HERNIES MUSCULAIRES

Sans parler des hernies qui contiennent l'utérus, ni des hernies de l'iris, il convient d'étudier ici certaines tumeurs des muscles, d'un diagnostic souvent difïicile,et qui sont liées à des ruptures des aponévroses d'enveloppe des muscles.

Il ne sera pas ici question des déplacemenls des muscles que Pouleau avait admis et dont Molhe (de Lyon) a montré la vanité. Pouteau, cependant, avait entrevu une question aujourd'hui mieux étudiée, les contractures musculaires partielles; mais il leur donnait une mauvaise interprétation.

Les hernies musculaires ne pouvaient être démontrées que par des observations bien prises, et surtout il fallait, pour établir qu'il y avait bien réellement hernie, constater une tumeur pendant la contraction musculaire et sa réduction pendant le relâchement du muscle.

Ce n'était pas tout de dire que l'on avait vu des muscles faire hernie dans une plaie fraîche ou dans une plaie en suppuration.

M. iMourloii (1) a réuni cinq observations de tumeurs qu'il désigne comme des hernies musculaires.

Nous concevons que la tumeur jugée, par voie d'exclusion, une hernie musculaire par Dupuytren soit contestable (2).

L'observation suivante, communiquée à M. Mourlon par Larrey, est plus explicite, mais il se peut que le malade ait eu aussi une rupture musculaire.

Rueffy (François), deuxième conducteur, de très-forte conslitulion, n'a jamais eu de maladies antérieures. 11 entra d'abord dans le service de M. Cusco, qui reconnut, à la face supérieure et interne de la cuisse, une tumeur offrant tous les caractères d'un kyste à parois solides, et renferniant probablement un liquide très-dense, à cause de la difficulté de percevoir le phénomène de la fluctuation. Une ponction exploratrice fut faite, mais il ne sortit qu'un peu de sang. Après plusieurs jours d'examen, M. Cusco pensa que celte tumeur pouvait bien être de nature musculaire. Il soumit le malade à M. le baron Larrey, qui le fit entrer dans son service.

M. Larrey apprit que le malade avait serré fortement son cheval, et avait ressenti subitement une douleur et un engourdissement dans le membre.

Ce n'est qu'au bout d'un an que ce soldat s'aperçut qu'il lui était survenu une tumeur à la région supérieure et interne de la cuisse, de la grosseur d'un très-petit œuf de poule, dont le grand diamètre est vertical, et qui correspond aussi exactement que possible au chef supérieur du muscle premier adducteur de la cuisse. Cette tumeur est tout à fait indolente. ' Elle donne bien parfois une sensation vague de fluctuation, qui n'existe certainement pas. Quand le membre se contracte, elle durcit très-sensiblement ; quand les muscles sont relâchés, elle n'a qu'une consistance assez faible. Si l'on explore avec soin sa périphérie, on trouve des bords plus durs que le reste de la tumeur, et qui font penser à une ouverture de l'aponévrose (3).

Mais il y a d'autres faits. Voici une observation que A. Bérard a rapportée dans sa thèse de concours sur le diagnostic dans les maladies chirurgicales, que d'autres thèses ont reproduites, et qui est un exemple singulier d'erreur de diagnostic et une preuve irrécusable de hernie musculaire.

M. Rouillois (4), interne des hôpitaux, rapporte le fait suivant :

(1) Mourlon, loc. cit.

(2) Dopuytren, Journal hebdomadaire, 1829, n" du 4 juillet. (3; Mourlon, toc. cil., p. 31.

(4} RouilloiSjlhèse de Paris, ii2d,— Journal du progrès des sciences médicales, l. II, p. 237. ~ A. Bérard, Du diagnostic des maladies chirurgicales, thèse do concours de clinique chirurgicale, 1836, p. 215.

DESPRÉS. g

Le nommé Boulmer, âgé de trente-trois ans, ralfineur de sucre, d'une forte constitution, brun, bien musclé, entre à l'hôpital le 4 3 octobre 1 829. Il raconte que, il y a quatre mois, à la suite d'un effort violent, en portant contre son ventre une caisse pesant 4oO livres, il ressentit aussitôt une vive douleur accompagnée de craquement à la partie interne et supérieure de la cuisse. La douleur fut si vive qu'il tomba en syncope. Il lui fut impossible de se relever ; il dit môme que, ayant essayé de marcher, il sentait • quelque chose qui semblait s'embarrasser dans la cuisse. Ce sont là ses propres expressions.

Il s'aperçut alors d'une petite tumeur grosse comme une noix, située en dedans de la cuisse. Celte tumeur augmenta peu à peu de manière à avoir, au moment de son entrée à l'hôpital, la grosseur d'un petit œuf de poule. 11 portait également une hernie inguinale gauche, suite du même effort.

Dans l'aine gauche, à la partie interne de la cuisse, à quatre ponces audessous du ligament de Fallope, entre le premier abducteur et le droit interne, on sent sous la peau une petite tumeur, grosse comme un petit œuf de poule, indolente, pâteuse, mobile, sans changement de couleur à la peau; elle paraît enfoncée entre les muscles. Le malade, en fléchissant un peu la cuisse et la portant en rotation en dehors, fait saillir la tumeur, qui parait chassée d'entre les muscles, et qu'on peut saisir facilement. Du reste, elle n'est point douloureuse; seulement elle gône un peu le malade en marchant.

On pratiqua l'opération le 22 novembre. La peau fut incisée dans l'étendue de trois pouces. On aperçut en face de la plaie une ouverture faite à l'aponévrose fascia lala; une portion charnue se trouvait engagée dans cette ouverture et se présentait sous l'aspect d'un corps mou, rougeâtre. Jusquelà on ne se doutait pas encore de la nature de la tumeur; on agrandit l'ouverture aponévroliqueet l'on chercha à saisir la prétendue tumeur graisseuse; impossible de la rencontrer. Alors on fit prendre au malade la position qu'il affectait lorsqu'il avait intention de la faire saillir, et l'on vit que celte tumeur était formée par une portion du muscle premier adducteur qui s'engageait dans l'ouverture faite à l'aponévrose. La plaie »w fut pas réunie par première intentioji, à cause d'un écoulement sanguin fourni par une artère qu'il fut impossible de saisir dans le muscle lui-même; il fallut recourir a la compression. Lem,alade guérit parfaitement.

Voici enfin les deux observations qui ont été recueillies par M. Mourlon.

« Un malade en enfourchant son cheval avait senti un craquement dans la cuisse, et il avait senti immédiatement à la racine des bourses une tumeur douloureuse du volume d'un œuf de pigeon, s' aplatissant sous le doigt.»

Deux mois après, M. Mourlon a trouvé le soldat dans l'état suivant :

Tumeur en haut de la cuisse droite, en dedans du paquet des vaisseaux fémoraux, au niveau du côté interne du triangle de Scarpa, du volume .d'un œuf de poule, sans changement de couleur à la peau, indolente, d'une consistance qui varie selon les mouvements du membre. Dans la station debout, les cuisses étant légèrement écartées, elle est molle. Si l'on commande de rapprocher les membres pelviens l'un de l'autre, elle devient progressivement très-dure, plus saillante, comme pédiculée. Porte-t-on la cuisse dans l'abduction, la tumeur diminue et fiait par devenir imperceptible à l'œil; alors une compression légère la fait complètement disparaître à travers une ouverture qui peut recevoir quatre doigts, dont les bords tranchants, perpendiculaires à l'axe- du fémur, sont semblables à des cordes très-tendues.

Si on applique la main au niveau de la tumeur ainsi réduite, on sent, quand la cuisse passe de l'abduction dans l'adduction, une masse ferme qui tend à s'échapper par l'ouverture dont il vient d'être parlé.

Dans l'exercice, comme dans la marche, les moindres efforts tendent à augmenter les dimensions de la déchirure de l'aponévrose, et partant le volume de la tumeur. Le muscle adducteur n'étant plus efficacement soutenu perd de sa force, et sa fatigue se trahit par une sensation de brisemen l dans la cuisse.

Les circonstances dans lesquelles la tumeur s'est formée, sa consistance, variable, suivant les mouvements de la cuisse, sa réduction, facile par une pression modérée quand le membre est écarté de son congénère, etc., tout me fait diagnostiquer une hernie musculaire à travers une déchirure de l'apotiévrose d'enveloppe de la cuisse. Le muscle déplacé est le premier ou moyen adducteur de la cuisse.

Dans ce cas, on le voit, la tumeur se réduisait et se reproiJuisail pendant les mouvements.

Le dernier fait est court, et comparé au précédent, il a encore sa signiQcation.

La tumeur est située à quatre travers de doigt plus bas que la tubérosité du tibia, au niveau du sillon qui sépare les muscles jambier antérieur et extenseur commun des orteils; elle sort par une déchirure de l'aponévrose jambière produite en sautant la rivière dans un exercice de gymnastique. Cette hernie est très-petite (de la grosseur du bout de l'auriculaire) et seulement perceptible pendant les mouvements de flexion énergique du pied sur la jambe ; elle est formée par une portion du muscle jambier antérieur.

M. Mourion prêle à Nélaton une opinion que nous n'avons point trouvée dans son livre, la négation des hernies musculaires ; il n'en est rien, le professeur ne les a pas décrites, sans douie parce que les deux seuls faits cotuius à cette époque

n'étaient pas trcs-coiicluanls. Reclilioiis encore ici une de ces nombreuses erreurs malheureusement trop souvent commises quand on veut trop prouver la nouveauté de ses œuvres ou leurs mérites.

En résumé, les hernies musculaires sont des ruptures de la membranejd'enveloppi; du muscle à travers lesquelles s'engagent les fibres du muscle pendant sa contraction, comme des anses intestinales s'engageanl dans des ouvertures nomales ou accidentelles des aponévroses. Elles ont lieu dans une plaie souscu'.anée des aponévroses, on les rencontre dans le? plaies après l'ouverture delà gaîne du muscle.

Tous nous avons vu des hernies musculaires dans les plaies. Lorsqu'une aponévrose est largement divisée, et quand uri muscle a été blessé, le muscle contracté spasmodiquement sort en partie par celte ouverture.

M. Mourlon a cité un cas d'hernie musculaire traumatique, après une incision à la cuisse. Voici la note de cet auteur : « Le 25 février, cinq jours après l'incision, une masse charnue se présente entre les lèvres de la plaie; elle augmente et durcit dans les mouvements d'adduction et de flexion combinés de la cuisse. C'est le couturier qui fait hernie. » Un mois après la plaie était refermée, et il n'y avait plus de tumeur musculaire.

Nous nous attendons ici à une objection; on dira sans doute qu'il est inexplicable qu'une hernie, à travers une ouverture aponévrolique, soit toujours susceptible de se reproduire dans les observations principales de ce chapitre, et qu'une hernie puisse être guérie après une plaie suppurée. A cela nous répondrons que quand une plaie profonde existe, il y a formation étendue de tissus fibreux cicatriciels, et qu'on peut attendre de sa rétraction ' des résultats inespérés. Mais nous ne serons pas plus affirmatif, l'observation de M. Mourlon est une simple note qui ne nous a pas pleinement instruit.

Parmi les tumeurs dénature douteuse qu'a réunies M. Teevan, il en est une qui, si elle n'est pas une tumeur d'un muscle, nous offre au moins un exemple de hernie musculaire.

Chez une vieille femme âgée de soixante-quatorze ans, après

un coup reçu sur la région du muscle sterno-masloïclien, du côlé droit, une tumeur était apparue au point autrefois contus La fluctuation était évidente ; une ponction a été faite. Il est sorti une livre de pus aqueux, mais une grosseur restait. Le reste de la tumeur a été ponctionné une seconde fois, une incision a été faite avec le bistouri, et il est sorti un liquide mêlé; peu après, une masse comme fongueuse est sortie par la dernière incision pratiquée, et ressemblait à une hernie du testicule; le doigt introduit dans la plaie autour de la tumeur, a permis de reconnaître que c'était une tumeur musculaire en connexion avec le muscle sterno-mastoïdien, et par la pression on faisait sortir de cette tumeur une masse jaunâtre fibrineuse. La tumeur a été enlevée, les bords de la plaie ont été avivés et réunis avec des fils d'argent (1).

Un fait plus curieux encore que les précédents, et que nous rapprocherons des hernies musculaires, a été observé à Strasbourg par M. Sédillol. S'il y a des hernies irréductibles des muscles, ce qu'a vu le chirurgien de Strasbourg en est un exemple. Nous ne voyons pas en effet à quoi l'on pourrait attribuer une pareille lésion.

Jeanne Redonnât, de la Haute-Garonne, marchande ambulante, avait l'habitude de porter sur son avant-bras droit un ballot do marchandises. Elle arrive à la Clinique présentant à l'avant-bras une tumeur du volume d'une demi-pomme. Celte tumeur s'était développée lentement, durant l'espace de huit années.

La peau n'est pas altérée; elle est mobile sur la tumeur; mais la tumeur n'est pas mobile sur les parties profondes. Elle tient évidemment aux muscles montant et descendant sur l'avant-bras par leur contraction. Une ponction exploratrice ne fournit que quelques gouttes de sang. A la palpalion, la tumeur donnait une sensation de fausse fluctuation. M. Sédillot fit une incision longitudinale sur la tumeur. On tomba immédiatement sur une tumeur brunâtre, très-vasculaire, mal circonscrite, inlimement adhérente aux tendons et aux muscles. M. Sédillot excisa une grande partie de la tumeur ; plus tard il en détruisit une autre partie par la pâte de Canquoin, de sorle qu'après deux mois de traitement la malade put quitter l'hôpital, débarrassée de sa tumeur et nullement gênée dans les mouvements de flexion et d'extension de la main.

L'examen microscopique des parties excisées fit reconnaître que la tumeur était presque uniquement composée de fibres musculaires. On trouva

;i) Barwell, Lancel, 1861, voL II, p. 349.

en outre du tissu connectif et des noyaux plasmatiques en voie de multiplication. Les fibres musculaires étaient très-larges, beaucoup d'entre elles étaient très-riches en noyaux et présentaient la largeur ordinaire; mais malgré des recherches assidues, on ne peut découvrir de véritables fibres musculaires embyonnaires (1).

L'étiologie des hernies musculaires est d'ordinaire un traumatisme qui détermine une rupture d'une aponévrose, peutêtre aussi une rupture de la gaîne du muscle, et de quelquesunes des fibres.

Les symptômes les meilleurs des hernies musculaires souscutanés sont la tuméfaction pâteuse d'une grosseur située sur le trajet d'un muscle, la dureté de la tumeur pendant la contraction musculaire, et enfin la réductibiiilé partielle ou totale de la tumeur, pendant que les muscles sont à l'état de repos. Quelquefois, comme l'a dit M. Larrey, on trouve un bord dur autour de la tumeur pendant le relâchement des muscles de la région. La tumeur, dit M. Mourlon, n'est jamais pédiculée. Ceci est forcé.

Lorsque la hernie a lieu dans une plaie, la couleur du muscle, les mouvements qui lui sont communiqués, lorsque le muscle se contracte, ne peuvent laisser aucun doute. On a, de plus, le loisir de toucher la hernie musculaire, et de la sentir dure ou molle alternativement.

S'il y a des adhérences entre le muscle hernié et les parties voisines, tous les doutes doivent se présenter à l'esprit du chirurgien, et il doit diagnostiquer presque fatalement une tumeur fibrO'plaslique ou autre du muscle.

Le diagnostic des hernies musculaires sous-cutanées était difficile autrefois, parce qu'on n'en connaissait pas d'observations. Les hernies musculaires ont été confondues avec des maladies très-diverses. Chez le malade de Dupuytren, on avait cru à des varices; chez celui de M. Rouillois, la tumeur avait

(1) Comble rendu du service de M. Sédillot {Gazette médicale de Strasbourg 1859, p. 146).

t''U'> prise pour une tumeur graisseuse. M. Cusco a cru à un kyste, M. Sédillot n'a pas porté de diagnostic.

Nous venons de voir en parlant des signes, quels sont les caractères essentiels des hernies musculaires; examinons mainteiianl s'il peut y avoir des causes d'illusions.

Une tumeur musculaire qui est rendue fixe par la contraction du muscle, peut faire croire qu'elle devient plus dure; mais il ne faut pas oublier qu'elle s'efface en même temps, ce qui n'avait pas lieu chez les deux malades dont a parlé M. Mourlon. La hernie musculaire, au contraire, devenait plus saillante.

Mais une tumeur causée par la contraction d'un muscle divisé, est plus diOScile à distinguer de la contraction d'un muscle séparé d'une portion de ses attaches, c'est-à-dire rompu. Cependant, en considérant les observations de M. Mourlon et les faits de ruptures musculaires que nous connaissons, il ressort que, dans le premier cas, les malades, après avoir ressenti une douleur violente, avaient néanmoins pu marcher ; lorsqu'une portion de muscle est rompue, les mouvements sont tellement douloureux que la marche ou les efforts sont impossibles.

Le pronostic des hernies musculaires n'est pas grave; les muscles dont une portion fait saillie par une ouverture aponévrolique ne perdent pas leur force, et les malades ne souffrent point.

Le traitement des hernies musculaires sous-cutanée est simple. Si elle n'est pas considérable, et s'il n'y a point de gêne, il n'y a rien à faire. Quand la hernie est plus volumineuse, la seule indication à remplir, est de faire porter aux malades des bandages de coutil qui soutiennent les parties.

M. Follin pense qu'on pourrait placer sur les hernies musculaires un bandage avec une petite pelote; il croit que l'on pourrait faire, sur le point lésé, une incision profonde allant jusqu'au muscle, et panser la plaie avec de la charpie sèche, de façon à la faire suppurer et à y faire développer un tissu cica-

triciel assez solide pour boucher le trou de l'aponévrose (1). Ce que l'on sait de l'inefficacité habituelle deropéralion de la kélotomie pour guérir radicalement la hernie intestinale, montre cependant que les ouvertures aponévroliques se cicatrisent dilTicilement.

En somme, nous croyons que la valeur de ces opérations ne saurait être jugée.

M. Barwell a enlevé une portion de muscle herniée dans une plaie en suppuration, après avoir enfin reconnu que c'était le muscle qui formait la hernie. Cette opération inutile ne doit pas être renouvelée.

M. Sédillot a enlevé une portion d'une tumeur formée par un tissu musculaire, il en a détruit les restes avec de la pâte au chlorure de zinc 5 le malade a bien supporté l'opération. Il n'y a rién à dire, le chirurgien ne savait pas ce qu'était la tumeur, et ce qu'il a fait, beaucoup d'entre nous le feraient sans doute encore.

TUMEUR PRODUITE PAR LA CONTRACTION d'uNE PORTION DES MUSCLKS DÉCHIRÉS.

Les faits ne sont. pas nombreux à cet égard, mais on conçoit la possibilité d'une tumeur causée par la contraction d'un muscle divisé.

Larrey a observé un malade atteint de tétanos, et qui avait eu une rupture du muscle droit antérieur de l'abdomen. La portion supérieure du muscle contracté formait une tumeur du volume d'un œuf de poule sur le côté de la ligne blanche audessus de l'ombilic, et Larrey disait que la rétraction du muscle en était la cause (3),.

0(1 nous objectera . sans doute qu'il y a bien longtemps que cela a été vu, soit, mais nous avons d'autres faits à citer. ; Virchow a vu un malade chez lequel le biceps s'était déchiré

(1) Follin, Éléments depath. chir., t. H, p. 185.

(2) Larrey, Mém. de méd. elde chir. mil., t. III, p. 288.

(3) Virchow, Traité des tumeurs, Irad. franç., l, I, p.

au-dessus de son insertion tendineuse inférieure, l'extrémité supérieure du muscle était remontée et formait une tuméfaction qui donnait presque la sensation d'un kyste, mais qu'une pression douce parvenait à allonger et à replacer en même temps dans sa position normale. On n'arriva pas à la guérison. Il y a un dernier fait plus curieux.

M. Verneuil a présenté à la Société de chirurgie un vieillard âgé de soixante ans atteint de tumeur du biceps brachial. Le malade qui ne se rappelait pas avoir subi aucune violence ou fait aucune chute, avait ressenti seulement depuis quinze ans quelques douleurs vagues au bras, mais sans trace d'inflammation ni de lumeurs. Il n'y avait pas de douleurs au moment où M. Verneuil a vu le malade.

Le bras étant dans l'extension en l'absence de toute contraction des muscles fléchisseurs de l'avant-bras, on trouvait une tumeur molle, dépressible, facile à déplacer dans le sens transversal et qui paraissait liée au biceps. La tumeur avait 3 centimètres de large et se perdait insensiblement en bas dans le tendon, elle se terminait au contraire par un bord irrégulier. Au-dessus, le biceps était singulièrement rétréci. Lorsque l'on faisait contracter le muscle, la tumeur devenait plus dure. La tumeur montait et descendait quand l'avant-bras était étendu ou fléchi volontairement par le malade.

M. Verneuil pensait qu'il s'agissait d'une tumeur formée par la longue portion du biceps pelotonné à la partie inférieure par suite de la rupture de son tendon ou du rel.àchement de ce lien Dbreux.

M. A. Richard a pensé qu'il y avait eu plutôt atrophie de la courte portion du biceps (1).

Toute l'histoire de cette lésion est renfermée dans les faits que nous avons cités, et il suffit, pour la reconnaître, d'engager le malade à ne point contracter ses muscles ou môme de l'endormir avec le cliloroforme, quand, par des pressions douces, on ne peut, comme Virchow, ramener le muscle à sa place.

(1) Vernenil et A. Richard, Bull, de la Soc. de chir., 1857-58, t. VIII, p. 23.

Cette disposition anormale, lésion si l'on veut, peut disparaître. Quand la cicatrisation du muscle a eu lieu par du tissu fibreux, il n'y a plus état maladif, et s'il y a tumeur pendant la contraction du muscle, elle est aussi normale que la tuméfaction due à la contraction d'un muscle sain. Sur ce point, nous ne comprenons pas ce qu'a dit M. Virchow:'« On n'arriva pas à la guérison.»