II. HÉMORRHAGIES UTÉRINES

Les hémorrhagies du corps de l'utérus gravide sont divisées au point de vue clinique en deux catégories : celles qui se produisent pendant les six premiers mois de la grossesse, et celles qui apparaissent'pendant les trois derniers.

Leurs causes sont très nombreuses : ou bien elles sont traumatiques ; ouelles ressortissent à une lésion organique non infectieuse, comme une maladie du cœur, du rein, du foie, de l’utérus (polypes, etc.) ; ou enfin elles entrent dans le cadre des infections. Ce sont surtout ces dernières que nous aurons en vue.

A. Hémorrhagies des six premiers mois. — On dit avec raison que ces pertes se rapportent à l'avortement. Cependant l'avortement lui-même n’est qu'un symptôme, un résultat, et expliquer l'avortement par l'hémorrhagie ou réciproquement, c'est expliquer un effet par un autre effet, tous deux dus à une même cause.

Quelles sont donc les maladies infectieuses qui peuvent s'accompagner d'hémorrhagies de l’utérus gravide ? Toutes, pourrait-on dire ; nous allons citer quelques exemples.

Dans la variole, le sang épanché en décollant les membranes, favoriserait l'avortement, Pécholier, Serres, Chaigneau, Spiegelberg et d’autres ont signalé ces pertes pendant la variole. Il y a dans l'interprétation de ces faits beaucoup de causes d'erreur ; il faut penser à l'hyperthermie, à l'infection proprement dite et ne conclure à l’endométrite hémorrhagique vraie, qu’à bon escient.

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Même réflexion pour la fièvre typhoïde. Gusserow admet cependant l’inflammation de la caduque avec écoulements sanguins comme cause d’avortement dans cette maladie.

Rappelons encore les faits de Karjonski, de Slavjanski, pour le choléra, où l’endométrite paraît démontrée.

Quoiqu'il en soit, le fait clinique est celui-ei : une femme enceinte atteinte d'affection aiguë grave (variole, typhoïde, choléra, etc.), est prise subitement d’hémorrhagie et avorte. Ou bien le fœtus est expulsé mort, ou bien il vit quelques instants après sa naissance. Dans le premier cas, la mort du produit de conception suffit pour expliquer la fausse couche ; le second groupe de faits est plus intéressant, car l'œuf a été décollé par le raptus sanguin ; on ne peut donc incriminer l’irritation causée par la mort du fœtus, et il faut penser à une lésion aiguë des membranes de l'œuf et du placenta ; ou a des contractions primitives de l’utérus déterminées par la maladie causale.

Les preuves évidentes manquent pour affirmer qu'il y à toujours inflammation de la muqueuse consécutive à l’infection sanguine. Disons seulement que ce processus est fort admissible, et en tout cas conforme aux données de la pathologie générale.

La syphilis est intéressante à plusieurs points de vue. Les hémorrhagies qu’elle détermine pendant la grossesse sont de divers ordres. Parfois, elles ressemblent à celles qui se produisent dans le cours des maladies fébriles. C'est un raptus soudain, un écoulement de sang pur et abondant, à la suite duquel l'œuf est expulsé. Nous éliminons les cas où l'embryon a été retenu mort dans la cavité utérine, pour ne nous occuper que de ceux où l'existence

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du fœtus a été nettement constatée après la fausse couche. Or, dans ces circonstances, il arrive parfois que l'œuf est expulsé entier, même à 4 et 5 mois ; que le chorion et l'amnios intacts, laissent voir par transparence les mouvements du fœtus. De plus, phénomène intéressant, la caduque est retenue dans la cavilé utérine, comme si l'enfant avait succombé plusieurs jours avant ; c’est l’analogue de ce que nous avons rapporté dans notre observation V. Il arrive encore chez les femmes syphilitiques, que la rétention de la caduque si fréquente chez elles-mêmes après l'expulsion d’un œuf vivant, s'accompagne de phénomènes infectieux. Souvent pendant les suites de couches la caduque est rejetée par lambeaux, ou petits ou plus ou moins volumineux ; elle est souvent épaissie, hypertrophiée, malade.

Nous nous trouvons donc en présence des phénomènes suivants ; hémorrhagie brusque, expulsion d’un œufvivant, rétention de la caduque ; et nous pensons qu'il s’agit là vraiment d’une endométrite spécifique, endométrite aiguë hémorrhagique. La perte de sang serait donc iei symptomatique de l’endométrite.

Mais jusqu'ici nous n'avons signalé que des pertes de sang pur, soudaines et plus ou moins abondantes, aiguës en un mot dans leurs allures. C’est ce que nous avons rencontré dans les maladies aiguës fébriles, le choléra, etce., et la syphilis.

Il existe d’autres métrorrhagies dont la marche est toute différente et que nous allons décrire maintenant.

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OBsERVATION VIT (Inédite).

La nommée F... Julie, âgée de 22 ans, mécanicienne entre le 28 juin 1890 à la clinique de la rue d'Assas, dans le service de M. le professeur Tarnier.

Sa constitution est bonne, secondipare; son premier enfant est venu par le siège, et il est mort pendant l'accouchement, Enceinte pour la deuxième fois, elle a eu ses dernières règles du 5 au 9 février 4890. Au début de la grossesse elle a eu quelques nausées, quelques étourdissements. Puis vers le commencement de juin, c’est-à-dire au quatrième mois de la gestation, elle a été prise de pertes d’eau qui sont venues sans cause appréciable ; apparaissant à n’importe quelle heure du jour ou de la nuit pour s'arrêter complètement au bout de quelques heures et reparaître ensuite, Les pertes simplement aqueuses d'abord se colorèrent en rose, puis en rouge plus vif, et la femme entra à Phôépital le 28 juin 4890.

On constate alors l'existence d'une grossesse de quatre mois et demi environ, avec un ballottement fœtal assez net, perçu par l'examen abdominal combiné au toucher. En présence des renscignements fournis par la malade et des pertes d'eau et de sang dont on constate la pré-

sence sur ses Jinges, on met la femme au repos, on l'immobilise au lit et on lui administre du laudanum en lavement, 1] y avait en effet quelques contractions légèrement douloureuses au niveau de l'hypogastre. Sous l'influence du repos et du laudanum l'utérus se calme ; le col est resté intact, long et fermé ; maïs les pertes d'eau continuent

s’'arrêtant quelques heures, un jour et méme davantage, pour se repro-

duire ensuite.

L'état persiste pendant tout le mois de juillet. On cherche s’il n’existe pas quelques lésions du cœur, du rein, etc., on ne trouve rien de ce côté. Bientôt les hémorrhagies se produisent, Au liquide aqueux se mélange une certaine quantité de sang qui colore les linges en rose pâle, formant sur eux des taches grisâtres entourées d'une circonférence rosée, De temps en temps l'écoulement est plus rouge. Mais si la perte sanguine se reproduit tous les jours, en revanche elle est fort peu abondante, assez peu pour ne pas anémier considérablement la femme. Celle-ci, en effet, ne souffre guère, elle s’asseoit sur son lit et demande même à se lever. On examine le col au spéculum pour voir s'il ne se

présente pas quelque polype ou quelque granulation d'où viendrait Roy 6

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cette hémorrhagie. On ne trouve rien de ce côté, et les pertes continuent. Elles deviennent plus régulièrement rougeâtre, puis rouges,

mais toujours en petite quantité. Il n'y à pas de fièvre, et l’état général est bon. On entend les battements du cœur fœtal. 4 Le 29 août 1890, à minuit 30, des douleurs utérines se manifestent ; 3 malgré les calmanis elles deviennent plus fortes ; la dilatation complète >.

a lieu à 5 h. 20 du matin et à 5 h. 50 minutes la femme expulse un enfant du sexe féminin vivant et pesant 1.200 grammes ; il s'était présenté en position O. I. D. A,

La délivrance spontanée a lieu presque tout de suite après la naissance de l’enlant. Le placenta est normal et complet. Les membranes sont très incomplètes et profondément modifiées. Au pourtour du placenta et sur une étendue assez grande à partir de sa périphérie, la caduque est remarquablement épaissie, mamelonnée, présentant à sa surface des

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