INTRODUCTION

Le premier but que doivent s’imposer le médecin et le chirurgien dans le rôle si important qu’ils assument au point de vue social, est la recherche de l’ensemble des meilleures conditions dans lesquelle ; ils doivent se mettre pour traiter leur malade.

« Primo, non nocere » doit être leur principale pensée en face du patient qui place entre leurs mains son corps et sa vie.

Pour le chirurgien oculiste en particulier qui, par suite des dispositions anatomo physiologiques normales se trouve placé dans une situation difficile d’exercice, l’étude approfondie des précautions dont il doit entourer toute intervention sur le globe oculaire importe au plus haut degré. La nature ne l’a guère favorisé à ce point de vue en mettant le segment antérieur de l’œil en contact perpétuel et inéluctable avec un milieu muqueux peuplé de microbes sur lequel les plus belles découvertes de l’antisepsie n’ont pu, jusqu’à présent, agir efficacement. Il en résulte que pour lui, encore plus que pour tout autre, l’acte chirurgical, qui ne peut être Jamais aseptique d’emblée, présente des risques particulièrement sérieux. C’est donc un devoir impérieux pour ce spécialiste de connaître les meilleures conditions à réunir pour réduire au minimum les dangers constants de l'intervention.

Parmi ces nombreuses conditions, nous étudierons surtout celles en rappor. avec l’état de la conjonctive.

Nous montrerons ensuite que l’état conjonctival peut être influencé plus ou moins favorablement par le mode de pansement utilisé. Tous les ocul stes ne sont pas d’accord sur le pansement à adopter et sur la méthode de s’en servir. Nous indiquerons quel il est d’après notre pratique et comment

quelques recherches bactériologiques expérimentales nous ont permis de trouver dans la microbiologie ‘une vérification de la clinique.

Enfin, nous envisagerons les récentes ressources de la thérapeutique susceptibles de nous aider à atteindre le but que nous poursuivons.

Dores et déjà nous tenons à affirmer que cet état local mic:obien n’est pas seul en cause dans les insuccès et les complications inflammatoires consécutives aux interventions sur le globe. On ne peut nier, en effet, l'influence considérable de l’état général. Nous partageons sans réserve l’opinion de M. le Professeur Lagrange, quand il dit :

« Lorsqu'un albuminurique, un diabétique, un rhumatisant «est susceptible de faire faire une iritis sur un œil que l’on n’a « pas touché, pourquoi, à plus forte raison, ne ferait-1l pas cette <iritis albuminurique, diabétique, rhumatismale, sur un œil «mutilé. » (Société d'Ophtalmologie de Paris, juillet 1911).

Les meilleurs antiseptiques ne parviendront Jamais à prévenir, chez un sujet à diathèse quelconque, l'iritis, pas plus qu’ils n’empêcheront son œil d’être dans une infériorité de situation telle qu’infection s’en suivra, malgré les meilleures conditions opératoires. ,

Notre conclusion, enfin, sera que l’oculiste qui aura su réunir les meilleures conditions opératoires locales et générales pourra seul avoir une quasi certitude de conduire ses opérés vers la meilleure guérison ‘possible, Toutefois, avant d’entrer dans le cœur même de notre sujet, nous nous faisons un agréable devoir de remercier :

M. le Professeur LAGRANGE, pour la bienveillance avec laquelle il nous a ouvertes toutes grandes les portes de son services; ,

M. le Docteur PEsME, chef de’ clinique d’ophtalmologie, qui mit tout son cœur à nous guider dans notre travail ;

M. le Docteur BONNEFON, à qui nous devons beaucoup.

CONDITIONS BACTÉRIOLOGIQUES DE LA CHIRURGIE ENDOCULAIRE

Le principe qui doit nous diriger dans cette étude, avonsnous dit, c’est la recherche des meilleurs procédés d’éviter l'infection intraoculaire post-opératoire. Les progrès importants accomplis par la bactériologie font que l’ophtalmologie est parvenue à des résultats vraiment remarquables. C’est ainsi que pour l'extraction de la cataracte, qui est le prototype des opérations se pratiquant sur les yeux, on peut évaluer à 1 % environ les pertes complètes du globe, et approximativement à 10 °/, les infections sérieuses mais non irrémédiables, parmi lesquelles on peut encore repêcher 5 % des opérés.

En somme, dans une pratique ordinaire, l’extraction de la cataracte donne 95 % de succès. Sans doute, nous objecterat-on que lé chirurgien général, pour la plupart de ses interventions sur un milieu primitivement non infecté, atteint un pourcentage plus élevé encore. Doit-on incriminer la mauvaise technique des chirurgiens oculistes ? Ou, comme certains, leur reprocher de ne pas s’entourer des précautions les plus élémentaires dictées par l’asepsie ? Nous ne le pensons pas ; car, même dans les services où ces précautions sont observées avec la plus parfaite minutie, le résultat général que lon peut considérer comme très satisfaisant, oscille toujours autour du 950).

C’est que dans la chirurgie générale, le problème, quoique se posant de la même façon, est plus aisé à résoudre. Pour échapper à l'infection post-opératoire, le chirurgien fait appel à deux techniques qui ont fait leur preuve : Pasepsie et l’antisepsie. S'il opère sur un organe préalablement asept'que, le

Din

chirurgien général n’a plus qu’un but à poursuivre : celui de n’apporter dans la plaie aucun organisme microbien nouveau. Si les conditions sont telles qu’il n’ait pas à faire à un milieu parfaitement aseptique, il parvient très facilement, par l’antisepsie, à remédier à cet état de choses.

C’est ainsi que pour ouvrir un péritome, organe aseptique, le chirurgien doit inciser la peau, région septique. Mais on connaît depuis longtemps l’action antiseptique de la teinture d’iode, qui permet de considérer le tégument comme pratiquement aseptique quand il en a été enduit avec certaines précautions.

La situation de l’oculiste n’est nullement comparable. Il se trouve en présence d’une séreuse profonde, la chambre antérieure, laquelle est en contact direct et constant avec un milieu surchargé de microbes : la muqueuse conjonctivale. Par suite de son exposition directe à l’air libre, une flore microbienne des plus riches, même à l’état de fonctionnement physiologique normal, pullule dans les culs de sac de cette dernière.

Qu'il nous suffise, à l’appui de nos dires, d'évoquer ici les travaux de K.-KF. Maxey (1), sur les transmissions des maladies infectueuses par l’œil. Rappelons de même que, dès 1899, Batzaroff avait indiqué le rôle des muqueuses comme porte d’entrée de la peste, et que, dans ses expériences, Calmette avait inoculé la tuberculose au cobaye en lui instillant du bacille dans l’œil.

De même la grippe semble souvent adopter une voie d’entrée conjonctivale. Et enfin la prééminence des réactions conjonctivales dans les symptômes initiaux de plusieurs maladies infectieuses montre bien la fréquence de pénétration du germe causal au niveau de la conjonctive.

S'il est vrai que dans ces différents cas les microbes stagnent peu dans l’œil, mais sont entraînés dans la cavité nasale, dans le larynx et la trachée, ou dégluties, il n’en est plus de même en ce qui concerne bon nombre de variétés de microorganismes.

(1) Journal of the Américan Association, 1° mars 1919.

Témoin les recherches de Blajowischenski et de Rymowiez, dont les résultats suivent :

Le 1er, sur 84 personnes à conjonctive en fonctionnement normal, trouve 18 variétés de bacilles ; 10 de cocci : 5 de sarcine et 1 de streptocoque.

Rymovwiez a cultivé le contenu du sac conjonctival de 100 sujets considérés comme normaux à ce point de vue.

I relève :

94 fois du xerobacille.

79 fois du staphylocoque blanc.

(de)

fois du pneumocoque.

fois du streptocoque pyogène.

fois du diplobacille Morax-Axenfeld.

fois du staphylocoque pyogène doré.