V. Erythème ulcéreux {Syphilide néopldsique ulcéreuse

superficielle).

Bien que cet éry thème n'existe jamais aux régions palmaire et plantaire, son étude sera le complément naturel de celle des syphilides précédentes, dont il est impossible de le séparer. C'est surtout pour T éry thème ulcéreux, qu'il ne faut point prendre les dénominations à la lettre, et qu'il est nécessaire de se rappeler les motifs qui m'ont engagé à donner le nom commun d'érythème, à tout un groupe de lésions particulières à la syphilis héréditaire.

L'érythème ulcéreux, qu'on ne doit pas confondre avec les ulcérations succédant aux papules ou aux bulles pemphigoïdes, a pour siège de prédilection les fosses et le menton. Il apparaît toujours sur une plaque d' éry thème simple; il est caractérisé par une ulcération de 1 à 2 centimètres de diamètre, assez profondément creusée, à surface hérissée et papillaire, à teinte rouge < à suppuration peu abondante et à rebord festonné. Ce rebord est formé par des portions de circonférences, au nombre de trois à six, et qui continuent bout à bout, comme les cercles syphilitiques des adultes; c'est à ce caractère qu'il doit son nom d'ulcère Berpigineux.

Le travail morbide qui produit ces ulcérations a une grande affinité avec celui des lésions huileuses, dont il représente un degré plus grave. De nombreuses cellules jeunes infiltrent les espaces du dorme; elles sont surtout accumulées autour des vaisseaux; ce sont elles qui, dès le début, vont alimenter la néoformation épithéliale, et plus tard former la couche de suppuration; les cellules du corps muqueux

subissent une infiltration vésîculeuse très-rapide, et elles se désagrègent sans former de vésicules limitées. Au-dessous du corps muqueux ainsi détruit, le derme est à nu, ses papilles persistent sous forme de bourgeons charnus ; ce sont elles qui, plus tard, reformeront Tépiderme de revêtement; aussi la cicatrice sera-t-elle lisse et de niveau. Quant à la forme festonnée, elle est due au mode d'action du virus syphilitique.

Sa forme serpigineuse, son apparition sur des points déjà atteints d'érythème squameux, le distinguent des ulcéra»tions cachectiques simples. On l'observe dans les syphilis graves qui produisent en même temps, et l'érythème ulcéreux et la cachexie. Il a la même signification diagnostique que les ulcérations festonnées de l'adulte, et comme elles, il annonce une forme grave de la maladie.

Je n'ai jamais observé l'érythème ulcéreux isolé; il compliquait toujours d'autres manifestations, comme on peut le voir dans les observations 13 et 14, et par la suivante :

Obs. XXXI. — Adèle Reb..., née le d3 août 1873. La syphilis a débuté au vingt-cinquième jour après la naissance par une éruption papuleuse du tronc ; puis vinrent le coryza et les plaques muqueuses buccales.

Le 25 octobre, on constata : éruption papuleuse confluente, cuivrée aux cuisses, humide à la région ano- génitale. Aux fesses on observe deux larges surfaces ulcérées, de la dimension d'une pièce de cinq francs, saillantes en masse et paraissant être taillées à facettes ; les bords sont irrégulièrement arrondis et semblent formés de segments de cercles. Ces plaques ulcérées ont débuté il y a environ vingt jours. Aucune trace d'éry thème palmaire ou plantaire. Cachexie très-

vancée. Maigreur squelettique. Plaques muqueuses buccales.

Dans les cas comme celui-ci, où les ulcérations sont trèslarges, la suppuration qu'elles fournissent doit aggraver la maladie et favoriser le développement de la cachexie.

Après cette longue analyse, il faut maintenant procéder par synthèse, et, jetant un coup d'oeil d'ensemble sur tous

le» faits que nous venons de passer en revue, retirer de leur étude des enseignements pratiques. Souvent, dans les pages qui précèdent, je suis sorti du cadre restreint de mon sujet; je le ferai encore dans celles qui vont suivre chaque fois, que je pourrai énoncer un fait basé sur T observation, et contribuer ainsi, pour une part si petite soit-elle, à Tétude clinique de la syphilis héréditaire.

On a pu voir à la lecture des observations que, dans la majorité des cas, les syphilides palmaires plantaires s'étaient développées en même temps que d'autres symptômes : aussi, avant de rechercher dans quelle proportion se trouvent les malades chez lesquels l'accident initial a siégé aux pieds ou aux mains, je vais rechercher rapidement quels ont été dans les 31 observations qui précèdent :

1** L'époque d'apparition des accidents;

2® Les accidents initiaux;

3' Les cdfciplications, la marche et la terminaison de la maladie.

Epoque d'apparition. — D'une manière générale, dans les faits que j'ai observés, cette époque concorde avec celle qu'indique M. Roger : dans le savant mémoire qu'il a publié sur cette question, et que j'ai déjà plusieurs fois cité, cet auteur prétend que, dans l'immense majorité des cas, la syphilis héréditaire débute dans les trois premiers mois. Or, dans mes observations, une seule fois l'époque de 4 mois est indiquée et sous forme dubitative. Ce renseigniltnent était donné, en effet, d'une manière assez peu précise. En dehors des cas de pemphigus congénital, les cas les plus précoces se sont produits au 8* jours. D'une manière générale, on peut dire que l'époque le plus fréquemment observée est celle du 8' au 30*^, ou 40® jour.

2® Accidents initiaux. — Le coryza et les éruptions papuleuses sont les lésions le plus souvent notées comme acci*

dents du début; cette conclusion est conforme à celle de la plupart des auteurs : de MM. Trousseau, Lasègue, Roger, Caillault, etc.

Quant aux éry thèmes, ils ne sont notés que six fois comme lésion initiale; mais on remarquera que ce fait a été plus souvent observé dans la seconde série d'observations, qui ont été recueillies d'une manière complète, et dans lesquelles les enfants ont toujours été observés à ce point de vue et pendant des périodes assez longues ; dans Jes observations 15 et 24 par exemple, T éry thème simple avait été observé d'abord, puis au bout de quelques jours, il devient franchement squameux, et, sur cette indication, M. Gailleton affirme le diagnostic, et institue le traitement pour le plus grand avantage des enfants. Son opinion se trouvait d'ailleurs parfaitement justifiée par l'état des parents.

Aussi je crois pouvoir affirmer que, si on dbserve avec beaucoup de soin les enfants suspects, on trouvera souvent, alors que tous les autres symptômes manquent, un certain degré d'érythème simple, présentant les caractères indiqués, qui n'a aucune valeur par lui-même, mais qui doit toujours éveiller l'attention, car souvent il est le prélude d'un érythème squameux ou de l'apparition d'autres symptômes de la maladie.

3** Complications y marche^ terminaison. — Je ne veux et je ne puis aborder ici aucun point de doctrine, et, si la modeste statistique que je présente diffère de celles que présentent nos maîtres, je n'en veux tirer aucune déduction; j'expose les faits. Aussi, quand je parle de terminaison, je ne veux préjuger en rien ce qui pourrait arriver plus tard; il est biendifficile de dire à quel âge les sujets sont à l'abri des manifestations de la syphilis héréditaire ; cependant, quand on voit des enfants qui ont présenté pendant les premiers

mois de leur vie des poussées très-graves de la maladie, guérir et rester ensuite plusieurs mois sans avoir d'accidents et se développer régulièrement, il est bien permis d'admettre que, si leur guérison n'est pas définitive, le bilan de leur organisme sera singulièrement amélioré et qu'ils résisteront bien plus facilement anx manifestations tardives, si elles se produisent.

Sur les 28 enfants syphilitiques chez lesquels l'issue de la maladie a pu être notée, 14 sont morts, 1 est sorti en trèsmauvais état et peut être ajouté aux premiers; enfin 13 ont guéri. Parmi ces derniers , quelques-uns ont été revus assez longtemps après leur sortie du service; un au bout de cinq ans et un certain nombre au bout des 15% 12®, 10% 8® ou 6® mois ; plusieurs de ces enfants se portaient très-bien et ne paraissaient pas avoir souffert notablement de la syphilis. Je n'ai pas la prétention de trancher la question, mais je cite ces exemples, car je suis persuadé que c'est en faisant sur une vaste échelle des recherches de ce genre, qu'on arrivera à des notions exatces sur la durée et la gravité de la maladie.

Les complications dans les cas de mort ont consistédans des gommes du foie dans deux cas, des hémorrhagies rénales dansuncas, des ulcérations et des abcès dans trois cas. Enfin, dans la majorité des cas, le cachexie vient compliquer la situation et précipiter le dénouement; alors on voit les malades se dessécher se momifier en quelque sorte, ils ont la face ridée eivieillote, la peau sèche et bistrée; la maigreur, la diarrhée et les vomissements viennent terminer la scène ; on observe alors certaines altérations particulières à la cachexie, des ulcérations, des eschares, qu'il ne faut pas confondre avec l'éry thème ulcéreux des fesses et du menton' que j'ai décrit; l'ulcère du talon signalé par Doublet, figure dans cette catégorie de lésions qui ne sont point spéciales à la syphilis. La cachexie elle-même ne doit être considérée

que comme un symptôme, un produit de la maladie première et son intensité varie avec Ténergie d'action du virus et, avec la résistance que présente Tenfant.

FRÉQUENCE ET VALEUR SEMélOTlQUE DES SYPHILIDES

PALMAIRES ET PLANTAIRES.

Je n'insisterai pas sur l'importance du diagnostic de la syphilis héréditaire; mais, dans un grand nombre de cas, il ne suffit pas de bien connaître la maladie chez un enfant, il est important souvent de la reconnaître avant qu'elle se révèle par certains signes qui, dès leur apparition, auront pu amener des accidents graves de transmission du mal. Je ne veux pas chercher à amoindrir la valeur du coryza et surtout de la plaque muqueuse comme éléments de diagnostic ; mais quand ces symptômes ont apparu à un degré suffisant pour qu'on puisse se prononcer, à ce moment déjà beaucoup de mal peut être fait; car, dès que ces lésions existent, la nourrice de l'enfant a pu être inoculée. Dans les dernières années, on a cité des cas très-nombreux dans lesquels des nourrissons placés à la campagne, ont produit de véritables endémies dans des villages où la syphilis n'avait jamais pénétré. Je ne rappelle ces faits que pour mémoire. Le véritable progrès consiste donc à trouver les moyens, ou bien de diagnostiquer la maladie avant l'apparition de ces symptômes, dont l'apparition seule a de si graves conséquences, ou du moins de la soupçonner, afin de se tenir sur ses gardes, et de prévenir les effets funestes des signes qui confirmeront le diagnostic.

Or cette dernière indication pourra être remplie dans certains cas par l'érythème simple, surtout quand il occupe en même temps les régions plantaires et la face postérieure des fesses et des membres inférieurs, quand il se développe sans cause appréciable, sans diarrhée, sans autre maladie inter-

currente ; par lui-même, je l'ai déjà dit, cet erythème ne peut permettre d'affirmer le diagnostic, mais en le constatant on doit craindre qu'il soit le prélude de Térythème squameux, ou qu'il précède l'arrivée du coryza et des papules, et alors des précautions suffisantes et une surveillance motivée f^ar le soupçon qu'on aura conçu, permettront de mettre la nourrice à l'abri de toute inoculation.

La valeur séméiotique du pemphigus a été déjà indiquée. Etudions celle de l' erythème squameux.

La seule fréquence de cet erythème indique bien tout d'abord, le rang qu'il doit occuper parmi les signes de diagnostic.

Il a été constaté à différents degrés, 23 fois dans les 31 observations, c'est-à-dire dans plus des deux tiers des cas, et 2 fois sur 23 il s'est compliqué de productions huileuses.

Ces chiffres sont plus considérables que ceux qu'indiquent MM. Trousseau et Lasègue : sur 10 cas, ces auteurs ont noté 5 fois le faux psoriasis palmaire et plantaire.

Enfin, 6 fois sur 23, l'érythème squameux a été noté comme symptôme initial de la maladie.

En présence de ces résultats fournis par l'examen minutieux des malades, et en m' appuyant sur l'autorité de M. Gailleton, je n hésite pas affirmer que l'érythème squameux plantaire et plantaire bien nettement caractérisé, surtout quand il s'accompagne d'un erythème semblable aux membres inférieurs, et ayant la forme indiquée, que cet erythème, dis-je, est un signe certain de syphilis, à l'égal de la papule sèche ou humide, et de syphilis congénitale. Aux indications encore hésitantes de MM. Trousseau et Lasègue je crois pouvoir substituer cette affirmation catégorique.

Lors donc que l'érythème squameux se produira comme accident initial, on pourra immédiatement instituer un irai-

tement et prendre toutes les mesures conseillées par les intérêts de la nourrice si Tenfant n est pas allaité par sa mère; il ne sera pas nécessaire d'attendre le coryza ou les plaques muqueuses.

Ses principaux caractères : époque d'apparition (2® à 8^ semaine) ; aspect (couleur cuivre, squame, épaississement) ; persistance pendant plusieurs jours ; siège (pieds, mains, forme en fer à cheval) : sa coïncidence avec d'autres éruptions pustuleuses ou papuleuses, rappelant le polymorphisme de la syphilis, permettront de le distinguer des autres affections cutanées, avec lesquelles on pourrait le confondre.

L'eczéma lichénoïde, qui présente avec l'érythème squa-^ meux de nombreuses analogies, en diffère par ce fait qu'il présente toujours à une certaine période des squames humides et un suintement manifeste qui empèse le linge, tandis que l'érythème squameux est toujours parfaitement sec.

M. Gaillault qui a fait une très-bonne étude des maladies de la peau chez les enfants, après avoir cité l'opinion de MM. Trousseau et Lasègue sur le faux psoriasis de la syphilis congénitale, refuse à ce symptôme toute signification au point de vue du diagnostic ; pour lui, la plaque muqueuse ou la papule seules sont des signes certains de syphilis héréditaire ; toutes les autres éruptions doivent être rattachées à la cachexie. — A cette opinion je pourrai objecter que, dans les observations précédentes, l'érythème squameux est surtout très-prononcé chez des enfants qui ne sont nullement cachectiques, et qui ont pu être considérés comme guéris de la syphilis ; et que cet éry thème, loin de s'accroître avec la cachexie, tend au contraire à s'effacer et à disparaître à mesure que les malades maigrissent et perdent de leur vitalité.

Quant à la différence que M. Gaillault établit entre les

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éruptions papuleuses et les érythèmes squameux que nous étudions, cette différence cesse d'exister si, au lieu de donner à la papule la signification vulgaire, nous considérons surtout la néoplasie dont elle est une des manifestations. En effet, entre une éruption papulo-squameuse ordi^ naire et Térythème squameux palmaire et plantaire, il n'y a qu'une seule différence : la néoplasie est circonscrite dans le premier cas, elle est diffuse dans le second ; mais, dans l'un comme dans l'autre, on observe les mêmes modifications anatomiques du derme et de l'épiderme.

Dans l'éry thème diffus toutefois, les altérations dermiques sont moins profondes peut-être, et l'hyperémie artérielle semble dominer la néoplasie cellulaire; ces caractères sont accessoires; ils ne peuvent établir de distinction entre ces lésions, mais ils expliquent la possibilité d'une disparition plus rapide dans les lésions diffuses que dans le3 lésions circonscrites.

L'éry thème huileux est beaucoup moins important que le précédent comme signification diagnostique ; il est beaucoup plus rare et plus fugace ; en général il se développe sur des surfaces déjà atteintes d'éry thème squameux dont il pouvait être considéré comme une aggravation ; dans les observations que j'ai citées, cet érythème existait seulement aux pieds et aux mains. Quant à l' érythème ulcéreux, il n'existe pas aux régions palmaire et plantaire : il ne figure qu'à titre de complication, et il existe toujours en même temps que d'autres lésions qui permettent d'affirmer le diagnostic.

Ainsi, tout l'intérêt se porte, on le voit, sur l'érythème squameux; son existence, ai-je dit, permettra d'affirmer d'abord que l'enfant est atteint de syphilis et qu'il est atteint de syphilis héréditaire.

Ces manifestations diffuses ne se rencontrent jamais dans la syphilis acquise, alors même que l'enfant l'aurait con-

Madier-Ghampvermeil. S

tractée dans les premiers jours de sa vie ; leur existence sera donc d'une grande valeur dans les cas où il est difficile d'établir Forigine de la maladie.

On sait aujourd'hui que la syphilis acquise n'est pas extrêmement rare chez les jeunes enfants : M. Dron, chirurgien en chef de l'hospice de l'Antiquaille, a publié récemment un mémoire dans lequel il étudie certains modes de transmission de la syphilis des nourrices aux nourrissons ; dans plusieurs des observations citées par cet auteur, la syphilis acquise a débuté^dans les deux premiers mois, à une époque où on observe habituellement la syphilis héréditaire. Dans des cas analogues, si on ne trouvait aucune trace de l'accident primitif, on devrait toujours rechercher avec soin les érythèmes squameux, dont la constatation permettrait d'éliminer l'hypothèse d'une syphilis acquise.

On peut encore citer d'autres signes qui permettront de différencier^les deux maladies : la roséole du tronc et des flancs, que je n'ai jamais constatée dans la syphilis héréditaire, existe dans la syphilis acquise aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte; l'adénopathie qui n'existe dans la maladie héréditaire qu'exceptionnellement et comme complication de lésions locales graves, existe toujours, et à un très-haut degré, dans la maladie acquise. Chez les jeunes enfants, elle est plus généralisée et plus prononcée encore que chez l'adulte.

La syphilis acquise est, en général, bien supportée par les enfants ; elle est moins grave chez eux que chez l'adulte; et en dehors de complications, elle n'amène pas d'accidents graves ; la syphilis héréditaire est une des maladies les plus graves qu'on puisse observer, surtout quand elle est abandonnée à elle-même; elle amène rapidement la cachexie, les déformations des poignets, des gommes viscérales, des ostéites, etc.

• Si, à ces différents caractères, on ajoute la fréquence des

éfythèmes néoplasiques diffus dans la maladie héréditaire, et leur absence dans la maladie acquise, on sera en possession de moyens suffisants pour établir le diagnostic.