OBSERVATION XI

Oréthrite^ pleurésie et hygroma; poussée de phthisie granuleuse; tuberculose

commençante des voies génitales et urinaires.

Le 17 juin, entre dans le service de M. Lancereaux un gros garçon de 29 ans (Barb... J-B, charretier), fortement taillé, ayant de bons antécédents héréditaires, ne buvant pas d*alcool, mais se grisant souvent avec du vin. Le médecin qui le soigne l'envoie avec le diagnostic de pneumonie. Depuis une quinzaine de jours, il a des douleurs de reinsi de la bouffissure de la face, des frissons, des épistaxis très abondantes, de la diarrhée, des crachats sanguinolents. Quatre ou cinq jours avant son entrée à rhôpital,'il a de la fièvre, du délire, de l'abrutissement, de la céphalalgie et des bourdonnements d'oreilles.

Le 17, la température est de 38» 8 ; le pouls bat à 96 ; le foie déborde les fausses côtes de trois travers de doigt ; il est refoulé par un épanchement pleurétique. Il y a, en effet, de la matité dans les deux tiers inférieurs du poumon droit, mais ni souffle, ni égophonie appréciables. Le malade délire une partie de la journée. On applique des ventouses scarifiées, on donne 0,10 centigr. d'extrait thébaïque.

De plus, en pressant sur l'urèthre, nous faisons sortir une goutte de pus crémeux ; nous apprenons alors qu^en 1873, B. . . a contracté une blennorrhagie et qu*il est resté depuis ce temps une goutte militaire ; quelques jours avant l'entrée à Thôpital, Turéthrite se serait mise à couler davantage sans jqu'il y ait eu une nouvelle contamination.

Le 19, la prostration est toujours considérable. Pouls : 100.

Un souffle bien net apparaît le 20 ; on retire avec l'aspirateur Potain

deux litres de liquide jaune citron, un peu louche ; cependant au mi-* croscope, on n'y trouve que quelques très rares globules rouges et pas de globules blancs. La température, qui était de 39», tombe à ST^ô après la thoracentèse.

Ce jour-là, on s'aperçoit que toute la région du coude droit est rouge. Au centre de cette rougeur, qui à l'aspect d'une plaque de lymphangite, s'élève une saillie formée par la bourse séreuse olécranienne, tuméfiée et chaude. N'est-ce pas un exemple d'hygroma hlennorrhgaique et la pleurésie elle-même ne pourrait-elle pas reconnaître la même origine ?

27 juin. L'épanchement ne s'est pas reproduit ; le délire disparaît.

30 juin. — Épistaxis, amélioration sensible; Técoulement uréthral diminue et est plus séreux.

l^i" juillet. — Il s'est fait au niveau de l'hygroma une petite fissure qu'on agrandit avec le bistouri. Il sort une sérosité sanguinolente abon-* dante, ne contenant pas de leucocytes.

Le 25 juillet, le malade complètement rétabli part pour l'asile de Vincennes.

Puis il rentre chez lui, mais reste faible et ne peut reprendre son travail.

Au commencement de septembre, il est pris de frissons à la chute du jour, d'oppression, de céphalalgie occipitale.

' Il revient à l'hôpital le 21 septembre ; il est alors très abattu, tousse par quintes, transpire et délire pendant la nuit. On ne le calme qu'avec 0,20 centigr. d'extrait thébaïque.

Le 29, la gène de la respiration augmente ; les lèvres sont violacées ; on entend des râles tins dans toute l'étendue des poumons : on porte le diagnostic de phthisie granuleuse .

Le 3 octobre, on constate que l'écoulement uréthral persiste; en pressant sur le canal, on ramène une grosse goutte de pu? crémeux et blanchâtre.

Mor£ le 5 octobre ; autopsie le 6.

Infiltration tuberculeuse des deux poumons qui ont un aspect de gra* nit ; soudure des deux feuillets de la plève droite.

Foie gras (3.000 gr.), avec quelques tubercules dans son épaisseur ; nombreux tubercules à la périphérie et dans l'épaisseur de la rate et du rein. Granulations tuberculeuses dans l'intestin grêle ; ulcération arrondie dans le caecum. Méningite de la convexité du cerveaU.

Nous examinons avec soin (es organes génito-urinaireSy nous demandant si nous allions y trouver des lésions de blennorrhagie ou de tuberculose 3 la seconde hypothèse était la bonne.

La vessie, vascularisée à sa face interne, est semée de granulations très petites au niveau de son col.

Les mêmes granulatioins existent dans la portion prostatique de Vurè"

thre^ de chaque côté du veru-montanum qui est tumêfîê et rugueux. Toutes ces saillies sont blanchâtres.

La prostate parait absolument saine.

Les vésicules semblent également normales ; elles sont grosses, gonflées de mucus conci et jaunâtre ; on y voit de plus des sympexions, et des leucocytes abondants surtout à gauche ; il n'y a ni spermatozoïdes ni globules rouges.

Les testicules ont leur substance glandulaire d*un gris rougeâtre; les épididymes ne présentent aucune lésion. Pas de spermatozoïdes dans le liquide obtenu par raclage.

hei vaginale est dépolie ; au niveau de l'épididyme, elle est semée de granulations dures et blanches, du volume d'une tète d'épingle ; de plus, à ce niveau, il existe quelques petits kystes, dont les plus gros atteignent à peine la grosseur d'une lentille, et dont le liquide renferme des blocs réfringents d'aspect colloïde et quelques globules graisseux.

L'examen macroscopique ne pourrait, on le voit, trancher la question, mais le microscope a montré la nature tuberculeuse des granulations uréthrales ; de plus, Texamen histologique nous a révélé l'existence d'un grand nombre de granulations tuberculeuses, invisibles à l'œil du, développées dans les parois des vésicules séminales.

En publiant un résumé de cette observation (1), nous, faisions remarquer la difficulté d'un diagnostic différentiel entre Turéthrite tuberculeuse et Turéthrite blennorrbagi* que; nous admettions aussi la nature tuberculeuse des accidents présentés par le malade : pleurésie, hygroma. Cette interprétation nous semble plus rationnelle que celle qui consisterait à admettre l'existence primitive d'une blennorrhagie virulente, à laquelle aurait plus tard succédé une uréthrite provoquée par l'existence de granulation du canal.

Cet exemple montre les difficultés d'un diagnostic au début. A une période plus avancée, elles sont beaucoup nioindres, et les signes physiques sur lesquels nous avons insisté suffiront pour établir la certitude d'une tuberculose génitale. La vésicule, distendue par une

(1) Oct. Guclliot. Relevé clinique du aervice de M, Lancereaux (1881). — Gazette médicale, 1882, p. 420.

grande quantité de sperme, donne une sensation qui se rapproche un peu de celle d'une tuberculose avancée ; maisà cette période il existe d'autres signes concomitants fournis par la prostate ou répididyme; et puis une rétention spermatique aussi considérable est souvent le fait d'une oblitération des éjaculateurs avec son symptôme spécial, la colique spermatique. Nous reviendrons sur le diagnostic avec le cancer de cet organe.

Cette dernière affection est plutôt l'apanage des hommes qui ont dépassé l'âge moyen; le tubercule, au contraire, éclot de préférence chez l'adulte, pendant la vie génitale, et à la fin de celle-ci ; très rare avant 20 ans (au moins dans les vésicules), il est un peu plus fréquent après 40 ou 50 ans. Lannelongue a vu les vésicules malades eu même temps que les reins et la prostate, chez un enfant de 9 ans et demi. Rombeau a présenté en 1851, à la Société anatomique, les organes génitaux d'un petit enfant de 18 mois mort de pneumonie ; des tubercules existaient dans les reins, les testicules et les vésicules séminales.

Voici, au point de vue de Vâge^ le relevé des 59 cas de tuberculose des vésicules séminales que nous avons rassemblés :

Au-dessous de iO ans 2 cas.

De 10 à20ans 1 ~

De 20 à 30 ans il —

De 30À40aDs 12 —

De 40 à 50 ans 7 —

De 50 à60 ans 5 —

De 60à70aDS 6 —

Au-dessus de 70 ans. 1 —

Age non indiqué ... 14 —

Ainsi, l'aptitude à cette affection commence à 20 ans, s'accroît rapidement, diminue peu à peu à partir de 40, mais existe jusque dans un âge avancé.

Existe-t^il, en dehors de cette influence de Tâge et de l'action incontestée du tempérament scrofuleux ou de la diathèse tuberculeuse, des causes déterminantes, d es causes locales?

La blennorrhagie, et surtout celle qui passe à l'état chronique, a été accusée de provoquer l'apparition de la tuberculose génitale [Caudmont, Cruveilhier, Barnier (thèse, 1873)]. La chose est possible, mais difficile à démontrer. La chaudepisse est un accident si commun, à Paris surtout où nous observons, que bien peu de malades de nos hôpitaux, génito-urinaires ou autres, y ont échappé. Dans notre relevé, cependant, elle n est mentionnée que 15 fois; on ne l'a pas recherchée dans les autres cas, ou bien elle n'existait pas en réalité. Et puis il y a toujours à se demander si cette prétendue blennorrhée n'est pas le premier symptôme d'une maladie qui ne se confirme parfois que plusieurs mois ou même plusieurs années après.

Nous ne ferons que signaler le traumatisme invoqué par Verneuil dans une observation qui nous parait peu probante, car le sujet était tuberculeux héréditairement^ et avait eu dans son enfance des accidents strumeux. On pourrait en rapprocher les excès vénériens^ qui eux aussi sont peut-être plutôt un effet et un symptôme qu'une cause.

Mais ce sont là des questions qui intéressent l'histoire de la tuberculose génitale tout entière, et qui sortent de notre cadre; nous avons hâte d'arriver à ïanatom>ie pathologique de la tuberculose vésiculaire.

A l'œil nu et histologiquement, elle présente plusieurs stades que nous allons sucessivement étudier.

Premier degré ; granulations tuberculeuses. — Cet état n'a pas encore été signalé, au moins dans son début. C'est

qu'alors les granulations développées dans les parois vésiculaires sont tellement petites qu'on a besoin du secours de la loupe ou du microscope pour les apercevoir. Nous ne les avons du reste rencontrées à l'état isolé qu'une fois, chez le malade de l'obs. XI, où elles coïncidaient avec des productions analogues de Turèthre, de la vessie et de la vaginale.

Leur développement se fait dans la muqueuse, soit immédiatement sous l'épithélium ou dans les villosités, soit plus profondément, au voisinage de la musculeuse. Elles sont constituées par deux zones bien distinctes. L'interne est formée d'éléments arrondis très petits, non colorés par le picro-carminate; au centre même, on voit assez souvent i'.ne cellule géante, très volumineuse (quelques-unes se voient à l'œil nu par transparence sur les coupes), fortement colorée, à centre granuleux, à périphérie lisse ou légèrement striée concentriquement. La zone externe comprend un véritable anneau cellulo- fibreux avec infiltrations de cellules embryonnaires. Vers la surface libre de la muqueuse, cette zone limitante est moins fibreuse ; elle finit même par disparaître, grâce à l'extension progressive du néoplasme, et le détritus granuleux tombe dans la cavité de la vésicule. Profondément, au contraire, le tissu fibreux tend à proliférer; il envahit bientôt la musculeuse ellemême, dont les faisceaux se dissocient; quelques «^uns, dans une de nos préparations, présentaient une dégénérescence vitreuse très manifeste; en même temps, la muqjj^use qui avoisine les points malades subit quelques transformations : elle passe pour ainsi dire à l'état d'adulte, et renferme un bien plus grand nombre de cellules fusiformes que la muqueuse saine.

Un peu plus tard, les tubercules voisins se réunissent et forment 49 petiteë huumms qui oat le Tolume 4'une grosse

tête d'épingle (Golay et Garcia) ou d'une lentille (Obs. IX).

2e Degrés infiltration caséeuse. — C'est le seul qui ait été signalé par les auteurs. Alors la vésicule présente deux aspects bien différents selon que la matière tuberculeuse occupe isolément les alvéoles ou que le réservoir est converti en une grande poche unicellulaire.

La comparaison de la vésicule malade à une masse de circonvolutions congelées |Verneuil) ne s'applique qu'au premier de ces cas. Cependant il semble, à lire les mémoires et les thèses, que cette apparence existe toujours. Dalmas avait pourtant déjà signale l'état lisse des vésicules naalades, et, en lisant les observations, en s'aperçoit que cette forme est de beaucoup la plus fréquente (nous renvoyons aux observations I et II du mémoire de Salleron,à celles de Thiébaut, de Poisson, de Boucheron, de Chenet; de Royer, aux observations IX et XV de ce travail).

Dans la première forme (état bosselé), l'organe est irrégulier et, à la coupe, on voit des foyers caséeux séparés par des parois ordinairement assez épaisses.

C'est ce qui existait dans l'observation suivante que nous devons à l'amabilité de notre collègue M. Darier.

OBSERVATION XIL

Tuberculose du poumon, du larynx, de l'urèthre, de la prostate et des vésicules

séminales; fistule urinaire.

Gent... A Augustin), 20 ans, entre le 2 juin 1681 dans le service de M. Polaillon, à la Pitié.

Il y a quelques mois, il survient, sans cause appréciable, une douleur périnéale vive surtout pendant la station assise. Bientôt apparat!, au point douloureux, Une tuméfaction, un abcès qui s*ouvre spontanément au bout de quinze jours ; Touverture laisse passer du pus mêlé de grumeaux durs, dont quelques-uns ont le volume d^une bille.

Pendant quatre mois, il s^écoule de la fistule un pus séreux et filan

la miction et la défécation restent normales» Le 30 mai, pour la première fois, une partie de Turine passe par Touverture périnêale.

La fistule est située à égale distance de la racine des bourses et de Tanus ; son orifice laisse à peine passer un stylet qui pénètre dans une cavité anfractueuse communiquant en arrière avec l'anus.

Il n*y a pas de rétrécissement uréthral ; les testicules sont sains ; il y a des signes manifestes d'infiltration tuberculeuse aux sommets des deux poumons.

Les symptômes que nous venons d*énumérer persistent sans changement jusqu'à la mort, survenue le 27 juillet. Elle est précédée de Taggravation des symptômes pulmonaires : hémoptysies, aphonie presque complète, etc.

Autopsie, Dans le poumon gauche existent quelques amas de tubercules au sommet ; dans le poumon droit y il y a un semis assez serré de tubercules caséeux, dont les plus gros ont le volume d'une noisette, mais pas de cavernes.

On trouve deux tubercules caséeux dans le rein gauche,

La portion membraneuse de Vurèthre, dans plus des trois quarts de son étendue, est disséquée et perforée ; elle s'ouvre largement dans une cavité anfractueuse à parois assez indurées, d'un gris sale un peu rougeàtre, communiquant elle-même avec l'ouverture périnêale et la partie terminale du rectum.

Sur la muqueuse de la portion membraneuse et de la région bulbeuse dans le voisinage de la perforation, on remarque une grande quantité de tubercules, les uns à Tétat de crudité, de la grosseur d*une lentille, les autres ramollis; il y a de plus une ulcération longitudinale de 8m.m. de longueur sur 3 m.m. de largeur.

Le verumontanum est affaihsé, ulcéré; de chaque côté, on pénètre dans un foyer caséeux de la prostate par un petit orifice de la largeur d'un grain de millet.

Outre ces deux foyers, une partie de la prostate est occupée par une caverne à contenu caséeux communiquant avec la grande cavité décrite tout à l'heure ; seule, la partie antérieure de la glande est saine.

Les vésicules sém^inaîes sont infiltrées de matière caséeuse.

La vessie^ les testicules et les épididymes sont absolument ààins,

M. Darier nous ayant communiqué les pièces de cette intéressante autopsie, nous avons vu que les vésicules étaient farcies de tubercules ramollis ; à la coupe, les masses blanches apparaissaient au nombre de 5 ou 6, séparées par

des cloisons fibreuses assez épaisses.

Guelliot. 12

Quand la lésion est plus avancée, la cavité est unique ; la vésicule distendue forme une pyramide triangulaire à angles mousses, dont la base répond à la prostate. En dedans, elle adhère à l'ampoule du déférent, remplie ellemême de matière caséeuse et communiquant parfois avec la caverne vésiculaire. Le tissu cellulaire qui Tentoure est dense; il la rend adhérente aux parties voisines et surtout à l'aponévrose prostato-péritonéale dont il est difficile de la séparer.

A la coupe, on ne trouve plus, comme nous venons de le dire,qu'une seule cavité limitée par une paroi assez mince, mais ferme, résistante, de consistance fibreuse.

La disparition du cloisonnement normal peut être le résultat de la destruction des parois des alvéoles; il peut être dû aussi à ce qu'une ou deux cellules augmentent et se distendent au détriment des autres ; les deux processus se combinent probablement ; en tout cas, on voit souvent au microscope, en examinant la paroi de la cavité, des restes d'alvéoles aplatis et atrophiés.

Dans cette paroi il est difficile de reconnaître les couches normales; ce qui domine, c'est le tissu fibreux.

La muqueuse est la première à se détruire ; ses végétations sont moins saillantes, puis disparaissent; l'épithélium tombe avec les produits de caséification sous-jacents. Il reste alors une ulcération dont le fond répond à la couche profonde de la muqueuse ou même à la musculeuse.

Celle-ci est bientôt atteinte; des cellules embryonnaires s'mfiltrent entre ses faisceaux les plus internes; elle se détruit ou s'atrophie, et n'a plus que la moitié ou le quart de son épaisseur normale. Quand l'altération est plus profonde, la paroi externe seule limite le foyer caséeux.

Mais cette fibreuse, en s'épaississant, va constituer une

barrière ordinairement suffisante à renvahissenaent tuberculeux. On la voit, en effet, épaisse et dense, atteignant 1 millimètre et plus, formée de faisceaux de fibres ondulées disposées parallèlement. Entre les faisceaux externes^ on aperçoit souvent des groupes de cellules adipeuses dis» posées en séries linéaires.

L*étude de ce processus nous rend compte d'un certain nombre de particularités qu'il serait difficile de comprendre sans elle.

C'est d'abord la rareté des fistules vésiculaires d'origine tuberculeuse. On cite quelques cas exceptionnel s de communication des vésicules avec le rectum ou la vessie (Dufour, obs. V, Cartaz), une caverne prostatique (Bosapelly, Cazalis); plus rarement encore on a observé la communication avec l'extérieur . M. Le Dentu a vu une fistule périnéale qui reconnaissait cette origine (p. 146) et il cite un cas d'abcès inguinal chez un malade qui avait une tuber** culisation de la vésicule gauche; l'origine de cet abcès nous semble fort problématique (p. 304).

Il n'y a donc pas, dans la vésicule, cette tendance à l'ulcération des parties voisines, qui existe dans la tuberculose de la prostate, de l'urèthre et surtout de Tépididyme.

Si l'aponévrose prostato-péritonéale est souvent adhérente, le rectum au contraire s'en laisse facilement séparer, sauf quelques cas de destruction tuberculeuse de toute la région recto-vésicale (cas de Dolbeau). L'indépendance pathologique de ces organes est importante à noter : il est bien rare qu'une affection, quellequ'elle soit, se propagedela vésicule au rectum ou inversement.

De plus, cette tendance à la limitation des tubercules des réservoirs spermatiques nous rend compte delà guérison possible, nous dirons même assez fréquente, de cette affec-^ tion.

Il existe, en eflfet, uiï troisième degrés de transformation fibreuse.

Nous nous étonnons que cet état si remarquable des vésicules chez les génito-tuberculeux n'ait pas frappé les auteurs. Dans plusieurs des observations que nous avons collectées, on signale cependant Tépaississement et l'induration des parois (Dufour, Howship, Cruveilhier, Simon, Mossé, Lannelongue, etc). C'est l'état intermédiaire entre le second degré et celui que nous allons décrire^

La vésicule forme alors une petite masse fibreuse, dure, sans aucune trace de cavité, (Obs. XV.) Elle crie même parfois sous le scalpel, et Uovsrsip la compare, dans son observation, à un gésier d'oiseau.

Cette altération est bien liée à la tuberculose, parce que Ton rencontre souvent des cfts intermédiaires sur lesquels on peut surpendre la marche de la transformation fibreuse; parce que cette lésion coïncide avec des altérations tuberculeuses des organes voisins : prostate, vessie, épididyme ; parce que. enfin, quand une seule vésicule a subi cette transformation, Tautre est toujours tuberculeuse.

Nous avons du reste trouvé dans les Bulletins de la Société anatomiqueunfait de Broca qui ne laisse aucun doute sur la curabilité possible des tubercules de ces organes. Chez un homme de 55 à 60 ans, Broca vit des tubercules crétacés dansl'épididyme, la prostate, et l'une des vésicules, qui éteiit atrophiée.

L'observation suivante est un exemple de cet état intermédiaire que nous venons de signaler :