DISCUSSION DES FAITS CLINIQUES

De l’ensemble des faits que nous venons d'étudier se dégage cette notion : que, dans les dermatoses de la série des érythèmes, l’érythème noueux mis à part, l'injection intradermique de tuberculine à petites doses provoque des réactions locales.

Ces réactions sont variables tant dans leur aspect que dans leur intensité, cependant elles tendent presque toujours à reproduire l'élément même de l'éruption spontanée.

De plus elles ne sont pas superposables à celle décrite par M. Ch. Mantoux. En effet, cet auteur insiste dans la description du type de réaction positive à la tuberculine sur l’existence de l’infiltration profonde, nodulaire, de coloration rouge rosé, entourée rapidement d’un halo périphérique, parfois disposé en cocarde, le tout atteignant son maximum de développement en quarante-huit heures.

Cependant nous avons vu que ce type ne pouvait pas

être considéré comme immuable dans son aspect, et

QD qu’il existait, à côté de cette réaction, une série d'autres variétés dont les types extrêmes étaient assez dissemblables entre eux et qui pouvaient se rapprocher de celles qu'on observe chez les érythémateux.

Il est cependant un caractère distinctif très net, permettant de différencier les réactions tuberculiniques évoluant chez les tuberculeux, de celles qui se montrent dans les érythèmes, c’est la différence d'évolution que l’on observe dans les deux variétés de réactions.

Tandis que les secondes sont rapides à paraître, mais sont fugaces le plus souvent, il existe une véritable éncubation, avant le moment d’apparition de la réaction de M. Mantoux. Celle-ci est plus tardive, mais plus persistante, et souvent la réaction cutanée observée dans les érythèmes est déjà en voie de disparition avant le moment où elle aurait apparu s’il s'était agi de la réaction spécifique chez un sujet tuberculeux. :

Maïis,si on ne peut admettre comme exclusif letype décrit par M. Mantoux, et si on doit accepter comme légitimes une série d’autres réactions qui s’écartent de ce type, il faudra tout d’abord, en présence d’une irritation locale cutanée provoquée par la tuberculine, s’attacher à différencier celle qui relève de la réaction symptomatique de l'infection bacillaire, et celle quireconnaît comme cause une réactivité spéciale du derme.

Enfin chez les sujets atteints d’érythème la réaction cutanée n’est pas l’apanage exclusif de la tuberculine nous avons vu que le sérum antidiphtérique, le sérum antitétanique, les solutions salées à diverses concentra-

tions moléculaires peuvent également provoquer des

a 81 = réactions cutanées sensiblement analogues. Entz amontré également que beaucoup d’autres toxines donnent avec fréquence des réactions identiques à celles de la tuberculine.

Ces réactions apparaissent seulement à la période aiguë de l’érythème. Impossibles à provoquer avant l’éruption elles manquent de nouveau quand celle-ci est à son déclin et après la guérison.

Nous avons de plus remarqué que si, dans certains cas d’érythème aigu, des substances aussi dissemblables entre elles que le sont une toxine, des sérums antitoxiques, voire même dessolutions salines, ont pu provoquer une réaction, il n’en est pas de même dans les cas d’érythème noueux.

Il est évident que la production de ces réactions cutanées obtenues dans les érythèmes ne peut être attribuée à l’agent même de la toxine avec laquelle on les a produites, puisque sous l’influence de solutions absolument différentes sont apparues des réactions sensiblement analogues.

Or on a dernièrement tiré grand argument de la reproduction expérimentale des lésions par l’emploi unique de la tuberculine pour conclure à létiologie bacillaire des affections cutanées dans lesquelles on avait obtenu de tels résultats. Il faut cependant tenir compte de la possibilité d'obtenir des réactions analogues par l’emploi d’autres substances.

Il est donc nécessaire d’instituer ces contre-expériences avant de conclure à la spécificité ou à la nonspécificité de la réaction tuberculinique, et c’est ce qu'ont

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fait très justement MM. le professeur Chauffard et Troisier et MM. Barbier et Lian dans leurs expériences sur l’'érythème noueux. vi

Aussi pensons-nous qu’il conviendrait de reprendre dans ce sens l'étude pathogénique des diverses dermatoses pour lesquelles on a conclu à la nature tuberculeuse sur le vu d’une reproduction expérimentale à la tuberculine employée exclusivement.

S'il est impossible d'accorder une valeur spécifique aux diverses réactions reproduisant simultanément les éléments spontanés de l’éruptionchez un même malade, il est indéniable par contre qu'elles témoignent d’une réactivité toute particulière du tégument. Mais ce n’est que lorsque celui-ci est sensibilisé de quelque façon, en vertu d’une prédisposition personnelle qu’il se trouve en état de réactivité latente, réactivité qui se manifeste à la moindre cause d’excitation.

Mais quel est alors le mode d’action de ces différentes excitations ? |

Envisagées dans leur ensemble, les lésions érythémaieuses se réduisent en somme à des phénomènes de dilatation vasculaire avec exsudation et diapédèse.

Deux mécanismes seulement peuvent produire ces phénomènes:

Tout d’abord une action locale et directe d’un agent morbide sur les vaisseaux. Cette condition, il est vrai, se trouve rarement réalisée, mais cependant dans le cas de MM. Sabouraud et Orillard qui ont eu un érythème noueux au cours d’une septicémie à streptocoques, et ceux de M. Brodier, il semble bien qu’il en a été ainsi.

L'autre mécanisme possible est le trouble de l’innervation vaso-motrice des vaisseaux, quelle que soit cette perturbation. Aïnsi toutes les influences qui peuvent agir sur ces différents centres nerveux dont relèvent ces phénomènes vasomoteurs peuvent entrer en ligne. Ce sont tantôt les excitations sensitives, les influences d'ordre chimique, particulièrement les poisons qui s'élaborent dans l’organisme et qui peuvent pour diverses causes s’accumuler dans le sang.

C'est également la formation de substances toxiques consécutive à tout trouble survenant dans les fonctions d’échanges nutritifs.

Enfin vient une série de substances étrangères à l’organisme, alimentaires, médicamenteuses, bactériennes, celles-ci très importantes en raison du rôle que jouent les maladies infectieuses dans la production du symptôme érythème, et les expériences qui ont été faites sur ce point,notamment celles de M. le professeur Gley et Charrin, ainsi que celles d’Arloing, montrent que toutes les toxines, sauf les produits pyocyaniques et la malléine agissent par leur action vasodilatatrice.Cette action avait été entrevue également par Grancher et Behrend.

De plus,des expériences de M. Courmont et M. Doyon semblent prouver que l’action de certaines de ces toxines, notamment la toxine diphtérique, n’agissent pas par elles-mêmes sur les centres nerveux, mais bien plutôt par une production secondaire, dans l'organisme, de poisons agissant sur les centres.

Enfin le mécanisme instrumental des érythèmes a été

diversement interprété : action directe des toxines sur la peau ; action des toxines sur les centres nerveux, expliquant la symétrie des éruptions. L'action desinjections intradermiques vient à l’appui de l’action directe et locale des toxines sur la peau. Ce mécanisme est du reste complexe et compliqué.

La multiplicité, précisément des causes qui peuvent provoquer l’érythème, montre qu'aucune d’elles n’est

vraiment spécifique.

L'irritant en lui-même est presque indifférent, tandis que la condition individuelle est unfacteur bien plus considérable, et on peut dire avec E. Besnier que « tous les individus ne sont pas égaux devant les érythèmes, comme ils le sont par exemple devant les pyrexies

exanthématiques. »

Aussi dès que l’organisme esten instance d’érythème, les causes d’excitation quelquefois les plus diverses peuvent déterminer l'éruption. C’est ainsi que l’inoculation de toxines, ou de produits absolument différents comme le sont les sérums antitoxiques, peuvent deve-

nir une cause occasionnelle d’érythème.

Mais la prédisposition individuelle entre en jeu dans la détermination du type de l’éruption. C’est elle qui fait que plusieurs individus, soumis à la même cause irritante, se comportent vis-à-vis de cette cause de façons différentes, et que chacun réagira toujours de la même façon à des excitations d'un certain ordre. C’est elle également qui explique la variété du mode de réac-

tion aux inoculations diverses qui, ainsi, jusqu’à un

certain point, ne seraient pas dépourvues -de spécificité vis-à-vis de la réactivité cutanée.

Pareils faits de sensibilisation et de réactivité spécialisée s’observent communément dans les affections cutanées. Ce fait a été mis en lumière par E. Besnier Pour les éruptions médicamenteuses. Tel sujet fait sous l'influence de médicaments divers des éruptions cutanées toujours identiques. D’autre part, on sait que certaines éruptions sont particulières à des substances dé-

terminées, telles les éruptions dues à l’antipyrine ou à

la quinine. M. G. Thibierge a également montré que cer-

tains sujets atteints d’éruption après ingestion d’antipyrine sont repris d’une poussée identique après l’usage d'une quantité minime de quinine. Ils ont donc été sensibilisés à un certain nombre de substances, et restent doués d’une réactivité spéciale,

.Ce qui se passe pour les éruptions médicamenteuses et pour celles dues à l’inoculation de toxines peut se passer également pour les toxines élaborées dans l’organisme.

Si à différentes reprises un sujet a présenté toujours le même type dermatographique d’éruption, ilest vraisemblable que ces poussées multiples sont sous la dépendance d'infections variées ou d’intoxications alimentaires variables, et que sices causes diverses provoquent toujours les mêmes lésions, elles le doivent à

une sensibilisation du tégument.

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