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quents. Le type en est le séton par balle. Les dégâts musculaires sont généralement minimes. Les ? orifices sont souvent fort petits. L'infection est peu à redouter. Il vaut mieux s'abstenir de toute intervention, ces blessures ayant une tendance spontanée à la guérison.

Le séton par éclat d’obus nécessite une désinfection soigneuse car souvent l'éclat a entraîné des corps étrangers avec lui, terre et bourre, et si le projectile est sorti il n'en est pas de même souvent des souillures qu'il a apportées dans fa plaie. Nous avions coutume, si le séton était très court, de faire sauter le pont réunissant les deux orifices afin de mettre le trajet à l’airet de le désinfecter. S'il était long ou profond nous débridions les deux orifices et nous écouvillonnions soigneusement le trajet avec une compresse montée sur une pince à pansement. Cette petite intervention suffit généralement. Quelquefois, si le trajet est très souillé, il est prudent d'y placer un drain. |

GC. LES PLAIES EN SURFACE. — Les plaies en surface lorqu'elles sont de faible étendue n’ont pas d'intérêt.

Elles guérissent seules. Mais elles peuvent être fort graves lorsqu'elles sont très étendues. Nous en citerons un cas très démonstratif.

Bou... Enorme perte de substance de la paroi abdominale antérieure dans sa moitié droite et de la région fessière droite par culot d’obus. Le muscle grand fessier est arraché, le bord antérieur de l'os iliaque est brisé, les muscles abdominaux sont arrachés jusqu'au transverse de l'abdomen. Le grand droit du côté droit est dilacéré. Ce blessé ayant

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séjourné quelque temps dans une tranchée occupée par les Allemands puis reprise par nous arriva à l’ambulance avec du sphacèle de sa plaie qui dégageait une odeur repoussante. Notre intervention fut limitée. Nous nous étions contentés de régulariser la plaie en excisant les débris musculaires sphacélés qui pendaient et de faire des pansements à l'eau formolée. En 48 heures la plaie était désodorisée. En 5 jours elle était à peu près détergée. Nous cessâmes alors les pansements au formol pour nous servir d’une solution saline hypertonique. Les tissus prirent rapidement une leinte rose d'excellent aloi et le blessé dont la plaie ne suppurait plus prit du poids. Son élat général fort touché d’abord se remonta rapidement car nous avions soin de lui faire faire de petites eures solaires chaque fois que le temps le permettait.

Nous nous disposions à l’évacuer pour qu'on puisse lui faire des greffes lorsqu'il fit une phlébite de la jambe droite. Il fut néanmoins évacué d'urgence lors d'un bombardement. Nous avons depuis de ses nouvelles. Sa plaie est en excellent élat, à peu près cicatrisée.

D. LES PLAIES PROFONDES. — Elles ont un aspect variable.

a) Tantôt le projectile a pénétré profondément les tissus sans causer des dégâts importants. C'est le cas des projectiles peu volumineux, petits éclats d’obus, éclats de pétard, de bombe. Il est impossible en l’absence de localisation radioscopique précise de savoir où l'éclai s’est logé, surtout s’il est perdu dans une région charnue épaisse, fesse, cuisse, mollet. Si l’on dispose de radioscopie mieux vaut après repérage enlever ces éclats quoique dans un certain nombre de cas ils soient parfaitement tolérés. Nous en avons vu quelques exemples

notamment celui d’un de nos confrères.

” MASSELOT 7

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Le D' Fri... atteint d’une plaie de la région cervicale par éclat d'obus. Il conserve sans gêne cet éclat logé dans la masse musculaire de la nuque.

b) Tantôt au contraire les plaies profondes s’accompagnent de lésions importantes. Ce sont les cas de blessures faites par des projectiles volumineux ou de moyen volume. Les projectiles très volumineux sont rarement inclus. Pourtant nous avons retiré d'une cuisse une fusée entière d’obus de gros calibre. Le plus souvent les projectiles sont de volume moyen. Certains d’entre eux causent des délabrements sérieux en raison de leur forme. Ce sont les éclats longs, coupants et déchiquetés, analogues à ceux que donnent nos obus de 75. Lorsqu'ils arrivent de champ ils créent d'importantes pertes de substance, déchiquetant les muscles, dilacérant les aponévroses.

Le traitement de ces foyers musculaires est simple. Il consiste en un débridement large et précoce, suivi de l'extraction de l'éclat, de sa bourre, de l’excision des tissus mortfiés, de l’assèchement après désinfection de la région et enfin du drainage établi au point déclive du foyer afin d'assurer un écoulement aux sérosités pathologiques.

Malgré leur intérêt chirurgical souvent médiocre Îles plaies musculaires ne doivent pas être négligées, car en les traitant précocement et largement onévite, ou on limite l'infection. On met ainsi le blessé à l'abri du danger tout en réduisant sa durée d’hospitalisation.

2° — Fractures compliquées.

Nous envisagerons dans ce chapitre toutes les fractures compliquées, celles des membres constituant l'immense majorité des cas.

La fréquence de ces lésions est grande. Nous en avons noté 275 cas. <

Leur gravité est considérable :

Elles sont graves immédiatement pour la vie du sujet en raison du shock qu'elles font subir aux blessés, en raison de l'infection parfois très rapide dont ellespeuvent être le point de départ. Elle sont graves secondairement pour la fonction du membre trop souvent compromise.

Elles peuvent s'éger sur tous les os. Leurs signes et . leur pronostic sont entièrement différents suivant qu'elles atteignent un os long, un os plat ou un os court.

À. — Fractures des os longs.

Nous donnerons tout d’abord notre statistique :

Hunrérus, 4 in 3e 80 Cas RadiuS Seul EE ie rt Cubitus SAT ME NRR D US de

Radius et cubitus. . . . . 22 cas (Fracture de l'avant-bras).

Fémur 5 se EN Nee" ZsnIecas Mibia "2" AUS DR ORES Peroné . RTE TERRE ES EN Tibia et péroné . . . . . . 32 —

(Fracture de jambe).

Les fractures de jambe, de cuisse et de bras sont incontestablement les plus fréquentes.

La plupart des fractures que nous avons observées : étaient causées par des projectilés d’artillerie. ,

Le diagnostic de fracture compliquée d’un os long est ordinairement évident, l'aspect seul des lésions suffisant à fixer les idées.

L’'axe du membre est brisé, le segment inférieur reposant suivant les lois de la pesanteur. Par la plaie, on peut voir saillir un fragment d'os, sortir des esquilles, ou s'écouler des gouttelettes graisseuses provenant de la moëlle de l’os. Point n’est besoin ici de rechercher la solution de continuité, la crépitation. C'est faire souffrir son blessé inutilement.

Nous donnons ci-dessous une observation dé fracture de cuisse à grand déplacement.

S..., Fracture du fémur droit par éclat d'obus. Orifice d'entrée, üers inférieur de la face.antérieure de la cuisse droite, orifice de sortie, partie moyenne, face postérieure. La partie supérieure de la cuisse forme avec la partie inférieure un angle obtus ouvert en arrière. Le segment inférieur du membre est basculé en dehors.

Débridement. Gros fracas à esquilles libres, multiples du

fémur. Les dégâts au niveau du quadriceps sont peu accusés, en revanche les muscles postérieurs de la cuisse sont en bouillie. Pas de lésions vasculaires, ni nerveuses importantes. Esquillotomie des esquilles libres, régularisation musculaire. Désinfection à l'eau formolée. Drainage, plâtre. Nous avons des nouvelles de ce bleSsé depuis deux mois. Son état général est bon.

Parfois le diagnostic de fracture compliquée est plus délicat, tel par exemple le cas des fractures engrénées à 2 ou 3 fragments, dans lesquelles la plaie cutanée est de diamètre minime. On observe simplement alors, de l'impotence musculaire, un épaississement localisé du membre et de la douleur à la pression. Il suffit évidemment de débrider pour fixer son diagnostic, mais on peut être embarrassé à première vue. Témoins les cas sui-

vants :

L..., Fracture à 3 fragments du tibia avec engrènement des fragments, projectile inclus dans l'os. Le membre ne présentait extérieurement qu'un épaississement localisé au 1/3 supérieur qui nous fit faire le diagnostic.

B..., Fracture basse du tibia à 2 fragments engrénés. Plaie dans la région du tendon d'Achille. Nous n'avons découvert la fracture qu'après incision des téguments.

Lorsqu'il s’agit de fractures partielles, n’intéressant pas la continuité de l'os, le diagnostic peut être impossible à première vue. Aussi faut-il toujours penser à la possibilité d’une fracture dans les cas de blessures des membres, que de fractures du péroné passeraient ina-

perçues sans une exploration attentive!

Nous distinguerons 3 types de fracture des os longs. I. — Fracture partielle n'intéressant pas la continuité

de l'os.

Il. — Fracture complète non esquilleuse à deux ou trois fragments. 3

TL. — Fracture complète esquilleuse et fracas osseux.

I. Fracture partielle n’intéressant pas la continuité de l’os. — On peut observer : un sillon, un tunnel, une trépanation, une fracture partielle à petites esquilles.

Le sillon est assez rare. Il est causé par un projectile tangentiel el se rencontre surtout au niveau des épiphyses. Le projectile imprime dans le tissu spongieux la marque de son passage sous forme d'une petite gouttière. Cette lésion n'a qu'un intérêt purement anatomique.

Le tunnel se voit de préférence également au niveau des épiphyses. Il est provoqué par le passage en plein tissu osseux du projectile :

A..., séton du 1/3 supérieur de la jambe droite, ayant traversé de dehors en dedans le tibia au niveau de son 1/3 supérieur. Traits de fracture secondaires partant du tunnel pour aller à la diaphyse.

Exceplionnellement, en effet, le tunnel est percé à l'emporte-pièce. Le plus souvent le trajet est le point de départ de traits de fracture secondaires. Ces cas sont relativement bénins et n'exigent pas de traitement particulier, s’il n'y a pas d’esquilles libres. |

La trépanation est provoquée par un projectile qui s’encasire dans l’os au niveau des épiphyses, il creuse

un puits au fond duquel il se loge (nous en citerons des exemples en traitant des plaies articulaires). Au niveau de diaphyses le projectile traverse la lame antérieure de l'os et vient se loger dans le canal médullaire (projectiles à bout de course ou à force vive réduite) :

Son..…., Plaie par éclat d'obus du 1/3 moyen de la jambe gauche. Le tibia est trépané par un orifice étoilé. Le projectile est enchassé dans le canal médullaire et a fracturé incomplètement la face postérieure de l'os.

Ici la lésion est plus sérieuse. Il faut de toute nécessité faire l’ablation des petites esquilles qui sont détachées, retirer à la curette le projectile et sa bourre et désinfecter soigneusement le foyer.

Enfin il peut s'agir de petites fractures partielles, éclatement par exemple de la crête tibiale, qui sont justiciables d’une désinfection soignée, le canal médullaire étant ouvert. Le

Toutes ces lésions sont des lésions bénignes qui s'accompagnent de peu de délabrements musculaires. Leur pronostic est très favorable. Ce sont les plus rares.

Il. Fractures complètes non esquilleuses à 2 ou 3 fragments. — Ces formes ne sont pas les plus fréquentes. Il s’agit d’un traumatisme qui a fracturé l'os dans sa continuité, mais dans lequel -les dégats osseux sont réduits à leur minimum. Souvent même la continuité de l’os est à peu près maintenue par l’emboitement des fragments.

Nous avons vu ainsi chez le soldat J..., une fracture du cubitus sans esquilles, chez le soldat M..., une fracture isolée du péroné sans esquilles, chez le soldat H..., une fracture à 2 fragments du col chirurgical du fémur etc. Mais ce n'est presque qu'au tibia que nous avons observé des fractures engrénées, soit à ? fragments (cas de B... rapporté plus haut, soit à 3 fragments cas de L... également cité).

- Signalons enfin pour être complets que nous avons observé quelques cas de fracture fermée à ? fragments. Il s'agissait dans un cas de fracture accidentelle par éboulement d'abri, dans l’autre cas de fracture par gros éclats d’obus sans force de pénétration

Le lraitement des fractures ouvertes à 2 ou 3 fragments est simple : débridement, extraction du projectile et drainage suffisent.

IIT. Fractures multi-esquilleuses et fracas osseux. — La troisième variété de fracture dont le fracas du membre est le terme le plus élevé a été la plus habituellement rencontrée par nous. Il est vrai que nous recevions des blessés sélectionnés. [Il nous semble néanmoins que c’est la plus fréquente.

Nous en citerons quelques observations rapides :

Griz.…. Fracture du fémur g. par éclat d'obus. Débridement. Fracture en V des condyles, Esquillotomie. Drainage.

Gran... Vaste plaie du bras. Abrasion de la masse musculaire postéro-externe et du nerf radial. Vaste perte de substance de l'humérus avec innombrables esquilles. Esquillotomie.

Schl... Fracture compliquée par schrapnell du 1/3 moyen

Hi

de la jambe droite. Eclatement du tibia. Large esquillotomie. On laisse quelques esquilles bien nourries.

Bot... Vaste brisement par éclat d'obus du membre inférieur droit depuis le 1/3 moyen de la jambe jusqu'au 1/3 moyen de la cuisse. Etat d’anémie grave. Amputation de la cuisse.

On observe tous les degrés de fractures multi-esquilleuses. Tantôt il s’agit de quelques esquilles, les unes libres, les antres adhérentes formées aux dépens de la face antérieure de l'os, la face postérieure présentant un peu de substance osseuse formé par des fragments relativement coaplables, tantôt d’esquilles plus nombreuses formées tant aux dépens de la face antérieure que de la face postérieure de l'os; il existe un écart de quelques centimètres entre les 2? fragments supérieurs et inférieurs; tantôt enfin l’os est réduit complètement en bouillie sur une grande hauteur. Les esquilles ont toutes les formes et toutes les tailles. Leur forme et leur taille importe peu; la seule question intéressante est de savoir si elles sont périostées ou dépériostées, libres d'insertions musculaires ou adhérentes. Les extrémités supérieures et inférieures des fragments osseux sont souvent irrégulières, acérées ou coupantes. Elles constituent une menace pour les tissus avoisinants.

Les épiphyses fournissent des fragments bien différents de ceux des diaphyses. Elles éclatent en se délitant, donnent des fragments grenus s’effritant sous la curette, se rompant sous la pince qui les attire. Il est difficile parfois de les extraire complètement en raison

de leur multiplicité, de leur adhérence aux tissus voisins et surtout de leur friabilité.

On conçoit que de pareilles lésions osseuses, s’accompagnent toujours des lésions musculaires importantes. Il est des cas où elles sont relativement discrètes, où l'on ne trouve que quelques muscles contus, dilacérés. Mais trop souvent la musculature est fortement touchée, non seulement par l'éclat mais encore par les esquilles qui forment des éclats secondaires. Le projectile se creuse un large tunnel dans les muscles et les aponévroses et ce tunnel aboutit au foyer de fracture où les dégâts sont considérables. Là, sur une certaine étendue, et sur une profondeur variable, tout est confondu, dilacéré, infillré par le sang qui s’est écoulé.

On y trouve quelquefois le projectile. Souvent, il continue sa course et va se loger dans les masses musculaires plus éloignées ou même sort créant un séton. de

Nous avons vu des fractures de cuisse dans lesquelles les muscles de la face postérieure étaient littéralement hachés sur une dizaine de centimètres de hauteur. Nous avons le souvenir précis de deux de ces cas : l’un était le cas d’un soldat mort en 48 heures, l’autre celui du lieutenant S.…., cité plus haut, quia guéri. Ces ? cas étaient identiques et ont été traités de la même façon.

On conçoit que ces lésions puissent amener des hémorragies importantes, même en Mare de toute atteinte des gros troncs vasculaires. ;

Des dilacérations musculaires aussi étendues saignent quelquefois abondamment ce qui affaiblit considérable-

ment ces blessés et aggrave leur shock en se surajoutant à lui.

Le pronostic de cette variété de fracture est sérieux, parfois fort grave. Il faut distinguer le pronostic immédiat et le pronostic dans les jours qui suivent.

Le pronostic immédiat est commandé par ? facteurs, le shock et l'hémorragie, les ? facteurs s'unissant souvent.

Le shock emporte quelquefois le blessé. Rarement assez accusé dans les fractures isolées, 1l est redoutable dans les fractures multiples surtout lorsque les lésions siègent aux membres inférieurs.

L'hémorragie vient ici compliquer le shock, mais il est rare qu'elle détermine à elle seule le décès, la pose d'un garrot dans la tranchée permettant le plus souvent de limiter la déperdition Sanguine. D'ailleurs assez fréquemment des lésions très graves saignent peu. C'est ainsi qu'on peut observer nombre de membres broyés qui ne saigent pas à leur arrivée à l’ambulance.

Quoi qu'il en soit, ce sont ces deux éléments qui dominent toute la thérapeutique immédiate du fracturé arrivant à l’ambulance. On ne peut rien faire à des blessés fortement shockés ou trop anémiés. Ils ne supportent ni l’anesthésie, ni l'intervention dans l'immense majorité des cas, alors que quelques heures de lil, quelques centimètres cubes d'huile camphrée et du sérum artificiel. les mettent en état de résister.

Le pronostic dans les jours qui suivent est commandé par un seul facteur : l'infection. L’infection est la grosse complication des fractures ouvertes, nul milieu n'étant plus favorable au développement des germes patho”

gènes. Parfois très précoce (gangrène, septicémie à pyogènes} l'infection est plus habituellement moins violente d’allure. Elle n'est pas moins dangereuse pour cela car'il devient fort difficile, une fois qu'elle s’est déclarée, de désinfecter la région atteinte, en raison de ses irrégularités, de ses clapiers et de la moindre vitalité des tissus environnants.

Ceci commande la thérapeutique de ces lésions que l'on peut résumer en deux mots : débridement et esquillotomie.

Sauf lésions très étendues sur lesquelles nous reviendrons, il faut tenter de conserver le membre atteint. Pour cela, il faut mettre à l'air libre le foyer de fracture, de façon aussi précoce que possible, par une large incision el au besoin par une contre-incision. Il faut en retirer tout ce qui constitue des corps étrangers, à savoir le projectile et sa bourre, les esquilles libres ou les esquilles manifestement non nourries, les muscles sphacélés. Certains auteurs recommandent une esquillotomie très complète à la conditton de laisser le: périoste qui recouvre les esquilles adhérentes. Nous ne l'avons pas fait. Nous nous sommes contentés d'extraire les esquilles libres et les esquilles adhérentes qui faisaient obstacle au drainage, croyant que la consolidation de la fracture en serait facilitée. Nous avions coutume de faire une hémostase soignée de la plaie, d'extraire tous les caillots et d'enlever à la gouge les pointes ou fragments osseux acérés cause d'hémorragles secondaires.

Enfin nous pratiquions une désinfection à l’eau for-

molée ou à l’eau oxygénée et nous placions un ou plusieurs drains pour assurer l'écoulement des sérosilés.

En agissant ainsi nous avons pu conserver des membres qui à première vue paraissaient compromis. Nous avons cité l'observation du lieutenant S..

Nous avons cité également celle de Gran... dont nous n'avons malheureusement plus de nouvelles depuis son évacuation.

Il va de soi que les fractures compliquées doivent être immobilisés. Nous mettions les fractures de jambe en gouttière, les fractures de cuisse à l'extension continue. Nous immobilisions les fractures de bras au moyen d'attelles et d'écharpes. Nous ne placions d'appareil plâtré que lorsque le moment de lévacuation était arrivé. Seul le plâtre permet aux blessés atteints

de fractures importantes de voyager avec un minimum

de risques et de douleurs. |

* Dans un assez grand nombre de cas A ne toute tentalive de conservation étant impossible, nous dûmes recourir à l'amputation.

Nous avons pratiqué 54 amputations ou de tions. Pourtant nous en avions limité les indications nous n'amputions que dans deux cas.

1° Gangrène gazeuse vraie.

2° Délabrements lels que la conservation du membre était jugée impossible. Comment conserver un membre comme celui de Cat... qui avait l’humérus fracassé, l'articulation scapulo-humérale largement ouverte,

l’omoplate fracturée, le membre ne tenant plus que par

un lambeau de tissu musculaire ?

le

Les arrachements, les broiements étendus, les fractures ouvertes multiples d’un seul membre avec plaie pénétrante articulaire commandent l’amputation.

Il est délicat néanmoins de fixer la limite à laquelle il faut s'arrêter.

Faut il par exemple amputer une fracture de cuisse avec large perte de substance osseuse et lésions considérables des parties molles? Nous nous étions arrêtés à la conduite suivante : n’amputer ou ne désarticuler d'emblée que ce qui ne peut être conservé de toute évidence. En cas de doute, mieux vaut rester dans une expectative armée. Nous pensons ainsi n'avoir jamais pratiqué une mutilation évitable ::

Nous avons désarticulé : 8 épaules.

Nous avons amputé : 14 cuisses.

11 jambes.

10 bras.

8 avant-bras. ris Nous avons eu 21 décès :

NKe 5 épaules.

9 cuisses.

83 jambes.

-8 avant-bras.

Notre staustique décès est lourde car nous comptons les cas de gangrène gazeuse que nous avons perdus.

L'opération qui nous a semblé la plus grave est la désarticulation de l'épaule; nous n'avons jamais désarticulé de hanche. Il est vrai que nous l'avons faite le plus souvent pour des fracas de l’épaule et que nous n'avons jamais pu réunir les lambeaux. Immédiatement