PRÉSENTATION DU SIEGE

Dugès, considérant que la présence au détroit supérieur des pieds, des genoux ou des fesses, ne modifiait pas sensiblement la marche du travail, réunit ces trois présentations, jusquelà distinctes, en une seule, sous le nom de présentation de V extrémité pelvienne. M. Dubois accepta cette correction, qui compléta la réforme commencée par Mme Lachapelle ; et, dès lors, les présentations du fœtus furent désormais classées d’après un ordre méthodique, reposant non plus sur des divisions arbitraires, mais sur les principes généraux du mécanisme de l’accouchement.

La présentation du pelvis peut-être considérée comme une cause de dystocie; car Moreau prétend que, lorsque l’enfant se présente en sacro-sacrée, on est presque toujours obligé d’intervenir. Il cite à l’appui de son assertion une observation assez concluante : appelé auprès d’une femme chez laquelle le fœtus se présentait ainsi, il constata des accidents graves qui survinrent, entre autres des eschares de plus de six pouces d’étendue, qui faillirent amener une fistule vésico-vaginale et une déchirure, non-seulement du périnée, mais encore du rectum.

cile. On peut quelquefois employer le forceps, dont l’application, tout en présentant quelque difficulté, est avantageuse. On a essayé de transformer le renversement de la tête en arrière en flexion, en mettant, comme nous l’avons dit, l’index dans la cavité buccale, pour amener une flexion qui mettra les diamètres favorables en rapport avec ceux du bassin.

Parmi les présentations irrégulières podaliques, il en est une qui mérite une sérieuse attention : c’est celle des fesses, quand les membres inférieurs sont relevés devant le plan antérieur du corps et accroissent ainsi le volume de l’extrémité supérieure du fœtus. Cette présentation est très-dangereuse, et « aussi dangereuse, dit Barnes, que la plus mauvaise des présentations de l’épaule. » On a proposé d’exercer des tractions avec Pindex introduit dans l’aine. L’accoucheur de Londres affirme que cette pratique est très-périlleuse , et encore plus avec le crochet mousse ; aussi conseille-t-il d’introduire la main pour aller chercher le pied , que l’on fléchit sur la jambe, et la jambe sur la cuisse. La multiplicité des instruments a certainement fait trop négliger l’intervention manuelle, qui souvent seule suffit.

Nous avons dit que les jambes sont relevées ; dans cette position, les pieds sont donc placés au voisinage de la face, et le corps forme un cône dont le sommet est en bas, représenté par le siège, et la base en haut, formée par la tête et les pieds. Cette espèce d’enclavement rend l’accouchement impossible, à moins que l’enfant ne soit peu volumineux.

Mais si, au contraire, la tête est de grande dimension, ou si le bassin est légèrement rétréci, le sommet du cône, représenté par la partie inférieure, s’engagera , mais les épaules et la tête resteront enclavés. On a fait, dans ce cas, des tractions sur le pli de l’aine avec le doigt recourbé en crochet; le mouvement avait lieu alternativement en avant et en arrière, à droite et à gauche. Mais Barnes constate que souvent cela at-

teint un but inverse, et que, plus on engage le foetus, plus la main est empêchée d’agir et plus le danger s’accroît. Le meilleur moyen, pour ce célèbre accoucheur, quand l’enfant est vivant, est d’introduire la main, qui, dans la position intermédiaire à la pronation et à la supination, répond au plan antérieur de l’enfant.

Dos à droite : main droite.

Dos à gauche: main gauche.

On porte la main aussi loin que possible et beaucoup plus haut que pour la version pelvienne, dans les présentations de l’épaule. Quand elle est arrivée au niveau des pieds, on en saisit un seul; et celui qui est en avant, on l’accroche avec l’indicateur, que l’on passe sur le cou*du-pied. On doit évidemment faire cette manoeuvre dangereuse, quand la matrice est complètement relâchée. On fléchit une des jambes sur la cuisse; on étend la cuisse sur la jambe, en refoulant un peu le siège en haut, pour laisser un passage plus large. Dès lors Je travail marche plus rapidement, et les contractions, qui s’étaient momentanément ralenties à cause de l’inertie de l’utérus, provoquée par la présence d’un obstacle, se rétablissent et sont d’un grand prix en ce moment.

En France, ces faits étaient passés un peu inaperçus; mais, grâce à la traduction de l’ouvrage de Barnes, dit M. le professeur Dumas, ils ne sont et ne doivent plus être ignorés de personne.

CAUSBSt

Pendant longtemps, on s’est contenté d’une explication, en apparence fort simple, qui remonte à Hippocrate et qui est encore aujourd’hui répandue, non-seulement dans l’esprit des

gens du peuple, dit le professeur Depaul (1), mais dans l’esprit de quelques accoucheurs.

On pensait que jusqu’à sept mois, sept mois et demi, le foetus était dans le sein de sa mère la tête en haut et le siège en bas, et on le représentait assis, en quelque sorte, sur l’angle sacrovertébral, le plan antérieur dirigé en avant. Telles étaient les idées de Mauriceau, de Portai, de Peu et des auteurs de la même époque, dont les ouvrages étaient illustrés de gravures représentant l’enfant dans cette attitude. On croyait, en outre, que, vers sept mois, le fœtus se retournait, qu’il exécutait ce qu’on appelait une culbute et que la tête était ainsi brusquement ramenée au détroit supérieur. Pour expliquer ce changement, les auteurs que je viens de citer donnent diverses raisons: ainsi, Mauriceau prétendait que l’enfant garde ordinairement sa première situation jusqu’au septième ou huitième mois, auquel temps sa tête, étant devenue fort grosse, est portée par son propre poids en bas, contre l’orifice interne de la matrice, en lui faisant faire une culbute en devant, au moyen de laquelle ses pieds se trouvent après en haut, et la face regarde alors le sacrum de sa mère. Quelques-uns croient que les seuls mâles l’ont ainsi tournée en-dessous, lorsqu’ils naissent, et que les femelles l’ont en-dessus. Frenel est de cet avis ; mais c’est sans raison, puisque les autres l’ont toujours tournée en-dessous, vers le sacrum de leur mère, comme il est dit, etc.

La doctrine de la culbute, admise par les anciens, est complètement abandonnée aujourd’hui.

Les causes qui ont été invoquées pour expliquer la présentation du siège varient avec les auteurs.

M. Chailly (Honoré) (2) pense, avec Mœe Lachapelle, que le fœ-

(1) Loc. cit p. 52.

(2) Loc . cit., p, 790.

tas est très-mobile pendant une grande partie de la gestation, et qu’ainsi toutes les parties fœtales peuvent se mettre en rapport avec le détroit supérieur; si le siège séjourne quelques jours à ce niveau, le fœtus grossit et ne peut se retourner ; en un mot, il ne peut, à cause d’un certain développement, faire passerde nouveau son diamètre le plus étendu par le diamètre transverse de l’utérus, et le pelvis reste alors définitivement fixé au détroit supérieur.

Cette cause est inconnue, dit Joulin (1) ; mais, quelle que soit cette cause inconnue, Yelpeau (2) pense qu’elle peut se reproduire chez la même femme, et il en cite une qui eut six accouchements par le siège.

Il est difficile de trouver la cause de la présentation pelvienne, dit Stoltz (3), si l’on n’admet pas la doctrine de la culbute, qui est généralement abandonnée aujourd’hui. Cet auteur pense qu’il est une époque de la grossesse où les rapports du fœtus avec la matrice ne sont pas encore fixés ; où les fesses peuvent descendre dans la partie la plus étroite de l’utérus, et, par un motif ou par un autre, y demeurer jusqu’au moment où elles ne peuvent plus remonter dans le fond de la matrice.

M.Tarnier (4) pense que l’enfant, jouissant jusque vers le huitième mois d’une certaine liberté de mouvements, pourra, dans un mouvement de totalité, véritablement culbuter dans l’ovoïde utérin, se placer la tête en haut, et naître par le siège. Dubois pensait que l’enfant s’accommodait suivant la position qui lui permettait de vivre plus facilement; il faut alors ad-

(1) Traité d'accouchements, par Joulin, p. 351.

(2) Traité élémentaire de l'art des accouchements , par Yelpeau, 9e édition, p. 339.

(3) Article Accouchements, Dict. Jaccoud.

(4) Loc. cit ;

mettre que ceux qui se présentent par le siège n’ont pas cet instinct de la conservation, cette force instinctive, comme l’appelle le célèbre accoucheur. Simpson pense que le foetus s’accommode à la suite de mouvements réflexes. Maisnous savons, au contraire, qu’il reste complètement passif pendant la gros- . sesse et pendant le travail.

M. Depaul (1), ayant observé un certain nombre de femmes dont l’enfant se présentait une première fois par l’extrémité pelvienne, et ce fait ne s’étant plus produit dans les couches successives, pense qu’il faut admettre, dans cette circonstance, que le travail a pour ainsi dire surpris le foetus dans cette attitude particulière, sans pouvoir donner une raison plus valable pour expliquer cette présentation.

Il est impossible, dans l’état actuel de la science, dit Cazeau (2), d’expliquer pourquoi le siège se présente quelquefois au détroit supérieur.

Somme toute, on ignore encore complètement la cause des présentations pelviennes.

C’est pourquoi je dois essayer de jeter quelques éclairciscissements, s’il est possible. Sur ce point assez obscur, en développant la théorie de mon maître, M. Pinard, qui m’a paru très-concluante.

Ces causes sont celles qui font disparaître un ou plusieurs facteurs d’où résulte l’accommodation : c’est pourquoi nous pensons que l’enfant se présente par le siège par suite d’une accommodation anormale ou par faute d’accommodation; car, pour nous, l’enfant s’accommode aussi bien pendant la grossesse que pendant le travail, suivant la grande loi formulée par M. Pajot. Pour ne pas nous répéter, nous passerons sous silence cette accommodation, que nous avons longuement dé¬

fi) Loc. cit., p. 523.

(2) Loc. cit., p. 359.

veloppée dans le chapitre spécial qui a pour titre Rapport du fœtus avec le globe utérin.

Nous avons admis deux variétés de présentations pelviennes :

La première, que nous désignons sous le nom de variété franche , existe quand la tête, étant trop volumineuse, se loge dans le fond de Futérus, ou quand Futérus présente une dilatation anormale dans sa partie inférieure.

La deuxième, que nous appelons la variété accidentelle , se produit chez les multipares, ou chez les femmes qui ont des altérations du bassin.

Nous devons nécessairement ajouter que ces présentations existent quans le fœtus est très-mobile ou le liquide amniotique très-abondant. On les constate également dans les grossesses gémellaires, quand il y a insertion vicieuse du placenta ou des tumeurs fibreuses, parce que, dans ces circonstances, il ne peut y avoir accommodation, le parallélisme entre le développement du fœtus et celui de Futérus faisant défaut.