PLAIES DU CRANE AVEC INSTRUMENTS PIQUANTS
Les instruments aigus peuvent divicor •'' crâne , soit en partie , soit dans toute son épaisseur.
La particularité diagnostique vraiment importante à l'égard de ces plaies est de déterminer le degré de profondeur delà lésion. De nombreux exemples prouvent quelles ont été , sous ce rapport , les méprises dans lesquelles on est tombé.
Ces plaies du crâne par instrument aigu , tantôt guérissent sans entraîner aucune complication dans la marclic delà plaie, tantôt déterminent des accidenls graves et même mortels.
On a vu nombre de plaies par piqûre du crâne se guérir promplemenl . n'être suivies d'aucun accident pendant huit h dix jours et même plus long-temps . el donner lieu plus tard à des accidents graves et mortels.
Celles qui sont bornées à la table externe peuvent se terminer heureusement, même quand des portions de celle table externe sont coniplélenienl détachées.
Quand toute l'épaisseur de l'os est intéressé, il peut se former un épanchemenl entre la dure-mère et l'os, ou une
inflammation des organes encéphaliques dans le point correspondant.
La conduite du chirurgien dans ces sortes de lésions doit être : i " de suivre la marche des phénomènes avec une grande solhcitude , et je dirais presque une sorte d'anxiété ; 2° de se mettre en mesure aussitôt que des phénomènes de compression ou d'inflammation encéphalique surviennent, de constater au juste quelle est la lésion de l'os en le mettant à découvert, et d'appliquer le trépan s'il existe des signes non douteux de compression.
Quelques exemples remarquables soit par la bénignité de la plaie extérieure comparée à sa gravité interne , soit par le siège de la blessure externe , soit par la combinaison des accidents , gravent mieux dans l'esprit les préceptes que ne pourraient le faire de simples assertions.
Observation V.
Un homme âgé de trente ans, d'un tempérament bilieux, ayant été frappé avec un fer pointu près de l'œil droit, passa trois jours sans éprouver aucune lésion sensible dans ses fonctions: le quatrième jour il vint à l'hôpital et y mourut contre l'attente des médecins, parce qu'ils ne voyaient nulle part aucune blessure mortelle et qu'il n'y avait qu'une simple contusion à cet œil.
Autopsie. — Le fer était parvenu entre l'œil et l'orbite sans blesser en aucune manière celui-là jusqu'à la voûte orbitaire , et, après l'avoir perforée, il avait traversé la substance du cerveau de telle sorte que l'extrémité de la blessure n'était distante que de la largeur d'un doigt des parois du ventricule droit. (Morgagni, 5i« lettre.)
L'observation suivante est encore plus remarquable en ce que la plaie siégeait au bord inférieur de l'orbite.
Ohnercation VI.
Un jeune homme de vingl-cinq ans est blessé avec la pointe d'une épée aux environs du bord inférieur de l'orbite de l'œil gaucbe; il tombe après la blessure. Les fonctions de tous les sens iiilernes cessent; il ne |)arle pas; à l'exception de quelques convtdsions , il donne à peine quelque signe de mouvement; il témoigne quelque sentiment de douleur lorsqu'on introduit un slylet dans la plaie; le mouvement de la respiration augmente d'heure en heure; enfin, le pouls s'éteignant, il tneurt dix hr>ures environ après avoir reçu la blessure.
Autopsie. — L'épée avait pénétré dans lacaviié du crâne, presque le long du côté de l'os spongieux supérieur; ce que confirmèrent aussi des fragments osseux trouvés dans cette cavité et la substance du cerveau qui était blessée au même endroit. On chercha en vain, avec le stvlet, jusqu'à quel point la blessure s'avançait dans le viscère. (Morgagni, 5i^ lettre.)
Observation VIL
Un autre jeune homme, dont paile Nebel, fut blessé à travers l'orbite gauche, et fut pris aussitôt d ime paralysie du même côté , de mouvements convulsifs dans le côté opposé, d'aphonie, et bientôt après de délire et de perle de la mémoire; il éprouva, trois semaines plus tard, pendant quelques jours, un écoulement d'une petite quantité de sanie par ioreille droite où il avait lossonli auparavant une grande douleur, et recouvra une jiaifailc santé six semaines environ après avoir été blessé. (Morgagni, 5i* lettre.)
PLAIES DU CRANE PAR INSTRIMEMS TIlANCll AMS.
Il importo de savoir si lin-lj uu-.ciil a coiipè seulement.
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ou s'il a agi en môme temps comme corps contondant , et si l'on a des raisons de craindre une fracture , un épanchement sanguin sous le crâne, etc. De savoir aussi s'ily a eu commotion.
11 faut chercher à connaître l'instrument qui a fait la blessure , le degré de force et la direction suivant laquelle il a agi, les symptômes qui sont survenus au moment du coup et ceux qui ont paru depuis.
11 est rare de rencontrer des cas dans lesquels toute l'épaisseur des 03 du crâne soit divisée par un instrument tranchant, sans que la dure-mère ait été intéressée; c'est comme offrant de l'intérêt , sous ce rapport , que je place ici l'observation suivante :
Observation VIII.
Unhomui-: reçut un coup de hache qui portait sur l'angle externe du coronal. La plaie était oblique el profonde. Lamotte jugea qu'elle avait pénétré de 8o à 90 millimèlres, et qu'elle avait glissé enire le crâne et la duremère. Il essaya de presser sur l'espèce de lambeau que les légumenls et les os formaient, pour les réappliquer sur îesparlius de dessus lesquelles il avait été détaché. N'ayant pu y réussir, il se contenta de pansements et de soins or» dinaires qui furent suivis de laguérison; mais la cicatrice demeura difforme. (Sahalier, t. II, p. I 5. Observation de Lamotte. )
Dans beaucoup de cas le diagnostic est facile , car souvent il suffit d'entrouvrir la plaie des téguments pour voir la division de l'os. Doit-on pour s'éclairer sur la profondeur de la plaie employer un stylet fin ? Ce ne doit être, dans tous les cas, que sous la réserve de grandes précautions pour ne pas blesser les parties sous-jncenfes et ne
pas déprimer davantage une portion d'os déjà saillante à l'intérieur du crâne.
L'indication générale est la réunion ; mais il faut nécessairement faire acception de diverses circonstances , et entre autres de l'époque de la maladie à laquelle on se trouve. Ainsi , par exemple , si la plaie est récente , et non encore suppurante, il faut la réunir au moyen des bandelettes agglulinatives, en laissant toutefois quelques espaces pour l'écoulement des produits que fournira la plaie; si au contraire la plaie est en suppuration, on peut bien encore rapprocher les téguments , mais de manière à laisser des voies plus libres encore pour l'écoulement du pus. soit afin de prévenir sa diffusion entre les couches des téguments du crâne , entre le péricràne et le crâne , soit pour empêcher son accumulation à l'intérieur de la boîte osseuse.
Lorsqu'il s'agit d'une réunion(i) des téguments du crâne dans le cas de lésion de cette partie, je crois qu'il ne faut pas visera une coaptation trop rigoureuse, car on s'expose par là à retenir dans la plaie, des fluides qui s'opposent à la cicatrisation , et qui peuvent produire des décollements fâcheux ou môme des épanchements.
11 ne faut réunir, comme on le fait dans les plaies simples , que dans le cas où il j a simple trace de l'instrument à la surface de l'os ; autrement on ne doit rapprocher que de manière à obtenir la réunion du fond.
Quand on reconnaît une fracture, on ne doit la mettre à découvert que s'il existe des symptômes de compression du cerveau ; on appliquera alors le trépan . ii moins tou-
(i) Lorsqu'on parle du réunion dans les plaies du crâne . cela ne sappliqnela plupail du temps qu'an rapjjrochcmenl des léi^nmenls du crùue. Celle réunion ne se dil préeiscnicnl tl(;s (js ([uc quand il y it une portion osseuse mobilisée qui pcrmeUe de la rapprocher des parties dont elle a été séparée pins on moins ooinplelenieiU,
tefois que les bords de la fente ne soient assez écartés pour laisser couler au-dehors le sang épanché, on ne l'applique pas non plus quand il n'y a ni esquilles ni pointes d'os qui compriment le cerveau ou qui blessent la dure-mère.
Dans le cas d'une portion d'os entièrement détachée et qui tient encore aux parties molles, il n'y a pas contreindication à la réunion. On ne doit enlever la pièce osseuse que lorsqu'elle est détachée du péricrâne à ce point que sa nutrition ultérieure paraisse tout-à-fîjt insuffisante.
Observation IX.
Platner prouve , par un fait , qu'une pièce d'os enlevée par un coup d'instrument tranchant, et réappliquée sur-le-champ avec le lambeau des téguments dont elle fait partie , peut se consolider. Un de ses amis lui avait fait présent d'un crâne sur lequel on apercevait des traces d'anciennes blessures On voyait entre autres, sur la partie gauche du coronal , une pièce d'os de la forme d'une oreille, qui en avait été détachée en entier par un instrument tranchant, et qui y était adhérente au moyen d'un cal très solide. Comme, suivant toute apparence, cette pièce n'avait pas été soigneusement appliquée ou retenue, elle faisait une saillie de 5 ou 4 millimètres, en dehors. La lame interne du crâne était fendue dans une longueur de quelques millimètres, et celte fente était en partie remplie par un suc osseux. Peut-être le cal avait-il régné sur toute sa longueur , et s'en étail-il détaché après coup. Platner ne dit rien de plus à l'occasion de cette blessure dontil n'a pas connu le sujet ; mais elle offre un exemple fra[)pant de guérison obtenue par le procédé de Paré. {Médecine opératoire de Sabalier, t. II, p. i8).
Quand il y a perte de substance non réparée aux parois du crâne, l'attention du chirurgien doit se porter sur
les moyens de prévenir les dangers de la privation d'une enveloppe qui sert à la fois et comme appareil contentif pour prévenir la tendance du cerveau ii l'aire hernie , et comme appareil prolecteur pour prévenir les pressions extérieures.
On lit dans les Essais d' Edimbourg une observation (jui prouve combien il peut être dangereux de négliger de soutenir, par une plaque de carton ou de cuir bouilli, une cicatrice résultant d'une grande ouverture.
Observation X.
Une jeune fille avait reçu à la tête un coup violent , avec déperdition de substance assez considérable, dont elle avait été guérie en trois mois. Dès le cinquième jour de l'opération, on avait fait faire une plaque de plomb qui posait pardessus l'appareil , et on avait recommandé à la malade de la porter toujours , avec la précaution de mettre Une compresse dessous. Elle ne suivit ce conseil que pendailt deux mois , et continua de se bien porter pendant les sept âiittës qui sdivirerit , temps auquel elle fiii attaquée de co'îivulsibris si fortes, que la cicatrice se déchira, et que le izerveau idt poussé hors des téguments. Les symptômes qui suivirent cet accident furent une paralysie complète de tous les membres. Elle conservait encore l'usaue de la langue , et avait toute sa raison, mais elle était assoupie, et son pouls était concentré. Elle avait des inquiétudes; ses urines coulaient involontairement. Cette fille ne vécut que cinq jours. [Médecine opératoire de Sabatierj t. II, p. 61.)
Observation XI.
Dans robservation si curieuse d'un enfant que Dupay-
tfen a montré à sa clinique , et qui, en juillet i83o, avait eu la tête pour ainsi dire tailladée , on avait réappliqué le lànibeau des téguments après avoir enlevé la portion d'os et en maintenant les rapports par deux points dé suture. Il ne survint aucun autre accident que quelques hémorrliagiés ; il n'y eUt point de lésion cérébrale , quoique la dure-mère eût été mise à nu. Toutefois même après la guérison on sentait très Lien les inégalités de la division du coup de sabre, et le jeune malade éprouvait Mes secousses douloureuses, quand il était en voiture ou quand il marcbait sur un terrain inégal.
Ce n'est pas seulement quand la perte de substance est considérable que les battements du cerveau peuvent se remarquer sous la cicatrice ; cela peut avoir lieu même quand la portion du crâne qui a été détruite présente une perte de substance peu considérable. C'est ce que l'on peut voir dans l'observation suivante, qui est en même temps un cas de commotion et de fracture très étendue , suivie de guérison.
Observation XII.
Adulte. 20 ans. Trouvé sans connaissance sous une machine à vapeur. Fracture du crâne vers l'angle postérieur et inférieur du pariétal. Cette fracture paraît s'étendre au sommet , puis de haut en bas , vers le temporal droit; il n'existe pas de dépression du côté du pariétal , mais une portion du temporal gauche est déprimée; les paupières gauches sont fortement ecchymosées.
Etat comateux. On ne peut obtenir de réponses intelligibles; la pupille droite est dilatée, mais conlractile. Légère amélioration le lendemain j huit jours après dénùdalion dans un espace égal à i fratic ; le malade est revenu à lui, s'emporte et quitte l'hôpital.
Deux naois après il est revenu en bonne santé , ruais la
portion de l'os dénudée s'étant exfoliée avait laissé un espace au-dessous où Ion voyait padailemenl les pulsations cérébrales. [Medicn-chiru.'i^icalt^Ci^iew, n" 3o, p. 006. Année i83j).
LiiSJONS DU CRANE PAR INSTRUMENTS CONTONDANIS.
Toute contusion du crâne, tant que n'a pas été dépassée J'époque à laquelle peuvent se nianitester les accidents qu'entraîne habituellement ce genre de lésion, doit être considérée comme un fait grave, parce qu'il est impossible d'affirmer que des contusions, même simples en apparence, ne seront pas accompagnées d'inflammation ou d'épanchement dans les organes encéphaliques.
Comme preuve de la circonspection avec laquelle on doit se faire une opinion sur les suites à venir d'une contusion forte du crâne, je citerai le cas suivant à titre d'exemple du long espace de temps qui peut s'écouler entre l'application de la cause et la manifestation des accidents. Bohn rapporte un exemple frappant des suites funestes que peut avoir une contusion aux os du crâne sans enfoncement ni fracture.
Observation XIII.
Un homme reçut un coup de pot d'étain sur le pariétal droit, où il ne se trouva qu'une simple contusion; il continua à jouir d'une bonne santé . et ;i vaquer k ses occupations ordinaires jusqu'au dixième mois après sa blessure, temps auquel il fut saisi, en marchant, d'un vertige dont il mourut peu après. A l'ouverture du cor[)S, l'os se trouva corrompu , et la dure- mère putréfiée. [Mé- {lecine opcratohe àe Sabalier. lom. 11, pag. 9-.
J^es contusions produites par des projectiles mus par la
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poudre doivent toujours être l'objet d'une attention particulière.
Les circonstances du combat sont très importantes dans l'appréciation des effets des balles sur le crâne et les organes contenus. Sous ce rapport, à défaut même de toute autreconsidération que celle du pronostic, ily a un élément important pour le chirurgien. Ainsi, par exemple . dans le siège de Paris, en 181 '|, il y eut beaucoup de contusions par des balles mortes; elles furent très rares en i83o où les combattants tiraient à des distances beaucoup moins considérables; il ne faudrait pas, précisément sous ce rapport, s'étonner que la pratique civile des lésions par armes de guerre fût moins heureuse dans ses résultats que la pratique militaire , par la raison que les combats dans l'intérieur des villes supposent des dislances moindres entre les combattants.
Dans le cas de contusion du crâne par une balle, doit-on, ainsi que le conseille Boyer , faire de prime-abord, et sans attendre l'apparition d'aucune indication ultérieure, l'incision des téguments ? La- solution de cette question me paraît tout-à-fbiit subordonnée au genre de conduite que l'on se propose de tenir suivant l'étal des parties subjacentes aux téguments. En effet, si l'on se propose de trépaner pour une simple fêlure, et à plus forte raison pour toute fracture produite par ce genre de cause , et de trépaner sans attendre l'invasion des accidents, il est évident que, comme on ne peut acquérir la connaissance certaine de la fracture hors le cas d'enfoncement que par la mise à nu de l'os , il faut inciser. Mais si l'on refuse d'appliquer le trépan jusqu'au moment où des symptômes de compression auront lieu , il n'y a , pour le traitement, aucune lumière à retirer de la mise à nu de la surfacelosseuse.
Boyer dit en faveur de l'incision : i° Elle ne présente aucun inconvénient;
2° Son omission ou son retardement peut entraîner de graves inconvénients ;
3° Elle permet de reconnaître l'état des os et du péricrâne ;
4° Elle fournit des indications pour le trépan auquel on n'aurait pas songé;
5° Donne issue aux liquides épanchés , dégorge les parties contuses ;
6» Est surtout nécessaire lorsque la contusion intéresse le muscle crotaphyte , sous l'aponévrose duquel existe presque toujours un épanchement dangereux.
« Dans quelque endroit de la tête que la contusion ait son siège , si l'on trouve le péricrâne séparé de l'os et conséquemment l'os découvert , celui-ci est infailliblement contus et le trépan est aussi nécessaire que si l'os était fracturé. Est-il certain d'ailleurs qu'il ne le soit pas dans sa lamp interne?
Si on lie trépane pas, la dure-mère s'enflammera et i\ se formera une suppuration mortelle.
Comme la contusion du crâne est presque toujours suivie d'accidents graves qui se déclarent le plus souvent an moment où on était parfaitement tranquille sur J'état du malade , on doit pratiquer le trépan pour prévenir ce§ accidents.
Dans toutes les contusions de la tête par armes a feu , à moins qu'elles ne soient très légères , l'incision des téguments est nécessaire pour reconnaître l'état du crâne. Sj on trouve le péricrâne détaché de l'os et la couleur de celui-ci altérée , il faut pratiquer le trépan ; car, dans ce cas, la table interne, plus mince que l'externe, est souvent fracturée. Lors môme qu'il n'y a pojat de fracture ,
il se forme du pus sous la partie frappée , qui irrite la dure-mère , comprime le cerveau et occasionne des accidents qui se manifestent trop tard pour qu'on puisse y remédier . »
La doctrine adoptée par Boyer comprend ici : i° d'une part diverses assertions sur des faits d'observation qu'il s'agit de vérifier; 2° des règles de conduite; 3° des déductions à l'aide desquelles on lie les règles de conduite aux faits d'observations.
En ce qui touche les faits, Boyer pense : 1° que les projectiles lancés par la poudre ne peuvent frapper les téguments du crâne sans produire la contusion de l'os ; 2° que la contusion de l'os détermine une suppuration a la surface de la dure-mère ; 3° que la dénudation de l'os est un signe certain de sa contusion ; 4° ^ue la contusion de l'os est presque toujours suivie d'accidents graves; 5° que qu£|nd on trouve le péricrâne détacbé de l'os et la couleur de ce dernier altérée , la table interne est souvent fracturée et séparée de la table externe.
En ce qui concerne les règles de conduite, il conseille : 1° l'incision , dans le but de s'assurer du degré de lésion de l'os ; 2° le trépan , comme moyen préventif.
Quant à la liaison des faits d'observation avec les règles de conduite, il donne à penser ceci : Puisque la contusion de l'os est la suite presque inévitable du genre de plaies en question, que cette contusion s'accompagne d'un décollement avec suppuration retenue entre les parois du crâi^e et la dure-mère, et que cette compression elle-même entraîne des accidents grayes , le chirurgien doit se dire ; il faut ouvrir une issue prématurée au fluide de l'abcès pour prévenir la compression.
Du reste, il faut bien remarquer, pour ne pas faire dii;e à notre auteur quelque chose qui ne soit pas dans ses opi-
nions , qu'il suppose le cas de contusion faite par une balle qui a frappé perpendiculairemeni le crâne ; il spécifie même la mortification des téguments.
Nous ne saurions admettre cette doctrine dans tous ses points: 1° l'incision n'est pas sans inconvénients, car le travail d'élimination d'une portion osseuse se fait avec moins de danger dans un foyer qui n'est pas largement ouvert à l'air extérieur, et quand la suppuration s'effectue sous des tissus qui recouvrent ce foyer, elle est généralement moins susceptible de produire des accidents;
1° Par cela seul que le crâne a été contus, ce n'est pas une raison suffisante pour qu'une suppuration se forme a l'extérieur de la dure-mère , car la lésion de l'os peut n'avoir pas étendu son action jusqu'à la table interne.
3° Enfin si l'on craint des accidents , la trépanation ne peut rien pour les prévenir. A ceux que l'on a en vue de prévenir, elle peut en substituer de plus graves, et il sera toujours temps de s'y décider quand les symptômes de compression commenceront à se manifester. 11 faut donc attendre des symptômes évidents de compression , et alors on doit recourir au trépan.
La conduite à tenir pour l'extraction des balles ou autres projectiles, sera examinée en parlant des corps étrangers.
