CHAPITRE II

Anatomie pathologique.

Les plaies par arrachement ont une physionomie clinique toute spéciale, un caractère particulier : la solution de continuité se produit à des hauteurs différentes suivant la nature des tissus qui composent l'organe, et non comme dans les plaies par dilacération accompagnées de perte de substance, à l'endroit même où l'agent vulnérant a directement lésé la région.

Avant de commencer l'étude détaillée des lésions au point de vue anatomo-pathologique, il est bon d’avoir une vue d'ensemble ; un fait suffit à en donner la notion.

OBSERVATION XV (1). — Arrachement du pied avec les tendons des muscles de la jambe et avec le nerf tibial postérieur. Le 2 mars 1892, Boitard Constant, âgé de 18 ans, travaillait dans un moulin à papier; il était monté sur des poutres pour graisser le moyeu de la roue pendant que celle-ci marchait (contrairement à la règle qui prescrivait de ne faire ce grais-

(1) Bulletin de la Société de Chirurgie de Paris, 1872, et Gazette des Hôpitaux, 1872.

sage que quand le mouvement est arrêté). En avançant sur les poutres, il marcha sur une planche non fixée, sentit que son pied droit glissait et tout aussitôt embrassa, pour se retenir, une pièce de bois dite ferme, contre laquelle il se trouvait debout.

Le pied droit, enveloppé d'une chaussette et logé dans un sabot, s'engagea dans l'air ou le vide de la roue qui tournait horizontalement, de gauche à droite, avec une vitesse de quatre-vingt-dix tours par minute, et l’un des quatre rayons (en fonte, comme la roue elle-même), faucha le pied en quelque sorte au-dessus des deux chevilles. Le sabot, presque intact, tomba sur le sol, contenant le pied avec des muscles sanglants. L'enfant fut trouvé debout, collé contre la ferme qui avait retenu son corps et l'avait empêché d’étre entrainé dans le mouvement circulaire.

L'accident était arrivé à huit heures du matin. A neuf heures, le blessé entrait à l'hôpital d'Orléans (distant de 5 kilomètres) (1\. :

Le pied était désarticulé à peu près comme dans la désarticulation tibio-tarsienne.

L'astragale tenait encore au tibia par des brides; sa tête était en partie séparée par une fracture. Il y avait aussi une fracture linéaire et transversale entre les deux surfaces articulaires supérieures du calcanéum.

La peau était coupée presque circulairement au-dessous des deux malléoles, par une ligne dentelée, inégale, mais sans lambeaux et assez régulière.

Le malade avait perdu peu de sang ; il était refroidi et pâle, surtout à cause de l'émotion et de la douleur. Il montrait beaucoup de courage.

À la peau de la jambe, il n'y avait rien.

A la cuisse, outre des marques de frottement et des éraillures d’épiderme, on voyait à 6 centimètres au-dessus de la rotule, une plaie étroite, saignante, Le membre était gonflé à

(1) Le sabot présentait seulement une fente longitudinale sur son bord interne; sa bride, en cuir et assez large, n'était ni détachée, ni déchirée. — La chaussette avait une ouverture large et irrégulière à son côté externe, était encore plus déchirée en dedans et vêtissait encore le pied.

MAQNE ce niveau, très douloureux, et on y trouvait une mobilité, qui donnait la certitude d’une fracture du fémur.

M. Debrou agrandit un peu, avec le bistouri, la boutonnière de la peau ; il explora avec le doigt, et reconnut, à travers des muscles déchirés, que l’os était fracturé un peu au-dessus de la poulie articulaire et qu'il y avait des esquilles. — Dans cet état des choses, il n’hésita pas sur la conduite à tenir et déclara qu'il fallait faire immédiatement une amputation de cuisse. MM. les docteurs Brechemier et Bouglé, partagèrent son avis. L’amputation par la méthode circulaire fut faite immédiatement.

Description des Parties arrachées.

Os. — La fracture de l’astragale est indiquée plus haut. La malléole interne présente un éclat mince, d'un centimètre de côté, n'intéressant qu'une partie de son épaisseur et tenant encore au périoste. La malléole externé est intacte, ainsi que toute la surface cartilagineuse de l'articulation. L’écrasement et la désarticulation de l’astragale ont permis à la mortaise, formée par le tibia et le péroné, de ne pas éclater.

Muscres. — Presque tous les muscles de la jambe sont arrachés avec leurs tendons et fixés au pied.

La partie extraite du jambier antérieur mesure 3% centimètres en y comprenant, avec le tendon, la partie charnue, qui est forte et renflée.

L'’extenseur commun des orteils, dont les fibres charnues descendent très bas et jusqu’au lieu ordinaire de leur implantation, mesure 37 centimètres.

L'extenseur propre du gros orteil mesure 29 centimètres.

La partie charnue de ces muscles est déchirée, effilée ; leurs tendons ont leur insertion osseuse au pied intacte. Les gaines fibreuses, dans lesquelles ils passent sur le dos du pied, sont intactes.

Le faisceau musculaire, formé par le soléaire et les deux jumeaux, n’a pas été arraché avec le pied. Il est intact avec le tendon d'Achille dont l’adhérence calcanéenne a cédé en entratnant une couche très mince de tissu osseux. Le petit tendon du plantaire grêle est seul resté adhérent au calcanéum ; il est rompu à une hauteur de 5 centimètres. Le jambier postérieur, le fléchisseur propre du gros orteil, le fléchisseur commun des

orteils sont arrachés, tendons et fibres musculaires. Le premier à 35, le second 30, le troisième 31 centimètres (1).

Les péroniers latéraux n’ont pas été arrachés, leurs tendons ont été coupés par une section nette (comme avec des ciseaux), juste au niveau de la coulisse, où ils passent derrière la malléole externe. Cela suppose et prouve même que le rayon de la roue qui a fauché le pied, en frappant juste au niveau de la malléole péronière, a, de son premier choc, coupé les deux tendons ensemble. A la vérité, on ne trouve aucune fracture, ni

coupure sur la coulisse ostéo-fibreuse, où passent ces tendons. Mais leur section nette par la barre de fonte est le seul moyen d'expliquer le non-arrachement des deux muscles qui sont restés en place.

NeErrs. — Le nerf sciatique poplité interne ou tibial postérieur est arraché avec . le pied: il est déchiré à une hauteur de 24 centimètres au-dessus du calcanéum.

Les artères sont déchirées par une section irrégulière.

La tibiale postérieure est

rompue au ni- D'après la figure insérée par DEBrou, d'Orléans, dans le veau de la mal- Bulletin de la Société de Chirurgie de Paris.

Fig. 7. — Arrachement du pied.

léole interne ; la tibiale antérieure est rompue au-deyant de l'articulation tibio-tarsienne, à côté du nerf tibial antérieur, qui est déchiré aussi à ce niveau.

Les veines sont déchirées comme les artères à la même hauteur.

(1) Toutes ces longueurs, soit pour les muscles antérieurs, soit pour tes postérieurs, ont été prises du point de section de Ja peau, au pied, au-dessous des malléoles jusqu’à l'extrémité la plus élevée. On a vu qu'elles donnent 35 et même 37. La longueur des os de la jambe chez cet enfant, mesurée depuis le bord antérieur de la surface articulaire inférieure jusqu'à l'épine antérieure du tibia, ne donnait que 35. Il y a donc une différence en plus pour les tendons.