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atteinte devient le siège d’hémorrhagies brusques, abondantes et cause d’un avortement plus ou moins rapide. Il y a dans ce cas écoulement du sang rutilant, sans mélange de liquide aqueux. Ce sont là les endométrites consécutives aux infections variolique, typhique, cholérique, etc... syphilitique, de forme aiguë et rapide.

Un deuxième groupe se rapporte à des formes chroniques. Il s’agit ici de multipares bien portantes en apparence, ayant eu des accouchements ou des avortements antérieurs plus ou moins douteux en ce qui concerne les suites de couches. A l’occasion d'une nouvelle grossesse, ces femmes sont prises plus ou moins rapidement d’hydrorrhée. D'abord pure, elle s’'acompagne ensuite d’hémorrhagie légère ; le liquide teint le linge en rose en même temps qu’il l’empèse ; le centre des taches est incolore ou grisâtre, la périphérie est limitée par une circonférence rougeâtre ; puis le sang devient plus foncé ; de véritables hémorrhagies fort peu abondantes, mais se continuant pendant plusieurs semaines, alternent avec les écoulements hydrorrhéiques. Malgré le repos, malgré tout traitement, le même état persiste jusqu'au jour où pour la première fois apparaissent des douleurs utérines assez intenses, suivies ou non de l'expulsion de quelques caillots. Alors l'avortement est imminent. Il se produit bientôt, et on reconnaît que le délivre est incomplet en ce qui concerne les membranes ; que la caduque est épaissie, polypeuse, qu’elle est restée en partie dans l'utérus, malgré les preuves de la vie du fœtus et malgré l'expulsion de l’œuf en bloc.

B. Hémorrhagies des trois derniers mois. — Elles ont trait pour la plupart à l'insertion vicieuse du placenta.

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La raison de cette insertion anormale est encore peu connue. On sait qu’elle se produit de préférence chez les multipares et qu’elle se complique souvent d’adhérence anormale du délivre, sans compter que, dans bien des cas, il y a rupture prématurée des membranes, attribuée par M. le professeur Pinard au voisinage du gâteau placentaire attaché près de l’orifice utérin.

Actuellement les auteurs allemands et surtout Hofmeier (1) estiment que l'insertion vicieuse du placenta est une conséquence de l’endométrite. Kaltenbach (2) admet la même pathogénie.

Nous n'avons pas d'observation personnelle à rapprocher de ces assertions. Sans vouloir nous permettre de prendre une part active au débat, nous dirons seulement qu'il semble exister une certaine parenté entre les symptômes que nous venons d’énumérer : insertion vicieuse du placenta, rupture prématurée des membranes, adhérences anormales du délivre à la paroi utérine, etc. La rupture prématurée des membranes s’expliquerait par une exagération de leur friabilité, qui s’ajouterait au défaut d’élasticité auquel M. Pinard fait Jouer le rôle capital dans le fait de la déchirure prématurée. D'ailleurs ce défaut de résistance n'existe pas toujours, puisque, dans beaucoup d’observations, on a dû perforer et dilacérer largement les membranes pour prévenir l'augmentation de l’hémorrhagie par décollement du placenta vicieusement inséré.

(4) Horwerer, Die Menschliche Placenta.-Wiesbaden 1890, et 2 congrès all, 1888, p. 159.

(2) KALTENBACH, Zur Pathogen. der Placenta Prœvia, Berliner Klin. Woch. 18 octobre 1889.

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Une autre forme plus rare de perte sanguine se rencontre

pendant les trois derniers mois de la grossesse. Elle n’a d'autre rapport avec l’endométrite que de prêter à confusion pour le diagnostic. C’est l'hémorrhagie par décolle-

ment prématuré du placenta normalement inséré. Lorsque

le sang s’est accumulé entre les cotylédons et la paroi utérine, à supposer qu'il ne se soit pas fait Jour au dehors, comme cela arrive quelquefois, il est comprimé par l'uté-

rus ; le sérum teinté de rose décolle les membranes; et il

se fait un écoulement qui peut faire croire à de l’hydrorrhée légèrement sanglante.

On évitera toute cause d’erreur en remarquant d’abord qu'il s’agit là d’une hémorrhagie tardive des derniers mois ; en outre que la perte succède généralement à un traumatisme, et qu’elle s’est manifestée chez une femme albuminurique ; en troisième lieu qu’elle s'est accompagnée d’une augmentation subite et notable du volume de l’utérus.

Tous ces symptômes servent à faire voir qu'il n’est pas question d'hydrorrhée déciduale, puisque celle-ci est marquée par une symptomatologie et par une étiologie toute différente, surtout en ce qui concerne les flux aqueux dépendant des endométrites. De fait l'hydrorrhée des derniers mois paraît venir sans cause, tandis que l'écoulement sérosanguinolent consécutif au décollement prématuré du placenta normalement inséré, se fait après un traumatisme et chez une femme albuminurique.

IE. — ExPULSION DE LAMBEAUX DE CADUQUE

On sait qu’en dehors de la grossesse certaines femmes:

expulsent des lambeaux de muqueuse utérine, présentant ce qu’on à désigné sous le nom de dysménorrhée membraneuse. On pense actuellement que ce n’est là qu'une forme particulière d’endométrite (1).

Or pendant la grossesse, il en est de même dans certaines circonstances. Peut-être dans quelques cas de grossesse extra-utérine, l'expulsion de caduque observée pendant les premiers temps de la gestation, ne doit-elle pas être attribuée à l’endométrite vraie. Les symptômes pathognomoniques sont rares et il n’en existe pas croyonsnous, pour les faits que nous étudions. Il n’en est pas moins vrai, que l’on rencontre quelquefois des femmes enceintes qui expulsent des morceaux de caduque épaissie, soit à l’occasion d’un avortement, soit même en dehors de toute expulsion prématurée du fœtus. Lorsqu'il s’agit d'avortement le fait est assez commun et nous n’y insisterons pas autrement. Nous ferons remarquer seulement la coïncidence de ces éliminations de caduque épaissie et de l'avortement lui-même. On a voulu établir entre

les deux phénomènes une relation de cause à effet. Ainsi

que nous l'avons déjà dit, nous admettrions volontiers que ce sont deux effets d’une même cause. L’avortement ne détermine pas l'élimination de lambeaux de caduques, à proprement parler, il y a une raison supérieure qui domine

(1) S. Pozzi. Gynécologie.

et qui préside à la séparation du produit de conception et

de la membrane naturelle qui l'entoure.

Plus rares sont les cas où des lambeaux de caduque sont

expulsés pendant la grossesse, sans que celle-ci soit interrompue. ie

Ogservarion X. (Lanpa) (4) (Résumée).

Femme de 27 ans qui à 3 grossesses successives expulsa à des périodes différentes des fragments de caduque utérine sans que les grossesses aient été interrompues.

Les lambeaux ont été soigneusement examinés et reconnus pour être de la caduque épaissie. Ils avaient une consistance molle, gélatineuse ; une de leurs faces était lisse, uniformément grenue ; elle répondait à la surface interne de la caduque. On y devinait plutôt qu'on n’y voyait les orifices glandulaires très rétrécis. L'autre face était irrégulière, à aspect villeux et tomenteux. C'était la‘surface profonde de ces lambeaux de

‘caduque dont la couleur était gris-rosé. Les cellules avaient subi Ja

dégénérescence celloïde à divers degrès.

L’utérus était bien conformé.

Duncan a observé un cas analogue ; il en trouva l’interprétation difficile, car il n'avait trouvé pour l'expliquer, ni insertion vicieuse du placenta, ni utérus double, ni grossesse extra-utérine.

M. Doleris a fait le 10 mars 1883, à la Société de biologie, une communication sur le même sujet. Dans un cas observé à la clinique d'accouchement, le placenta était prævia, et son décollement avait entraîné celui de la muqueuse environnante ; il y a eu desquamation et élimination partielle de la caduque.

Dans un second cas, vu par M. Marius Rey, et dont les pièces ont élé examinées par M. Doleris, la séparation de

(1) LanpA, Thèse de Paris, 1883.

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la caduque et sa sortie ont précédé de dix jours l'expulsion du produit et du placenta.

Dans un troisième cas, il était question de la femme citée par Landa (voir observation X) et traitée par le docteur Charpentier.

M. Doleris, qui à examiné ces diverses pièces, conclut à un état pathologique de la muqueuse.

Les desquamations de la caduque sans interruption de la grossesse sont donc exceptionnelles. Elles devaient pourtant attirer notre attention en raison des relations qu’elles offrent avec l’inflammation de la muqueuse utérine.

La coexistence de ces expulsions de la caduque avec le placenta prœvia serait encore un argument de plus en faveur de la théorie allemande qui explique l'insertion vicieuse du placenta par l’inflammation antérieure de la muqueuse utérine.