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DrAGxosTiC DE LA FIÈVRE TYPHOIDE ABORTIVE. — Lorsque dans le cours d’une épidémie de fièvre typhoïde, au milieu d’une famille frappée dans un ou plusieurs de ses membres, dans la même maison, on voit se dérouler l’un quelconque des types de fièvre typhoïde avortant avant la fin du second septénaire, le diagnostic est ordinairement si facile qu'on n'a même pas à le discuter. D'autre part, quand, à l’hôpital, on observe un malade présentant tous les signes cardinaux de la fièvre typhoïde, éruption rosée lenticulaire, tuméfaction de la rate, douleur iléo-cœæcale, râles de bronchite, et courbe thermique continue ou rémittente continue, on peut s'étonner de trouver, par exemple, au quatrième ou cinquième jour de la maladie, les signes qu’on rencontre habituellement plus tard. On peut aussi éprouver quelque hésitation rétrospective quand on trouve le matin du huitième ou du douzième jour le malade en défervescence complète; mais l’hésitation n’est que de courte durée et le diagnostic de forme abortive de la fièvre continue est fait.

Tout autres sont les conditions, lorsque l’on assiste au début brusque ou rapide de la maladie ou bien lorsque les phénomènes généraux et les signes physiques diversement groupés, donnent à l'observateur l’impression d’une maladie aiguë fébrile n'ayant que de loin quelque rapport avec la dothiénentérie ; dans ce cas, souvent l'erreur est commise et l’on ne peut guère l’éviter que par une étude attentive, je dirai minutieuse des symptômes. D'autant plus que l'ascension thermique est différente suivant les cas, que l’état typhoïde, la stupeur fait souvent défaut dans ces formes abortives légères ou peu intenses de la pyrexie. Ilen est de même pour les taches rosées lenticulaires, la bronchite, le ballonnement du ventre, etc., qui peuvent manquer. Seule, peut-être, la tuméfaction de la rate ne fait guère défaut; encore peut-elle être bien peu considérable.

Voyons cependant quelles sont les affections avec lesquelles la typhoïde abortive peut être confondue. Commençons par la maladie qui ressemble le plus, dans ses diverses modalités cliniques, à la typhoïde abortive : l'embarras gastrique fébrile, fièvre gastrique ou synoque.

EMBARRAS GASTRIQUE FÉBRILE. — Puisque l’occasion se présente de parler de la fièvre gastrique, esquissons tout d’abord le diagnostic différentiel classique entre la fièvre typhoïde et cette autre pyrexie; nous

verrons ensuite ce qu’on doit penser de la nature de la fièvre gastrique et s’il n’est pas légitime de rapprocher certaines formes de cette maladie de la fièvre typhoïde. f

Les traits de ressemblance entre la fièvre typhoïde et la fièvre gastrique ou synoque sont beaucoup plus communs que leurs signes différentiels, et, en clinique, c’est souvent affaire d'appréciation personnelle que de mettre sur tel ou tel cas morbide l'étiquette qui lui con-

vient. Ce malade qui, pour les'uns, est atteint de fièvre typhoïde abor-

tive, aura pour les autres, une synoque, un état gastrique, si même certaines personnes ne préfèrent pas trouver les signes d’une fièvre catarrhale, d’une grippe. Il importe donc d'examiner avec soin, comme le faisait récemment encore M. Hardy dans une clinique, les signes qui peuvent faire pencher la balance d’un des deux côtés.

Dans la fièvre typhoïde, l'aspect du malade est particulier, le regard, même dans les formes les plus légères, est vague, un peu hébété, les réponses sont brèves, l'indifférence est absolue. Le malade, couché dans le décubitus dorsal, évite le bruit et les mouvements: il recherche le repos physique et moral. Dans la synoque, au contraire, l'individu atteint se prête aux questions du médecin, il répond facilement, Sans fatigue; il change de position sans efforts, le regard n’exprime pas la torpeur, souvent même l'œil est brillant, animé.

Dans la dothiénentérie la langue est effilée, tremblante, rouge sur les bords et à la pointe; dans la synoque elle est étalée, large, blanchâtre ou jaunâtre, gardant sur les bords l'impression des dents.

La rougeur diffuse du pharynx, la diarrhée bilieuse, jaune d’ocre, les épistaxis, les sibilances dans K poitrine, sont de bons signes du début de la fièvre typhoïde. La présence d'herpès au visage, chez nous du moins, est tellement rare dans la fièvre typhoïde, qu’elle constitue presque un signe différentiel. Les urines, d’une couleur un peu foncée, rappellent celle du bouillon sale, selon la comparaison de M. Hardy. Leur quantité est diminuée, la densité est augmentée; traitées par l’acide nitrique, elles forment trois couches : une inférieure d’indican, une moyenne très fréquente, d’albumine, une supérieure d’acide urique.

M. Hardy insiste beaucoup sur le défaut de parallélisme qui existe dans la fièvre typhoïde, surtout au début, entre le pouls et la température; dans la fièvre gastrique, au contraire, l'élévation de la température coïncide avec l'accélération du pouls.

La marche de la température pourrait fournir aussi un précieux

élément de diagnostic : dans la fièvre typhoïde, l'ascension thermique est d'abord graduelle avec rémissions matinales faibles ; dans la synoque la température monte brusquement à 39°, 39°,5 et le plus souvent se maintient régulièrement à ces hauteurs; malheureusement nous avons vu précédemment que la forme abortive de la typhoïde débute quelquefois aussi brusquement, la température tourne court dans la synoque, la défervescence est progressive dans la fièvre typhoïde.

En résumé, la synoque n'en diffère, au point de vue de la marche de la maladie, que par son début brusque, ses symptômes gastriques plus accentués, sa durée plus courte, enfin et surtout par son évolution thermique qui lui à fait donner par quelques auteurs le nom de fièvre simple continue. Mais, on le voit, entre la synoque et les formes abortives de la fièvre typhoïde, il n’y a pas de caractères bien tranchés, car les vomissements se voient aussi dans la dothiénentérie, ainsi que la douleur épigastrique, et si, comme le dit M. Jaccoud, le type thermique de la synoque est rémittent avec ascension vespérale, il est des courbes de fièvre typhoïde abortive où les mêmes caractères thermométriques se rencontrent. Sauf l’herpès fébrile (Hardy), si rare dans la fièvre typhoïde, tous les signes sont communs aux deux maladies excepté l’éruption rosée lenticulaire et le volume de la rate. Encore rencontret-on aussi, dans certaines formes d’embarras gastrique fébrile, ainsi que Marrotte le signalait et comme M. le docteur Morin (1) le démontrait il y a quelques semaines, des exanthèmes survenant dès le début de la fièvre synoque. Cette éruption maculeuse et papuleuse, siégeant indifféremment au tronc ou sur les membres, pouvant s'accompagner d’un léger énanthème, plaide encore en faveur de l’idée doctrinale qui place la fièvre gastrique dans les maladies générales et la rapproche ainsi, même au point de vue théorique, de la fièvre typhoïde et des maladies infectieuses.

Voilà bien des points de comparaison à établir entre la synoque et la fièvre typhoïde. Qu'est-ce donc que la fièvre gastrique ou synoque? Qu’entend-on par ce terme, est-ce une entité morbide bien définie, bien isolée, une pyrexie pouvant, elle aussi, avoir ses formes abortives ? Est-ce au contraire un agrégat d’états fébriles divers, légers le plus souvent, revêtant un appareil symptomatique commun, celui de l’état

(1) Herecann-Morin. — ÆExanthème dans l'embarras gastrique. Thèse de Paris 1885.

gastrique fébrile, et constituant ainsi un groupe nosologique mal délimité, non spécifique, terrain commun aux formes atténuées ou abortives de plusieurs maladies infectieuses distinctes ou encore mal déterminées ?

Ce n’est pas ici le lieu de rappeler l'historique de la question. Il me suffira de dire que depuis Hippocrate qui parle de la synoque, et depuis Galien qui divise les fièvres continues en putrideset non putrides et classe dans ces dernières la fièvre éphémère et la synoque, jusqu’à Stoll qui fait de la synoque la febris biliosa, les pyrétologistes anciens, mal outillés pour l’étude anatomo-pathologique des fièvres, confondaient suivant leurs tendances ou l’idée dominante de l’époque, dans des classes arbitrairement créées, les maladies infectieuses et les fébri-phlegmasies. Aussi le terme de synoque désigne-t-il, dans les auteurs anciens, des maladies absolument différentes.

Le synocha putris du siècle dernier, la fièvre gastrique qui doit son nom à la période anatomo-pathologique du commencement de ce siècle, . où fièvre méningo-gastrique de Pinel s’est fondue en grande partie dans la fièvre typhoïde, depuis les travaux de Prost, Petit, Serres, de Bretonneau et surtout de Louis. Toutefois, en clinique, l'entité morbide persista, et depuis lors elle demeura plus ou moins discutée, acceptée tour à tour et rejetée : la synoque, c'était la fièvre hebdomadaire, la fièvre continue simple de Boerhaave et de Lieutaud, la fièvre d'un septénaire de Sprengel, la synocha seplimo die soluta de Hoffmann. Après les luttes retentissantes de Pinel et de Broussais, luttes entre l’humorisme et la doctrine organicienne, une ère de transition commence à la suite de laquelle l'entité de la fièvre typhoïde, fièvre dothiénentérique apparut constituée, indestructible.

Mais alors, sous l'influence des recherches de Louis, de Forget, de Trousseau, la synoque est peu à peu absorbée dans la fièvre typhoïde, et rentre de le cadre des formes légères de la dothiénentérie : ce sont les fièvres continues légères d’ Andral; ce sont ces synoques imputrides qui, aux yeux de Trousseau, par exemple, sont à la fièvre typhoïde commune ce qu'est la varioloïde à la variole.

Bref, deux opinions doctrinales s'étaient lentement fait jour qui voulaient juger la nature de la synoque ou fièvre gastrique : affection purement locale, de nature inflammatoire, pour les uns, c’est pour les autres une fièvre, une maladie générale de cause indéterminée, une vraie pyrexie.

Broussais en fait, comme de toutes les fièvres continues, une gastroentérite. Littré n’y voit qu’une irritation plus ou moins étendue du tube digestif et refuse de l’assimiler aux maladies générales. Toutefois il est obligé, comme le feront tous ceux qui le suivront dans cetteinterprétation, de séparer l'embarras gastrique simple, affection locale souvent de cause alimentaire, de la fièvre gastrique. Aujourd’hui encore, plusieurs auteurs, entre autres M. Jaccoud, soutiennent toujours l’opinion de l’inflammation de la muqueuse gastrique : c’est la gastrite catarrhale à forme aiguë intense.

Or, dès 1836 Martin Solon séparait la fièvre gastrique de la gastrite muqueuse, et en 1857, Monneret, dans sa Pathologie générale, écrivait qu'on rencontre, dans certaines constitutions médicales épidémiques, au printemps ou en automne, un état morbide constitué par les signes de la fièvre gastrique, et il ajoute qu’on peut le considérer comme une maladie générale. Il montre, un des premiers, la relation qui existe entre cette pyrexie et la fièvre typhoïde. « Peu de maladies, dit-il, « compliquent et précèdent plus souvent les autres fièvres que la gas- « trite simple ou bilieuse. Rien n’est si commun que de les observer « en même temps que les fièvres intermittentes, la fièvretyphoïde, les « trois fièvres exvanthématiques, dans les cas où règne une épidémie « accidentelle, une constitution médicale, dans certaines saisons et dans « toutes les contrées chaudes. »

Il faut arriver à Hardy et Béhier, en,1864, pour voir séparer nettement la fièvre gastrique des inflammations locales, « les symptômes locaux et généraux étant assez dissemblables de ceux de l'inflammation gastrique. » La distinction est faite et les auteurs peuvent « dire : Cette forme fébrile a été écrite à part par quelques auteurs « sous le nom de fièvre bilieuse, fièvre gastrique, et elle se rap- « proche en effet beaucoup de la fièvre typhoide légère dont elle « ne serait qu’une expression afjaiblie. Nous avouons, pour notre part, « notre tendance à cette opinion qui fait de l'embarras gastrique « fébrile une maladie générale. » Et ils ajoutent : « Si l’on fait atten- « tion aux phénomènes généraux qui accompagnent presque constam- « ment l'embarras gastrique, et dont l'intensité est plus grande que le « trouble de l'estomac, si l’on se rappelle les causes les plus communes « de cette maladie qui suit les influences atmosphériques, les fatigues « corporelles, les préoccupations de l’esprit, et qui agissent plutôt sur « l'ensemble de l’économie que sur l'estomac en particulier, on arrive

« à penser que l'embarras gastrique peut bien être plutôt une maladie « générale qu’une affection locale : on pourrait le considérer comme « une fièvre dont la place en nosologie serait entre la fièvre éphémère « étla fièvre typhoide. » C’est, on peut le dire, là le commencement de la période actuelle. En Allemagne, en Angleterre, la plupart des auteurs font -de même et relèguent la synoque dans les Jébricules typhoïdes. En France, un grand nombre de médecins militaires, et notamment M. Villemin, pensent que les indispositions passagères à Jorme de synoque que l’on rencontre chez les jeunes soldats ont plus d'une analogie avec la fièvre tvphoïde. |

C’est qu’en effet les ressemblances sont frappantes entre les fièvres

gastriques rémittentes ou continues, terminées en quatre, sept ou neuf

Jours et les fébricules typhoïdes, les tYphoïdettes de Lorain qui durent, comme nous l'avons vu, huit jours (Rilliet et Barthez Griesinger), six jours (Laveran), quatre à cinq jours (Colin); et l'on a peine à se défendre de voir entre ces deux ordres de pyrexie, sinon une identité complète, du moins un grand air de parenté. Cette même idée doctrinale vient d’être reprise tout récemment par mes collègues MM. Kelsch et Kiener dans deux communications très importantes faites à la Société médicale des hôpitaux (1). M. Kiener rapporte six observations de fièvre éphéère et voit dans cette pyrexie, qui dure si souvent plusieurs nvchthéinères, « les manifestations spécifiques d’une cause encore inconnue, probablement infectieuse. » M. Kelsch, comme M. Kiener, rapproche, à l'exemple de M. Colin (2), la fièvre gastrique de la fièvre tvphoïde. Il montre que par des degrés insensibles, ces affections dites fièvres gastriques, fébricules, fièvres rémittentes gastriques, se confondent avec la dothiénentérie dont elles ne seraient, sans doute,-que des formes trés atténuées. Les deux tableaux ci-contre dressés par MM. Kelsch et Kiener montrent l'évolution rigoureusement parallèle des embarras gastriques fébriles et de la fièvre typhoïde. Pour M. Kelsch, tous ces différents processus sont reliés entre eux par leur identité de nature; et il base cette opinion doctrinale sur la gradation des faits cliniques. Il les divise en quatre catégories :

Dans la première, l'embarras gastrique s'accompagne de fièvre

(1) Krexer. — Observations de fièvre éphémére, recueillie à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier, (Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, 10 avril 1885.)

Kecson, — Observations sur l'embarras gastrique fébrile, 8 mai 1885,

(2) Corix. — La Fièvre typhoïde dans l’armée. Paris, 1878.

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