D° PLAIES PÉNÉTRANTES DE L'ABDOMEN SANS LÉSIONS : DIGESTIVES

XII. — Lesp.…, Plaie transfixiante hypochondre droit par éclat d'obus. Vaste déchirure de tout le bord libre du foie. Suffusions sanguines au niveau de l'angle colique droit, légère déchirure séreuse du côlon transverse. Suture par des points en U de tout le bord hépatique. Péritonisation du côlon. Mèches, drain. Mort.

XIII. — Bat.…., Contusion de l’abdomen par écroulement d'abri de bombardement. Signes d'hémorragie interne droite. Shock extrêmement marqué. Pouls misérable. Après quelques heures d’attente et l'administration de toni-cardiaques, opération. Incision à la Kehr: Epanchement peu abondant de sang à droite du mésentère. Rupture face inférieure du foie dans la région du hile. Tamponnement de la plaie par 6 mèches, 2 drains. Fermeture paroi. Le blessé est mort le 2° jour sans avoir pu surmonter sa dépression et sans avoir fait de péritonite.

"0 = 6° LAPAROTOMIE EXPLORATRICE.

XIV. — Fus.… Plaie fosse iliaque externe, trépanation traumatique de: l'os iliaque, défense abdominale à droite. Laparotomie, le projectile est resté sous péritonéal dans:le psoas. Extraction. Drainage. Suture. Guérison.,

XV. — Hu... Plaie pénétrante région lombaire, défense abdominale. Laparotomie. Léger épanchement de sang dans le douglas,

Rien sur les anses, l'hémorragie est pariétale, asséchement du ventre. Fermeture en 3 plans. Guérison.

Nulle question n'a donné lieu à plus de discussions et de controverses que celle des plaies de l'abdomen en chirurgie de guerre. Nous diviserons notre étude en étude clinique et étude thérapeutique.

Le blessé, atteint de plaie de l'abdomen, se présente à l’ambulance SOUS 2 TYPES CLINIQUES bien différents commandés en grande partie par la précocité ou le retard de l'évacuation.

A) Tantôt le blessé arrive en pleine péritonite dans un état misérable, avec le facies tiré, le nez pincé, le pouls rapide et hypotendu, vomissant des aliments et de la bile. Il s’agit à n’en pas douter de péritonite en évolution qu’un examen du ventre viendra confirmer.

Ces cas ne laissent pas place au doute. Ils ne peuvent être confondus qu'avec l’état de shock en l'absence de vomissements constatés. Un examen même superficiel de l'abdomen montrant une contracture localisée ou généralisée, parfois une éviscération ou une hernie dis-

crète d’un organe donnera une certitude.

MASSELOT ; b)

hi PROS

B) Le plus souvent heureusement l'état général du blessé est loin d'être aussi alarmant. Le pouls est à peu près normal, le facies est bon, la respiration libre : le cas parait léger, bénin. C’est pour ces blessés que se pose le PROBLÈME DE LA PÉNÉTRATION Si ardu à résoudre parfois. Un examen clinique bien conduit peut donner la certitude ou tout au moins une grande présomption de pénétration.

Car, ‘hormi la hernie d’un viscère intra-péritonéal aucun signe ne peut donner une certitude absolue de pénétration.

Avec tous les auteurs nous attachons à la contracture de la paroi abdominale une importance considérable.

La contracture est en effet le meilleur symptôme objectif de pénétration. Certes elle n’est pas pathognomonique puisqu'on la rencontre dans certains cas de plaie pariétale mais, dans l’immense majorité des cas, sa valeur n’est pas discutable. Il faut d’ailleurs savoir la rechercher, car s’il est des contractures évidentes généralisées et même localisées, donnant à la main qui palpe la sensation du ventre de bois, dans nombre de cas elle est plus discrète et peut être confondue avec des réactions de défense volontaires d'un blessé émotif, craintif à l'examen. Il faut donc s'assurer que son blessé est couché bien à plat, le faire respirer tranquillement, le rassurer, ne le palper qu'avec douceur et avec des mains à la température normale. Ces notions sont banales, nous n’y insistons qu’en raison de leur importance. Parfois la main qui palpe est arrêtée instantanément par l'hypéresthésie cutanée, plus. souvent elle

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déprime la paroi d'abord sans résistance, mais dès que la palpation devient profonde, on sentles muscles abdominaux durcir sous les doigts, en même temps que le sujet accuse un peu de douleur.

Le vomissement est le 2° signe dont nous disposions pour éclairer notre diagnostic. Il nous a semblé que le vomissement PRÉCOCE avait une grande valeur. La majorité des plaies pénétrantes que nous avons examinées présentaient ce signe. Souvent ce vomissement ne se répète pas où lorsqu'il se reproduit il est tardif et témoigne de l’évolution de la péritonite.

L'arrêt des gaz complète cette triade symptomatique. 11 à lui aussi une haute valeur diagnostic.

Contracture, vomissements précoces et arrêt des gaz. sont les trois signes cardinaux de pénétration, spécialement de pénétration digestive.

Il existe un certain nombre de signes accessoires dont la constatation est intéressante.

Le facies du blessé n'a guère de valeur, car lorsqu'il est caractéristique, franchement péritonéal, le plus souvent la situation est perdue ou très compromise.

Le pouls ne peut renseigner que sur la résistance générale du sujet. Il est influencé par le shock, l’'hémorragie, etc. |

La,radioscopie donne d'utiles indications. Nous ne l'avions malheureusement pas à notre disposition.

Le siège et la direction de la plaie peuvent être d'un précieux secours : on peut observer des sétons de part en part de l’abdomen. Dans ces cas la pénétration ne peut être mise en doute. Seuls les sétons latéraux — laté-

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raux de l'abdomen, peuvent prêter à l’ambiguité, leur trajet pouvant être entièrement superficiel. C'était le cas d'un séton de la région périombilicale que nous avons examiné. On peut observer des sétons incomplets avec projectiles sous la peau du côté opposé qui ne laissent pas place à la discussion. D'une façon générale on peut considérer comme pénétrantes les plaies causées par projectiles doués d'une grande vitesse initiale, telles les balles {tirées à moins de mille mètres). ie

Il est plus difficile de tirer un renseignement positif d'une plaie des flancs ou de l'hypochondre. L'exploration prudente et méthodique de ces cas douteux s'impose. Le débridement permettra quelquefois de tomber sur un projectile arrêté dans les muscles profonds de l'abdomen, ou, comme cela nous est arrivé, sur un trajet se dirigeant vers la racine de la cuisse. Le projectile dans ce cas était venu se perdre dans la masse des adducteurs.

S1 la plaie est lombaire ou fessière l'exploration est plus délicate car un trajet est vite perdu au milieu de masses musculaires aussi importantes. C’est là qu’une bonne localisation radioscopique du projectile a de l’importance.

De toutes façons l'exploration méthodique du trajet est à conseiller pour les cas douteux. Elle peut donner d'excellents résultats.

La pénétration étant bien établie peut-on être plus précis dans le diagnostic et savoir si elle s'accompagne d'une plaie viscérale, en particulier de plaie digestive ?

On peut, si le blessé présente des signes généraux d’hémorragie, Joints à une matité localisée ou généralisée de

l'abdomen, faire le diagnostic d'hémopéritoine. Celui-ci peut être d’origine pariétale, plus habituellement il est d'origine viscérale et prévient d’une plaie du foie, de la râte, du mésentère ou même de l'intestin.

On pensera à une plaie hépatique si, comme dans notre observation XIII on constate une matité du flanc droit car les épanchements collectés à droite du mésentère sont le plus souvent d'origine hépatique, à une hémorragie d'origine splenique si la matité est localisée à gauche. Si elle siège d'une façon générale dans les flancs, à une hémorragie des mésos, de l'intestin ou d’un organe pariétal.

Quant à diagnostiquer une perforation digestive, la chose est plus délicate. Certes, une blessure de la région épigastrique fera penser à une plaïe de l'estomac, une blessure des flancs à une plaie des côlons, une blessure péri-ombilicale à une plaie du grêle. Mais le projectile peut suivre un trajet oblique assez long avant d'atteindre un organe et ne touche pas fatalement le viscère sur lequel se projette son orifice d’entrée. C'est pour cette raison d’ailleurs que nous avions adopté dans la plupart des cas l’incision médiane pour la laparotomie.

Peu importe du reste un diagnostic aussi précis. Il n’est pas nécessaire, puisque la laparotomie a comme corollaire l'exploration méthodique des organes.

Nous ne nous arrêterons pas à l'anatomie pathologique

des plaies de l'abdomen. Le nombre de cas observés par nous est trop restreint pour que nous ne puissions faire

MS oe autre chose que répéter ce qui a déjà été dit par tous.

Les lésions trouvées au cours de nos interventions ont été :

2 fois des plaies pariétales simples.

4 fois des plaies multiples de l'intestin grêle.

1 fois des plaies multiples du grêle et de 3 viscères. & fois des plaies du gros intestin. | 3 fois des plaies hépatiques.

Nous noterons la fréquence très grande de l'épanchement sanguin intra-péritonéal. 11 est juste de remarquer qu'aucun de nos blessés du ventre n’est parvenu à l’ambulance dans un laps de temps inférieur à 10 heures et que pas une fois nous n'avons pu pratiquer une

intervention précoce.

Notre conduite en cas de plaie pénétrante de l'abdomen, à l'exception de certaines réserves que nous formulerons, a été nettement interventioniste. Elle demeure interventioniste malgré nos échecs dus en grande partie à l’impossibilité d'une arrivée précoce des blessés. |

Les arguments et les chiffres fournis par les abstentionistes : Marquis, Sencert, Weiss, Gross et Chevassu sont loin d’être convainquants. Sencert accuse 70 p. 100 de mortalité en s’abstenant de toute intervention. Weiss et Gross 70 p. 100.

Mais d’autres statistiques donnent 100 p. 100 (Dupont et Kendirdjy) 92 p. 100 (Stern) 100 p. 100 (Gatelier, Tartois). Barlet et Bouvet n'ont pas vu un seul blessé guérir par la non intervention.