SUD ES

Exploration du système vaso-moteur

Données anatomo-physiologiques.

Normalement, le sympathique maintient dans les vaisseaux un état d'équilibre ou de tonus par l’intermédiaire des fibres musculaires lisses. Les fibres musculaires sont innervées par des nerfs només vasomoteurs, dont Vulpian a fait l’étude physiologique et que l’on divise en vaso-constricteurs et vaso-dilatateurs. | L'existence des nerfs vaso-constricteurs a été démontrée par l'expérience classique de Brown-Séquard : la section du cordon cervical sympathique produit une vaso-dilatation passive dans la moitié correspondante de la tête ; l'excitation du bout céphalique produit au contraire une ischémie intense de la même région par vaso-constriction.

Les vaso-constricteurs de la tête et du cou quittent la moelle par les quatre premières paires dorsales et remontent le cordon du sympathique cervical. Ceux des membres supérieurs, sortis de la moelle par les racines dorsales (de la quatrième à la dixième) se rendent à la chaîne sympathique par les rami com-

AL

ET Et

, Mmunicantes et suivent le plexus brachial et les nerfs mixtes. Ceux des membres inférieurs quittent la moelle par les onzième, douzième racines dorsales et les trois premières racines lombaires, et atteignent la chaîne sympathique thoracique et lombaire, pour se rendre au nerf sciatique. Le nerf crural contient quelques filets vaso-constricteurs pour la partie interne de la cuisse, fibres suivant directement les racines du nerf, sans emprunter la voie sympathique habituelle.

L'existence des nerfs vaso-dilatateurs a été démontrée par l’expérience de Claude Bernard : l’excitation du bout périphérique de la corde du tympan produit une vaso-dilatation de la glande sous-maxillaire; de même, l'excitation du bout périphérique du lingual (expérience de Vulpian) détermine une vasodilatation de toute la moitié correspondante de la langue.

Les nerfs vaso-dilatateurs de la tête suivent le trajet des différents nerfs crâniens; c’est ainsi que les

filets destinés à la parotide suivent le trajet du glosso- ‘ pharyngien ; ceux destinés à la glande sous-maxillaire empruntent la voie du nerf intermédiaire de Wrisberg ; quant aux filets destinés à la muqueuse des lèvres et des joues, de la voûte palatine et des fosses nasales, leur trajet est celui du trijumeau ; ces dernières régions reçoivent également des filets du sympathique cervical provenant des deuxième, troisième, quatrième et cinquièmè paires dorsales. Les nerfs vaso-dilatateurs des membres supérieurs quittent la moelle par les cinquième, sixième, sep-

Po,

tième et huitième paires dorsales. Ceux destinés aux membres inférieurs quittent la moelle par les cinquième, sixième et septième paires lombaires. Suivant la conception de Langley, nous pouvons rattacher àu système-parasympathique les filets vasodilatateurs empruntant le trajet des paires crâniennes, ainsi que les nerfs érecteurs. Quant aux autres, leur intrication pendant leur trajet avec les filets vaso-constricteurs ne permet pas de les séparer du système sympathique proprement dit. .

L’expérimentation montre qu’il existe un centre vaso-moteur de premier ordre dans le bulbe : ce centre est situé entre le Calamus et les stries acoustiques de chaque côté de la ligne médiane. L’excitation de cette région produit en effet une vaso-constriction de toutes les artères de l’organisme et une élévation de la pression générale. | Les fibres vaso-motrices issues du centre bulbaire descendent le long de la moelle et s'unissent aux centres vaso-moleurs médullaires. L'existence de ces centres est également démontrée par l’expérimentation : la section du bulbe produit un abaïssement de pression considérable par vaso-dilatation paralytique; mais cette inhibition vaso-motrice est de courte durée et la pression revient peu à peu à son taux normal ; pratiquée à ce moment, la destruction de la moelle produit de nouveau une chute profonde de la pression générale.

Les centres médullaires vaso-moteurs sont représentés par des cellules sympathiques échelonnées tout

le long de la colonne médullaire comprise entre le huitième segment cervical et le troisième segment lombaire. La localisation exacte de ces centres n’a pu encore être précisée.

En outre des centres bulbaires et médullaires, il existe des centres périphériques représentés par les petits ganglions disséminés sur le trajet des nerfs vaso-moteurs,

Caractères objectifs des troubles vaso-moteurs

Nous étudierons là les troubles de vaso-constriction et de vaso-dilatation cutanés, les asymétries thermiques locales, enfin le nœvus vasculaire et les angiecta- sies signalés dans certains cas comme étant sous la dépendance d’une lésion sympathique.

VASO-CONSTRICTION ET VASO-DILATATION CUTANÉES. — Ces troubles peuvent traduire une lésion soit des voies sympathiqués (lésions nerveuses, troubles physiopathiques, etc.), soit des centres médullaires (syndrome de Raynaud, syndrome de Weir-Mitchel, etc.).

Dumas et Chevalier ont présenté récemment à la Société Médicale des Hôpitaux de Lyon un cas d’érythromélalgie chez un tabétique. M. le Docteur Dumas a bien voulu nous en remettre l’observation, que nous reproduisons plus loin. L’érythromélalgie ou syndrome de Weir-Mitchel, caractérisée par des accès douloureux au niveau des membres, accompagnés de rougeur et d’hyperthermie locales, se distingue très

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nettement du syndrome de Raynaud (syncope locale des extrémités) dont le symptôme principal est l’ischémie, accompagnée de, pâleur ou cyanose des téguments et d’hypothermie locale. Lannoiïs et Porot ont trouvé, dans un cas d’érythromélalgie avec gangrène, des lésions atrophiques portant sur le tractus intermédio-latéralis de Clarke. Dans l’observation de Dumas et Chevalier, il y a tout lieu de penser que les troubles vaso-moteurs sont dus à une perturbation des centres médullaires sympathiques, liée vraisemblablement au processus médullaire du tabès.

On conçoit la valeur et l'intérêt séméiologique que prennent ces troubles vaso-moteurs cutanés lorsqu'ils sont unilatéraux.

ASYMÉTRIES THERMIQUES LOCALES. — Elles peuvent être observées dans différentes affections nerveuses, telles que l’Hémiplégie, la syringomyélie, la causalgie, les troubles physiopathiques, ete. ; elles accompagnent du reste des phénomènes vaso-moteurs cutanés. Elles seraient l’expression soit d’une irritation, soit d’une inhibition des voies sympathiques ou des centres médullaires. Babinski, Froment et Heitz ont montré que l’on peut, à la main, percevoir nettement un écart de 1 degré d’un côté à l’autre. Il suffit pour cela d’appliquer pendant quelques secondes la main ouverte sur la région explorée en examinant successivement le côté malade et le côté sain. Néanmoins, lorsque les écarts sont minimes et d’autre part, pour pouvoir apprécier exactement les différences de température d'un côté à l’autre, il est indispensable d'utiliser le

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thermomètre spécial à température locale. Chez le normal, les différences physiologiques pouvant être constatées ne dépassent pas 0°5, néanmoins, chez les malades que nous avons eu l’occasion d’examiner, : nous avons tenu compte seulement des écarts atteignant ou dépassant 1°, |

NŒVUS VASCULAIRE UNILATÉRAL. — Laignel-Lavastine et Tinel ont publié un cas de nœvus du membre supérieur gauche paraissant lié incontestablement à une perturbation sympathique. Il s’agissait d’un nœvus vasculaire plan congénital du membre supérieur gauche chez une jeune fille de 15 ans et dont la topographie pseudo-radiculaire correspondait à un territoire sympathique. La distribution du nœvus était superposable à certaines localisations sympathiques déjà signalées par Laignel-Lavastine et par André Thomas. Les réactions sudorales et pilo-motrices étaient normales. Par contre, un examen minutieux démontrait l’existence d’une paralysie vaso-motrice indiscutable au niveau du nœvus. « Il est vraisemblable, écrit Laignel-Lavastine, que cette paralysie vaso-motrice est en rapport avec l’absence congénitale d’un groupe de cellules sympathiques, origine des vaso-moteurs de la région soit dans le ganglion cervical inférieur, soit plus probablement au niveau des centres sympathiques médullaires dans la corne latérale de la moelle dorsale supérieure (troisième, quatrième, cin-

quième segments dorsaux). »

ANGIECTASIES. — Elles peuvent également, dans certains cas, être rattachées à une perturbation sympathique. L’observation de Klippel et Monier-Vinard, que nous reproduisons plus loin et qui offre quelques analogies avec le cas précédent, en est un exemple. Il s’agit, en effet, de troubles vaso-moteurs consistant en dilatations étendues sur l’hémiface, l’hémitronc et le membre supérieur gauches, et ayant évolué progressivement et en même temps que des troubles amyotrophiques et sensitifs de caractère nettement syringomyélique. Ces ectasies capillaires ne dépassant pas la ligne médiane offraient l’aspect d’un nœvus étendu. Il existait en outre des sueurs unilatérales superposées aux troubles vaso-moteurs. Dans ce cas, la localisation du siège de la lésion ne fait pas de doute ; il s’agit certainement d’une atteinte des centres sympathiques médullaires du côté gauche, correspondant à la face, au cou, au thorax et au membre supérieur et liée au processus syringomyélique. : Epreuves cliniques concernant les troubles vaso-

moteurs

a) RÉACTIONS CUTANÉES LOCALES

Nous passerons rapidement en revue les principales réaction cutanées locales susceptibles de déceler une vaso-asymétrie quelconque.

La tache blanche. — Laignel-Lavastine et Hallion ont décrit, en 1913, une épreuve cutanée qui permettrait ie diagnostic de certains syndromes sympathi-

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ques vaso-moteurs. Si, sur un sujet sain, l’on com- . prime assez fortement avec la pulpe du pouce, la face dorsale du premier espace interosseux pendant trois secondes, à une température ambiante d'environ 20°, on produit à ce niveau une tache blanche disparaissant au bout de deux secondes. La durée de la tache blanche est fonction de la perméabilité des artérioles locales et aussi de la pression artérielle générale.

Laignel;Lavastine a étudié les modifications de la durée de la tache blanche: dans les maladies fébriles, dans lesquelles la tache est courte, en raison de la vaso-dilatation cutanée accompagnant l’hyperthermie ; dans le syndrome de Raynaud, dans lequel, au moment des crises, la durée de la tache s’allonge ;

dans certaines affections nerveuses, telles que la ma- | ladie de Parkinson, la paralysie spinale infantile, la sclérose latérale amyotrophique, la syringomyélie, l’hémiplégie. Dans cette dernière affection, Laïgnel- Lavastine a observé des asymétries très rettes, la durée de la tache blanche étant plus courte du côté paralysé que du côté sain, dans les premiers jours après l’ictus, alors qu’au contraire elle est plus durable chez les hémiplégiques anciens.

I1 semble donc bien que l’épreuve de la tache blanche doive être considéré comme une épreuve intéressante dans l’appréciation des asymétries sympathiques, une durée plus courte traduisant une vaso-dilatation périphérique et inversement.

Dermographisme. — Il faut distinguer deux variétés : le dermographisme plat, qui n’est autre

qu’une raie vaso-motrice prolongée, et le dermographisme en relief, caractérisé par une raie rouge accompagnée de bourrelets blancs. Ce phénomène, encore mal connu dans sa cause, serait l’indice d’une instabilité du système végétatif à prédominance ortho-sympathique. On a signalé, chez les hémiplégiques, un dermographisme plus accusé et d’une durée plus longue du côté paralysé ; ce phénomène dépendrait « d’une lésion cérébrale atteignant des territoires sympathiques du névraxe » (Laignel-Lavastine).

Nous n'insisterons pas sur les autres réactions vaso-motrices cutanées, telles que la rdie méningitique de Trousseau et la raie blanche de Sergent, liées le plus souvent à un état sympathique d'ordre général.

b) EXAMEN ARTERIEL

Nous envisagerons ici l’étude des modifications asymétriques des oscillations et des tons artériels.

La méthode oscillométrique

La méthode oscillométrique, à son origine considérée uniquement comme une méthode de sphygmomanométrie, a, depuis quelques années, étendu son champ d’action, la différenciant très nettement des autres méthodes. En effet, en outre de la détermination des pressions maxima et minima, dont nous ne discuterons pas ici la valeur, cette discussion ayant

déjà été faite longuement par des auteurs spécialisés, l’oscillométrie est considérée actuellement comme un des meilleurs procédés d'examen artériel.

En 1914, dans une thèse inspirée par Pachon, Léger étudie l'indice oscillométrique ou oscillation maximale : « Toutes choses égales du côté de l'artère explorée, l'indice oscillométrique traduit la valeur de l'impulsion cardiaque. Toutes choses égales du côté de l'impulsion cardiaque, l’indice oscillométrique traduit la valeur du calibre vasculaire ». La même année, Pagniez publie une observation d’un cas d’artérite humérale dans lequel il note au niveau du poignet. une amplitude oscillatoire très faible, du côté malade ne dépassant pas une division du cadran, alors que du côté sain, l’amplitude maxima des oscillations couvre sept divisions. En 1915, Rénon étudie la valeur diagnostique et pronostique de l’oscillométrie au cours d’une oblitération traumatique de l'artère sous-clavière. Il conclut : « L’oscillométrie est certainement la méthode de choix pour se rendre compte de l’état d’un membre dont l’artère principale est oblitérée. » L'année suivante, Babinski et Heïtz appliquent l’oscillométrie au diagnostic différentiel des troubles vaso-moteurs d’origine réflexe et des oblitérations artérielles. L’amplitude oscillatoire dans les deux cas, plus faible du côté malade, ne se modifie presque pas sous l’action du baïin chaud, dans le cas d’oblitération artérielle, alors que dans le cas de troubles vaso-moteurs d’origine réflexe, elle tend à dépasser celle du côté sain.

Babinski, Froment Fi Heitz font ensuite l'étude sys-

tématique de l’oscillométrie dans toute une série de faits : dans les troubles nerveux d’ordre réflexe (troubles physiopathiques); dans les lésions des troncs nerveux pures ou associées à des troubles nerveux d'ordre réflexé; dans les lésions des gros vaisseaux pures ou avec associations nerveuses diverses; enfin, dans l’hémiplégie. Ils indiquent les caractères oscillatoires distinctifs de ces différentes lésions (modifications ou non des oscillations après réchauffement). Depuis ces derniers travaux, qui ont bien montré tout l’intérêt qui s’attachait à l’oscillométrie, les recherches se succèdent nombreuses aussi bien dans le domaine chirurgical que dans le domaine médical. Leriche et Heitz étudient les effets vaso-dilatateurs de la sympathectomie périartérièlle se traduisant par une augmentation notable de l’amplitude des oscillations. Bouttier montre que, dans les traumatismes cérébraux récents, on peut observer d’une part des troubles vasculaires diffus se traduisant par des formules oscillatoires d’excitation ou d’inhibition du tonus vasculaire; d'autre part, des troubles du tonus nettement dimidiés et dont le caractère pathologique est prouvé par les modifications vasculaires à prédominance unilatérale et par l’évolution qui, lorsqu'elle est favorable, aboutit à l’égalisation de la formule.

Ainsi qu’on peut s’en rendre compte par ce court exposé des principaux travaux sur la question, la De thode oscillatoire appliquée à l’étude vasculaire de deux membres homologues peut donner des renseignements précieux. Voyons maintenant dans quelques détails comment il faut procéder pour dresser une courbe oscillométrique.