I. Méthode de Kraske. — En 1885, au Congrès

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des chirurgiens allemands, Kraske, de Fribourg en Brisgau, proposa une nouvelle méthode de résection du rectum. Son procédé est décrit tout au long dans les Arch für klinische Chirurgie de Langenbek,t. XXIIT p. 508. M. le D' Routier l’exposa devant la Société de chirurgie de Paris en 1889 et nous empruntons à son mémoire les principaux éléments de notre description.

Le malade est placé dans le décubitus latéral droit. Incision sur la ligne médiane du milieu du sacrum à Panus Gusqu’à l'os). Mise à nu de los, jusqu’à son bord gauche. Section des ligaments ischio-sacrés jusqu’au bord supérieur du troisième trou sacré. Alors Kraske extirpe le coccyx, fait sauter au ciseau le bord gauche du sacrum jusqu’au troisième trousacré, puis met le malade sur le dos. Il fend verticalement la portion sacrée du rectum audessus du sphincter jusqu’au niveau de la portion à réséquer, ce qui, cependant, n’est pas indispensable, coupe transversalement le rectum au-dessous du cancer, puis abaisse la partie supérieure de l'intestin, ouvrant le péri-toine si le cancer est haut, résèque le cancer et suture le bout supérieur de l’intestin au bout inférieur dans les deux tiers antérieurs de leur circonférence, sans fermer non plus la fente verticale de celui-ci, laissant ainsi un anus contre nature postérieur, qu’il fermera plus tard.

Ce procédé a été dans la suite plus où moins modifié par les chirurgiens allemands. Bardenhauer préfère, à la résection latérale du sacrum, la section transversale de cet os au-dessous du troisième trou sacré. Lévy propose une résection temporaire du sacrum et limite un lambeau qui restera adhérent à l'os pour lui servir de pédicule nourricier. Il fait une incision trapézoïde, pour scier le

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sacrum transversalement etle rabattre en bas. Wiedow et Hegar, rabattent au contraire le lambeau cutanéo-osseux vers le haut ; Roux (de Lausanne) le rabat latéralement vers la fesse.

… Dans le détail de l'opération, plusieurs temps présen tent une importance particulière etil est utile d'y insister.

En prenuer lieu, quelle conduite faut-il tenir visà-vis du cul-de-sac peritonéal?

Kraske propose l’ouverture délibérée du péritoine, ce qui facilite ou plutôt rend possible l’abaissement de l’intestin. L’opération terminée, il laisse l’ouverture béante ou bien la rétrécit par quelques points de suture après y avoir placé un drain. Aujourd’hui la plupart des chirurgiens ouvrent librement le péritoine. La conduite de M. Routier s2mble excellente : il ouvre le péritoine, abaisse l'intestin qu’il lie solidement au-dessus et audessous du retrécissement, résèque la portion malade, puis, suture par un surget de catgut le péritoine viscéral au péritoine pariétal. Le reste de l’opération est dès lors intra-péritonéal. Grâce à la précaution qu’il prend de placer le retrécissement entre deux ligatures avant de toucher à l'intestin, toute chance de pénétration des matières fécales dans le péritoine est écartée.

Comment doit étre faile la sulure des deux bouts de l'intestin? — Pansement consécutif.

Kraske fait une suture incomplète : il ménage un anus artificiel au niveau de la ligne postérieure de suture. Heinecke et Hocchenegg suturent même de parti pris le bout supérieur de l'intestin aux lèvres cutanées de l’incision sacrée. Ces mesures avaient pour but d'éviter l’issue des matières fécales dans le péritoine. Souvent, en eflet,

quelque temps après l'opération, et même lorsque les malades ont été purgés au préalable, il survient des débâcles formidables qui inondent la plaie opératoire, lé tissu cellulaire pelvi-rectal, et peuvent occasionner des septicémies suraiguës. Aussi est-il prudent de laisser aux matières une large voie de sortie. Cependant lorsque, avant l'opération, on a pris soin de bien évacuer l’intestin en soumettant le malade à un régime approprié (lait, naphtol, purgatifs tous les deux jours), il n’y à pas d’inconvénients à faire la suture totale. Les dangers d’infection seront écartés en faisant des sutures et un pansement convenables.

Les deux bouts de lintestin seront accolés au moyen d’une rangée de points serrés : les uns au catgut réunissant la muqueuse; les autres au crin de Florence, enserrant toute les tuniques de l’intestin (Reclus).

On facilitera les évacuations en plaçant dans Le rectum un gros drain enrobé de tarlatane, suivant la pratique de M. le professeur Poncet.

La plaie extérieure sera laissée complètement ouverte ou légèrement rétrécie par quelques points de suture, puis pansée à la gaze iodoformée (Routier).

Critique. — La méthode de Kraske présente de grands avantages sur les procédés antérieurs : 1° elle permet de remonter très haut ; 2° elle rend possible la conservation des fonctions sphinctériennes ; 3° l’opération est facile à exécuter et donne beaucoup de jour. Le chirurgien opère à ciel ouvert, il voit bien les artères et peut les saisir tranquillement de telle sorte que la perte de sang est minime. Enfin il peut ménager à coup sûr les organes voisins, et, s’il ouvre le péritoine, c’est à bon escient, en

LD re sachant ce qu’il fait et en prenant toutes les précautions voulues.

Aussi les suites de cette opération doivent-elles être très simples. La mortalité doit être nulle ou insignifiante lorsqu'on a affaire à des retrécissements de moyenne étendue. Si l'affection remonte très haut, et qu’on soit obligé de faire de grands délabrements, il est certain que le pronostic est plus sévère, mais, dans les formes ordinaires, on peut affirmer la bénignité de l'intervention.

Une pareille affirmation est difficile à prouver d’après les statistiques, parce que ce genre d'opération n’a guère été pratiqué que dans les cas de cancer cet dans des conditions très mauvaises. Cependant nous remarquerons que dans tous les cas où la tumeur était mobile, pas trop étendue, et où les parties voisines n’étaient pas envahies, les résultats ont été excellents. Sur cinq malades opérés par M. Richelot, dans « des conditions acceptables » un seul est mort. Le décès n’avait rien à voir avec la méthode suivie ; il s’agissait d’un emphysémateux de cinquantehuit ans, qui mourut de congestion pulmonaire pour avoir respiré du chloroforme pendant deux heures.

Aussi pouvons-nous dire, et c’est là l’opinion de M. le professeur Poncet, que l’opération de Kraske n’est pas dangereuse.

Les résultats fonctionnels au point de vue de la conteution des matières sont en général parfaits. Cependant il ne faut pas conclure absolument de la conservation du sphineter à son bon fonctionnement. Il peut arriver que dans les incisions préliminaires, les nerfs moteurs du sphincter soient intéressés. On observe alors une incontinence passagère (Terrier).

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Indications. — Ce procédé devra être employé dans tous les cas de rétrécissement syphilitiques distants de 3 centimètres au moins de l’anus, et quelle que soit leur hauteur. Si la coarctation était située plus bas, le bout inférieur serait trop court pour permettre une suture facile; il faut alors avoir recours au procédé suivant. — Dans la grande majorité des rétrécissements syphiliques (85 pour 100 en moyenne), ce procédé sera le procédé de choix. |

Il. Procédé de Segond. — M. le professeur agrégé Segond a eu lobligeance de nous communiquer un procédé, non publié jusqu'ici, qu’il met toujours en usage, pour extirper la portion inférieure du rectum et pour l’ablation des hémorroïdes. Voici en quoi il consiste: dilatation modérée du sphincter avec le doigt. Incision circulaire à la jonction de la muqueuse anale et de la peau. Cela fait, on saisit avec des pinces ou avec les doigts la muqueuse anale; on la décolle de la face interne du sphincter avec les ongles ou un instrument mousse. Une fois le bord supérieur du sphincter dépassé, en s’aidant simplement des doigts, on dégaine par traction simple, tout le segment rectal à réséquer. Rien n’est plus facile en général. L’écoulement de sang est nul. Quant à la résection du segment ano-rectal ainsi dégainé, et à la suture du bout supérieur à la peau, on ne doit pas en faire deux temps successifs; il faut les effectuer simultanément. Après avoir fendu le segment dégainé sur toute sa hauteur, on ne le sectionnera pas à sa base d’un seul coup ; on effectuera cette section circulaire par petits coups de ciseaux successifs, et chaque petit coup de ciseaux sera

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immédiatement suivi d’un point de suture à la soie plate, qui unit à la peau la partie correspondante du bout r2ctal supérieur et qui assure l’hémostase. En plaçant ainsi les sutures au fur et à mesure que se fait la section, on ne perd pas de sang. En général, on n’a pas besoin de faire une seule ligature.

Critique et indications. — Cette méthode, d’une grande simplicité, à peu près analogue à celle employée par van Hoock de New- York, a l’avantage de ménager le sphincter; elle permet d’enlever la stricture sans causer de larges délabrements. Elle est facile à exécuter si le rétrécissement n’est pas élevé ; elle nous paraît être la méthode de choix dans les cas où le rétrécissement est très voisin de l’anus et où le sphincter n’est pas envahi par le tissu morbide.

IH. Voici le procédé que nous avons vu employer par MM. les professeurs Poncet et Jaboulay. — On fait une incision en raquette dont la boucle circonserit l’anus à 6 millimètres environ en dehors de la muqueuse et dont la queue se prolonge en arrière suivant la ligne médiane postérieure ano-coccygienne, plus ou moins haut vers le coccyx suivant les besoins. L’incision est faite au bistouri, sur la peau et profondément. [anus est alors saisi avec les doigts de la main gauche ou avec une pince de Museux. Puis, avec un instrument mousse ou mieux avec l’index droit, on déchire les connexions de l’anus et du rectum, en avant, en arrière, par côté; pendant ce temps, on tire l'intestin en arrière vers le coccyx. On continue de la sorte, l'isolement par étages successifs, jusqu’à ce que le rectum soit dénudé dans la hauteur voulue ;

puis on attire fortement l'intestin en bas jusqu’à ce que toute la portion malade soit au dehors. |

Les connexions de l'organe étant rompues, il descend facilement.

La section transversale au-dessus de la partie malade est faite à petits coups successifs, et, au fur et à mesure, on suture le bord supérieur de l’intestin sectionné à la peau de la marge anale.

On termine par un pansement ouvert à la gaze iodoformée.

Lorsqu'il est nécessaire de remonter très haut, on peut prolonger l’incision postérieure sur les flancs du coccyx et même du sacrum. On peut aussi réséquer le coccyx et une partie du sacrum lorsqu'on veut avoir beaucoup de Jour. À

Si, dans ces manœuvres on a ouvert le péritoine, on le désinfecte soigneusement par des lavages antiseptiques, puis on suture les deux feuillets au catgut, aussitôt que l’isolement de l'intestin est terminée, et avant d’amputer.

Critique. — Les résultats de cette opération sont des plus simples : à moins de faute grave contre l’antisepsie, il w’y à à redouter aucune complication inflammatoire. L’hémorragie est facilement maitrisée par tamponnement ou forcipressure.

La plaie se cicatrise avec facilité. Cependant certains points deviennent souvent le siège d’une suppuration tenace que l’on est obligé de combattre par des bains et des pansements antiseptiques.

La cicatrisation de la plaie aboutit à la formation d’un anneau mince, incapable de créer une récidive : nos observations et bien d’autres analogues en font foi.

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Les résultats fonctionnels sont excellents : Aussitôt après l’opération, les malades ont une incontinence absolue des matières et une perte complète de la sensation du besoin d'aller à la selle. Mais cet état n’est que transitoire. Après un temps variable, les malades éprouvent de nouveau des besoins et peuvent garder les matières solides. On a noté des cas où l’incontinence persistait absolue. Mais d'autrefois aussi on à remarqué que la contention des matières redevenait parfaite et avait lieu même pour les gaz (thèse de Marchant, Paris, 1873). En général, la contention n’existe que lorsque les malades sont constipés ; elle peut être expliquée soit par la présence du petit anneau cicatriciel, soit de petits replis de la muqueuse procidente (Faget). L'action compressive sur l’anus causée par le rapprochement des fesses joue aussi un rôle. Chassaignac pensait que les fibres du rectum pouvaient s’hypertrophier et constituer une sorte de sphincter : c’est possible dans certains cas et ce qui nous porte à le croire, c’est qu'une de nos malades (M"° N.) peut résister dix minutes environ au besoin d'aller à la selle. Il est probable que cette résistance est due à la présence de fibres musculaires. On peut aussi invoquer la persistance de fibres du sphincter non détruit en totalité.

Indications. — Gette méthode doit être appliquée lorsque le rétrécissement du rectum a envahi l’anus et le sphincter et quelle que soit la hauteur à laquelle remonte le rétrécissement. M. le professeur Poncet en a enlevé un de 12 centimèêtres; si on ne peut atteindre la hmite supérieure, on peut amputer dans le tissu morbide.

Critique du traitement des rétrécissements syphilitiques du rectum par l’extirpation. — Nous relatons neuf observations de rétrécissements syphilitiques du rectum traités par l’extirpation. Toutes sont extrêmement favorables à cette méthode. Dans tous les cas, en effet, la œuérison a été obtenue. De nos deux malades, l’une a été observée pendant treize mois, l’autre dix-huit; celle de van Hoock l’a été pendant deux ans. Chez toutes les trois, après cette longue période de temps, Ja guérison s'était maintenue intégralement ; il n’y avait pas trace de récidive : ces femmes jouissaient d’une santé florissante et avaient repris leur embonpoint. Or, parmi les procédés que l’on peut employer pour lablation de la tumeur, c’est assurément celui employé pour nos deux malades qui expose le plus à la récidive par l’étendue de la perte de substance qu’il crée et par la suppuration dont il est généralement suivi. Dans ces cas cependant, la guérison s’est maintenue après dix-huit mois : c’est dire qu'elle est définitive. A plus forte raison peut-on affirmer que les autres procédés, ne donnant lieu qu’à une cicatrice minime, mettent les malades à l’abri de la récidive,

Il y a loin, on le voit, entre les résultats fournis par l’extirpation et ceux que procurent les anciennes méthodes : le traitement curatif s’impose.

Contre-indications de l’exlirpahion. — Cependant l’extirpation ne doit pas être employée dans tous les cas :

En premier lieu, lorsque la lésion débute et qu’elle est au stade d'infiltration gommeuse, elle est justiciable du traitement antisyphilique par l’iodure.

D’autre part, lorsque le rétrécissement est constitué par une simple bride, une petite valvule, il suffira de