CANCER DE LA RÉGION DU PALAIS

1! est difficile, dans l’état actuel de la science, de définir ce que l’on doit entendre par cancer. Les chirurgiens sont divisés sous ce rapport en deux écoles que l’on peut désigner sous les noms d’école clinique et d’école micrographique. Les uns considèrent comme cancer, toute tumeur qui se développe avec une certaine rapidité, qui parcourt promptement les phases diverses de son évolution , qui tend fatalement au ramollissement et à l’ulcération ; qui tôt ou tard infecte l’économie, se reproduit sur place et au loin lorsqu’elle a été enlevée, et qui a une tendance essentiellement envahissante. Les autres tiennent compte de la marche de la maladie, mais ils considèrent avant toutes choses la structure du produit ; pour eux il n’y a de cancer réel qu’ autant que la tumeur présente une cellule caractéristique, spécifique.

Plus récemment M. Ch. Robin (117), dans un travail fort remarquable , couronné par l’Académie des sciences, a professé que les tumeurs portant le nom vague de cancer , offrent un arrangement réciproque particulier de leurs cellules ou de leurs noyaux sous formes de filaments pleins, cylindriques, ramifiés et terminés en doigt de gant ; ceux-ci à leur tour, possédant une texture particulière et toujours reconnaissable. Et plus loin, le même auteur ajoute : « De ce que les tumeurs dites cancer de la mamelle, etc., etc., ont une structure, sont composées de cylindres ramifiés terminés en doigt de gant , avec des cellules ou des noyaux juxtaposés, plus ou moins volumineux , il ne faudrait pas conclure que j’entends dire que ces tumeurs sont des hypertrophies mammaires; car le volume, la forme et l’arrangement des culs-de-sac et de leurs épithéliums, dans les cas d’hypertrophie, sont très-différents de ces mêmes culs-de-sac pris dans les tumeurs dites cancer. »

D’après les travaux qui viennent d’être relatés, on pour-

rait donc, à l’aide d’un pouvoir amplifiant assez considérable, reconnaître si une tumeur est uniquement constituée par un tissu de bonne nature, ou si , au contraire, ce tissu est de la pire espèce»

Je regrette profondément de me trouver ici en désaccord avec les idées professées par M. Ch. Robin ; je crois en effet que l’on peut adresser à l’auteur de ce nouveau système les mêmes objections que M. le professeur Yelpeau (118) a faites aux auteurs de la spécificité de la cellule cancéreuse. Afin de porter le débat sur un terrain circonscrit, je reproduis l’observation suivante qui emprunte un intérêt tout particulier aux belles recherches micrographiques qui ont été faites par M. Robin.

Obs. 28. Tumeur réputée glandulaire delà voûte palatine, envoyant un prolongement dans les fosses nasales. — Ablation de la tumeur avec une portion de la voûte palatine (Observation communiquée par M. Allaux, interne de M. Maisonneuve),

Le nommé Béquit, âgé de 5i ans, maçon, entre le 3i mars 1857, dans le service de M. Maisonneuve, à l’hôpital de la Pitié. D’une bonne constitution, d’une bonne santé habituelle. ïl y a cinq mois, changement dans le timbre de la voix , difficulté pour respirer par les fosses nasales. Depuis trois mois seulement, il s’est aperçu de l’existence d’une tumeur dans l’intérieur de la bouche, du côté du palais.

On constate, en effet , qu’il existe sur la voûte palatine une tumeur du volume d’une grosse châtaigne. La tumeur occupe presque toute l’étendue de la voûte palatine et s’étend sur les parties latérales jusqu’à un centimètre environ de l’arcade dentaire, en avant jusqu’à un centimètre et demi des dents incisives, en arrière jusqu’au point d’insertion du voile du palais au bord postérieur de la voûte palatine. L’arcade dentaire est intacte , les dents sont en très bon-état.

Sur le milieu de la tumeur existe une ulcération arrondie, large comme une pièce d’un franc, à bords réguliers et dont le fond présente une coloration rougeâtre parsemée de plaques grises. Sur les autres points de la tumeur, la muqueuse est saine; la coloration de cette membrane est un peu plus pâle que celle de la voûte palatine à

l’état sain ; quelques saillies produites probablement par les glandules de la région, se voient du reste sur la muqueuse.

La tumeur est d’ailleurs d’une consistance moyenne, un peu mollasse, sans la moindre apparence de fluctuation. En introduisant un stylet dans l’ulcération , l’instrument pénètre avec facilité et s’enfonce assez profondément pour qu’il soit possible de reconnaître que la portion de la voûte palatine sur laquelle repose la tumeur est altérée. On arrive en suivant ce trajet presque dans les fosses nasales dans lesquelles la tumeur envoie un prolongement qui a envahi la partie inférieure de la cloison.

La tumeur est complètement indolente, elle occasionne une altération de la voix dont le timbre est nasonné, et une gêne de la respiration qui est sifllante.

L’extirpation de la tumeur ayant été décidée, JM. Maisonneuve y procède le 7 avril de la manière suivante :

Incision de la lèvre supérieure sur la ligne médiane ; les deux moitiés de la lèvre sont disséquées en forme de lambeaux, de façon à découvrir l’arcade alvéolaire.

Une grosse aiguille courbe, à laquelle est attachée une scie à chaîne, est conduite successivement dans chacune des fosses nasales, et poussée à travers la voûte palatine en arrière de la tumeur jusque dans la bouche. M. Maisonneuve scie de chaque côté la voûte palatine. Puis à l’aide de la gouge et du maillet, l’opérateur détruit en avant les insertions delà tumeur 5 celle-ci est alors arrachée avec des pinces à érignes implantées dans son tissu; finalement on la détache en arrière du voile du palais au moyen de longs ciseaux courbes. Le voile du palais reste ainsi parfaitement intact.

La portion de la tumeur prolongée dans les fosses nasales, est retirée par fragments.

Après l’opération, les deux moitiés de la lèvre supérieure sont rapprochées à l’aide d’une suture entortillée.

L’examen de cette tumeur a été fait avec beaucoup de soin par M. Ch. Robin. Je reproduis in extenso la note qu’il a bien voulu rédiger pour moi.

Le tissu de la tumeur adhère au tissu osseux , qu’il a déjà manifestement envahi dans une profondeur d’environ 2 à 5 millimètres. — Dans la partie qui adhère à Los, le tissu est cependant plus mou qué dans les portions immédiatement sous-jacentes à la muqueuse. —

La tumeur, grosse comme un œuf de pigeon, se compose en réalité de six petites tumeurs du volume d’une noisette environ, très-intimement juxtaposées les unes aux autres, et se déformant par pression réciproque; mais toutes sont parfaitement distinctes, séparées par une mince cloison de tissu fibreux, à l’exception toutefois des trois plus molles qui sont également les plus voisines de l’os. Celles-ci, en effet, sont confondues par leurs points de contact. Dans ces dernières le tissu est mou, de la consistance du placenta à peu près, friable, grisâtre, parsemé d’un grand nombre de petits caillots sanguins qui lui donnent un aspect rougeâtre, charnu par places. Dans tout le reste de son étendue, le tissu de la tumeur offre l’aspect et la consistance du tissu des glandes sous-maxillaires ; il est seulement un peu plus jaunâtre et plus friable. On remarque toutefois immédiatement sous la muqueuse un lobe ou petite tumeur bien isolée des autres, du volume d’une noisette qui se distingue encore par un aspect jaunâtre uniforme et une coupe moins grenue que dans les précédentes. Cette portion de la tumeur se distingue encore en ce qu’elle est complètement dépourvue d’épanchements sanguins. Les autres lobes de la tumeur sont en effet piquetés par un grand nombre de petits caillots hémorrhagiques capillaires, ayant depuis un diamètre presque imperceptible jusqu’à 1 millimètre de diamètre. L’étude de la structure intime du tissu a offert les particularités suivantes :

La dilacération dans l’eau de petits fragments de tumeur donne à ce liquide la consistance et la viscosité de la salive visqueuse, de la même manière que le fait aussi le tissu des glandes palatines normales. Le microscope fait reconnaître que le parenchyme du tissu est composé en entier, par des culs-de-sac réunis les uns aux autres en forme de grappes ou d’acini, pour former un conduit plus large, difficile à poursuivre au delà d’une certaine étendue (pi. 1, fig. 3 et 4> a> 55o diam.) Le diamètre transversal de ces culs-de-sac varie de de m. m. (fig. 3, c ) à^ de millimètre et plus (fig. 3, bf c ). Leur extrémité libre est généralement arrondie, quelquefois un peu conique. Ils sont immédiatement contigus les uns aux autres et l’on ne voit pas entre eux de tissu cellulaire, comme cela existe souvent à l’état normal. La paroi propre, homogène, que l’on observe dans tous les culsde-sac à l’état normal, a disparu complètement dans les culs-de-sac de toute la tumeur. Ces acini formés de cylindres ramifiés et rattachés par une base commune, ne sont même plus à proprement parler formés par des gaines épithéliales; ce sont, en réalité, des cylindres d’épithélium, représentant la gaine épithéliale primitive qui

s’est complètement remplie par multiplication pathologique des éléments de l’épithélium. Celte réplétion les rend comparables à de petits sacs remplis de grains dans lesquels l’adhérence des granules aurait rendu inutile la présence d’une paroi ou contenant extérieur. Si maintenant, au lieu d’envisager l’ensemble des culs-de-sac, on étudie la constitution des cellules qui les composent, on reconnaît les particularités de structure qui suivent :

De leurs noyaux, les uns sont formés uniquement d'épithélium nucléaire, dont les éléments sont maintenus réunis les uns aux autres par un peu de matière amorphe, granuleuse, interposée entre eux (Voy. fig. 3, d , e , a, a). Dans beaucoup de ces culs-de-sac, les noyaux qui existent seuls avec la matière amorphe interposée vers l’extrémité libre du cylindre, sont remplacés graduellement par des cellules que l’on aperçoit lorsqu’on examine ces filaments plus près de leur point commun de réunion (fig. 4? b, e, a). Ce fait est dû à ce que la matière amorphe interposée aux noyaux et les maintenant à la fois réunis et séparés, se partage par segmentation autour de chaque noyau comme centre en autant de petites masses ou corps de cellules. Sur plusieurs des culs-de-sac, on peut, dans les parties les moins ramollies de la tumeur, suivre sur chacun d’eux les phases graduelles de cette segmentation de la matière amorphe, qui conduit graduellement l’observateur des points où cette matière est sans division entre les noyaux, jusqu’à ceux où les sillons deviennent parfaitement distincts, limitent autant de cellules polyédriques, lesquelles se dissocient même, et deviennent libres et flottantes vers les extrémités déchirées de ces cylindres (fig. 4, a , «, d).

En suivant la transition graduelle des points où la matière amorphe est encore homogène jusqu’à ceux où elle est manifestement séparée en cellules, on observe que les sillons qui la segmentent en cellules épithéliales ne circonscrivent pas tous en se rencontrant un seul noyau, mais qu’il en est un assez grand nombre qui ont pour centre de segmentation a ou 3 noyaux (fig. 5, b , d) : d’où résulte la production de cellules qui, au lieu d’avoir î seul noyau central ( a , a), en ont a et même 3. Les parties de la tumeur les plus molles offrent ceci de remarquable que leurs acini sont tous formés de cellules parfaitement limitées, faciles à isoler les unes des autres et n’offrant plus de noyaux libres avec matière amorphe interposée ni les phases de segmentation décrites précédemment. Les noyaux libres offrent un volume qui varie de 6 à îo millièmes de millimètre (fig. 5, e ). Ils sont sphériques généralement ; beaucoup des plus gros sont ovoïdes.

Ces derniers offrent presque tous i nucléole, quelquefois 2. Les noyaux les plus volumineux augmentent de nombre dans diverses portions de la tumeur à mesure que des parties où la matière amorphe n’est pas segmentée l’on arrive graduellement à celles où elle l’est déjà. Dans les parties les plus molles de la tumeur, où les culs-de-sac sont entièrement formés de cellules faciles à dissocier, les noyaux atteignent en arsez grand nombre jusqu’à 12 et i3 millièmes de millimètre et la plupart offrent 1 et 2 nucléoles (fig. 5, a, b , d). La forme des cellules elles-mêmes est assez variable d’un cul-de-sac à l’autre et même d’un point à l’autre du même culde-sac, tantôt régulièrement pavimenteuses (fig. 4? d, e) , elles offrent d’autres fois une forme un peu allongée qui les rapproche de la forme prismatique, dite cylindrique par quelques auteurs; fait commun dans les hypertrophies des glandes salivaires et lacrymales. Quelques-unes des plus grandes de ces cellules sont remarquables parleur forme allongée, terminée en pointe d’un côté, quelquefois même effilée des deux côtés et élargie vers le milieu (fig. 5, c, d).

Dans les parties les plus ramollies de la tumeur, 011 rencontrait des portions assez considérables de tissu dans lesquelles il n’y avait plus de culs-de-sac manifestement reconnaissables, mais seulement des lambeaux d’épithélium ou des cellules complètement séparées. Cette disposition était surtout fréquente dans tous les points de la tumeur entourant immédiatement les petits caillots hémorrhagiques. Mais en faisant une série de préparations pour examiner successivement les parties les plus molles jusqu’à celles qui avaient la consistance ordinaire des glandes, on arrivait graduellement à retrouver le tissu non plus formé par des cellules dissociées, mais par les cylindres d’épithélium disposés en grappes telles que nous les avons décrits.

L’un des lobes de la tumeur, celui spécialement dont la consistance était plus ferme, et qui n’offrait pas d’épanchement sanguin, a présenté les particularités curieuses de structure auxquelles étaient dues sa couleur et sa consistance, particularités communes dans les tumeurs de ce genre. Elles consistaient dans la présence de calculs de deux sortes : i° les uns, semblables à ceux que j’ai déjà observés et décrits avec M. Rouyer (voyez page 34) étaient peu nombreux (fig. 3 f et pl. II, fig. 1, a, b et fig. 2, n) ; 20 les autres, très-abondants, se rencontrant en nombre plus ou moins considérable dans presque tous les acini qu’ils distendaient, offraient les mêmes dimensions que les premiers. Beaucoup avaient les mêmes formes, mai

plusieurs étaient comme à contours sinueux et lobules (Voy. pl. U, fig. 1, efghi et fig. 2, /). Leur coloration était grise, légèrement jaunâtre, à contours assez fortement ambrés* les uns étaient cl’aspcct homogène ; c’étaient les moins nombreux; les autres étaient comme finement grenus; enfin les plus nombreux étaient constitués par de courtes aiguilles, microscopiques, groupées pour former la masse de chaque calcul, et tantôt s’arrêtant toutes au même niveau pour former au calcul une surface lisse (fig. 1 et 2, efghilk ), tantôt, au contraire, donnant à cette surface un aspect hérissé très-caractéristique (fig. 1, c,d). L’examen des figures peut seul donner une idée exacte de ces dispositions variées si fréquentes, du reste, dans ces tumeurs. Tous ces petits calculs offraient cela de remarquable qu’ils devenaient entièrement pâles, sous l’influence des acides chlorhydriques et acétiques, sans dégager trace de bulles de gaz, ni perdre l’aspect strié dû au gonflement des aiguilles qui les formaient.

3° On observait, en dernier lieu, comme corps étranger au tissu glandulaire proprement dit, des cylindres solides, ramifiés, parcourant la partie centrale de quelques acini et entourés par l’épithélium de leurs culs-de-sac (Voyez planche 11, fig. 5, c, d). Ces cylindres ramifiés, à contours sinueux, reproduisaient la forme générale des culs-de-sac dont ils occupaient le centre ; les uns étaient composés entièrement des mêmes petites aiguilles constituant les petits calculs décrits plus haut (voyez fig. 2, h). Leur surface n’était hérissée par celles-ci que vers quelques-unes de leurs extrémités. Les plus grands de ces filaments solides, ramifiés, mais les moins nombreux de tous, étaient constitués d’une sorte d’axe central formé de fibres de tissu cellulaire et de corps fusiformes fibro-plastiques, très adhérents les uns aux autres et parallèles entre eux (fig. 2, a). La partie extérieure très-adhérente à cet axe de tissu cellulaire ou fibreux, était formée des mêmes petites aiguilles fortement adhérentes ensemble dont il vient d’être question , disposées perpendiculairement à la direction des fibres de l’axe central. Le diamètre transversal de ces filaments variait de 2 à 5 centièmes de millimètre. L’axe fibreux de ceux qui en possédaient un (c) avait en épaisseur du quart à la moitié de ces dimensions. L’acide acétique, en pâlissant les aiguilles groupées les unes contre les autres, rendait plus visibles les noyaux des corps fusiformes fibro-plastiques, placés au centre des filaments. Ces corps, de constitution si singulière, ne pourraient être bien connus par une description seule. L’examen des figures en donnera une meilleure idée. Ils devaient pourtant être décrits, car leur présence est fré-

qucnte dans les tumeurs palatines, et toutes les fois qu’ils existent, donnent à ces produits morbides une opacité et une consistance qu’ils n’offrent pas lorsque ces espèces de corps étrangers ou accidentels ne se sont pas développés. Il importe de noter aussi que ces filaments assez roides sont néanmoins flexibles et peuvent être pliés sans brisure. En outre, les petits calculs que nous avons décrits en second lieu (20) peuvent être déprimés et un peu aplatis sans se réduire en fragments.

M. Ch. Robin considère cette tumeur comme une hypertrophie glandulaire pure, sans mélange d’éléments d’une autre nature.

Or que l’examen microscopique fasse arriver à cette conclusion , je ne saurais le nier d’après la juste autorité de M. Robin; mais il n’en demeure pas moins vrai, et tout le monde sera frappé de ce fait, qu’il y aune différence capitale entre cette tumeur et toutes les tumeurs que nous avons décrites au chapitre des adénoïdes. Comparez en effet ces deux genres de productions morbides ; les unes se développent lentement, l’autre a une marche très-rapide. Celle-ci envahit dans l’espace de quelques mois l’os maxillaire supérieur et même la cloison des fosses nasales, les autres persistent pendant dix, quinze et vingt ans sans s’étendre aux parties osseuses voisines.

Ces dernières ne s’ulcèrent pas, l’autre s’est promptement ramollie et ulcérée.

Ainsi, bien que le microscope montre les mêmes éléments anatomiques dans les deux ordres de tumeurs, elles se présentent avec des manifestations essentiellement différentes ; on ne saurait les assimiler. Il y a donc dans les tumeurs autre chose à envisager que des éléments anatomiques; il y a incontestablement à tenir compte avant tout des symptômes auxquels elles donnent lieu.

A mes yeux, la tumeur enlevée par M. Maisonneuve est une tumeur cancéreuse, bien différente de ces tumeurs que

nous avons précédemment décrites sous le nom d’adénoïdes.

Il faut comprendre sous le nom de cancer du palais, toutes les tumeurs malignes de cet organe.

Le cancer du palais prend tantôt son point de départ dans la partie osseuse, on en trouve un bel exemple dans la clinique de Dupuytren (119), tantôt dans les parties molles, soit dans le tissu sous-muqueux, soit dans les autres couches du voile du palais. M. Lebert (120), fait remarquer combien il est difficile dans beaucoup de cas de préciser le point de départ de la maladie.

L’auteur que nous venons de citer admet deux formes de cancer : le cancer diffus et le cancer enkysté. A l’époque où son travail a été publié, on ne connaissait que fort peu les tumeurs adénoïdes du palais ; il ne serait donc pas impossible que M. Lebert eût confondu le cancer dit enkysté avec ces sortes de tumeurs.

Quoi qu’il en soit, M. Lebert assigne aux tumeurs cancéreuses les caractères suivants: elles ont une consistance généralement molle, plus élastique et plus ferme sur le vivant qu’après l’extirpation ou àTautopsie. Quelquefois le tissu cancéreux, mou et élastique, renferme des portions plus dures et plus consistantes ; la forme encéphaloïde serait plus fréquente que la forme squirrheuse. A la coupe, le tissu cancéreux se présente avec une teinte d’un jaune mat, avec une vascularité peu prononcée. Tantôt ce tissu est formé d’une charpente fibreuse très-apparente, remplie d’une substance molle ; tantôt il offre une substance d’une mollesse uniforme, sans fibres distinctes à l’œil nu. En comprimant la tumeur, on en fait sortira ne quantité abondante de suc cancéreux blanchâtre, trouble et lactescent, et l’on y trouve, avec le microscope, de nombreux globules cancéreux .

Dans les premiers temps de son développement et alors que la tumeur est petite, le cancer ne donne lieu qu’à quelques troubles dans la déglutition, à un nasonnement de la voix. Plus tard, lorsque l’affection a fait des progrès, les malades sont pris d’une toux sèche, accompagnée un peu plus tard encore d’une expectoration muqueuse. L’haleine devient fétide ; la difficulté de parler augmente ; il survient un amaigrissement d’autant plus marqué, que la tumeur apporte un plus grand obstacle à la déglutition. Des hémorrhagies plus ou moins abondantes se manifestent à la période d’ulcération du cancer ; les ganglions du cou se tuméfient et s’infiltrent euxmêmes de tissu cancéreux. La mort est la conséquence fatale de cette maladie, lorsqu’elle est abandonnée à elle-même.

Le diagnostic sera fondé sur la marche de l’affection, l’influence qu’elle exerce sur la santé générale, etc. Il nous semble inutile de revenir sur le parallèle que nous avons tracé entre les tumeurs cancéreuses et les tumeurs adénoïdes.

Le pronostie est grave non-seulement en raison de la nature même de la maladie, mais à cause de son siège. Si M. Lebert (121) a avancé que le cancer enkysté est moins grave que le cancer diffus, c’est qu’il n’a probablement pas tenu compte des tumeurs adénoïdes qu’il ne connaissait pas d’une manière suffisante.

Le traitement est palliatif ou curatif :

1° Toutefois que le cancer ne peut être enlevé en totalité, il faut s’abstenir d’une opération, à moins cependant que le développement de masses encéphaloïdes considérables produise une telle gêne dans la respiration et dans l’alimentation que la mort soit imminente. Dans ce cas mieux vaut pratiquer une opération incomplète, et prolonger la vie du malade que de l’exposer à mourir asphyxié.

Lorsque la déglutition est difficile, il convient d’administrer une nourriture sous forme liquide ou demi-liquide. Pour corriger la fétidité de l’haleine, on fait ufeage de gargarismes

chlorurés. Les douleurs vives sont combattus par l’opium, les hémorrhagies parfois rebelles, par des gargarismes astringents, etc.

2° Le traitement curatif comporte trois ordres de moyens : les caustiques, l’ablation de la tumeur et la ligature. Nous ne parlerons que des deux derniers.

(ci) L’ablation de la tumeur peut-être faite par la bouche et sans opération préalable, lorsque la tumeur n’est ni trèsvolumineuse, ni très-profonde. Lorsque la tumeur est dans des conditions inverses, le chirurgien est le plus souvent obligé d’avoir recours à des opérations préalables dans le but d’agrandir la sphère où il doit porter ses instruments. Ainsi chez une malade atteinte de cancer du voile du palais et de l’amygdale, M. Chassaignac (122), après avoir lié la carotide primitive, enleva le maxillaire supérieur du côté correspondant à la tumeur, et celle-ci put alors être saisie avec facilité.

Depuis, M. Maisonneuve (123) a posé comme règle, que l’on devait désarticuler, l’une des moitiés de la mâchoire inférieure, dans les cas de tumeurs profondes du pharynx, de la langue et du voile du palais, inaccessibles à nos moyens d’action ordinaires.

(b) La crainte de l’hémorrhagie, dans l’extirpation des tumeurs du voile du palais, a porté quelques chirurgiens à les attaquer par la ligature. Une tentative de ce genre a été faite en 1865, par Blandin (124), sur un homme de quaranteneuf ans, atteint d’un cancer du voile du palais, de la luette et peut-être même des amygdales. Le procédé opératoire a été exécuté de la manière suivante : au moyen d’une grande aiguille de Deschamps, dans le chas de laquelle on avait passé deux fils, l’un blanc, l’autre noir, on traversa le voile du palais, à son union avec le pilier droit, d’arrière en avant. Les extrémités des fils furent attirés au dehors, de telle façon que le voile du palais était traversé par deux anses de fil , l’un blanc et l’autre noir. Les deux extrémités du fil noir

ayant été confiées à un aide, l’extrémité postérieure ou pharyngienne du fil blanc fut de nouveau passée dans le chas de l’aiguille avec un autre fil noir. L’instrument fut reporté dans le pharynx et ramené à travers le voile du palais dans la bouche. 11 y avait alors, au-dessus des limites du mal , deux anses, une anse perpendiculaire, l’autre blanche transversale, et le commencement d’une anse noire qui fut terminée comme la première, de telle façon que la partie malade fut cernée par quatre fils, deux sur les côtés et deux transversalement. Les anses furent serrées au moyen de serre-nœuds. Le voile du palais tomba avec les fils le quatrième jour.