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Neuf mauvais résultats :

Trois par éventration, dont une tout particulièrement récidivante, ayant occasionné des accidents d’occlusion et d’éviscération. Obs. XXI.

Six récidives totales, dont trois survenues après un laps de cinq, six, huit années de guérison.

Sept résultats rendus excellents, grâce aux pessaires, Où par une amputation secondaire du col.

De nos observations, il ressort que les ennuis de l’hystéropexie peuvent être évités, en ayant soin de faire un surjet soigné et total de la couche aponévrotique et de la couche péritonéale ; de ne lier les fils de la pexie utérine qu'après la fermeture de ces surjets; d'employer enfin pour cette pexie une anse constituée par un crin et un gros catgut.

Walther, dans son rapport au Congrès de chirurgie de 1908, écrivait : « Il faut une fixation basse au niveau de l’isthme, et une fixation durable par l’emploi de fils non résorbables. Lorsque j’emploie du gros catgut pour de petites déviations, j'ai constaté que l'utérus retombait en arrière au bout de quelques mois ».

Par cette pexie abdominale directe, solide, on détourne le point d'application de la poussée abdominale, cause des récidives. Cette force considérable n'agit plus, ou n’agit qu'indirectement sur le cul-de-sac vésico-utérin et c’est pourquoi, en cas de nouvelle procidence de ce cul-de-sac, une simple petite boucle qui trouve un point d'appui solide sur un périnée réfec-

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tionné, peut lutter efficacement contre l'effort abdoninal et rendre définitif un résultat qui, sans elle, eût été compromis.

Relativement fréquents sont les cas, où une amputation du col fut nécessaire secondairement. Le mécanisme de l'allongement hypertrophique du col, pris entre les deux mors d’un étau, anses intestinales en arrière, et liquide urinaire en avant, nous permet de penser qu'il ne servirait de rien de pratiquer systématiquement cette amputation du col dans un but préventif, ainsi qu'ont voulu le préconiser certains auteurs.

Nous n'avons, certes, pas l’intention de prétendre que la triple opération s'adresse à tous les cas; on aura pu voir, d’ailleurs, figurer dans nos observations, des opérations de Schauta-Wertheim; et si nous avons écarté celles de Le Fort, rénovée et élargie par Hartmann et Cotte, c’est que, nous n’avions pas le recul nécessaire pour les juger. Mais nous la considérons comme une acquisition nouvelle nous permettant d'étendre le bénéfice de la chirurgie à des femmes qui étaient jusqu'ici condamnées aux gros pessaires.

Conclusions.

I. — La triple opération comportant hystéropexie, colporraphie, antérieure et colpo-périnéorraphie est une bonne opération convenant à la majorité des cas de prolapsus utérin.

II. — Cette opération comprend des variantes indiquées soit par l’âge et les conditions génitales physiologiques des opérées, soit par des lésions anatomiques variées elles-mêmes.

III. — Chez les femmes jeunes, quand on ne pourra pas se contenter du port d’un simple pessaire en berceau, on devra faire l’hystéropexie isthmique et les exérèses vaginales moins étendues, pour que l’accouchement puisse se faire sans complications.

A la fin de la période génitale, la fixation utérine sera plus large et les exérèses plus importantes. Aussi, est-ce l’âge préférable pour ces interventions.

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IV. — Les variantes indiquées par lésions anatomiques diverses sont l’adjonction aux trois temps principaux, de temps accessoires : amputation du col pour allongement hypertrophique vrai de Huguier — curettage — suture spéciale des releveurs — résection du cul-de-sac postérieur dans les cas d’élytrocèle posté-

rieure.

V.— D’autres fois, au contraire, il peut y avoir indication de préférer la simple restauration vaginale à la triple opération.

Cependant, dans les grands prolapsus, les résultats sont d’autant meilleurs que l’on aura réalisé plus systématiquement les trois temps de l’opération.

VI. — Les résultats sont bons dans la majorité des cas. Cependant, la poussée abdominale, d’une part, et la laxité des tissus, d’autre part, sont telles che: certaines femmes, que l’on voit réapparaître la cystocèle d’abord, puis le col, puis l'utérus, même après des opérations bien faites,

VII. — Au début de ce retour de la cystocèle, on peut admirablement enrayer son développement par la pose d'un petit pessaire en berceau, ce qui n'a rien de comparable au maintien du prolapsus non opéré par un gros pessaire. Le petit pessaire agit alors comme un cran d'arrêt.

VIII. — L'opération de Schauta nous paraît particulièrement indiquée dans les cas de cystocèle prédominante.

IX. — Chez les femmes très âgées, enfin, l’opération de Le Fort élargie peut donner de bons résultats en faisant courir moins de risques.

Le PRÉSIDENT p£ LA THÈSE, VILLARD Vu:

Le Doyen, Jean LÉPINE.

Vu et permis d'imprimer :

Lyon, le 16 Octobre 1924 Le RECTEUR, PRÉSIDENT DU CONSEIL DE L’UNIVERSITÉ, CAVALIER.

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