TUMEURS FÉCALES

Dans ses Leçons cliniques sur les maladies des femmes, le docteur Simpson dit « qu’il a observé à l’hôpital une malade qui, à son entrée, présentait l’aspect d’une personne atteinte d’affection maligne. Le faciès pouvait faire croire qu’elle avait un cancer. On trouvait, dans la région hypogastrique gauche, une tumeur du volume du poing. L’emploi de l’huile de croton, en la faisant disparaître, montra que c’était une masse fécale située dans le côlon. On pourrait croire qu’il est difficile de confondre une telle tumeur avec une production morbide quelconque, et on pourrait s’imaginer que la patiente aurait une constipation tellement opiniâtre qu’elle vous en ferait découvrir la nature réelle. Mais on n’observe pas toujours de la constipation et même il y a quelquefois de la diarrhée. Le docteur Abercrombie me raconta qu’il avait observé une fois un cas où l’on sentait dans l’abdomen de grosses tumeurs, et où la malade était fréquemment prise de diarrhée. A l’autopsie, on vit que les tumeurs étaient formées par des matières fécales durcies, dont le centre était perforé, ce qui maintenait la liberté du canal intestinal. On peut comprendre facilement comment de vastes amas de matières fécales, situées en quelque point du gros intestin peuvent, à la longue, causer une irritation assez vive pour produire de la diarrhée, et, quand elle se produit, la cause originelle n’en sera souvent pas reconnue. La sensation caractéristique de ces tumeurs en fait de suite reconnaître la nature, car aucune tumeur ne donne une sensation qui s’en rapproche. Par le palper abdominal ou par le toucher rectal, on sent quelque chose de dur, de résistant, et, si on le presse fortement avec un doigt pendant une ou deux minutes, on y fera une empreinte comme dans une boule de neige, et, comme il yaun manqueabsolu d’élasticité, l’empreinte restera même après qu’on aura cessé la pression. S’il restait quelque doute, l’administration répétée de purgatifs viendra éclairer le diagnostic en dissolvant la masse et en l’entraînant. »

Bien que j’aie vu souvent, dans la région du cæcum et dans divers points du côlon ascendant, des accumulations fécales manifestes, cédant sous le doigt qui les pressait, qui présentaient à la percussion un certain degré de résonnance par suite de la présence du gaz, je n’ai observé qu’un seul cas dont le volume était assez grand pour qu’on pût le prendre pour une tumeur ovarienne. J’étais mandé en toute hâte à Cheslcr, et, en arrivant, je trouvai une obstruction intestinale. Depuis quelques jours étaient survenus des vomissements fécaloïdes, et la patiente était moribonde. L’abdomen était distendu, plus qu’à la fin delà grossesse, et évidemment par une tumeur solide bien limitée, que j’aurais pu croire utérine ou ovarienne, mais la percussion donnait une demi-sonorité.

Nous nous demandions, le docteur Waters et moi, s'il fallait pratiquer l’opération d’Amussal ou de Nélaton, mais je fus d’avis de faire d'abord une incision exploratrice, comme dans l’ovariotomie, afin de m’assurer de la nature réelle de la tumeur. En divisant le péritoine, la tumeur parut, à première vue, comme un utérus très gros, mais en la contournant inférieurement, je trouvai l’utérus et les ovaires normaux. A la percussion, il y avait une résonnance suffisante pour montrer que c’était soit l’intestin, soit un kyste contenant de l’air, et un examen plus approfondi me prouva que c’était le cæcum et le côlon énormément distendus. En conséquence, je fis l’opération de Nélaton, commençant par coudre le revêtement péritonéal du cæcum aux bords péritonéaux de l’incision, puis j’ouvris l’intestin. 11 sortit plus de deux seaux de matières fécales demi-solides, et l’intestin se contracta rapidement quand il fut vidé. Je ne pourrais pas dire au juste quelle était la cause de l’obstruction. La patiente guérit parfaitement, et, au bout de quelques mois, je refermai l’anus artificiel.

CELLULITE PELVIENXE ET ADCÈS.

Maintenant que l’on connaît la cellulite pelvienne et que l’on sait que l’épanchement de sérosité ou de lymphe dans le tissu cellulaire lâche des ligaments larges et du voisinage de l’utérus amène la formation du pus et son écoulement, soit spontané soit provoqué, il est rare que des tumeurs ovariennes, même situées au-dessous du détroit supérieur du bassin, soient prises pour de la cellulite pelvienne ou pour un abcès. Cependant il est fort probable que beaucoup de guérisons de prétendues tumeurs ovariennes ou utérines, étaient simplement des cas d’épancliemcnts inflammatoires dans une partie du tissu cellulaire pelvien, qui étaient ensuite résorbés ou qui se terminaient par suppuration et écoulement du pus par le rectum, le vagin, la vessie ou la peau. En 1871, je vis une dame, que l’on avait cru atteinte d’une affection ovarienne, chez laquelle un abcès pelvien s’ouvrit non seulement dans le rectum, la vessie, le vagin, les lombes mais, obéissant à la pesanteur, vint fuser jusque dans la jambe et s’ouvrit dans le mollet. Un kyste ovarien suppuré pourrait présenter une semblable terminaison, mais la marche de l’affection les douleurs graves, la température élevée du début de la maladie, précédant la formation d’une tumeur volumineuse, la dureté remarquable, presque osseuse, la fixité du gonflement, qu’on croirait ne faire qu’un avec l’os iliaque et la flexion de la cuisse constituent des caractères assez tranchés. Il est très rare qu’un kyste ovarien ait de la tendance à venir faire saillie dans le lieu de prédilection des abcès pelviens, c’est-àdire dans un des culs-de-sac, très près du col utérin, ou bien en arrière ou en avant de ce dernier. S’il y avait rupture d’un kyste ovarien ou d’un abcès pelvien, dans la cavité péritonéale, on constaterait évidemment les symptômes d’une péritonite par perforation. Mais dans le premier cas on aurait observé auparavant des symptômes d’inflammation dans le kyste ovarien et dans le second ceux d’une cellulite pelvienne. 11 est rare qu’un abcès pelvien dépasse l’ombilic. On sent de la dureté dans l'une ou l’autre région iliaque ou au-dessus du pubis, correspondant avec la dureté et le gonflement constatés par le vagin en arrière ou en avant ou sur un côté de l’utérus et, s’il y a du pus, on percevra la fluctuation. Un kyste ovarien n’est pas aussi solidement fixé dans le bassin, et de plus, s'il y est adhérent, il ne donne pas la môme sensation d’une union étroite avec les os du bassin. 11 ne cause pas la dysurie, la douleur, le ténesme rectal, les battements continus et l’immobilité des membres inférieurs, comme dans le cas d’abcès; et l’on peut circonscrire plus facilement les contours d’un kyste uue la tuméfaction obscure d’un abcès pelvien. Le gonflement de l’abcès est plus dur, plus douloureux à la pression et s’accompagne de douleuis nerveuses que l’on appelle d’habitude névralgies pelviennes ou sciatique, il est rare de voir un kyste ovarien suppurer, avant qu’il ne se soit écoulé quelque temps ou qu’il n’ait atteint une certaine dimension; tandis que la durée totale d’un abcès pelvien depuis le début, jusqu’à ce que la suppuration soit établie, dépasse rarement trois à quatre semaines.

HÉMATOCÈLE.

Nous dirons de l’hématocèle ce que nous avons dit de la cellulite pelvienne, c’est qu’il n’y a guère qu’une lumeur ovarienne petite, encore incluse dans le bassin, ou un kyste volumineux suppuré que l’on pourrait prendre l’une pour le début, l’autre pour la terminaison d’une cellulite pelvienne ou d’une hématoeôle. Une petite hématoeôle au début produit sensiblement les mêmes signes physiques et s’accompagne de douleurs et de fièvre, comme dans la cellulite pelvienne et même détermine de la pelvi-péritonite au même degré. Il est fort probable que beaucoup de cellulites pelviennes ne sont que les suites d’une hématoeôle. Ainsi, au moment de la péiiode menstruelle, il pénètre un peu de sang dans le tissu cellulaire lâche du voisinage de l’utérus ; il se forme un caillot, dont la présence fait naître de la cellulite pelvienne, état beaucoup plus grave, qui aboutit à la suppuration et le caillot qui a causé tout le mal disparaît. C’est seulement quand l’épanchement sanguin est abondant et survient tout d’un coup, quand il ne peut trouver une voie d’écoulement par la trompe, quand une péritonite adhésive l’a empêché de se répandre dans la cavité péritonéale, qu’il se forme alors une tumeur abdominale ou pelvienne parfaitement distincte. Il est rare qu’une tumeur de cette nature remonte jusqu’à l’ombilic; le plus souvent elle reste incluse dans le bassin en arrière ou sur un côté de l’utérus et c’est à peine si l’on peut la sentir à travers la paroi abdominale. Ce sont là des caractères suffisants à en faire le diagnostic avec un kyste de l’ovaire. Des kystes de l’ovaire peu volumineux ne débutent pas aussi soudainement, n’ont pas des rapports aussi étroits avec la menstruation et ils ne s’annoncent pas par des douleurs aussi intenses et un pareil état fébrile. Un kyste de l’ovaire compromet rarement la vie avant d’avoir atteint un certain volume, tandis qu’une hématoeôle peut être rapidement fatale ou déterminer des symptômes très graves. Nous allons rapporter quelques observations qui seront la confirmation des remarques précédentes.

Une jeune dame allait de Paris à Londres, et avant d’ètre arrivée à Calais elle s’aperçut que scs règles ôtaient apparues. Pendant latraversée, elle eut lemaldemer, fut mouillée et se refroidit. Avant d’avoir atteint Londres, la menstruation cessa tout d’un coup, en même temps que se déclaraient des douleurs très vives et un état de malaise extrême. Le lendemain cette dame lit appeler le docteur Priestley, qui constata un gonflement dans la région iliaque droite, qui était très sensible à la pression. Pendant les jours suivants, il y eut une fièvre très élevée, de l’insomnie, de l’aménorrhée et la tuméfaction augmenta. Puis la réapparition de l’hémorrhagie utérine coïncida avec un soulagement temporaire; mais bientôt après le gonflement augmentait encore et la fièvre prenait une forme hectique. Il y eut une consultation avec MM. Paget, de Mussy et West, qui furent obligés d’endormir la malade pour pouvoir l’examiner, tellement les souffrances étaient vives. Le gonflement était limité surtout au côté droit et s’étendait presque jusqu’aux fausses côtes. L’utérus était fixé, repoussé en avant et à gauche et l’on constatait par le vagin quelque chose qui venait faire saillie en arrière et à droite de l’utérus. On discuta avec soin la possibilité de l’existence d’un kyste ovarien, qui se serait accru très rapidement et où se serait développée une inflammation aiguë ; mais le mode d’invasion indiquait si clairement que l’on avait affaire à une hémalocèle, suivie d’abcès pelvien, qui venait proéminer dans le vagin, que l'on considéra comme urgent d’en faire la ponction par le vagin, mais on dut la différer en raison de l’absence d’un membre de la famille et aussi dans l’espoir d’une ouverture spontanée. Quelques heures après cette consultation, survinrent tout d’un coup du collapsus et les symptômes d’une péritonite par perforation ; la malade mourut le lendemain. Chez une autre malade, que je vis avec sir James Paget, il y avait une hématocèle qui s’était insinuée sous l’arcade crurale et que j’ouvris à la partie supérieure de la cuisse. Je fis le drainage et la malade guérit. On avait cru à l’existence d’un abcès par congestion; mais le toucher vaginal fit facilement rectifier ce diagnostic. Je citerai seulement comme curiosités chirurgicales, assez