CHAPITRE III

LESIONS TRAUMATIQUES.

Grâce à leur situation profonde et à la protection qu'elles trouvent dans la ceinture osseuse du bassin, les vésicules et leur conduit excréteur échappent aux différentes causes de traumatisme et, n'étaient les blessures faites accidentellement ou sciemment par le chirurgien, nous pourrions presque suprimer ce chapitre.

"Lsirupture des vésicules admise par Naumann en s'appuyant sur des observations mal comprises, a été invoc[uée sans preuves par Kocher pour expliquer le développement d'une spermatocystite suppurée à la suite d'un traumatisme.

Un instrument contondant, pénétrant par le périnée ou l'abdomen, pourrait les atteindre. Richerand avoue n'en pas connaître d'exemple et regarde comme très douteux les deux signes diagnostiques donnés par quelques auteurs : le mélange du sperme aux matières fécales ou à l'urine.

Bartels, sur plusieurs centaines de cas de blessure de la vessie, n'a trouvé que douze exemples de lésions des or-ganes génitaux; mais il ne parle pas des vésicules.

Demarquay a diagnostiqué une lésion de la vésicule dans une plaie par arme à feu ayant perforé la vessie et le rectum. Le coup avait été tiré de droite à gauche, et de haut en bas; le cordon droit était coupé et la balle était ressortie par la fesse gauche. Le gonflement inflammatoire

du testicule de ce côté fut attribué à une lésion de la vésicule ou de l'extrémité du déférent. Un an après, les désirs vénériens avaient diminué; « la matière prolifique était rendue en très petite quantité, ténue et filante comme si elle était entièrement composée de fluide prostatique. »

Larrey, chargé d'un rapport sur cette observation, admit aussi une lésion de la vésicule. '

Nous ne connaissons d'incontestable que le fait signalé très brièvement par Velpeau à propos des plaies de la vessie : « L'ischion, brisé de la même façon chez un adulte, mort en 1825, à l'hôpital de l'Ecole, avait déchiré la vésicule séminale correspondante. »

Nous avons hâte d'arriver aux blessures opératoires^ dont l'existence est malheureusement beaucoup mieux établie. Il est bien entendu que nous comprenons les canaux éjaculateurs dans cette étude.

Nous laissons de côté ces opérations formidables pratiquées sur le rectum, et qui comprennent une partie ou la totalité de la prostate (Demarquay, Nussbaum).

Les opérations faites sur Vurèthre n'ont que rarement donné lieu à des accidents de ce genre.

Cependant la section des valvules prostatiques a plusieurs fois été suivie de phénomènes qu'on ne pouvait attribuer qu'à la lésion des éjaculateurs. Mercier lui-même avoue que deux ou trois fois l'éjaculation a été totalement supprimée. Une fois [même, d'après Malgaigne (Médecine opératoire. Ed. Le Fort. t. II p. 573), un chirurgien des hôpitaux, en se servant de l'inciseur, aurait pénétré jusque dans la vésicule séminale gauche.

Ce sont les opérations diverses pratiquées sur la vessie qui fournissent le plus de faits authentiques.

hR ponction périnéale par le procédé de J. Latta a été

abandonnée parce qu'elle exposait à blesser la prostate, les vésicules et même le rectum.

Quant à la ponction par le rectum^ peu usitée en France, mais encore prônée en Angleterre par Cock et Thompson, il est évident qu'elle peut donner lieu aux mêmes accident?, et tous les auteurs en ont indiqué la possibilité.

Pour éviter surtout de toucher les déférents dans leur partie terminale, on conseille (Hanter, Sabatier, Hoin de Dijon) de porter le trocart assez haut et suffisamment loin de la base de la prostate; mais on s'expose ainsi à léser le péritoine. Leroy d'Etiolles conseille, au contraire, de raser le bord de la prostate et même d'en traverser la base : c'est un moyen presque infaillible de blesser les deux éjaculateurs. Nous avons montré (Anatomie) combien la méthode de Flurant constitue un procédé incertain et dangereux, et nous avons prouvé que, dans quelques cas, il est mathématiquement impossible d'éviter la blessure du péritoine ou des organes génitaux.

Sauf la méthode hypogastrique, aucun des procédés de taille ne met à l'abri des lésions d'un ou des deux éjaculateurs. C'est là un fait qui ressort clairement des différents travaux consacrés à la lithotomie, et, en particulier, de ceux de Deschamps, Sabatier, Malgaigne et Senn.

Le grand appareil était suivi presque infailliblement de la contusion ou de la déchirure du verumontanum et des éjaculateurs, pour peu que la pierre eût un certain volume. Parfois même le traumatisme atteignait le col de la vésicule (1).

M) Boilcau, dit-on, avait subi dans son enfance nue opération de ce genre. Sa puissance gunésique eu avait été fort diminuée, et peut être f;iut-il trouver U l;i cause première de son humeur chagrine et de sa répulsion pour les femmes : il avait doue peu de mérite a sauvegarder sa vertu, comme il l'avoue, du rosie, lui-même :

Ni petit ni trop grand, très peu voluptueux, Ami de la vertu plutôt que vcrlUcux.

(E-.it'c X}.

Glieliiol. î

Le joetit appareil (méthode de Celse) était encore plus dangereux; Deschamps l'a vérifié par des opérations pratiquées sur le cadavre ; Heister signale la lésion possible de la vésicule séminale gauche et même de l'uretère et Callisen (cité par Scarpa) écrit: « Vesiculœ denique séminales, vas deferens ac ductus excretorii facile lœduntur. »

Les procédés modernes, sans être peut-être aussi dangereux pour les organes séminaux, sont loin cependant d'être innocents.

Senn a trouvé la vésicule séminale gauche intéressée par l'incision sur le cadavre d'un individu mort peu de jours après l'opération, et chez lequel le volume de la pierre avait nécessité plusieurs débridements(p. 27). Il s'agissait d'une taille latéralisée.

Dupuytren, avec la taille bilatérale, prétendait éviter toujours la lésion des conduits spermatiques. Plusieurs auteurs (Guersant, Vidal) ont en effet constaté leur intégrité, et Dolbeau a pu examiner les prostates de quatre sujets autrefois taillés; les éjaculateurs étaient normaux. Cependant leur blessure est loin d'être impossible, et un malade de Demarquay avait complètement perdu la faculté d'éjaculation après une opération de ce genre (1).

Par son procédé de taille médio-lateraliséej Raynaud pensait également qu'il est assez facile d'éviter l'éjaculateur, en incisant selon le rayon oblique inférieur gauche de la prostate, dans une étendue de 13 à 17 millimètres. (CJruillabert, Th, de Montpellier, iSbl.)

Vidal et Colombat, avec leur taille quadrilatérale, cherchaient aussi à ne pas inciser la game prostatique, à ne pas léser les veines, [le rectum, les vésicules et leur canal excréteur. . - ^

(1) Cosmao-DuiUene/* Dé l'aspehnisme. (j^z. méd., i8éH, p. 18^.

La taille médiane a trouvé un chaud défenseur dans Bouisson. Voulant éviter d'entamer dans son incision prostatique l'embouchure des éjaculateurs, il la modifia en faisant porter l'instrument un peu à gauche de la ligne médiane, d'où le nom par lui donné à ce procédé de taille pararaphéale. « Ainsi, dit-il, on est rassuré sur les conséquences ultérieures de l'opération au point de vue des fonctions génésiques, sans faire perdre à la taille médiane son caractère essentiel, qui est de diri-ger l'incision d'avant en arrière, dans le champ de la paroi inférieure du canal de Turèthre et en dedans des vaisseaux du périnée. Il reste donc un des canaux pour fournir aux besoins futurs de l'opéré; de l'autre côté, il s'établirait une véritable fistule amenant encore dans le canal le contenu de la vésicule. > Les dix observations qu'il a publiées ne sont guère probantes, car il s'agit surtout d'enfants, et dans trois seule ment (17 à 19 ans) on a noté l'état postérieur des fonctions génératrices. Il faut bien avouer aussi que, grâce au voisinage presque immédiat de l'incision et de la ligne médiane, la moindre déviation de l'instrument tranchant pourra produire la blessure des deux éjaculateurs, et conséquemment une stérilité complète.

C'est précisément un des nombreux reproches adressés à la cystotomie recto-vésicale de Sanson. Incisant sur la ligne médiane le sphincter, le col de la vessie et la prostate, ce chirurgien intéressait forcément un des conduits éjaculateurs, et même, si l'opération était bien faite, tous deux se trouvaient atteints. Sur 89 opérés, Sanson a eu 74 guérisons, dont 10 avec fistules reclo-vésicales. Dans un cas, le sperme sortait par le trajet au moment de l'éjaculation. Mais l'auteur ne nous donne aucun renseignement sur les facultés génésiques de ses opérés. La statistique de Giudetti est encore moins rassurante î sur 12 taillés, 6 morts.

Des 6 autres, 3 ont eu une orchite, et chez l'un le sperme ne s'écoulait qu'en bavant au. moment du coït. (Annali universali di Med. del Doit. Omodei, 1824, voL XXXIII, 8* et 9« livr.)

Lorsque Vacca Berlinghieri, quelques années après la thèse de Sanson, introduisit ce procédé en Italie, il trouva un adversaire convaincu dans Scarpa. Le point le plus en litige était précisément la possibilité de la lésion des éjaculateurs, et ce fut le sujet de plusieurs mémoires contradictoires publiés à cette époque àPise et àPavie. Scarpa fit voir qu'il est impossible de ne pas intéresser le canal gauche, et que souvent les deux sont atteints. Il fit des expériences sur le cadavre, et en figura les résultats (pi. III, fig. 3, et pi. IV, fig. 2). Dans un cas, la section avait porté sur l'éjaculateur et le déférent gauches, presque à leur insertion à la vésicule.

Signalons seulement la cystotomie recto-vésicale pratiquée au, moyen de l'écraseur par Chassaignac ; ce procédé implique toujours la section d'un des éjaculateurs (Expériences de V.|Brun), et quelquefois des deux. Dans la seule observation où il est parlé de l'état des fonctions génitales, il est dit que « celles-ci n'avaient pas repris leur cours » (1).

Schœiîer a publié récemment une méthode de cystotomie qui se rapproche beaucoup du premier procédé de Sanson (2). Le rectum étant préalablement dilaté et la vessie distendue, on incise couche par couche la muqueuse rectale, l'aponévrose prostato-péritonéale et la paroi vési-

(1) Victor Brun. De la taille recto-vésicale. Thèse de Paris, 1S66, p. 11 et 26.

(2) Schaeffer. Zwei neua Methoden des Steinsch7îittes von Mastdarm nus, Yierteljaljrgchr. f. die prak . Heilkiinde. T. III, 1872 et Pv,evue de Hayem. T. 1.

cale, en ayant soin de se guider avec le doigt, afin d'éviter la lésion des déférents et des vésicules. Les documents manquent pour déterminer la valeur de l'opération de Schœffer; l'aire du triangle inter-déférentiel nous semble, en tout cas, trop peu considérable pour permettre l'extraction d'un calcul un peu volumineux. L'auteur a dû modifier du reste son procédé pour l'enfant, chez qui le cul-desac péritonéal descend souvent très bas.

Après une taille recto-vésicale transversale pratiquée par Simonin, et qui avait certainement intéressé les organes spermatiques, une fistule a persisté, qui donnait issue au liquide séminal. (Voy. plus loin.)

Aussi l'on peut dire avec Malgaigne que : « la taille hypogastrique, à l'exclusion de toutes les autres, met seule à l'abri de l'impuissance, des lésions dans l'éjaculation du sperme, et des affections consécutives des testicules. »

Tous ces accidents, fréquents après les cystotomies médianes (périnéales ou recto-vésicales), sont un peu plus rares dans les cystotomies latéralisées et surtout bilatérales.

Us s'annoncent tout d'abord par des inflammations testiculaires se répétant souvent à intervalles plus ou moins rapprochés, et pouvant aboutir à l'atrophie de la glande. (Pouteau, Ucelli, Giudetti, Dolbeau, Reliquet.)

Pour plus tard, c'est la stérilité^ si les deux canaux éjaculateurs ont été coupés ou déchirés. Peut-être même la propagation de l'inflammation développée au niveau de la plaie prostatique peut-elle produire le même effet qu'une lésion directe (Thompson). Quelquefois aussi il y a dysspermatisme par reflux du sperme dans la vessie (Ledran) (1).

(1) Sur la sienliîé (et non pas l'impinssancc) aprèj la taiile, voyez : * Bïalgaî^iîe [Loc. cit.), p. 57.

Quoique la cicatrisation et le retour ad integrum du canal éjaculateur nettement sectionné soientpossibies (Guilia bert dit en avoir vu un exemple au Musée de Montpellier)» comme cela s'est vu pour le canal de Sténon, le chirurgien qui se propose de pratiquer la cystotomie n^en devra pas moins faire entrer dans la balance la possibilité d'une stérilité future, s'il s'agit d'un jeune sujet; et, s'il se décide pour la taille par le périnée, il devra s'efforcer d'éviter autant qu'il sera en son pouvoir la section, et surtout la déchirure des deux éjaculateurs; la lithotritie périnéale, en lui permettant de broyer un calcul trop volumineux, lui aidera à remplir cette condition.

Dans le cas contraire, on pourra observer les accidents énumérés ci-dessus, et un autre plus rare, la fistule spermatique.

Fistules spermatiques, — Sous ce nom, on doit entendre tout trajet anormal laissant passer la semence. Pour rester dans les limites de notre sujet, nous réduirons cette définition à cette autre : tout trajet anormal partant des réservoira spermatiques (ampoule des déférents, vésicules ou éjaculateurs) et livrant passage au sperme.

Il existe quelques exemples de fistules traumatiques .

Velpeau se demande si pareil accident ne pourrait pas survenir à la suite d'une plaie de la prostate, intéressant les éjaculateurs. Il avoue que c'est là une simple vue de l'esprit qui ne repose sur aucun fait.

Deschamps {Loc. cit.), p. 433.

Dolbean. Traité de la pierre dans la vessie, 1864, p. 336.

TSiompsoii. Traité pratique des maladies des voies icrinaire'i. Trad. Martin, Lab.irraqiie et Campcnon. I87i, p. ()31.

Chauvel. Article Cystotomie du Dict. Encyçlopêdigue. l'^ série. T. XXV. 1880, p. 192.

Mais nous savons que cette infirmité peut être la conséquence de la taille, et plus spécialement de la cystotomie recto-vésicale.

Sangon Ta observée une fois dans ces conditions : l'opéré émettait du sperme par sa fistule au moment de l'orgasme vénérien.

Le cas le plus complet est celui qu'a publié M. Simonin f^de Nancy).

Un enfant de 13 ans est taillé une première fois en 1855; le calcul, incomplètement enlevé, s'accroît; on fait une seconde opération un peu plus tard. Vu l'enchatonnement de la pierre, M. Simonin se décide à faire la taille recto-vésicale transversale. Il persiste une fistule recto-vésicale.

A 19 ans, les matières fécales liquides passaient encore par la verge. Les manœuvres de masturbation n'étaient pas suivies d'éjaculation.

En 1862, « l'opéré, après le coït qui est très fréquent, observe du sperme mêlé aux matières fécales ».

Quant aux fistules pathologiques ^ elles sont encore plus rares, si nous laissons de côté les fistules purulentes et les fistules tuberculeuses, qui ne rentrent pas dans notre cadre et qui seront signalées plus tard (1).

(1) Des observations plus ou moins bizarres ont été autrefois rapportées et sont encore citées par des observateurs sérieux, comme Civiale, qui ne les ont certes pas lues.

Ainsi Martin {ReiVs Archiv, f, Phys. B. IV Halle, 1800, p. 201) parle d'un négociant qui, apr^s avoir rendu le sperme par le rectum, eut, au niveau de la paume des mains, une sécrétion voluptueuse survenant principalement à la vue dos personnes du sexe, et suivie d'une syncope analogue h. celle qui, chez quelques individus nerveux, suit l'éjaculation normale !

Paul Ammam {Ephem. Cur. Nat. 2° an. 1671. p. 285, obs. 1831; raconte qu'un homme de 38 ans, au lieu d'émettre la semonce par la verge^ l'exprimait par trois fonticules situées à droite de l'épif^astre.

Enfin une observation de De Heers {Observatiomcm medicarum oppîdo rara-

Les calculs de la vessie peuvent peut-être produire une semblable lésion. Du moins, Covillard parle d'un homme de 65 ans qui rendait des calculs par le périnée et la face interne des cuisses. « La semence en l'éjaculation prenait de même son issue par tous ces trous, comme on voit en un arrosoir de jardin ». S'il s'agit bien de sperme, il faut admettre que la communication existait plutôt avec l'urèthre qu'avec les vésicules.

D'un autre côté, Deidier, donnant son avis sur le cas d'un calculeux ayant une fistule recto-vésicale, et s'appuyant sur ce fait que, malgré l'érection, malgré la production antérieure de deux enfants « auxquels il dit avoir concouru », il n'y a pas d'éjaculation, admet que le liquida prolifique passe dans le rectum (?).

Mais une observation bien plus probante nous est fournie par Lallemand : un officier de marine a successivement deux prostatites suppurées d'origine blennorrhagique. La seconde, ouverte spontanément dans le rectum, est suivie d'un phénomène bizarre; à charnue pollution nocturne, le sperme passe en grande quantité dans le rectum ; de plus, quelques gouttes y parviennent chaque jour. Au bout de 'leux mois, sans traitement spécial, la fistule se guérit, et les fonctions génésiques reprennent leur cours normal.

On ne peut ^guère, avec ce petit nombre de [faits, donner quelques signes qui puissent faire éviter la confusion si souvent commise autrefois. Le seul signe pathognomonique est la présence fdes spermatozoïdes dans le liquide excrété anormalement.

Quant à déterminer sa provenance exacte, la chose est fort difficile : nous ne voyons pas la possibilité de distin-

rmn liber -urncus. Lugd. Bat. 1G45. p. 108) n'est qu^un exemple de dysspermatisme.

guer une fistule vésiculo-rectale d'un trajet recto-déférentiel. Il peut être même embarrassant de dire si le sperme provient de ces organes ou de l'urèthre; on ne pourrait s'appuyer, pour résoudre ce point, que sur l'expulsion dans le premier cas d'une certaine quantité de liquide en dehors de l'éjacalation.

Parfois, d'après Faye, une partie du sperme sort par le méat. Mais le plus souvent la déviation est complète, la stérilité en est la conséquence, et une semblable infirmité est d'autant plus regrettable qu'elle échappe à la thérapeutique chirurgicale; quant à la guérison spontanée (Lallemand), elle n'est possible que si les désordres sont peu considérables.