TRÉLAT

On s'est beaucoup moins livré aux expériences et aux observations pour constater la marche des phénomènes qui suivent une plaie de veines, depuis le moment de la blessure jusqu'à la guérison définitive qu'on ne l'a fait pour les artères.

( Compendium de chirurgie , par Bérard et Denonvilliers, t. II, p. 146.)

Les traités généraux de chirurgie consacrent à peine un court chapitre à l'étude des plaies des veines, et celui d'entre tous, qui est le plus complet et le plus méthodique, nous avertit en commençant un article sur ce sujet, de la pauvreté relative de la science à cet égard. Ce n'est pas qu'on ait méconnu leur importance ; l'étendue donnée à l'exposé de leurs complications nous prouve qu'on a suffisamment apprécié leurs dangers. A quoi devons-nous donc attribuer ce laconisme ? à plusieurs causes, ce nous semble : à la rareté des travaux spéciaux sur ce sujet, au peu de gravité de la plupart de ces plaies, comparées aux lésions analogues des artères, et enfin à la nécessité de rattacher à d'autres parties de la pathologie l'histoire des divers accidents qui les compliquent. En présence d'une telle rareté de matériaux, nous avons dû invoquer toutes les sources qui pouvaient nous en fournir. Des expériences existaient déjà dans la science, faites par différents observateurs. Nous avons cru devoir les reprendre; non pas qu'elles eussent conduit à des résultats erronés ;

mais parce que l'interprétation de certains phénomènes de physiologie pathologique, ne pouvait pas être, du temps de Travers, par exemple, ce qu'elle est aujourd'hui. Nous y avons joint aussi des expériences sur le cadavre, et, malgré la disparition de quelques propriétés du système veineux, nous ne les croyons pas inutiles.

Les anciens observateurs et le vulgaire lui-même avaient reconnu la gravité des plaies de certaines veines ; mais leur ignorance de la circulation, leur faisait quelquefois confondre les diverses sources d'hémorrhagie. Dans les âges antérieurs au xviir siècle, nous avons à rechercher des idées plutôt que des faits, parce que la vérification nécroscopique manquait le plus souvent. D'ailleurs beaucoup d'observations sont prises avec assez peu de détails; et dans les chirurgiens de larenaissance on en lit beaucoup dont le fond répond à peine au titre. Les anciens n'avaient pas cependant attendu la découverte de la circulation pour différencier les plaies des artères de celles des veines, et parmi les signes qu'on invoquait au moyen âge (Avicenne), il ne manque que celui tiré de la compression au-dessus ou au-dessous du vaisseau. Leur thérapeutique se ressentait de l'absence de celte précieuse donnée. Aussi traitaient-ils les plaies des artères comme celles des veines; leurs moyens étaient à peu près identiquement appliqués; ils ne variaient qu'avec la violence de l'hémorrhagie.

On attribue généralement l'invention de la ligature à A. Paré ; mais l'illustre chirurgien s'est occupé de se trouver des aïeux. Sans vouloir autant que lui-même attribuer à d'autres ce que son génie avait conçu, nous rappellerons qu'après Celse et Galien, Guy de Chauliac parle de lier les vaisseaux lorsqu'ils sont ouverts au fond d'une plaie, et qu'un contemporain d'A. Paré, Fabrice d'Aquapendente, dans un chapitre remarquable, établit formellement ce précepte. D'ailleurs, les motifs qui guidèrent Paré dans l'emploi de la ligature après les amputations indiquent suffisamment

que le même procédé hémostatique dans une plaie accidentelle était généralement adopté. ( « Or ayant plusieurs fois usé de celte manière de coudre les veines et artères aux plaies récentes esquelles sefesoit une hémorrhacjie ^ foi pensé quil s'en pourroit bien autant faire à C extirpation d'un membre. » ) A partir de ce moment, aux styptiques, à la compression et à la cautérisation, la chirurgie joignit un moyen plus puissant, d'abord appliqué indistinctement aux veines et aux artères, mais dont l'emploi ne put être régularisé que plus tard. Rappelons toutefois que Celse (1) lui-même, dans le traitement de l'hémorrhagie, faisait passer le moyen que réhabiliterait A. Paré avant celui dont devait abuser Marc-Aurèle Se vérin.

Les successeurs d'Amb. Paré, même ceux qui ne combattirent pas ses idées, en étaient réduits aux hypothèses pour admettre ou rejeter la ligature dans tel ou tel cas. Quand la veine jugulaire était blessée, ils craignaient de la lier, parce que la partie qui est en haut reste séparée de son commun principe (Courtin). Mais arrivons à la découverte de la circulation : la symptomatologie y gagna un signe important, et si la ligature ne fut pas inventée, son application en fut rendue du moins plus rationnelle. Des préoccupations d'un autre genre survinrent. On craignit de lier des grosses veines de peur de maintenir dans les parties éloignées un sang impropre à la nutrition. Les ressources de la nature pour la création des anastomoses n'avaient pas été anatomiquement démontrées. Aussi voyons-nous Heister, partisan de la ligature, faire des expériences sur des chiens, et pourquoi? Pour démontrer le peu de danger de cette interruption. Bertrandi (Opere^ t. III), n'accepta pas les raisons du chirurgien d'Helmstad, et il n'eut pas de peine à démontrer que la disposition des veines du chien interdisait toute analogie.

iO Uhi ne id quidem res patitur possunt ferro candente aduri , Celsus, liv. Vf

Durant la période de rAcadémie de chirurgie , la question de la ligature ne fut pas discutée en tant qu'appliquée aux veines volumineuses; mais quelques opérateurs ne craignaient pas de l'employer. Richter tout en recommandant la compression prolongée , conseille la ligature de la jugulaire, et l'a vue réussir. Plus tard , Sabatier est d'avis d'y avoir recours à défaut des moyens usuels.

Déjà depuis longtemps l'idée de gangrène , née de la crainte de l'insuffisance des anastomoses ou d'autres théories bien plus hypothétiques encore, apparaissait çà et là, mais mal formulée et sans autorité doctrinale. Sous l'influence de Boërrhave, elle devint un point de doctrine classique. Plus tard même on redouta tellement cette complication , qu'on institua les méthodes thérapeutiques les plus hardies pour la conjurer; et cependant, aujourd'hui encore, nous sommes à chercher une observation authentique de gangrène par oblitération pure et simple de la veine principale d'un membre.

C'est vers la fin du xv!!!"" siècle, en 1784, qu'une complication des plaies des veines, la phlébite, masquée jusque-là sous des dénominations obscures, fut décrite d'une manière claire et précise par Hunter. Ces idées trouvèrent immédiatement de l'écho parmi ses compatriotes; mais en France, elles restèrent quarante ans sans préoccuper les chirurgiens, et Boyer en était toujours à propos des accidents de la saignée aux anciennes théories. Ce ne fut guère que de 1815 à 1830 que des travaux sérieux permirent d'apprécier à sa juste valeur cet accident des plaies du système veineux. N'a-t-on pas été trop loin? a-t-on toujours bien tenu compte des données multiples du problème? c'est ce que nous examinerons dans des chapitres subséquents.

Quelque temps avant J. Hunter, son frère, William, nous avait révélé un accident que l'antiquité observait peutêtre plu^ souvent que nous, mais dont elle avait tout à fait

méconnu la véritable nature. Je veux parler de Tanévrisme artérioso-veineux.

Plus tard, en 1806, Verrier, médecin-vétérinaire, constata une nouvelle complication des plaies des veines, en ouvrant la jugulaire à un cheval, et, douze ans après, un cas malheureux fournit à Beauchêne l'occasion de l'observer sur l'homme. Déjà depuis plus d'un siècle les physiologistes connaissaient les effets de Tair insufflé dans les veines ; mais les préoccupations des chirurgiens ne furent tournées de ce côté que depuis l'interprétation que donna Magendie de l'accident arrivé à Beauchêne. A partir de ce moment, les accidents se multiplièrent, la plupart des chirurgiens en renom de l'époque eurent leurs cas malheureux; mais cette profusion inattendue ne manqua pas d'attirer l'attention de la critique. (Velpeau, Clin.chir.)

Mais il est un point de Thistoire des plaies des veines que nous avons jusqu'ici passé sous silence, c'est l'appréciation des idées de physiologie pathologique qui se sont succédé depuis Hunter jusqu'à nos jours. Cette partie du sujet est bien plus neuve que la partie chirurgicale proprement dite : de tout temps on a eu des hémorrhagies à réprimer, et ce n'était pas à toutes les époques de la science qu'on pouvait expérimenter avec fruit au point de vue dont nous nous occupons.

C'est à l'école Hunterienne que nous sommes redevables des premiers travaux. Avant Hunter, et mieux que plusieurs de ceux qui l'ont suivi, J.-L. Petit avait étudié les phénomènes de plasticité et d'adhésion des plaies artérielles, mais les plaies des veines avaient été négligées, et ce n'est que lorsque la phlébite fut connue, que le besoin de recherches expérimentales se fit sentir parmi les chirurgiens. B. Travers en Angleterre; Vatel, Trousseau et Rigot, Amussat en France; Wirchow en Allemagne; Porta en Italie, ont, à des des titres et à des degrés divers, élucidé plusieurs points du problème.

Les opérations instituées pour la cure des varices et les expérimentations qu'elles ont fait entreprendre, pourront nous fournir aussi des données précieuses; nous puiserons égalenient dans les recueils de médecine vétérinaire où se trouvent des mémoires importants sur les opérations qu'on pratique sur les veines et la phlébite qui peut en être la conséquence (1).

D'après cette rapide esquisse historique , on voit qu'à mesure que la science a avancé, de nouvelles comphcations sont venues démontrer aux chirurgiens les dangers de ces plaies ; de là des tentatives, tantôt pour prévenir un accident, tantôt pour remédier à un autre. De nos jours, c'est surtout la phlébite qu'on veut éviter, et c'est dans ce but que la cautérisation a été réhabilitée. M. Bonnet, et avec lui les chirurgiens des hôpitaux de Lyon, emploient journellement le fer rouge ou les divers caustiques, d'après cette idée mille fois vérifiée par l'expérience, que l'application de ces agents de destruction donne lieu à une réaction franche et limitée. — D'autre part, on songe à oblitérer mécaniquement les veines, soit en écrasant leurs tuniques, soit en les liant lorsqu'elles sont béantes, et on cherche un remède dans un moyen que Hodgson et Travers accusaient surtout de produire la phlébite.

Qu'elles surviennent par accident ou qu'elles soient faites dans un but chirurgical, les plaies des veines sont assez fréquentes; elles seraient même, sous ce rapport, au premier rang si l'on voulait tenir compte de tout ce qui, en anatomie , mérite le nom de veine. Mais nous limiterons notre étude aux canaux à sang noir, d'un volume suffisant pour devenir le siège d'une plaie isolée, ou bien pour être individuellement accessibles à nos moyens chirurgicaux. Et, encore.

(1) Bouley, Rec. vét,^ 1839 et 1842. — Rey, Journal de méd, vét. de Lyon^ 1848- 49-54.

parmi les vaisseaux sur lesquels portera notre étude , nous attacherons-nous surtout à ceux dont le volume, la position , etc. . . , peuvent rendre une blessure dangereuse et l'intervention du chirurgien nécessaire. Les plaies faites dans le but de guérir des affections de veines, des varices, des tumeurs érectiles, rentrent aussi dans notre sujet; mais en tant que plaies des veines seulement , c'est-à-dire , se rattachant par les phénomènes intimes qu'elles présentent , à celles qui sont faites accidentellement. D'ailleurs le but d'une plaie n'en change pas la nature, et s'il y a une différence à signaler, c'est, ce nous semble, un peu plus de gravité pour les plaies chirurgicales , alors qu'elles portent sur des tissus préalablement altérés.

Nous allons successivement nous occuper des divers phénomènes que présentent les plaies des veines. Nous étudierons d'abord ce qui est relatif à l'anatomie et à la physiologie pathologiques; puis, après avoir décrit leurs symptômes et apprécié leurs complications, nous aborderons la partie thérapeutique où des questions importantes de pratique devront être discutées.