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la plus évidente, puisqu’il y avait un large pédicule, M. Lequerré nous fait remarquer que les rapports de la tumeur avec le péritoine auraient pu rendre sa lésion possible. Ne pourrait-on pas, dans ce cas, débarrasser au moins le col d’une portion de la tumeur, ainsi que se le demande ce médecin ?

Nous n’avons envisagé jusqu’ici les tumeurs fibreuses qui rendent raccouchement impossible par les voies naturelles qu’au point de vue de raccouchement; mais supposons que e diagnostic ait été porté pendant la grossesse, et que les conditions dans lesquelles se trouve la tumeur, démontrent déjà l’impossibilité de sa terminaison naturelle.

Dans un cas où il fut appelé auprès d’une malade qui offrait une tumeur volumineuse du col, M. Depanl arrêta la grossesse en ponctionnant l’œuf. La malade, dont la position était des plus alarmantes, a guéri. [Bull, de la Soc. de chir, , 18 58, p. 95.) L’indication est en effet formelle, si la tumeur est dans l’excavation ; elle peut le devenir encore, ainsi que nous venons de le voir, si la tumeur du col est déjà très volumineuse à une époque peu avancée de la grossesse. Les tumeurs fibreuses prennent, en effet, quelquefois un accroissement rapide sous l’influence de la grossesse. La malade que M. Danyau opéra par énucléation avait été examinée à six semaines de grossesse, par M. Récamier, qui n’avait reconnu qu’un peu de gonflement du col et quelques granulations. Mais de même qu elles peuvent rapidement s’accroître pendant la grossesse, de même aussi les tumeurs fibreuses peuvent diminuer rapidement de volume après l’accouchement, ainsi que nous l’avons déjà noté.

Nous avons maintenant à étudier les accidents qui surviennent après faecouchement. Nous ne nous occuperons que de 1 hémorrhagie, bien que le polype puisse devenir à ce moment la cause du renversement de l’utérus; mais nous pouvons renvoyer à ce que nous avons déjà dit du renversement

et de son diagnostic, il faut seulement se rappeler que l’erreur est d autant plus facile à ce moment que l’un et l’autre état entraînent des hémorrhagies. C’est ce qui résulte du fait de M. Bennett, rapporté par M. Aran (loc. cit ., p. 894).

Chez une jeune dame, l’apparition d’une tumeur à lorifîce du col, immédiatement après l’accouchement, etd’abondantes hémorrhagies consécutives avaient fait croire à un renversement de l’utérus, lorsque la dilatation graduelle du col permit de porter un doigt dans l’orifice, et d’aller trouver le pédicule d’un polype fibreux qui fut excisé avec succès. L’hémorrhagie ainsi occasionnée par un polype après faccouchement constitue un accident grave. Dans le mémoire d’Oldham (/oc. cit.), sur 9 cas de cette espèce, je compte 3 morts.

Chose curieuse, le polype a pu habiter la cavité de l’utérus avec le produit de la conception sans nuire dans bien des cas a son développement, mais dès que raccouehementest opéré, il agit comme tout corps étranger demeuré dans la cavité utérine, à ce moment ; il provoque des hémorrhagies. Elles ne sont pas toujours immédiates, c’est trois semaines après l’accouchement qu’une malade est subitement prise d’une hémorrhagie qui va jusqu’à la syncope (obs. 1) ; dans d’autrès cas c’est après quinzejours, dix jours, le lendemain, quelques heures après ou immédiatement. L’expulsion spontanée a quelquefois lieu dans ces conditions, ordinairement pendant une hémorrhagie souvent violente. Le docteur Oldhain note deux fois cette particularité dans ses observations. Le docteur Eldredge a rapporté dans le Boston med. and chir ., 1848, un cas assez curieux. L’expulsion se fît trente-six jours seulement après l’accouchement; la tumeur pesait 2 livres, et dans ce cas il y eut un écoulement abondant et fétide, mais pas d’hémorrhagie. Les tumeurs interstitielles donnent lieu, dans certains cas, aux mêmes accidents, et I bémorihagie dont la cause ne peut être supprimée s’est terminée

plusieurs fois par la mort. Chaussier a vu une femme mourir d’hémorrhagie peu de temps après la naissance d un enfanta terme. On trouva dans la paroi postérieure de l’utérus une tumeur fibreuse volumineuse qui, par sa position, n avait pas empêché la sortie de l’enfant, mais avait paralysé les parois contractiles de l’utérus.

Outrepont {Arch. de méd ., 1 83 0) a autopsié une femme morte d’hémorrhagie utérine après l’accouchement; trois tumeurs fibreuses, dont l’une avait 10 pouces sur 5, furent trouvées dans le fond de l’utérus. Ces tumeurs avaient empêché le développement du fond de l’organe pendant la grossesse, et l’enfant n’avait eu une place suffisante dans l’utérus que grâce au tiraillement et à I amincissement excessif des parois du col. Cet amincissement des parois peut rendre la poche utérine fluctuante, et j’ai entendu rapporter par M. Huguier un fait, où n’était le ballottement qu’il perçut, on songeait déjà à la ponction d’une hydropysie enkystée qui n’était autre qu’une grossesse compliquée de corps fibreux.

Dans les cas d’hémorrhagies immédiates ou consécutives survenues après l’accouchement, le chirurgien doit explorer la cavité de l’utérus, soit pour en retirer les corps étrangers ordinaires, caillots ou membranes, soit pour exciter la contraction utérine. Dans les cas qui nous occupent, cette exploration fera reconnaître un corps plusou moins volumineux, logé dans la cavité de l’utérus; on a souvent cru, dans ces cas, à une grossesse double. Cependant l’erreur ne peut être de longue durée, si l’on fait une exploration attentive; cette exploration ayant bien fait reconnaître le pédicule, il faut débarrasser 1 utérus du corps étranger qui y est contenu; l’excision peut être appliquée seule ou au-dessous d’une ligature destinée à éviter î hémorrhagie : l’instrument de M. Chaissaignac pourrait peut-être être utilisé avec avantage dans des cas semblables. L’excision est adoptée par

Oldham, et quant au moment à choisir pour pratiquer l’opé ration, on peut, dit-il, opérer immédiatement ou plus ou moins longtemps après l'accouchement, sans déterminer nécessairement des accidents.

On doit évidemment, en cela, obéir aux indications plus ou moins pressantes de l’hémorrhagie et attendre quand on le peut. On trouve des opérations suivies de mort dans ces cas; ainsi celle de Deneux (. Arch lre série, t. XX, p. 601); mais l’indication n’en reste pas moins; et si la tumeur est reconnue, qu’elle ait un pédicule ou soit en saillie sur la paroi, ii faut en débarrasser l’utérus, si l’hémorrhagie y oblige. Il est, du reste, difficile de donner des indications pour tous les cas et en particulier pour ceux où c’est une tumeur interstitielle qui cause les accidents. Oldham n’en rapporte aucun fait; Chaussier et Outrepont trouvèrent les tumeurs après la mort. M. Cruveilhier a représenté, dans son atlas, une tumeur interstitielle du fond de l’utérus due à Désormeaux; il n’y avait pas eu hémorrhagie; la malade avait succombé à la péritonite. Ceci prouve qu’il peut y avoir ou ne pas y avoir d’hémorrhagies, mais n’aide pas à poser d’indications. Je n’ai pu cependant trouver, à ce sujet, de règle de conduite dans les faits; et, s’il est permis de donner, à priori, une indication, je crois que dans ces cas où la voie n’a pas été préparée à l’opération chirurgicale par pédiculisation plus ou moins complète du corps fibreux dans l’utérus, c’estau traitement ordinaire des hémorrhagiesaprès l’accouchement qu’il faut recourir, c’est à-dire aux moyens que l’art met à notre disposition en dehors de l’opération, et dont plusieurs sont, on le sait, fort efficaces. M. Jarjavay (op. cit p. 81) a, du reste, très nettement formulé une opinion semblable: « Dans l’état de grossesse, dit-il, 1 extirpation des corps fibreux interstitiels est bien moins applicable encore. Porter l’instrument tranchant sur une surface étendue d’un organe vasculaire comme lest alors la matiice,

serait s’exposer à des hémorrhagies bien difficiles à arrêter. La médecine opératoire est impuissante à arrêter le danger; les moyens hémostatiques sont seuls indiqués dans ces cas malheureux. «

D’autres accidents consécutifs peuvent aussi se montrer.

J’ai signalé plus haut un cas d’élimination spontanée d’une volumineuse tumeur fibreuse , trente jours après faccouchement, il y avait eu un écoulement fétide abondant, mais pas d’hémorragies. Dans un cas communiqué à la Société anatomique (1850, p. 364) par M. A. Moreau, il s’agit d’une jeune femme qui, huit jours après un accouchement facile, eut une perte séro-sanguinolente, puis un écoulement lochial abondant et sanguinolent, de la fièvre, des accidents cérébraux. M. le professeur Moreau constata, par le toucher, une tumeur fibreuse du volume de la tête d'un fœtus à terme, développée dans la partie latérale gauche de l’utérus. Deux tentatives d’énucléation furent faites sans succès, et la tumeur fut cependant expulsée spontanément le jour même de la seconde opération. La malade mourut.

M. Hugnier a rapporté à la Société de chirurgie (. Bullet ., 1859) l’observation complète d’une malade qui vint dans son service quinze jours après son accouchement. MM. Danyau et Dubois avaient constaté la tumeur après l'accouchement, et en avaient précisé le siège. Il n’y avait pas eu d’accidents, et la malade avait quitté 1 hôpital huit jours après sa délivrance. A son entrée à l’hôpital Beaujon, la physionomie est profondément altérée, le pouls petit, fréquent, la langue fuligineuse ; odeur gangréneuse autour de la malade. Une énorme tumeur remplissait le vagin, et ce n’est qu’à grand’peine que AI. Huguier parvint à la circonscrire. Cette énorme masse, en partie gangrenée, fut extraite en deux séances, par morceaux. Sa structure lo-

bulée et son ramollissement permirent d’attirer toute la masse au dehors. Il n’y eut pas d’hémorrhagie ni pendant ni après, mais la malade fut prise d’érysipèle le quatrième jour, là février, et mourut le 7 mars; l’érysipèle existait encore, et avait parcouru la majeure partie du corps. L’utérus était revenu sur lui-même; il n’y avait pas de péritonite.

Dans d’autres cas, comme celui de Barnetche par exemple, {Ann. de la Soc. de méâ. de Bordeaux) ,1a malade avait succombé quarante-huit heures après un accouchement des plus laborieux : plusieurs tumeurs fibreuses étaient logées dans les parois de l’utérus, l’une d’elles avait déterminé la suppuration et la destruction du tissu utérin qui l’entourait ; dans le cas de M. Monod, rapporté par M. Cruveilhier (op. cit ., p. 7 01), les couches les plus profondes de l’utérus étaient gangrenées, toutes les tumeurs s’enlevaient par énucléation au milieu du tissu de l’utérus ramolli. Ces faits indiquent, comme on le voit, une série nouvelle d’accidents à ajouter à ceux dont nous avons parlé. Nous les avons déjà signalés en dehors de la grossesse; maison comprend qu’ils aient pour se produire des conditions plus favorables à la suite de l’accouchement. Le fait de M. Huguier, qui peut se rapporter aux terminaisons dites par gangrène, montre la conduite que l’on peut suivre en pareil cas. Nous savons que celte terminaison, bien qu elle porte sur un produit que l’organisme a intérêt à expulser, est toujours redoutable, et le chirurgien remplit une indication en abrégeant la durée de l’élimination.

Après l’étude des accidents, nous devons rappeler les modifications imprimées à la vitalité, au développementdes corps fibreux par le nouvel état du tissu utérin, ce qui jorouve bien, du reste, combien leur nutrition en est dépendante. Nous avons déjà, à plusieurs reprises, assez insisté sur ces faits pour ne jias en rappeler ici de particuliers; mais on peut dire que c’est un fait commun, que Je développe-

ment exagéré et quelquefois rapide de ces corps, lorsqu’ils sont en contact avec un utérus gravide. Dans le cas de M. Depaul, pour lequel ce chirurgien distingué fut obligé de pratiquer l'avortement, la tumeur avait pris un développement extrêmement rapide et avait acquis des dimensions considérables ; dès (|ue l’utérus fut revenu à son état de vacuité, elle commença à diminuer. Aujourd’hui, elle forme dans l’épaisseur du col un noyau de la grosseur d’un œuf (communication orale). Elles peuvent, tout en prenant de l’accroissement, se ramollir assez pour devenir fluctuantes et donner lieu à une erreur de diagnostic.

Une tumeur interstitielle très volumineuse du col rapidement accrue pendant une grossesse, fut ponctionnée (Cazeaux, Bullet. de la Soc. de chir ., p. 94.)

Ce n’est pas là, du reste, la seule erreur de diagnostic, ni surtout Terreur particulière à l’ordre des buts que nous étudions. Le plus souvent on a cru à la présence d’un second fœtus ; cependant aussi toutes les fois que le chirurgien, un moment trompé par la persistance du volume de l’utérus, a examiné de près, il a rectifié le diagsotiuc.

Il en serait de même, je suppose, pour les cas où une tumeur du col serait prise pour la tête du fœtus; cependant il estcertaines dispositions qui peuvent en imposer, mais l’erreur peut encore être facilement rectifiée dans ces cas. MadameLachapelle a vu un cas dans lequel une erreur de ce genre aurait pu avoir lieu, la tumeur offrant le volume et la forme de la tête du fœtus, on y sentait une dépression semblable à une fontanelle; sur la tumeur de M. Lequerré, il v avait une disposition analogue, qui occasionna une erreur de diagnostic. Mais c’est à bien préciser le siège de la tumeur et / état du col que le chirurgien devra s’attacher; nous avons, à propos des cas particuliers, insisté sur ces indications. Mais il est un point qui a rapport au diagnostic que nous devons signaler; c’est que souvent la constatation de ces

tumeurs ne sera laite qu’au moment de l’accouchement, ou à une époque avancée de la grossesse, ce qui tient à la rapidité du développement d’une part, et à l’absence fréquente de symptômes particuliers pendant le cours de la grossesse. Nous ne reviendrons pas non plus sur ce que nous avons dit du traitement chirurgical à mettre en usage selon les différents cas. Nous n’insisterons plus que sut le pronostic particulier à porter sur ces cas de tumeurs fibreuses compliquant la grossesse et l’accouchement. Il est évidemment beaucoup plus grave que pendant la vacuité de l’organe, et cette appréciation générale résulte évidemment des faits que nous venons d’exposer. Si elles permettent la fécondation, les tumeurs fibreuses exposent les produit en terminant prématurément la grossesse, ou en rendant l’accouchement difficile ou impossible; elles exposent enfin la vie de la mère, non-seulement par les difficultés de l’accouchement, mais encore par ses suites.