’excès de la déviation secondaire sur la déviation primaire relativement plus faible. Les déviations se montrent de la façon la plus frappante vers la droite et occasionnent ici un strabisme deorsumvergent assez pur de l’œil gauche, qui, suivant le degré de la paralysie, augmente vers la partie supérieure. Au voisinage du plan médian, l’excursion des déviations diminue de plus en plus. Des déviations latérales faibles qui s’ajoutent ici aux déviations en hauteur ne sont souvent à constater que par la diplopie. Vers la gauche, les déviations finissent par disparaître.

Les images doubles s’étendent d’abord dans la portion droite inférieure du champ de mobilité, et seulement plus tard, lorsque le trouble d’équilibre prend le dessus, dans la portion gauche inférieure. A droite, les images sont situées relativement assez haut au-dessus l’une de l’autre, sans écartement latéral ni inclinaison notable. Dans le plan médian se montre, en même temps qu’une faible déviation en hauteur, un léger degré d’homonymité, lorsque le regard est élevé, absolument comme dans la paralysie pure; si le

regard est abaissé au contraire, cet écartement latéral diminue et peut même, à cause de la contracture de l’oblique supérieur, faire place à un certain croisement, à moins que celui-ci ne soit neutralisé par la disposition plus forte à la convergence , coïncidant avec l’abaissement du regard. Vers la gauche, les écartements latéraux et en hauteur des «images finissent par disparaître ; mais l’obliquité, négative pour l’image de l’œil gauche, est encore plus prononcée que dans la paralysie pure, et se continue, quand bien même ce n’est qu’à un faible degré, dans la moitié inférieure du champ de mobilité, vu que la tension exagérée de l’oblique supérieur, et respectivement sa prépondérance sur le droit externe qui coopère à cette position, diminue le mouvement rotatoire négatif qui doit avoir lieu ici dans l’état physiologique.

REMARQUES TERMINALES

Nous n’avons certes pas besoin de rappeler encore une fois au lecteur que, dans le présent ouvrage, il ne s’agit principalement que d’une analyse symptomatologique , ou, si l’on aime mieux, d’un tableau synoptique des troubles résultant des actions musculaires. Nous avons déjà démontré en commençant que , sans qu’il y eût même de complication, les circonstances accessoires reposant sur les fonctions des yeux elles-mêmes peuvent modifier l’aspect des paralysies. Toujours est-il qu’il ne reste, pour arriver à s’entendre, qu’un seul chemin de praticable, celui de circonscrire exactement les groupes caractéristiques de symptômes. C’est à la clinique qu’il appartient ensuite de donner, dans chaque cas en particulier dans lesquels se font remarquer des exceptions, une signification exacte à chacune d’elles. J’espère que, sous ce dernier rapport, les considérations émises dans la partie générale ne sembleront pas tout à fait dépourvues de valeur.

La véritable exposition, au point de vue pathologique, du sujet qui nous occupe devait aussi pour cette lois, où nous ne nous sommes proposé pour tâche que la séméiologie, être écartée de notre objet. Plusieurs des formes de paralysie que nous avons indiquées ne sont

REMARQUES TERMINALES

presque jamais observées isolément. Ainsi, par exemple, je ne connais point de cas dans lequel se soit présentée une paralysie complète et isolée, soit de l’oblique inférieur, soit du droit supérieur, soit du droit inférieur. Lorsque l’un de ces muscles était en réalité complètement paralysé, il se trouvait aussi d’autres muscles, recevant leur innervation du moteur oculaire commun, compris dans le domaine delà paralysie. En revanche, j’ai plusieurs fois observé, au début ou sur le déclin de paralysies du moteur oculaire commun, et pendant un certain temps, des paralysies incomplètes et isolées de l’un ou l’autre de ces muscles. Au point de vue pathologique, les paralysies du droit externe et de l’oblique supérieur, puisque ces muscles reçoivent leur innervation de nerfs qui leur sont propres ; ces paralysies, dis-je, réclament une description plus complète que celles du droit interne ou de l’oblique inférieur, qui ne sont en général que des phénomènes partiels du tableau plus composé cl’une paralysie du moteur oculaire commun. Pour l’exécution de l’œuvre séméiologique, au contraire, celles-ci ont autant de droits que celles-là, et de cette exécution ressortira au moins une connaissance exacte des phénomènes, dont il peut être question dans ce chapitre.

Les matériaux qui peuvent servir au diagnostic différentiel sont contenus tout entiers dans les tableaux des symptômes, mais une partie des caractères indiqués perdent de leur valeur au point de vue plus spécial de la pathologie différentielle. Nous avons déjà exposé, dans la partie générale, que les « symptômes de contrôle » qui se rapportent aux modifications des déviations, suivant les positions variables du globe oculaire, et que nous avons

en grande partie indiquées dans chaque paralysie en particulier, n’acquièrent de valeur diagnostique qu’alors que les résultats de l’observation, dans les directions principales, sont insuffisants.

Dans les paralysies des muscles latéraux , les circonstances se présentent d’une façon tellement simple, que nous pouvons complètement faire abstraction de ces moyens de contrôle comme, par exemple, dans les phénomènes qui se produisent dans les positions intermédiaires. 11 suffit de constater, pour assurer le diagnostic, un défaut de mobilité asymétrique dans le plan horizontal ou une diplopie avec écartement latéral croissant des images qui en dépendent. Il faut seulement être quelquefois circonspect pour déli miter un léger degré de ces paralysies d’avec certains troubles de l’équilibre des antagonistes, notamment d’avec l’insuffisance des droits externes et internes. Ces variétés de strabisme se différentient déjà en partie du strabisme concomitant ordinaire, par cela qu’elles se développent à une période plus avancée de l’existence et, de plus, par cela que les symptômes, ainsi que je l’ai fait observer à plusieurs reprises, par suite de la révélation d’anciennes déviations dynamiques, semblent se montrer tout à coup. Naturellement, un développement si rapide des déviations ou de la diplopie qui en dépend, rappelle le développement d’une paralysie des muscles oculaires, et si enfin les causes déterminantes qui amènent la réalisation des déviations, se trouvent en concordance avec celles de certaines paralysies, si, par exemple, elles se rapportent à une maladie grave avec diminution de l’énergie musculaire, on est exposé à confondre de semblables états avec une légère paralysie des

REMARQUES TERMINALES. 1 o\J

muscles latéraux accompagnée de trouble de l’équilibre des antagonistes.

Un examen très-attentif de l’écartement des images fournira alors une distinction précise. Si l’on vient à faire mouvoir, lors de strabisme relatif en dehors ou en dedans, l’objet fixé dans le terrain de la déviation d’un côté du champ de mobilité à l’autre, les écartements restent égaux ou ne se modifient que d’une très-faible façon vers la périphérie, presque symétriquement pour les deux yeux; tandis que dans les paralysies avec troubles secondaires d’équilibre, un accroissement évident des écartements se fait toujours sentir du côté malade. Mais en second lieu se montre, dans toute la manière d’être de cette forme de strabisme, une dépendance caractéristique des déviations réelles de la distance des objets, qui manque dans les paralysies qu’on pourrait confondre avec elles; par exemple, dans un strabisme convergent relatif il se montrera de loin une déviation de 2 lignes 1/2, tandis qu’en deçà de 8 pouces les deux yeux se mettent en concordance. De même, dans un strabisme divergent relatif, il se montre à une distance de !x pouces une déviation de 2 lignes 1/2, tandis qu’au delà de 8 pouces il y a fixation binoculaire. Des différences aussi marquées pour les déviations réelles dans l’étendue du plan médian, ne s’observent pas dans les paralysies. De notables différences dans le développement de l’étendue de la fusion sont en connexion intime avec ce qui précède. Dans des paralysies qui persévèrent, cette étendue tend à diminuer continuellement du côté du muscle atteint, de telle sorte que bientôt on ne peut constater qu’une faible influenpe de ce muscle pour modifier la limite des déviations, par rap-

port à celle qui répond aux états dynamiques, révélés par les prismes à réfraction verticale. Dans le cas de strabisme divergent relatif, au contraire, on remarque une augmentation anormale de cette étendue de fusion du côté du muscle allongé, qui atteint son maximum au voisinage de la limite de ladéviation réelle. Si, par exemple, le point où, dans un strabisme convergent myopique, la déviation commence est situé à 8 pouces, on peut démontrer à 7 pouces 1/2 l’influence d’une étendue de fusion très-prononcée dans le sens des externes, de telle sorte qu’on observe déjà, à cette distance, un strabisme interne dynamique de 1 ligne 1/2, par exemple.

Au point de vue des muscles dont l’action s’exerce en haut ou en bas, le diagnostic différentiel doit se poser, avant tout, le problème de distinguer les affections des muscles droits agissant dans ce sens, de celles des obliques y agissant également. Dans les paralysies isolées, la résolution de ce problème est on ne peut pas plus facile. Si ce sont les muscles droits qui sont atteints, au défaut d’élévation ou d’abaissement se rattache une déviation divergente dans le sens des obliques, qui agissent maintenant isolément ; inversement, lorsque ce sont les obliques qui sont atteints, au défaut d’élévation et d’abaissement se rattache une déviation convergente accessoire dans le sens des muscles droits, dont l’action est maintenant isolée. En dehors de cette déviation latérale opposée qui se fait, en général, déjà sentir objectivement, s’ajoute de plus une inclinaison en sens opposé des méridiens, qui ne peut en général être démontrée que par l’examen des images doubles, de sorte que, dans la paralysie d’un muscle

REMARQUES TERMINALES

droit, le méridien vertical s’incline dans le sens du muscle oblique qui agit ici simultanément et vice versa. Subsistet-il l’ombre d’un doute, alors les moyens de contrôle que nous obtenons par la position latérale de l’objet fixé, deviennent décisifs ; dans les paralysies des muscles droits, les déviations en hauteur augmentent du côté de la tempe, et les inclinaisons du côté du nez; inversement, dans les paralysies des obliques, les différences de hauteur augmentent du côté du nez, tandis que les inclinaisons s’accroissent vers la tempe.

S'il s’agit maintenant d’une affection simultanée d’un muscle droit et du muscle oblique qui agit avec lui, on doit se poser la question de savoir lequel des deux est le plus sérieusement atteint. Cette question se résoud par là que, lorsque la paralysie du muscle droit prédomine, il en résulte une tendance à la divergence déterminée par la prépondérance de l’oblique, et que, dans le cas contraire, il se montre une tendance à la convergence. l)e plus, l’inclinaison dans la position des images doubles que nous venons de signaler, contribue à la réponse. Dans la première circonstance, c’est-à-dire lors d’écartements latéraux, il faut toujours tenir compte de la disposition naturelle à la divergence qui se montre lors de l’élévation du plan visuel, de telle sorte, par exemple, qu’une très-légère divergence dans cette direction du regard, si l’on ne trouve rien de plus, ne doit pas être rapportée à une paralysie prépondérante du droit supérieur, tandis que la même disposition, lorsque le plan visuel est abaissé, parle à plus forte raison en faveur d’une paralysie prépondérante du droit inférieur. S’il subsiste encore un doute, doute qui

peut ne pas être toujours levé par l’examen de l’inclinaison des images, il faut alors recourir aux moyens de contrôle. Par exemple, lorsqu’une légère divergence vers la partie supérieure coexistant avec une restriction de l’élévation dépendrait réellement d’un défaut d’action du droit supérieur, il faudra aussi qu’on observe une augmentation de la déviation en hauteur du côté de la tempe et au contraire sa diminution pendant l’adduction, ainsi que nous l’avons indiqué dans la paralysie du droit supérieur. On comprend naturellement qu’il n’en serait pas ainsi dans le cas où la légère divergence, lors de paralysie égale du droit supérieur et de l’oblique inférieur, dépendrait d’une disposition préexistante, c’est-à-dire d’une disposition à la divergence pendant l’élévation du plan visuel.

Si des paralysies d’égal degré d’un muscle droit et de l’oblique, qui agit avec lui, peuvent se compenser en ce qui concerne le mouvement rotatoire et la direction latérale, leurs effets doivent naturellement s’ajouter pour l’élévation et Ton doit immédiatement considérer un défaut d’élévation sans déviation latérale ni mouvement rotatoire anormaux, comme l’expression d’une semblable association des deux paralysies. Pour la même raison , lorsque deux paralysies de degré inégal de deux muscles coïncideront, il devra y avoir un excès de direction latérale et de mouvement rotatoire, du côté du muscle relativement moins affecté, mais cet excès devra, suivant sa mesure, être dans un rapport trèsinférieur au défaut additionné d’élévation et l’on devra, de cette anomalie de rapport, conclure qu’il ne s’agit pas d’une paralysie de faible degré de l’un de ces muscles, mais bien d’une paralysie d’un degré plus élevé et en même temps

REMARQUES TERMINALES

un peu inégal des deux muscles. Supposons, par exemple, le cas suivant : la ligne visuelle gauche ne peut être élevée que de 10° au-dessus de l’horizontale, en même temps la diplopie est légèrement homonyme et l’image de l’œil gauche montre une rotation apparente négative. On devra conclure de là, sans hésitation, que le droit supérieur est à la fois atteint avec l’oblique inférieur, quoiqu’à un degré moins complet. Car, outre qu’on ne rencontre pas en général un aussi haut degré de défaut d’élévation dans la paralysie isolée de l’oblique inférieur, il faudrait assurément, lors de la paralysie isolée et complète de l’oblique, qu’une prépondérance prononcée de direction latérale et de mouvement rotatoire se fît sentir en faveur du droit supérieur. De même lorsque la ligne visuelle ne peut être élevée que de Juu et qu’on observe en même temps des images doubles croisées avec rotation apparente positive de celle de l’œil gauche, et que ces deux circonstances ne se produisent à la vérité qu’à un très-faible degré, nous devons conclure que de lait le droit supérieur est plus atteint, mais que l’oblique inférieur l’est à la fois par la paralysie. En effet, dans une paralysie prononcée du droit supérieur, telle que nous devrions la supposer pour expliquer le delaut d élévation, il faudrait que l’excès de direction latérale et de mouvement rotatoire à l’avantage de l’oblique inférieur dans le cas où celui-ci serait intact, il faudrait, dis-je, que cet excès fût bien plus accusé. Ces différenciements sont suitout importants pour l’abaissement lorsqu’il s’agit dans une paralysie du moteur oculaire commun d’exclure en même temps une paralysie simultanée du trochléateur ou de la démontrer. On comprend sans peine

A. DE GRAEFE. j o

que ce différenciemcnt puisse être d’une liante iinporlancc* pour le diagnostic du mal fondamental.

Les troubles de l'équilibre de l’antagoniste qui se développent après des paraiysies des muscles de la deuxième et de la troisième paire, conduisent à des formes de strabisme supérieur et inférieur qui peuvent devenir le sujet d’un diagnostic différentiel. .Aussi longtemps qu’il subsiste un notable reste de la paralysie, on pourra se procurer, à l’aide de sa découverte et de son analyse, la décision désirée ; mais lorsque ce reste est totalement ou presque totalement disparu, on doit chercher les points de repaire dans la forme de strabisme qui subsiste. Un point important pour cela nous est fourni par cette circonstance que le strabisme en haut ou en bas, qui succède comme étal consécutif à la paralysie du droit inférieur ou du droit supérieur, se montre lors de l’abduction, tandis qu’au contraire la déviation en hauteur qui se rattache à la paralysie des muscles obliques se fait sentir dans l’adduction. Kn dehors de cela, les déviations accessoires fourniront également des signes utiles ; dans le strabisme supérieur qui succède à la paralysie du droit inférieur, on observe, lors de l’abaissement du plan visuel, une tendance à la divergence et, au contraire, plutôt une certaine tendance à la convergence lors de son élévation. Inversement, dans le strabisme en haut dépendant d’une paralysie de l’oblique supérieur, on trouve en haut de la divergence, en bas de la convergence-, dans le strabisme inférieur dépendant d’une paralysie du droit supérieur, on trouve en haut de la divergence et en bas de la convergence, tandis que pour le strabisme en bas dépendant d’une paralysie de l’oblique

REMARQUES TERMINAT, ILS.

inférieur, on observe l’inverse. Enfin, lorsque la vision binoculaire est conservée, l’inclinaison de l'image qui, pour l’œil gauche dans le strabisme en haut ou en bas dépendant des muscles droits, est négative ou positive et qui, dans le strabisme en haut ou en bas dépendant des obliques, est positive ou négative, fournit encore un signe différentiel. Naturellement il n’existe pas entre le strabisme consécutif à une paralysie des muscles élévateurs ou abaisseurs, quand une fois la paralysie a complètement disparu, et entre le trouble d’équilibre primitif de ces mêmes muscles, de différences séméiotiques, absolument comme dans le strabisme latéral.

Dans le strabisme en haut, consécutif à la paralysie du trochléaleur, et dans le strabisme en bas, consécutif à la paralysie du droit supérieur, on rencontre du reste une forme de mouvement des yeux dont le type se rencontre à un degré moins marqué dans l’état physiologique de beaucoup d’yeux, et qui a pour effet de porter pendant l’adduction l’œil en haut et pendant l’abduction de le porter en bas. Nous avons déjà fait remarquer (voy. p. 58) que cette tendance particulière dans les positions dynamiques, supprimée par la tendance à la vue simple, tant qu’un acte binoculaire physiologique se fait sentir, atteint, dans les troubles prolongés I les plus divers de la fixation binoculaire, un développement plus considérable, qui pourrait motiver des confusions diagnostiques entre les formes de strabisme dont il est question ici et certaines formes de strabisme convergent ou divergent de date ancienne cl pour ainsi dire dégénérées. Mais en revanche, on dehors du degré plus apparent dans lequel les différences de hauteur se montrent comparativement aux autres déviations, les moyens de contrôle qui ont été énoncés plus haut assureront le diagnostic.

Le diagnostic des paralysies combinées offre un terrain extraordinairement étendu et qui ne peut être utilisé avec fruit que par l’analyse clinique. L’examen de la mobilité absolue vient se placer ici, par rapport aux autres signes,

PARALYSIES DES MUSCLES DE t’ûElL.

sur le premier plan parce que ces derniers peuvent, dans de certaines circonstances, se détruire entre eux. C’est ainsi que la divergence et la diplopie croisée qui en dépend disparaissent, lorsqu’à la paralysie du droit externe sur l’un des yeux vient se joindre une paralysie du droit externe sur l’autre. A plusieurs reprises, j’ai vu dans ces circonstances les malades se laisser aller à un espoir trompeur de guérison parce qu’il ne subsistait en réalité des troubles fonctionnels, lorsque les deux paralysies étaient devenues de même degré, que le rétrécissement du champ visuel vers l’un des côtés, rétrécissement dont l’influence était facile à éviter à l’aide d’une rotation de la tête. Mais l’examen de la mobilité absolue montrait clairement que loin d’y avoir amélioration, il s’agissait bien plutôt d’une notable extension de la maladie.

Pour l’élévation et l’abaissement même dans des formes de paralysie symétrique. , une aussi complète neutralisation des déviations ne s’effectue pas aussi facilement que poulies mouvements latéraux; car, bien que les muscles du même nom soient considérés en général comme associés, cela n’est cependant vrai qu’en partie. Le droit supérieur de l’un des yeux n’est associé au droit supérieur de l’autre œil, comme muscle élévateur, que pour l’axe oculaire transversal ; au point de vue du mouvement rotatoire et du mouvement latéral, ces deux muscles se trouvent dans un rapport d’antagonisme tel que pour le parallélisme des lignes visuelles dans le domaine du plan visuel, et pour le parallélisme des méridiens, on pourrait regarder avec plus juste raison l’oblique inférieur de 1 un des yeux comme associé au droit supérieur de l’autre œil,

REMARQUES TERMINALES

et l’oblique supérieur comme associé du droit inférieur. Au point de vue strict, il n’existe de rapport d association véritable qu’entre les combinaisons des différents muscles coopérants. De cela résulte que, dans les paralysies symétriques, que ce soit des deux droits supérieurs ou des deux obliques inférieurs, il subsistera nécessairement des déviations. Le défaut d’élévation pourra se niveler sur les deux yeux, mais les écartements latéraux et les inclinaisons des images doubles s’ajouteront au contraire. Mais même dans une paralysie du droit supérieur sur l’un des côtés et de l’oblique inférieur sur l’autre, il ne pourra déjà pas se produire une complète neutralisation des déviations, à cause de l’inégale influence de ces deux muscles sur l’élévation. Il faudrait, pour quelle pût amener à cet égard un niveau égal, que la paralysie de l’oblique inférieur fût bien plus prononcée que celle du droit supérieur, ce qui entraînerait de nouveau des différences dans les mouvements latéraux : ainsi par exemple, si le défaut d’élévation se trouvait alors nivelé dans le plan médian, l’œil atteint de paralysie de l’oblique resterait plus en route dans l’élévation pendant la forte adduction que l’autre œil pendant l’abduction concomitante, etc. Ce n’est que dans la combinaison où le droit supérieur et. l’oblique inférieur, ou le droit inférieur et l’oblique supérieur, seraient symétriquement paralysés, que pourrait en réalité se produire une neutralisation des déviations ou de la diplopie.

Si, à cause de la possibilité dont nous avons parlé d’une neutralisation des déviations dans une paralysie siégeant sur les deux côtés à la fois, l’examen de la mobilité absolue peut encore plus que dans les paralysie d’un seul côté être prise

PARALYSIES DES MUSCLES DE l’()EIL.

comme base du diagnostic, l’observation de la diplopie conseive cependant dans la plupart des cas une très-haute et très-décisive valeur. Pour en faire l’estimation, le procédé pi éféi able consiste à prendre la position médiane pour point de départ, et à examiner d’abord de quelle façon se comportent les écartements des images dans les quatre directions cardinales. Si 1 on observe dans ce cas que c’est toujours l’image d’un même œil qui, en admettant qu’il y eut toutefois écartement des images, s’avance dans la même direction que celle suivant laquelle l’objet fixé se meut (voy. p. A 5), on acquiert par là dès l’abord une raison de ne chercher les paralysies que sur cet œil, et l’on peut alors acquérir, suivant les caractères spéciaux des images doubles, la possibilité de déterminer plus exactement les caractères de l’affection.

Si au contraire on observe que, dans de certaines directions, c’est l’image d’un œil qui devance l’autre dans le sens où l’objet se meut, et que dans d’autres directions c’est l’image du second, ou encore que dans une certaine

direction l’écartement des images augmente dans une cer-

taine étendue, puis qu’il reste constant ou diminue de nouveau, on est autorisé alors à songer à une paralysie double. Lorsque, par exemple, l’image de l’œil gauche, dans les mouvements de l’objet fixé en bas, en haut ou à droite, s’écarte dans ces mêmes directions de l’image de l’œil droit et que les écartements s’accroissent successivement vers la périphérie du champ visuel, on n’a alors que le droit de conclure à une paralysie des muscles élévateurs, abaisseurs, et rotateurs à droite de l’œil gauche. Si au contraire on observe que lorsque le plan visuel est élevé,

REMA ROUES TER MIIHALËS.

J- image de l’œil gauche s’élève au-dessus de celle de l’œil droit, tandis que, pendant l’abaissement du plan visuel, l’image de l’œil droit descend progressivement au-dessous de celle de l’œil gauche, c’est que la paralysie siège évidemment sur les deux yeux et qu’on doit la chercher à gauche dans les muscles élévateurs et à droite dans les muscles abaisscurs. Naturellement nous sous-entendons ici qu’il se produit un abaissement progressif de l’image du côté droit et que ce n’est pas un restant de déviation en hauteur qui se prolonge jusque dans la moitié inférieure du champ visuel, circonstance qui pourrait très-bien se produire par suite d’un trouble de l’équilibre des antagonistes entre les forces d’élévation et d’abaissement de l’œil gauche.

Si l’on observe de plus, quand l’objet est porté à droite, que l’image de l’œil gauche précède et qu’elle produit de la diplopie croisée, mais que, après avoir parcouru une certaine distance vers la droite, cette image reste de nouveau relativement en arrière, et qu’il se produit une diminution du croisement.,- on ne peut plus expliquer ce phénomène pir une simple paralysie du. droit interne du côté gauche, et nous avons au contraire raison de rechercher une paralysie simultanée et moins complète du droit externe du côté droit, laquelle produit au voisinage de la périphérie du champ de mobilité une compensation partielle. Le meilleur moyen d’éviter ici les erreurs consiste à mener de front avec une grande attention l’examen de la mobilité absolue et les perceptions de la diplopie. S’il subsistait quelques doutes on devrait immédiatement avoir recours aux. nombreux moyens de contrôle.

PAHALYS1ES DES MUSCLES DE LOEIL.

Si l’on veut grouper les paralysies d’après les nerfs qui président aux fonctions des muscles on observe que:

1° La paralysie du nerf moteur oculaire externe fournit les mêmes symptômes que celle du muscle droit externe, vu que ce muscle seul reçoit son innervation du nerf de la sixième paire.

2° La paralysie du nerf pathétique concorde par ses symptômes avec celle du muscle oblique supérieur, puisque ici encore ce muscle seul reçoit son innervation du nerf de la quatrième paire.

3° La paralysie du nerf moteur oculaire commun fournit des phénomènes plus complexes. Comme ce nerf préside aux fonctions de quatre des muscles moteurs de l’œil, notamment les droit interne, droit supérieur, droit inférieur et oblique inférieur, la paralysie complète du moteur oculaire commun se composera de l’assemblage symptomatique des paralysies de ces quatre muscles et donnera le tableau suivant :

Mobilité absolue dans les directions cardinales. — a. En dedans , absence absolue, car le véritable muscle adducteur, le droit interne, est aussi bien paralysé que les deux muscles qui peuvent produire un faible restant d’adduction anormale, le droit supérieur et le droit inférieur. D’après cela, la ligne visuelle ne peut donc pas être portée en quoi que ce soit en adduction au delà de la direction sagittale.

b. En haut , également complètement disparue ; les deux muscles élévateurs, le droit supérieur et 1 oblique inférieur, sont compris dans la paralysie. Pour cette raison, toute

REMARQUES TERMINALES

élévation physiologique ou anormale, dont nous observons un certain reste dans la paralysie isolée de l’un de ces deux muscles devient impossible : la ligne visuelle ne peut pas être élevée de la plus petite quantité au-dessus de l’horizontale.

c. La mobilité directement en bas est de même complètement impossible. A l’état normal, celle-ci est produite par la combinaison de l’oblique supérieur et du droit inférieur. Si l’un de ces muscles vient à manquer, il peut encore se produire par la combinaison de celui de ces muscles resté intact avec le muscle latéral compensateur un certain abaissement directement en bas, mais qui s’accompagne d’un mouvement rotatoire anormal. Mais comme le droit interne, qui pour cela devrait se combiner avec l’oblique supérieur, est également atteint par la paralysie, il en résulte que le mouvement directement en bas ne peut en aucune façon se produire. Si un objet, pour la fixation, est porté dans cette direction, on voit à la vérité l’œil exécuter un mouvement ayant pour but de diminuer l’excentricité de l’image ; mais on constate à la fois que ce n’est pas la position désirée qui est atteinte, mais bien une position intermédiaire en dehors et en bas, sur laquelle nous allons avoir à revenir tout à l’heure.

d. Le mouvement latéral en dehors est conservé dans toute son intégrité physiologique, puisque pour le produire, c’est le droit externe, qui n’est pas atteint par la paralysie, qui entre en jeu. Pour ce qui est des positions intermédiaires on observe ce qui suit :

« et (3. Les positions, en haut et en dedans et en haut et en dehors, sont impossibles à atteindre. A l’état physio-

PAHALYSIES DES MUSCLES DE l/OEIL.

logique elles réclament, en même temps que celle des muscles latéraux, I action combinée du droit supérieur et de l’oblique inférieur; mais les effets de substitution par lesquelles cette action combinée pourrait être remplacée, avec un accompagnement de mouvement rotatoire anormal, réclament au moins le fonctionnement de l’un de ces deux muscles, atteints par la paralysie.

y. De même les positions en dedans et en bas ne peuvent pas être atteintes, vu que les deux muscles qui pour leur production fournissent l'effet adducteur, le droit interne et le droit inférieur, sont paralysés et que parce que des trois muscles qui à l’état physiologique y coopèrent, il n’y a que l'oblique supérieur qui entre en fonction et que celui-ci ne détermine que la position intermédiaire en dehors et en bas.

5. Les positions intermédiaires en dehors et en bas sont impossibles en tant qu’elles dépassent, dans le sens de la ligne médiane, la voie de la ligne visuelle appartenant à l’action de l’oblique supérieur. Dans l’étendue de cette voie elle-même, elles ne sont possibles que par l’action isolée de l’oblique, et dans un sens plus prononcé vers la tempe, elles ne peuvent être produites que par la combinaison de l’oblique et du droit externe. Dans ces conditions se produisent ici des mouvements rotatoires anormaux répondant à l’action de l’oblique supérieur, et que l’on peut constater objectivement avec évidence, par suite de la mobilité restreinte de la ligne visuelle, surtout lorsqu’une abduction très-faible étant exigée, on peut se convaincre de l’action isolée du trochléateur.

En somme, le champ de mobilité se trouve réduit à un

REMARQUES TERMINALES

segment qui n’atteint pas même un douzième de l’étendue normale et qui présente à peu près la forme suivante :

dehors

(-{-) désigne le point de fixation.)

La projection erronée est extrêmement variable suivant les nécessités du regard : si l’objet est élevé, le malade cherche à l’atteindre au-dessus ; si on le porte en bas, il le cherche au-dessous, etc. Toujours l’erreur se fait sentir dans le sens de l’effort excessif quoique sans effet. Le sentiment de vertige qui se rattache à cela, lors de l’usage exclusif de l’œil est naturellement on ne peut plus gênant parce que, suivant les exigences variables du regard pendant la marche, l’anomalie de projection change aussi continuellement, et que parla il devient très-difficile d’éviter les circonstances trompeuses soit par le maintien de la tête, soit en corrigeant l’appréciation.

Le rapport des deux yeux de l' un à l'autre est naturellement aussi extrêmement variable suivant les directions exigées. Si l’objet à fixer est tenu dans la ligne médiane du plan horizontal, l’œil atteint sc montre constamment dévié en dehors et en même temps d’ordinaire légèrement en bas.

Si l’on remarque déjà, dans une paralysie isolée mais complète du droit interne, que l’œil reste légèrement en route, en dehors

cliins la position en question, on comprendra sans peine que ceci se produise encore davantage dans le cas présent, puisque toutes les forces adductrices, le droit interne, le droit supérieur et le droit inférieurs, ont paralysées, tandis que les deux muscles dont les fonctions sont conservées, ont une action abductrice (1). C’est de la même façon que s’explique la déviation en bas qui, du reste, n’existe qu’à un faible degré. Puisque les deux forces élévatrices, le droit supérieur et l’oblique inférieur, sont atteintes de paralysie, tandis que, des deux muscles abaisseurs, l’un, l'oblique supérieur, jouit de l’intégrité de ses fonctions, il ne peut en être autrement.

Si maintenant, en admettant toujours qu’il s’agisse d’une paralysie du moteur oculaire commun du côté gauche, l’objet fixé vient à être porté de la position médiane vers la droite, la divergence augmente naturellement d’une façon progressive, et même, par suite de l’immobilité absolue de l’œil gauche, elle augmente de toute la quantité de rotation qu’exécute l’œil droit. Si l’objet est porté directement en haut, l’œil gauche s’élève à la rigueur par suite du relâchement de l’oblique supérieur, du léger abaissement, s’il en existait un, jusqu’à la position horizontale, mais acquiert alors un strabisme deorsumvergent qui à son tour, augmente de toute la valeur de la rotation exigée. Si l’objet est porté en bas, la ligne visuelle gauche arrive à se placer, si l’abaissement est léger, dans le même plan que la droite. Cela arrive lorsque le léger abaisse-

(J) Il faut aussi prendre toujours comme expression d’un defaut absolu de toutes les actions musculaires, un très-léger degré de divergence. J’ai toujours constaté une semblable divergence, mesurée par l’action d un prisme de 6 à 8 degrés, toutes les fois i ] ue tous les muscles d un même œil étaient paralysés et qu’à cause de cela les yeux étaient complètement immobiles, fait que l’on observe dans les tumeurs du crâne ainsi que dans certaines affections de la base susceptibles de guérison. (Voy. Archiv. f. Ophthahn , Ed. XII, 2, p. 2G6.)

remarques terminales.

nient, de l’œil gauche, y compris une légère augmentation que celui-ci peut encore acquérir par une action plus active de l’oblique supérieur, se trouve égalé par l’abaissement de l’œil droit. Mais si l’abaissement de l’objet continue au-dessous de ce niveau, qui se trouve situé à 8 ou 10 degrés au plus au-dessous de l’horizontale, l’œil gpuche reste alors en route en haut, vu que la force abaissante principale, le droit inférieur, lui fait défaut. Le strabisme sursumvergent dont il est atteint alors ne s’accroît évidemment pas tout à fait de la valeur de la rotation exécutée par l’œil droit, puisque l’effet de l’oblique supérieur, en s’accroissant, fournit encore une petite quantité pour l’abaissement. Il augmente pourtant d’une façon rapidement croissante vers la périphérie inférieure du champ visuel, tandis que par suite de la contraction de l’oblique la divergence augmente encore en môme temps. Si enfin l’objet se trouve porté vers la gauche, la divergence disparaît; la légère différence de hauteur, par suite du relâchement complet de l'oblique supérieur, cesse égament une fois que, par l’action delà tendance à la fusion, la fixation binoculaire devient possible. Ce dernier fait ne tend cependant à se produire que lorsque l’objet est porté extrêmement à gauche. 11 se développe même, par suite du défaut absolu de toute résistance musculaire à la rotation à gauche, en général bientôt de notables troubles de l’équilibre des antagonistes qui propagent le strabisme divergent jusqu’à la périphérie gauche du champ de mobilité. Il est inutile de dire que, dans les positions intermédiaires, il se produit également une direction oblique du strabisme paralytique qui, pour les positions en haut et

PARALYSIES DUS MUSCLES DE l’oETL.

en dehors, en haut et en dedans, en bas et en dedans, est précisément opposée à la rotation nécessaire. Tour les positions en dehors et en bas, la mise en position reste possible à condition qu’on n’exige qu’un très-laible abaissement. Mais si, au contraire, un abaissement plus prononcé est réclamé, le concours fourni par l’oblique supérieur devient insuffisant et il en résulte également un strabisme deorsumvergent accompagné d’un reste plus ou moins grand de divergence.

Les déviations secondaires de l’œil droit sont naturellement dirigées dans des sens aussi différents que les déviations primaires ; la divergence devient un excès de divergence, le strabisme deorsumvergent devient une excessive élévation, et le strabisme sursumvergent se transforme en abaissement exagéré.

Suivant les différentes directions de la ligne visuelle, la diplopie revêtira de même des formes très-variées. Pour un objet placé dans la ligne médiane du plan horizontal, l’image de l’œil gauche est située à droite et un peu plus haut. Si l’objet est porté à droite, le croisement surtout augmente rapidement de degré. Si l’objet est élevé, le croisement des images, par suite du relâchement volontaire de l’oblique supérieur, diminue d’une légère quantité; mais l’image de l’œil gauche s’élève rapidement au-dessus de celle de l’œil droit. Si l’objet est abaissé, le croisement augmente encore un peu à cause de l’exagération de la contraction de l’oblique supérieur ; les deux images, lors du léger abaissement du plan visuel, se placent dans un même niveau, mais bientôt l’image de l’œil gauche s’abaisse de plus en plus au-dessous de celle de l’œil droit, en même temps

R KM ARQUES TERMINALES

que le croisement continue à s’exagérer. Si enfin l’objet est porté à gauche, le croisement diminue progressivement et même, lorsque la direction latérale deviendra suffisante, les deux images peuvent arriver à se placer dans une même direction verticale, Si elles se rapprochent de cette position, il pourra se faire que dans des cas de tendance prononcée à la fusion, la petite différence de hauteur soit surmontée par suite du relâchement volontaire de l’oblique supérieur; mais dans d’autres cas il faut, pour arriver à la fusion des images, que l’objet tenu à gauche soit en même temps légèrement abaissé ; en tous cas, le segment du champ de mobilité gauche situé quelque peu au-dessous de l’horizontale, est celui dans lequel la fusion réussit le plus facilement. Ce segment pourtant appartient à peine encore, dans une étendue prononcée, au champ visuel commun, et par suite de cela la rotation de la tête à droite et légèrement en arrière qui y répond, est rarement utilisée, même lorsque le ptosis de la paupière supérieure permet encore l’usage commun des deux yeux, et en général l’exclusion de l’œil atteint lui est préférée.

Les obliquités des images, par suite du rapide accroissement des écartements latéraux et en hauteur ne sont d’ordinaire indiquées que dans de faibles étendues du champ de vision. Là où elles se font sentir, les images de lignes horizontales montrent tout à fait les obliquités qui répondent au manque d’inclinaison physiologique des méridiens. Ainsi, par exemple, dans le regard à gauche en haut, il se produit une rotation apparente de l’image de l’œil gauche en sens positif, par suite du manque de production du mouvement rotatoire positif; dans le regard

paualYsiés des muspj.es de l’oeil.

à droite en haut, il se produit une rotation apparente en sens négatif, par suite du manque de production du mouvement rotatoire négatif; dans la position à droite en bas, on observe une rotation apparente en sens positif par suite du manque ou de l’insuffisance du mouvement rotatoire positif qui se produit ici d’après le mode physiologique ; enfin, dans la position en basa gauche où, au lieu du mouvement rotatoire négatif qui s’y rapporte, il se produit par l’action isolée de l’oblique supérieur un mouvement rotatoire positif, on observera une rotation apparente négative particulièrement prononcée. Quant à ce qui est de l’inclinaison d’objets verticaux, les rapports sont de nouveau de nature un peu plus compliquée, en ce sens qu’à elles s’ajoutent, principalement dans les positions intermédiaires vers la droite, les effets des inclinaisons naturelles des projections. Je dois pourtant, comme les mêmes conditions qui se produisent pour les paralysies isolées se répètent ici, me contenter de renvoyer à ce que j’ai dit plus haut, notamment à propos de la [paralysie du droit interne.

La direction à donner aux prismes correcteurs doit naturellement varier suivant la position à laquelle doit se rattacher la correction : de telle sorte que, pour un abaissement de l’objet, il faut les prendre réfringents en bas ; pour une direction à droite, il faut les prendre abducteurs, etc. Par suite des déviations dans les écartements des images accompagnant les moindres changements dans les directions du regard et par suite de la diminution progressive de l’étendue de fusion dans presque toutes les directions, la latitude de la correction est presque réduite à zéro. Il n’y a que

REMARQUES TERMINALES

dans cette petite région du champ de mobilité qui est située en dehors et un peu en bas, et dans laquelle l’action des deux seuls muscles dont les fonctions sont encore intactes se fait sentir, que de petits restes de cette latitude peuvent encore être démontrés.

Le tableau de la paralysie complète du moteur oculaire commun comprend encore, outre la paralysie des muscles oculaires qui y appartiennent, les phénomènes de paralysie du muscle élévateur de la paupière supérieure, du muscle sphincter de la pupille et du muscle acconunodateur. Mais cette partie de la séquelle des symptômes ne rentre pas dans le cadre de notre tâche, qui ne se propose que l’étude des phénomènes qui se produisent dans les muscles oculomoteurs.

Les symptômes d’une paralysie incomplète du moteur oculaire commun varient à l’infini, suivant les distributions de la paralysie sur les quatre muscles oculo-moteurs en question. S’il n’y en a que quelques-uns d’ atteints, les phénomènes seront en concordance avec la paralysie de ces muscles isolés. S’il y en a plusieurs, ou si tous sont atteints mais d’une façon inégale, il en résultera des images mélangées des plus diverses, dans lesquelles quelques caractères de la paralysie complète peuvent s’effacer ou même se renverser. Si, par exemple, le droit supérieur n’est que très-peu paralysé, mais que le droit inférieur le soit complètement, la légère inclinaison de l’œil gauche en bas, que nous avions notée pour la direction médiane du regard, s’évanouira ou pourra même faire place à une légère élévation, parce qu’alors, dans la paralysie complète, la prépondérance que le droit supérieur ac-

A. DE GRAEFE. • ' 14

PARALYSIES DES MUSCLES DE L’oEIL.

(jiiiert sur son antagoniste, est d’un plus grand poids pour la position en hauteur de la ligne visuelle que l’intégrité de 1 oblique supérieur vis-à-vis de son antagoniste qui est paralysé. Naturellement dans cette supposition le strabisme sursumvergent, lors de l’abaissement de l’objet mis en fixation, sera plus saillant que le strabisme deorsumvergent, lors de l’élévation de l’objet. Pour ce qui a égard au degré de la paralysie de chaque muscle en particulier, à côté de l’examen de la mobilité absolue, des déviations et de la diplopie, l’excès de la déviation secondaire, dans les différentes directions du regard, sera d’un puissant secours différentiel.

Autant il est impossible de dire ici quelque chose de précis sur le nombre presque incommensurable des formes combinées et des degrés différents de la paralysie, sans entrer dans des détails cliniques, autant il est difficile de préciser le trouble d équilibre des antagonistes qui suit la paralysie du moteur oculaire commun. La paralysie, en effet, conserve ici son état pur et primitif. Dans ce cas se montre un plus grand accroissement de la divergence, de telle sorte que l’œil acquiert finalement une position d’abduction extrême et reste en même temps dévié en bas. Il semble aussi qu’à cause du manque des nombreuses résistances habituelles, il se produise ici assez rapidement des modifications de structure, des dégénérescences fibreuses des muscles raccourcis qui empêchent de plus en plus le relâchement volontaire de ces derniers, de telle sorte que leur jeu, dans la partie du champ de mobilité naturellement régi par eux, diminue progressivement. Mais si, en revanche, ainsi que cela a lieu qn général, la paralysie du moteur