RÉSORPTION PURULENTE

En employant cette expression , mon intention n'est pns de préjuger en quoi que ce soit la nature de In mala-

tlic : je me sers du mol n'-sorplion purulenlc comme représentant dans la science ;i peu près les mêmes idées qu'infection purulente, phlébite, abcès métaslatiqucs.

En examinant quelle est, chez les blessi-s de la tête, la fréquence comparative des diverses causes de mort , on voit que la résorption purulente , parmi les accidents consécutifs , est peut-être l une des plus fréquentes; du moins sur un certain nombre de faits que j'ai été à même d'observer a l'Hôtel-Dieu de Nantes , je fus frappé de la proportion considérable de ceux qui succombèrent avec des abcès du foie. (Abcès métastatiques !,

Je mentionnerai ici quelques unes de ces observations, parce qu'il s'en trouve parmi elles dans lesquelles la lésion encéplialiquc n'a joué qu'un très faible rùle dans l'issue funeste de la maladie, et où la mort a été évidemment causée par l'infection purulente.

Observation CXVII.

Louis -Joseph Pavageau, âgé de trente - six ans, tonnelier, rentrant chez lui à dix heures du soir, le qG août iSs'y, reçut h la tête un violent coup de pierre que lui asséna un homme caché à coté de sa jiorte. Pavageau ne tomba pas au moment du coup et ne perdit pas connaissance; ce ne fut même que le lendemain qu'il vint se fliiro panser. Je trouvai à la partie latérale gauche du front une plaie.transversale . irréguhère . de q pouces de longueur à peu près , sillonnant profondément la peau et laissant voir dans son fond le coronal brisé cl même un peu déprimé.

Un pansement simple aAant été fait, il fut impossible de retenir le malade à l'Hotol-Dien de Nantes, Sept jours se passèrent sans qu'on entendit parler de lui. lorsque le

matin du 2 septembre il se présenta de nouveau à l'hôpital, et nous raconta qu'il avait travaillé pendant les deux jours qui suivirent son accident, mais qu'ensuite il avait été forcé de renoncer k son travail , n'ayant plus d'appétit et ressentant quelques frissons.

Les bords de la plaie étaient engorgés , rouges et très douloureux ; un pus de couleur blanc sale et en plus grande quantité que ne le comportait l'étendue de la plaie , s'écoulait de celle-ci ; du reste ce n'est qu'au toucher que la plaie est douloureuse. 11 n'y a pas de céphalalgie, mais quand le malade se lève il y a des étourdissements. Langue humide et molle, ventre souple, nullement douloureux ; selles et urines faciles ; aucune douleur à la région du foie, qui est explorée d'une manière particulière. Peau chaude , pouls fréquent, dur. Le malade se plaint que le cœur esi, embarrassé et qu'il éprouve de l'oppression. (Saignée de i3 onces, cataplasme émoUient sur la plaie.) Le soir, à huit heures , chaleur à la tête.

Le 3 septembre , bords de la plaie moins rouges , n'offrant plus de tendance k se renverser comme la veille , suppuration moins abondante, plaie toujours très douloureuse au moindre contact; point de céphalalgie, pesanteur de tête, pouls fréquent et concentré, un peu dur. (Boisson , limonade, pansement émollient.) A quatre heures du soir, le malade a eu plusieurs pertes de connaissance très passagères; en se levant pour aller aux lieux, étourdissement ; bouche mauvaise , langue molle , humide , un peu chargée k sa base ; nulle douleur k l'abdomen, grande faiblesse musculaire . pouls comme le matin. Une heure après, douleur très vive dans la région des reins. On fait coucher le malade de manière k favoriser l'issue du pus. Pendant la nuit , douleurs de reins , frissons suivis de chaleur et de sueur, délire : le malade se lève et court dans la

salle, parle avec incoliérence tics objets liahiluels de ses travaux.

Le 4, le matin, nulle douleur de tète ; il y a eu uni'risson très vii' dans la matinée, grande anxiété, nulle douleur à l'abdomen , peau chaude, pouls petit, frccjuent. L'os parait anl'ractucux au tond de la plaie. A onze heures, peau fraîche , pouls peu fréquent; il y a eu une selle , douleur nulle, grand calme. (Diète.) A deux heures, nouveau frisson très profond , suivi de chaleur, langue chargée. A sept heures, frissons suivis de chaleur et de sueur. A dix heures, période de chaleur, pouls fréquent, un peu dur.

Le 5, pendant la nuit, frissons à plusieurs reprises, toujours suivis de chaleur et de sueur, une selle dans l'après-midi A cinq heures, il n'y r. point eu de nouveaux frissons dans la journée.

Le 6, nulle douleur dans la poitrine et dans l'abdomen, les douleurs de reins ont cessé, sommeil, un peu de rêvasserie dans la nuit, pouls toujours fréquent. La plaie, toujours pansée avec des cataplasmes, donne un pus homogène blanc, non séreux, en quantité modérée; les bords de la plaie sont affaissés. A midi et à deux heures de l'après-midi , frissons.

Le 7, nulle douleur de la tête ni dans aucune autre partie ; beaucoup de chaleur à la peau , qui est chaude et humide, pouls petit, fréquent. (Crème de riz, limonade, 3 pots.)

Le 8, il y a eu du sommeil dans la nuit, le malade est calme, langue très chargée, nulle céphalalgie; rougeur de la face , ventre un peu ballonné , non douloureux à la pression , pouls petit , peu fréquent.

Le 9, a midi , frissons, vomissements; au milieu d'une grande quantité de liquides se trouvaient quelques aliments non dii^érés. Douleur dans le cùlv droit; celt(^ douleur

s'est fait sentir tout-k-coup dans la niatiiu'e; il y a de la matilé à la partie postérieure et inférieure droite du thorax. Le soir, à dix iieures, respiration accélérée , peau chaude , pouls petit , fréquent , douleur vive dans le flanc droit et à la partie postérieure du côté droit du thorax. Il y a eu de la somnolence dans la journée.

Le 10, le matin, somnolence, paupières pesantes, dents fuligineuses, langue recouverte d'un enduit jaunâtre ; il j a eu une selle abondante et liquide, respiration accélérée , point de délire , mais affaiblissement marqué de la mémoire; il y a parfois des frissons et des douleurs passagères dans le côté. Cinq heures du soir. Dans la journée, le malade a eu pleine connaissance dan.s les courts instants où on l'a tiré d'un assoupissement continuel. Décubitus dorsal, ronflement, respiration brusque, suspirieusepar moments et parfois convulsive. Bouche ouverte, demi occlusion de l'œil du côté sain, réponses très nettes, respiration accompagnée par instants d'un mouvement convulsif, peau chaude, pouls fréquent, petit et dur. Quand on parle au malade , il se réveille brusquement , répond avec facilité, peut remuer tous ses membres avec une égale facilité, ne ressent aucune douleur à la pression du flanc droit, qui ce matin encore était tellement douloureux , qu'il j avait un point de cette région où la pression provoquait un cri instantané. A dix heures du soir, douleur au flanc droit, sensation d'un mouvement douloureux à la base du côté droit; le malade a craché du sang à deux reprises , respiration puérile et courte, surtout k la partie antérieure et supérieure des deux côtés , et notamment à droite ; k la base du même côté, point de bruit respiratoire, râle crépitant dans quelques points; dans quelques autres, espèce de murmure crépitant continu. (Large vésicatoire au côté droit.)

Le II, douleur ii l'iiypochondre droil cL chins le flanc droit; pupilles un peu dilatées, tendance à 1 assoupissement.

Le 12, la nuit a clé bonne; ce matin le malade se trouve mieux , demande des aliments et parle avec facijilc; la respiration est plus lente ; langue humide et molle. lu des bords de la plaie s'est cicatrisé, celle-ci conserve toujours une vive sensibilité, ((^rème de riz, tis. 3 [)Ols). A onze heures du soir assoupissement , demi-occlusion de Toeil droit, point de céphalalgie , contraclililé des pupilles, expectoration laborieuse de crachats jaunâtres , rouilles , toux fréquente et pénible.

T.e i3 , à neuf heures du matin : on aperçoit au fond de la plaie les battements du cerveau ; pas de paralysie en aucun point.

Le i4, dans la journée, somnolence, subdehrium , respiration lente, pouls presque imperceptible, peau chaude, sueur.

Le i5, efforts faibles et impuissants pour expectorer , un peu plus de difficulté à mouvoir le bras gauche que le bras droitj essoufflement, point de délire, pupilles dilatées ; le malade s'est levé pendant la nuit. A cinq heures, rougeur de la face, sueur générale très abondante ; point de délire , toux avec gargouillement, langue très rouge et très sèche. L'agonie se prolongea jusqu'au lendemain i 6. 11 n'y eut 'point perte de connaissance ; quelquefois le malade parlait seul, d'une manière incohérente , mais répondant avec assez de justesse aux questions cpi on lui adressait. 11 mourut à dix heures du matin, n'ayant eu aucun symptôme bien caractérisé de paralysie.

.■autopsie. L'autopsie fut faite à trois heures et demie le mêmejour. A la partie inférieure gauche du front ])!aie(rnn pouce et demi de longueur. Le périoste contenait de la séro-

site et offrait de la rougeur dans une petite étendue en avant; il offrait les mômes altérations dans une plus grande étendue, du côté de la région temporale; dans tous les endroits où il était épaissi, il se décollait facilement et se déchirait de môme. La partie antérieure du muscle temporal était en supj)uration dans le point correspondant de la plaie.

L'os fut scié avec précaution dans toute sa partie frontale. Quelques esquilles nécrosées étaient lilDres au fond de la plaie ; le tissu spongieux , dans une étendue de quelques pouces , était infiltré d'un pus verdàtrc. En détachant la calotte du crâne, il se présenta à la surface de la duremère un grand nombre de gouttelettes sanguines. Audessous du lieu déprimé , la dure-mère offrait une couleur d'un bleu noirâtre; elle semblait recouverte en cet endroit d'une escarre" consistante dont les lambeaux faisaient relief à sa surface. A la surface interne de la dure-mère et dans le lieu correspondant à l'altération qui vient d'être indiquée, il n'y avait aucune lésion , si ce n'est une simple coloration bleuâtre qui semblait due à la coloration extérieure de la dure-mère vue par transparence. A l'ouverture de la dure-mère il s'écoula une petite quantité de sérosité citrine. La pie-mère, légèrement injectée, n'offrait de tacbe dans aucun point. La substance cérébrale était très ferme, fortement injectée; un peu de sérosité citrine s'échappa du canal racbidien ; le môme liquide occupait en quantité modérée les ventricules latéraux.

Thorax. Matité à droite . sonoreilé à gauche ; la cavité pleurétiquc droite était remplie d'un liquide jaune foncé ; le poumon de ce côté était refoulé vers la partie interne ; toute la cavité était tapissée par une coucbe jaune, molle, facile à détacher, se rompant par un léger effort, et présentant a sa surface interne des franges et des lambeaux fa-

cilfs à rompre (-'t lloltaiil au milieu de lu sérosité. Au-dessous de celle couche épaisse, là plèvre élail parfaitcmenl isse. A la parlie inférieure de cette cavité, le poumon adhérait au diaphragme par une bride étroite. Dans le lobe supérieur du poumon droit , il y avait deux petits foyers de matière purulente , jaune , homogène , autour de laquelle le tissu du poumon (-tait d'un rouge livide et d'un aspect analogue à celui qui est observé dans la pneumonie des agonisants. A la partie inférieure se trouvaient plusieurs cavités distinctes contenant du pus bien formé ; dans d autres points , des masses d'une matière blancliàlre , concrète , et infiltrée dans le tissu. Le reste du poumon était crépitant, elle lobe moyen ne participait point aux altérations des deux autres. En détachant le lambeau sternal, la section de la peau fît apercevoir un foyer purulent placé extérieurement aux muscles intercostaux. Le poumon gauche , parfaitement crépitant dans toute son étendue , offrait seulement h sa partie supérieure un petit abcès contenant un pus homogène et épais, d'un blanc jaunâtre. Les parois de la petite cavité étaient tapissées d'une membrane résistante. Cœur très volumineux; ventricule gauche hypertrophie, k chair consistante. L'oreillette droite était remplie d'un caillot très ferme, mais noir ; le ventricule droit contenait un caillot très consistant, d'un jaune citrin.

Abdomen. Foie très volumineux , surtout dans son lobe droit, au moins trois fois aussi volumineux que le gauche; rien de particulier à sa surface externe. Son tissu était dun rouge brun assez foncé, gorgé de sang. Dans une des coupes , on mit à découvert un noyau de substance formé de points bruns et de points vcrdàtres; dans une seconde coupe . on tomba sur un foyer purulent du \olume d une petiteorange. Il s'écoula un jiusd'unc couleur verl(\ d'une consistance médiocre, et au milieu du<piel nageaient des

grumeaux d'une matière blanchâtre. Les parois tic ce Fojer, qui était assez régulièrement arrondi , étaient tapissées d'une membrane blanche , assez ferme , qui , à sa partie inférieure , était immédiatement apphquéesurles membranes qui tapissent le sillon de la veine ombilicale ; le bord tranchant du foie était, dans une étendue de deux lignes et demie , teint d'une couleur bleuâtre. Rate volumineuse , bleue à sa surface , gorgée de sang , et présentant dans divers points des taches d'un brun foncé. L'estomac était d'une teinte généralement rosée; la muqueuse était plissée, assez ferme; il y avait quelques plis rougeâtrcs vers la petite courbure. L'intestin grêle était injecté dans presque toute son étendue , mais à des degrés variables dans les divers points; la rougeur devenait plus vive vers la fin de l'intestin grêle; elle élait surtout remarquable à l'exlrémité libre des valvules. On trouva aussi dans le même point quelques plaques insuliformes , d'une couleur grisâtre et piquetée de points noirs. Dans les points les plus injectes, la muqueuse se détachait facilement; dans le gros intestin, rien de remarquable. L'intestin grêle contenait une bile de couleur foncée au miheu de laquelle se trouvaient quelques lombrics. Les reins étaient rouges et fermes ; la vessie, revenue sur elle-même , offrait à sa surface interne des boursouflements assez volumineux.

J'ai analysé avec soin , les 54 observations de plaies de tête contenues dans l'ouvrage de Morgagni De sedibus morboiiiin et causis , dans le but de savoir combien de fois l'infection purulente a entraîné la mort.

Dans quatre seulement , j'ai trouvé mentionnés des abcès métastatiques dans les poumons , le foie ou autres organes.

N'y aurait-il donc eu que 4 cas d'infection purulente sur 54 observations , quand nous voyons aujourd'hui ce

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terrible accident des plaies de tète être bien plus souvent une cause de mort?

Si la proportion est aussi minime dans ks observations de Morgagni, c'est que souvent, je crois, l'autopsie étant faite incomplètement, l'on a négligé de constater 1 état des viscères pectoraux et abdominaux.

En effet, sur les 54 observations contenues dans l'ouvrage de Morgagni , 30 appartiennent à Yalsalva . i8 à Morgagni lui-même.

Sur les 36 observations de Yalsalva , il y en a 9.8 oii ni la poitrine ni l'abdomen n'ont été ouverts! Sur les 8 autres qui restent , il y en a 4 où la poitrine seule fut examinée.

Et ce qu'il y a de plus remarquable , c'est que si certains symptômes (le frisson profond, par exemple' sont aussi constants dans l'infection purulente que l'on est porté h le penser, on pourrait presque affirmer, en lisant certaines observations de Valsalva , que l'on aurait trouvé des abcès métastatiques si l'on eût ouvert la poitrine et l'abdomen.

Ainsi, voici l'analyse delà deuxième observation :

Plaie de tête ; aucun accident ; le sixième jour . frisson et fièvre se continuant jusqu'à la mort , survenue sans aucun symptôme du côté de la tête ; rien au crâne , si ce n'est un peu de gangrène superficielle de l'étendue dun petit pois. On n'a ouvert ni la poitrine ni l'abdomen.

La seizième observation nous donne :

Plaie de tête; rien pendant six à sept jours; plaie fétide le septième ; vers le neuvième . fièvre et frisson ; mort le treizième jour ; rien au crâne ni dans le cerveau. On n'a ouvert ni la poitrine , ni l'abdomen.

Je pourrais multiplier les exemples et en montrer (pie'iques uns dans lesquels on cite une teinte iclericjue surve-

nue à la suite d'une plaie de tête , circonstance qui pouvait faire croire à quelque altération du foie.

On peut donc, je crois, raisonnablement conclure que si Yalsalva eût ouvert la poitrine et l'abdomen dans les 36 cas qu'il rapporte, il aurait trouvé plus de [\ cas dans lesquels l'infection purulente a entraîné la mort.

Quant aux observations de Morgagni , elles sont généralement plus complètes. Ainsi, sur 18 observations, il a ouvert la poitrine et l'abdomen 8 fois , et il n'a point rencontré d'abcès métastatiques. Dans la plupart de celles dans lesquelles l'autopsie a été incomplète, il n'y avait pas lieu à recbcrcher l'infection purulente , la mort ayant été presque instantanée.

11 faut mettre de côté , dans la comparaison des causes de mort, sous le point de vue auquel je me place en ce moment , celles qui sont immédiates ; je ne dois observer la fréquence relative que dans les accidents secondaires comparés entre eux.

Observation CXVIII.

Un jeune homme de trente ans fut reçu dans l'hôpital de Lyon , ayant une petite plaie contuse aa pariétal gauche. La contusion ne paraissait pas considérable, quoique ce malade fût tombé sans connaissance et que le sang fût sorti par le nez et par les oreilles. Il resta peu de temps dans cet état ; il fut saigné plusieurs fois au bras. La plaie delà tête fut cicatrisée en peu de jours, et il parut entièrement guéri. On ne le congédia pas de l'hôpital aussitôt après sa guérison , parce qu'il s'était rendu utile en aidant les domestiques de cette maison dans quelques ouvrages pénibles. li but et mangea beaucoup pendant ce temps-là; ceux qui l'employaient ne le payaient de ses services qu'en lui fournissant une boisson et des aliments abon-

danls. Il conlinuu ce genre de vie pondanl (juin/.f jours , sans so plaindre di' la inoiiidiu Incommodilé. Le seizième jour, il eut un accès de lièvre violent , avec un grand mal de tète. Il .se plaignit de quehjues douleurs à la cicatrice de sa plaie : on la trouva ouverte le lendemain. On le saigna aussitôt au bras. Cependant, le dix-septième jour, il tomba dans l'assoupissement : il fut saigné encore deux fois; le ventre s'éleva, et il mourut le dix-huilième. Si la plaie de la tète ne s'était pas rouverte, on n'aurait allribué cette seconde maladie, ainsi que la mort, qu'à l'intempérance du malade. Cette circonstance engagea à faire des perquisitions sur les causes tl'une mort si prompte. Les lé- {jumenls furent trouvés un peu engorgés îi la circonférence de la plaie de la tête. Le péricràne abandonna facilement le crâne dans l'étendue d'un écu de •') livres. L'os n'était point fracturé : on ne trouva dans l'intérieur de la boite osseuse aucun dérangement. En ouvrant le bas-ventre, les intestins parurent enflés. Tous les viscères étaient sains , excepté le foie, dont la couleur naturelle était plus foncée : son volume parut un peu plus considérable ; mais cette augmentation n'était pas bien grande. Enfin , dans le grand lobe du foie, on donna issue à quelques cuillerées d'un pus sauleux , semblable à de la lasure de clialr. Le vide qu'il avait fait dans le foie aurait pu contenir im gros œuf. ( OEiiures posthumes de Pouteau , tome II, page 12?. )

Les deux observations suivantes m'ont été communiquées par M. Maunourv , interne des bùpitaux.

(Jhorvatwn C\l\.

rijie ''ontuse ri la région l'ronla!e, sans fracUiro des os rtii ciàm-. — lii^c- Uon l'urnli'iile au vfnfriiotne jour. — Miil.

Julien, vingt et un ans, se (il une contusiou au Iront

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en tombant sur l'angle d'une porte; il entra à l'hôpital Saint-Antoine où il resta huit jours; il n'avait pas eu, après son accident, de symptômes de commotion ni de compression du cerveau.

La petite plaie se cicatrisa très rapidement. Six jours après sa sorlie de l'hôpital , il apparut un abcès à la parlie intérieure de la cicalrice; ouverture de cet abcès au moyen du bistouri. 11 entra alors à l'Hôlcl-Dieu dans le service de M. Roux, le 5o avril.

La plaie située au niveau de la bosse frontale gauche avait 2 centimètres de longueur sur i centimètre de hauteur; elle suppurait beaucoup , l'os était à nu, la fièvre était intense; peu d'appétit, pansement simple, diète.

Pendant six jours la fièvre avait cessé, le pus était de bonne nature, les téguments voisins n'étaient pas enflammés, l'appétit était revenu; on lui donne deux portions.

Dans la nuit du sixième au septième jour, les linges à pansement se détachent, de sorte que la plaie est à nu pendant cinq ou six heures. Alors survient un frisson , une chaleur sèche à la peau; vomissement de matières bilieuses, douleur entre les deux épaules; tisane émétisée.

Le 7, les vomissements ont continué jusqu'au 9. Le malade est de plus en plus abattu; le pouls est petit et fréquent, la peau est chaude et sèche, la douleur entre les deux épaules a augmenté à la percussion du la poitrine; il y a matité à la base du côté droit; ie bruit respiratoire est nul dans ce point; on constate une pleurésie avec symptômes d'infection purulente.

Tartre slibié, 5o centigrammes.

Le 9 , il est survenu une douleur à la région hépatique et un abattement plus considérable; la plaie est plus sèche; vésicatoire à l'hypochondre droit.

Lo 10, même état de prostration ; pouls tièspetit, dou

leurs lii'S vives à la région du foie, loux difficile, diarrhée leinle iclérique de la peau.

Le 1 1 ,inêine état ; mort le i 2 au malin.

Autopsie. Teinte iclérique de tout le corps; la plaie du front s'est agrandie et Je périoste est détaché; on ne trouve pas de fracture du crâne; la surface du coronal est rugueuse et baignée par le pus; si on l'examine par sa face inlerne, on trouve aussi la dénudalion de l'os; sa coloralion grisàlre et ses rugosités mollirent qu'il y a eu effusion du pus de l'extérieur à l'intérieur. La dure-mère , à l'endroit de la plaie, est noirâtre , légèrement ramollie, i:nbibée de pus; il n'y a pîsde lausses membranes au-dessus de l'arachnoïde; légère injociion h la surface du cerveau; la substance cérébrale est d'une consistance et d'une couleur normales.

Pleurésie du côté droit avec épancliement d'un liquide trouble; fausse membrane enveloppant le lob • inférieur du poumon : si on détache cette membrane, on irouve quelques abcès métastatiques superficiels , pas d'induration du poumon.

Il existe aussi quelques abcès métastatiques au lobe inférieur du poumon gauche.

Le foie est sain dans toute son étendue. On trouve dans l'intérieur de la rate Irois abcès métastatiques arrivés à différents degrés, depuis l'hypérémie simple jusqu'à la suppuration.

L'estomac et les intestins n'ont présenté rien de particulier.

Les veines jugulaires et les sinus de la dure-mère contenaient quelques caillots noirâtres peu consistants; sans traces de pus.

Observation GXX.

Plaie contuse à la région frontale. —Infection purulente. — Mort.

Oger, trente-trois ans, cocher, est entré le 5 octobre à l'Hôtel-Dieu ; il s'était fait une plaie contuse au front en tombant du siège de son cabriolet; il y avait décollement de la peau, dénudation du frontal sans fracture.

A son entrée, il était sans fièvre; application de charpie sur la plaie, saignée de 5 palettes, émélique en lavage.

Jusqu'au i5 octobre, la plaie offrait un bel aspect, il n'y avait pas de fièvre; l'appétit était bon.

Le i6, ce malade resta sans être pansé pendant deux heures; vers midi il survint un frisson d'abord léger; de la fièvre , de l'abattement , sans douleur au foie , sans dévoiement, la plaie est sèche. On diagnostique une infection purulente à son début.

Le 18, la peau présente une teinte iclérique;il est survenu du hoquet.

Le 21, épistaxis très abondante qui n'a cédé qu't» l'ap plication de la glace sur le front; ictère intense, le hoquet est plus fort que les jours précédents; chaleur et sécheresse delà peau; le pouls est petit et frémissant; tremblement musculaire.

Le 22, affaiblissement considérable; le hoquet continue toujours plus intense , la langue est très sèche, l'hypochondre droit n'est pas douloureux, pas de vomissement; il répond aux questions, mais avec difficulté.

Les 25 et '2l\ , les symptômes sont les mômes; il y a abattement complet.

Le 20 , l'épistaxis apparaît de nouveau ; le ventre est ballonné; on sentie foie débordant notablement les côtes; douleur vive accusée pour la première fois à cette région.

Le 26 , l'étal grave du malado a augmenté : il meurt le 27 au matin.

j4iitopsie. Il n'y avait pas de fiaclure du crâne; le coronal était dénudé dans la largeur d'une pièce de 1 franc ; les aréoles du diploé sont remplies de pus : on ne peut en trouver dans les sinus ni dans les veines jugulaires externes et internes.

Caillot difiluentdans le ventricule droit; rien de remarquable du coté des poumons ni du côté de la rate.

A la superficie du foie , il existe une pseudo-membrane lâche , peu épaisse, ainsi qu'à la face inférieure du diaphragme ; le foie est farci d'un grand nombre d'abcès métastatiques non ramollis ; il semblait que certaines portions du foie étaient infdtrées par le pus , car ces portions n'avaient pas perdu leur aspect granuleux; autour de ces masses jaunâtres, il n'y avait pas de rougeur, et le centre de la surface jaunâtre avait la même consistance que la périphérie ; quelques uns de ces foyers longeaient les gros troncs des veines sus-hépatiques. Je n'ai pas trouvé de caillots ni de pus dans leur cavité.

L'estomac etl'intestinne présentaient aucune rougeur; les plaques de Peyer n'étaient ni gonflées ni rouges.

Les deux malades qui font le sujet de ces observations avaient une plaie en apparence légère à la région frontale : chez l'un , elle était cicatrisée le huitième jour, mais il restait encore au-dessous un j)eu de pus qui , en séjournant, l'orme un petitabcès à la partie inférieure de la plaie; chez l'autre , elle marchait rapidement vers la cicatrisation : dans les deux cas , le frontal était à nu dans une surface peu étendue.

Le premier était au vingtième , le second au quinzième jour de son accident.

Tous les deux mangeaient lièjà les ticux porlloîis d'aliments.

Chez le premier, l'infection s'est particulièrement manifestée dans les poumons et la rate; il n'y eut aucun abcès dans le foie.

Chez l'autre, au contraire, le foie seul contenait dans la profondeur comme à la superficie des noyaux mélastatiques.

Quant aux lésions principales du crâne, elles étaientles mêmes chez les deux sujets : dénudation de l'os dans l'étendue d'une pièce de i franc , sans fracture ; infiltration du pus dans les aréoles du diploé, et décollement de la dure-mère ; pas de matière purulente ni de coagulum dans les sinus cérébraux et les veines jugulaires.

Considérant que c'est presque toujours dans des cas où il existait une suppuration du tissu osseux du crâne que la résorption purulente a été observée à la suite desle'sions traumatiques de la tête , je pense que l'on ne saurait refuser à la suppuration de cette partie du système osseux une influence marquée sur la production d'un ordre d'accident qui est une cause de mort fréquente à la suite des plaies de tête.

C'est là ce qui m'a conduit à émettre l'opinion que peut-être le succès de l'application du trépan employé d'une manière préventive pouvait s'expliquer quelquefois par l'ablation que l'on aurait faite d'un foyer de suppuration osseuse; que dans ces cas , le chirurgien, au lieu d'enlever les esquilles détachées par la cause traumalique, enlève dans la plaque osseuse une foule de petites esquilles diploïques qui seront des causes inévitables de suppuration, et que de cette manière il soustrait le malade à une cause très imminente de phlébite, et par conséquent d'abcès métastatiques. On sait, en effet, que dans bien des cas, on a trouvé la phlébite des canaux, veineux du crâne

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coïncidant avec les fractures suppurantes des os de celle cavité osseuse.

Je comprends tout ce que l'opinion qui vient d'être exposée soulèvera d'objcclions , et d'objections fondées. On dira, par exemple : Si la fracture ou la contusion du tissu osseux détermine la suppuration de ce tissu, la solution de continuité produite par le trépan , n'est-ellc pas elle-mcMne une cause de suppuration? Ensuite, pour que le trépan fut utile dans celte supposition, il faudrait qu'il enlevât exactement toute !a portion d'os contuse ou fracassée. Je commence d'abord par faire observer que je n'ai rien conclu d'applicable à la pratique; seulement, j'ai cru trouver une explication quelque peu plausible de résultats obtenus par l'opération du trépan entre les mains des chirurgiens qui ont eu sous ce rapport une pratique brillante. De ce simple aperçu à formuler positivement le conseil d'appliquer le trépan dans le but dont il a été question, il y a loin encore. Remarquons , néanmoins, à l'égard de la première objection, qu'il y a, suivant moi, une énorme différence entre la solution de continuité régulière faite par une couronne de trépan et ces petites fractures comminutives, cette espèce de broiement du tissu osseux qui le force à une suppuration presque inévitable.

Toutefois, je m'empresse de reconnaître tout ce qu'a d'hypothétique l'explication que j'ai donnée, mais je pense qu'il y a des recherches à faire en ce sens, et il ne m'est pas démontré que ces recherches soient condamnées à rester stériles pour la thérapeutique des plaies de tête.

ITN.