Deux observations de polypes de l'utérus opérés par un nouveau procédé (sercision)

J’ai publié précédemment ( heme médicale, février et mai 1844 ) deux observations, accompagnées de quelques réflexions, iur le traitement des polypes de l’utérus ; dans la première, j’ai décrit de nouveaux instruments destinés à faciliter l’application de la ligature-, dans la seconde, j’ai proposé un nouveau procédé opératoire, qui consiste à scier le pédicule du polype sur place, au moyen du fil lui-même, disposé comme pour la ligature. J’y ai proposé pour ce procédé le nom de ser^cision , et je renvoie à cette publication antérieure, pour l’explication de ce néologisme.

Les deux observations suivantes ont rapport aux deux premières applications réelles que j’ai faites de cette nouvelle opération.

Bien que la première n’ait pas été suivie du succès que j’en espérais, l’observalion m’en paraît digne d’in-

térôt sous plusieurs points de vue. Si rhumanilé doit s’affliger d’un résultat dû en grande partie , comme l’on pourra, je crois , s’en convaincre, aux imprudences de la malade, la science et l’art ne perdent pas leurs droits et en réclament un exposé consciencieux qui leur permette d’en profiter, qui, en appréciant toutes les particularités, puisse en faire jaillir quelques enseignements utiles.

Ainsi donc, je rapporterai le fait dans tous ses détails-, je passerai ensuite en revue les points de l’observation qui me paraissent le plus importants, par rapport à l’évolution de la maladie, à son diagnostic, à l’opération qui a été mise

en usage et au traitement consécutif.

Dans le second cas, le succès a été complet.

Première observation.— Madame M. ., âgée de cinquante-deux ans, avait toujours joui d’une bonne santé, jusques à l’invasion de la maladie qui fait le sujet de cette observation; d’une constitution moyenne, elle se souvenait seulement avoir eu une fluxion de poitrine, longtemps avant : mariée assez tard, elle avait eu quatre enfants.

Cinq ans avant l’époque à laquelle nous avons pu l’observer pour la première fois, sa santé avait commencé à se déranger d’une manière sensible : des maux d’estomac, la perte de l’appétit, des envies de vomir, des alternatives de constipation et de diarrhée avaient été, à ce qu’il paraît, les premiers phénomènes appréciés par elle. Dès ce moment la menstruation jusque là normale avait perdu de sa régularité ; l’écoulement avait paru d’abord de quinze en quinze jours, puis à des époques plus rapprochées encore; îc sang en même temps avait perdu de sa consistance et

de sa coloration; enfin ces hémorrhagies et la menstriia» lion elle-même s’étalent arrêtées^ et il y avait trois ans que tout écoulement vaginal avait cessé que pour ne reparaître que déux ans plus tard.

Cependant les phénomènes morbides que jVi signalés continuant sans régularité, sans coïncidence fixe, la malade se présenta plusieurs fois pour se faire inscrire au cinquième dispensaire de la Société î^hilahlhbopiqüé, et fréquenta en même temps plusieurs des consultations ’grâtuites des hôpitaux de Paris.

Les médecins qui l’examinèrent dans ces düTérents établissements émirent sur son compte les opinions les plus variées et les plus contradictoires: elle entendit prononcer les mots de gastrite chronique, cancer de l’estomac, tumeur de l’ovaire, maladie du foie, hydropisie;onlui délivra meme, m’a-t il été afiïrmé, une consultation écrite portant anévrysme de l’aorte, en prescrivant le traitement par le repos, la diète, et lessaignées répétées. Cette indécision du diagnostic pourra donner lieu à quelques observations peutêtre intéressantes, j’expliquerai comment il a pu se taire que la dernière opinion que je viens de rapporter ait été émise par un chirurgien, qui certes eût évité celte méprise en examinant la malade avec plus de soin. Cet étal dura pendant deux ans, au bout de ce temps, comme je l ai

dit, sans aucune cause connue, madame M . fut surprise

subitement par l’écoulement, ou pour mieux dire par l’expulsion instantanée par la vulve d’une quantité de sang noir altéré qu’elle évalua à un litre ou un litre et demi à peu près, puis il se déclara une mélrorrbagie pour ainsi dire constante, avec des alternatives d augmentation et lie

diminution; les forces s’épuisèrent, et tous les phénomènes de l’anémie se prononcèrent de plus en plus.

Enfin, il y avait trois semaines à peu près, qu’un matin, étant accroupie sur un vase, elle avait été effrayée d’apercevoir un corps volumineux , arrondi , écarter les grandes lèvres et se montrer à l’ouverture de la vulve : une sage-femme reconnut que ce corps n’était autre chose qu’un polype, et déclarant que le cas sortait de ses attributions, engagea madame M...., à consulter un chirurgien.

Après quelques jours passés en hésitations, et en pourparlers avec ses différentes connaissances, madame M...., se présenta de nouveau au dispensaire de son quartier, demandant à être soignée chez elle, plutôt que d’entrer dans un hôpital. Mon honorable confrère et ami, M. le docteur Vidal ( de Poitiers), fut convié à lui donner ses soins, et accepta cette mission avec un généreux empressement. Il reconnut facilement la présence d’un polype, ayant franchi le col, et pendant dans le vagin. Quelquesuns de Messieurs les médecins du dispensaire constatèrent le fait avec lui, et tous furent d’avis que l’ablation du polype était impérieusement indiquée. M. Vidal alors me pria de lui prêter mes instruments, que je mis à sadisposition en lui offrant aussi ma coopération personnelle.

M. Vidal se proposait d’abord de pratiquer simplement la ligature ; mais lorsque je lui eus fait part de mon procédé de sercision, il adopta complètement les motifs sur lesquels je basais cette proposition ; et nous convînmes de placer d’abord une ligature sur le pédicule du polype, de l’y laisser quarante-huit heures, afin de donner aux vaisseaux qu’il pourrait contenir le temps de s’oblitérer, et

d’en pratiquer ensuite la section complète d’après mon procédé.

En conséquence, le 25 septembre 1844, nous nous rendîmes, iAI. Yidal et moi, auprès de la malade, chez laquelle voulurent bien nous accompagner MM. les docteurs Des Etangs, Thévenot, Nicolas et Constant Georges. Elle était alors dans l’état suivant : amaigrissement, pâleur, palpitations, oppression, perte de l’appétit, métrorrhagies presque continuelles. En pratiquant le toucher avec le plus grand soin, je reconnus exactement, comme l’avait fait le docteur Vidal avant moi, un polype de la forme et du volume d’une poire d’Angleterre à peu près, assez consistant, lisse et régulier à sa surface, sauf quelques petites rugosités; le pédicule, du volume du doigt, traversait le col et paraissait se prolonger très haut : en le suivant avec l’index, il me parut s’insérera la face interne de la paroi antérieure et un peu à gauche. Le col de l’utérus était ouvert assez largement, et formait autour du polype un bourrelet arrondi, assez mou et régulier, au-dessous duquel il était possible de glisser le doigt. Le polype en totalité pouvait être agité un peu dans le vagin comme un battant de cloche; en le saisissant entre deux doigts, on pouvait lui faire éprouver sur Taxe de son pédicule un demi-mouvement de circumduction ; le doigt , après cette exploration, revint couvert de sang.

Cet examen ayant confirmé de point en point le diagnostic, nous fîmes part de nos projets à nos honorables confrères présents, qui nous donnèrent leur assentiment. En conséquence, nous nous mîmes en mesure d’appliquer la ligature sur le pédicule du polype. Cette opération fut pratiquée par M. Vidal avec mon assistance, conformé-

ment au procédé que j'ai déjà décrit, et sans aucune difficulté sérieuse. Un des porte-fils, qui d’abord glissait avec quelque peine à la surface du polype décrivit facilement le trajet qu’il devait parcourir, aussitôt que l’opérateur eut agrandi un peu le cercle qu’il lui faisait suivre dans la cavité du vagin et de futérus. Le serre-nœud fut placé, et les deux chefs du lien engagés dans le treuil, qui ne fut pour cette fois que médiocrement serré. Les extrémités des chefs furent ensuite repliées et enveloppées avec soin, nécessaires qu’elles étaient pour l’exécution ultérieure de nos intentions.

L’opération avait été facile et rapide ; les assistants avaient tous été frappés de sa simplicité, et M. Yidal avait reconnu pleinement par lui-même les avantages de mon appareil instrumental.

La malade fut remise dans son lit, fort étonnée du peu de souffrance qu’elle avait enduré; car, nous dit-elle, elle s’attendait à bien autre chose. Nous lui prescrivîmes l’immobilité au lit, une boisson délayante, une potion calmante à prendre par cuillerées, la diète absolue, un cataplasme émollient sur le bas-ventre , et des injections fréquentes de môme nature dans le vagin.

A peine y eut-il le soir un léger mouvement fébrile, la nuit fut calme et se passa sans douleur.

Le 26 au matin il n’y avait point d’apparence de fièvre, rbémorrhagie était supprimée d’une manière absolue. IM. Vidal serra le fil de deux crans, la journée se passa tranquillement et sans aucun phénomène digne d’être noté^ le mouvement fébrile du soir fut à peine marqué.

Le 27 au matin, la malade so trouvait dans le même état que la veille, la nuit avait été bonne, il y avait même

eu un peu de sommeil. La métrorrhagie ne s’était pas reproduite, il existait seulement un léger écoulement muqueux et puritorme , il ne s’était déclaré aucune douleur.

Ce meme jour, quarante-huit heures après la ligature du j pédicule du polype, nous nous réunîmes, mes honorables I confrères et moi, auprès de la malade, pour terminer

î l’opération ainsi qu’il avait été convenu. Cette seconde

j partie de l’opération s’exécuta de tout point conformément I au manuel opératoire que j’avais formulé d’avance. Je crois ^ cependant devoir la décrire avec quelque détail, attendu i qu’elle constitue la première application réelle de mon j procédé de ser-cision.

La malade étant placée comme pour la première opéraj tion, après avoir dénoué avec précaution les deux chefs I du fil, nous les dégageâmes du treuil, qui fut immédiatej ment retiré, avec le soin de ne déplacer ni le fil ni le serre- I nœud. Ceux-ci furent alors introduits dans l’anneau de I mon fixateur, qui glissa sur eux sans aucune difficulté,

I jusqu’au point où le pédicule du polype était étreint. Le i serre-nœud fut ensuite retiré. Cela fait, les deux chefs du I fil furent introduits chacun dans l’un des trous de la i plaque qui termine le manche du fixateur, avec le soin de ne pas les entre croiser dans leur trajet, et furent atta- : chés sur les deux petits bâtonnets d’ivoire. Alors nous [ nous assurâmes successivement, M. Yidal et moi, que le î fil et l’instrument étaient exactement disposés, et, me I plaçant à la gauche de la malade, je saisis de la main j droite le manche du fixateur, au moyen de mon étau à I main placé immédiatement devant la vulve , afin d agir à la moindre distance possible de l’extrémité de rinstrument

qü’ii s’agissait de rendre immobile; de l’autre main je fixai l’extrémité opposée, pendant que M. Vidal fit agir avec précaution et uniformité l’espèce de scie circulaire, flexible en tout sens, formée par le fil enroulé autour du pédicule du polype.

Ce temps de l’opération fut remarquable par sa régularité, et s’exécuta sans secousse, sans tiraillement et sans douleur; plusieurs fois nous interrogeâmes la malade pour savoir si elle souffrait, et toujours elle nous répondit négativement. La section complète du pédicule fut seulement un peu plus lente que nous ne l’eussions supposé d’avance ; notre fil, long d’un mètre cinquante centimètres

à peu piès, avait déjà décrit une quinzaine de fois son mouvement alternatif de va et-vient, que le pédicule n’était pas encore coupé, et le frottement avait dégagé une chaleur assez prononcée. Nous nous arrêtâmes un instant pour ne point porter cette élévation de température à un degré qui eût pu être douloureux pour la malade, et, au moment meme où nous recommençâmes à faire agir le fil, la section fut complète sans qu’il eût décrit seulement la moitié de son premier mouvement. Tous les instruments furent retirés : le fil ne présentait aucune trace d’usure qui pût faire craindre sa rupture dans des circonstances analogues. Deux doigts introduits dans le vagin purent extraire le polype sans aucune difficulté ; il n’y avait pas eu d’écoulement de sang pendant l’opération, il n’y en eut pas davantage après. La malade, interrogée de nouveau, nous déclara qu’elle n’avait point souffert, et que les instruments, ce sont ses propres expressions, lui avaient semblé fort doux.

Nous la fîmes recoucher immédiatement, en lui prescris

vanl i’appîication de cataplasmes émollients sur le ventre, des injections émollientes fréquentes, un demi-lavement de môme nature, une potion anodine, des boissons délayantes, la diète, et le repos le plus complet.

I Le polype fut pour nous le sujet d’un examen attentif. ISa forme était très-exactement celle que nous lui avions i assignée avant son extraction. Sa longueur était de I soixante-quinze millimètres, son diamètre dans la plus I grande épaisseur de quarante-cinq, son pédicule, au point j où la section avait eu lieu, avait quinze millimètres d’é- ; paisseur.

i La tranche de la section était lisse et unie, de couleur J brunâtre, sans apparence de vaisseaux, il n’y avait point I de sang liquide à sa surface.

i La périphérie du polype était généralement lisse, présentant cependant un certain nombre de lacunes, dont plusieurs, surtout au voisinage du pédicule, pénétraient pro- I fondément. La substance paraissait formée d’un tissu dense i parsemé à l’intérieur de lacunes nombreuses, dont quel- I ques unes étaient remplies de sérosité, et de cavités plus I étendues, sortes de sinus veineux remplis de sang noir et I communiquant avec les lacunes de la surface. Le poids de I la tumeur, qui n’a été mesurée qu’après un séjour prolongé : dans l’alcool, s’est trouvé de 48 grammes.

! Nous avions quitté la malade en nous félicitant du i é- ? sultat heureux de cette première application de la serci- I sion, qui paraissait présager un succès-, la malade elle- I même se livrait avec confiance à l’espoir d’une guérison I prochaine ; malgré nos recommandations sévères, elle commit le soir môme plusieurs imprudences > ayant reçu plusieurs amies, elle eut avec elles une conversation animée

qui se prolongea assez tard dans la soirée 5 puis elle se leva de son lit et marcha pieds-nus sur le carreau pour se servir à boire, ouvrir et fermer sa fenêtre elle-même.

La nuit fut agitée; le ^8, au matin, je trouvai une flèvre prononcée^ il n’y avait point eu, cependant, de frisson initial, mais le pools présentait par minute 110 pulsations régulières, fortes, développées. Le visage était rouge, il y avait une sueur générale, une soif vive. Cependant la malade n’avait encore éprouvé ni envie de vomir, ni douleur abdominale. Je jugeai qu’une saignée du bras était nécessaire-, mais elle s’y refusa de la manière la plus absolue, malgré les sollicitations les plus pressantes. M. Vidal joignit ses instances aux miennes sans plus de succès et n’obtint comme moi qu’un refus ; dans le cours de la journée, nous revînmes l’un et l’autre à la charge sans pouvoir réussir. Tout ce qu’il nous fut possible d’obtenir fut qu’elle gardât le lit, qu’elle observât la diète, qu’elle fît des injections, prît un lavement émollient et conservât un cataplasme sur le ventre.

Les accidents que je viens de signaler n’étant pas combattus avec une énergie proportionnée à leur intensité, s’aggravèrent rapidement ,- il y eut dans la journée et dans la nuit suivante plusieurs accès de frisson.

Le 29 au matin, nous trouvâmes le pouls petit et concentré, à 120 pulsations par minute. La soif était vive; il n’y avait cependant encore ni vomissements ni nausées ; le ventre était plat et souple; il y avait seulement un peu de douleur à la région hypogastrique.

Alors seulement nous pûmes obtenir qu’il fût appliqué . vingt-six sangsues sur le bas-ventre : encore la malade couvrit-elle les piqûres avec de l’amadou peu de temps

après la chute des sangsues. Les cataplasmes , la^omeïhs, injections et boissons délayantes, continuèrent à être mis en usage. A deux heures de raprès-midi, l’état de la malade était loin de s’être amélioré. La fréquence du pouls I persistait, ainsi que la sueur. La respiration était devenue I haute, anxieuse, précipitée. Nous prescrivîmes immédiate- I ment de larges frictions mercurielles sur l’abdomen, et i l’application de deux vésicatoires aux cuisses, i Le 3o au matin, l’état s’était empiré encore. Pouls à 130,

peu développé; pupilles larges, peu contractiles, face pàle^

I sueurs alternant avec des frissons irréguliers; quelques I hoquets, cependant ni vomissements ni nausées ; ventre ! encore souple dans la plus grande étendue, à peine un j peu plus tendu dans les parties inférieures; selles liquides à la suite des lavements ; urines assez abondantes, médiocrement chargées. Mêmes moyens; savoir: frictions mer-

CLirielles, cataplasmes, injections , demi-lavements ; bain entier, dans lequel la malade reste pendant cinq quarts d’heure. Malheureusement, il n’est pas donné avec toutes les précautions désirables; sur la fin, il s’est refroidi, et la malade en sort avec le frisson et le claquement de dents. Survenus quelques instants après, nous trouvons la res¬

piration haletante, vite, peu profonde, le pouls encore plus petit et plus concentré ; il existe un peu de douleur dans le côté droit de la poitrine. La dyspnée est extrême, et ne permet de constater aucun phénomène caractéristique par l’auscultation. Application d’un large vésicatoire

! sur le côté droit de la poitrine.

A trois heures, la respiration semble peut-être un peu moins anxieuse et moins précipitée ; mais le soir, à neuf heures, il n’y a point d’amendement dans 1 ensemble des

symptômes graves qui présagent une issue funeste; sinà« pismes aux pieds et aux mains.

V octobre. La nuit a été très-agitée. Les plaintes de la malade n’ont pas discontinué. Anxiété extrême, yeux saillants, pouls encore plus petit que la veille, à 140 pulsations par minute, parole embarrassée, intelligence obtuse, état voisin de l’agonie. Cependant il n’y a ni nausées ni vo* missements, le ventre est encore souple et à peine un peu sensible en bas, la déglutition est encore régulière : on continue les frictions mercurielles, l’emploi des cataplasmes et des injections; nous faisons sécher les vésicatoires des cuisses et du côté pour en appliquer un large sur le sternum.

A trois heures ce dernier vésicatoire commence à agir, il semble qu’il y ait un commencement d’amélioration, dont la malade elle-même a la conscience. Elle paraît reprendre un peu de courage, le pouls est un peu moins fréquent, régulier, la respiration un peu plus libre; nous administrons quelques petites cuillerées d’eau de Seltz, en continuant l’emploi des mêmes moyens.

Le soir à neuf heures cette amélioration paraît se confirmer, quoique le pouls soit encore à 120 pulsations. La respiration et la parole sont un peu plus libres, la malade a un peu reposé dans l’après-midi d’un sommeil tranquille, la sensibilité des parties inférieures du ventre a diminué. Amélioration insidieuse et fugitive ; l’agonie se déclare vers minuit, et la malade succombe le 2 octobre à deux heures du matin.

Jutopsie pratiquée par nous le 4 octobre à dix heures du matin , cinquante-quatre heures après la mort, en présence des confrères qui avaient assisté à l’opération.

L’aspect extérieur du corps ne prés'^nte rien de pafti^ culier. Distension très-médiocre de Tabdomen.

Le crâne n’a pas été ouvert.

Le cœur et le péricarde ne présentent rien de notable. Les deux cavités des plèvres contiennent une quantité à peu près égale de sérosité, que l’on peut évaluer, pour les deux côtés ensemble, environ à deux litres. Il existe du côté gauche quelques adhérences anciennes, de consistance médiocre, entre la plèvre pulmonaire et la plèvre costale. Le tissu des deux poumons est sain et ne présente ni hépatisation, ni engouement, ni collections purulentes dans son intérieur.

Le paquet intestinal est médiocrement distendu, ainsi que permettait de le préjuger l’aspect extérieur des parois. Le péritoine paraît complètement sain, dans les deux tiers supérieurs de son étendue -, à l’intérieur l’estomac et les intestins ne présentent rien qui soit digne de fixer l’attention ; il en est de même des reins, des uretères et de la vessie.

Dans le tiers inférieur, à peu près, de la cavité abdominale, et en particulier dans l’excavation pelvienne, le péritoine viscéral présente des arborisations assez prononcées, et est recouvert d’une sécrétion puriforme, réunie, en certaine quantité, à l’étatliquide vers la partie la plus déclive, et concrétée en quelques points sous forme de pseudomembranes peu consistantes, plus prononcées à la surface externe de l’utérus que partout ailleurs, et qui le font adhérer, d’une manière lâche et peu solide, aux parties voisines.

L’utérus peut, en totalité, être considéré comme volumineux. Il offre en longueur, de l’e^^remité du crH-à sa

partie la plus supérieure, dix centiniètres ; en largeur^ d’un côté à Tautre, sept centimètres et demi ; en épaisseur cinq et demi-, sa forme, en conséquence, est régulière; c’est-à-dire un peu aplatie d’avant en arrière, et circonscrite par deux bords latéraux et un supérieur ou profond réunis ensemble par un angle légèrement arrondi. Le i présente une disposition intéressante à étudier. Il offre inférieurement une ouvei türe circulaire de trois centimètres de diamètre, circonscrite par un rel>ord mousse de un centimètre et demi d’épaisseur; cette ouverture remonte en se rétrécissant dans Tétendue de trois centimètres et demi pour ne plus présenter supérieurement que les dimensions suffisantes pour recevoir l’extrémité du petit doigt. Il en résulte que la cavité du col représente en totalité un cône ou entonnoir à base située en bas et à extrémité étroite supérieure. Le col était évidemment moulé sur la surface du polype avant l’extraction de celui-ci.

En ouvrant l’utérus par une incision verticale pratiquée sur la paroi antérieure, depuis son fond jusqu’à la partie supérieure du col, on trouve que cette paroi offre vingtdeux millimètres d’épaisseur, oo reconnaît que son tissu est à l’état sain et ne présente aucune trace d’injection, ni de coagulation sanguine on de sécrétion purulente dans les vaisseaux. Dans l’épaisseur de cette paroi, existe, vers la partie inférieure , une tumeur manifestement fibreuse , interstitielle, du volume d’une petite noix, aplatie d’avant en arrière. Son tissu est dense, blanc, homogène, sans aucune apparence de vaisseaux, et paraît formée de fibres entrecroisés ensemble d^une manière très-serrée, surtout dans les parties les plus extérieures. La couche muscu-

ieuse qui la sépare delà cavité est plus mince que celle qui la sépare du péritoine, cette tumeur ne forme qu’une saillie très-obtuse à l’intérieur. La cavité elle-même présente les dimensions normales et ne contient ni pus ni sang.

Exactement dans l’angle supérieur gauche, se voit le moignon du pédicule du polype nettement coupé et sans aucune apparence de déchirure. Cette section présente une surface lisse, de couleur brunâtre , concave d’arrière en ! avant, de telle sorte que le fond de cette concavité est j presque exactement de niveau avec la surface de la memi brane interne de l’utérus, tandis que les deux parties plus saillantes offrent une longueur de sept millimètres. Ce pédicule, mesuré sur l’utérus, ofTre, comme sur le polype, quinze millimètres de diamètre. En mesurant en droite ligne Tespace qui sépare la surface de cette section de 1 ouverture supérieure du col, on trouve une distance de cinq centimètres. En pratiquant sur ce moignon du pédicule du polype une incision verticale qui la divise exactement en I deux parties, on le trouve à l’intérieur formé d’un tissu j dense, parfaitement blanc, homogène, fibreux, sans apparence de vaisseaux, et se confondant par une progression j insensible dans le tissu normal de l’utérus, sans qu’il soit possible de préciser exactement la ligne de démarcation où [ cesse l’un pour commencer l’autre. — Une première circonstance , qui me paraît digne de remarque dans cette observation, c’est la coexistence sur une même malade d’un polype et d’une tumeur fibreuse interstitielle.

Celle-ci n’avait encore acquis qu’un médiocre développement qui en rendait le diagnostic impossible, et l on ! peut affirmer, je crois, que les phénomènes pathologiques, les symptômes présentés par la malade, se rapportaient

pxcfiisîveineiit encore à la première des deux affections. Cependant, à supposer que la malade eût guéri, elle fût probablement, à une époque plus ou moins éloignée, retombée dans un élat qui eût pu faire supposer une récidive, bien qu’il n’eût été alors que la suite naturelle d’une affection distincle antérieure à la première opération, Getle coexistence indique-t-elle absolument une analogie étiologique, une ideidilé de nature entre les deux affections? Rien n’est plus fréquent que l’existence simultanée de plusieurs tumeurs fibreuses à divers degrés de développement, les unes interstitielles, les autres pédrculees à l’intérieur ou à l’extérieur de l’utérus ; mais, dans le cas particulier qui nous occupe, le polype offrait des caractères distincls de ceux du tissu ffiireux norîiial enkysté. La masse était creusée de cavités plus ou moins anfractueuses, les unes remplies d’un liquide séreux, les autres contenant du sang altéré et commurdquant avec la surface extérieure. Le pédicule nous offrait la même densité que le corps de la tumeur, et semblait être enté profondément sur le tissu normal. Rien dans les couches corticales de la tumeur et de son pédicule ne nous offrait ici les caractèles de la membrane muqueuse seule ou accompagnée de quelques fibres musculaires réfléchies sur une tumeur distincle et lui servant exclusivement d’enveloppe ou de pédicule. Il me paraît donc possible que ce polype n’ait point commencé par être une tumeur interstitielle, je dirais presque que cela est probable , et j’adopterais même celte opinion si je ne savais quelles modifications pro- 'tondes le temps apporte souvent dans la forme et les connexions de la plupart des altérations organiques. Quant à l’identité de structure, je crois que le tissu du polype

•aura été priiiiitivenjeiil libreux et se sera, avec le lenijes,

- jîioditié. Le moignon du pédicule, en etîél, nous a pr^ sente Je tissu fibreux dans sa plus grande pureté. Personne ne peut avoir examiné intérieurement une même tumeur de i’utérus à diverses époques de son évolution. Ce ivest que parla comparaison de tumeurs simultanées de difiérents à.gesqu’dest possible de connaître leurs transformations successives ; or, l’altération pessiJ)ledu tissu fibreux, soit qu’il existe à l’étal de tumeur interstitielle ou de (udype, me paraît un fait démontré par la coexistence de quelques dégénérescences enkystées de 1 utérus et de tumeurs libreuses parf.ntement normales dont nous avons pu observer plusieurs exemples sur une môme femme.

La dégénérescence du tissu fibreux accidentel présente assez souvent des caractères qu’elle olFrait ici a un degré assez marqué. Dans son intérieur se creusent des loges ou cellules qui souvent angmenlent de plus en plus, et îinissent quelquefois par envahir la masse entière de la production morbide et ne laisser de reconnaissable de son tissu primitif que les cloisons qui sé[)arent ceses[)éces de kystes distincts ou de cloaques communiquant inéguiièrement entre eux

Quant à la symptomatologie, elle mérite aussi de nous arrêter quelques instants : elle doit, en ellel, avoir présenté dans les premiers temps des particularités intéressantes, à en juger par les diagnostics variés qui ont été portés à cette époque. L’on conçoit qu’au début les accidents aient pu être ass z longtemps indéterminés et expliquer bien des erreurs^ mais à un certain moment, les phénomènes morbules se sont fixés sur les {onctions de 1 utérus, et alors le diagnostic eût dû, ce me semble, être plus précis D oû vient donc que fou sc soit encore mépi is sur U

nature du mal? Sans doute de ce qu’on aura négligé les moyens d’exploration directe pour se contenter d’un examen plus ou moins supei flciel des symptômes fonctionnels et de la palpation abdominale.

Voici comment je m’explique que Ton ait pu croire à un anévrysme de l’aorte et prescrire le traitement de Vasalva. Exemple assurément curieux à ajouter au chapitre des déceptions du diagnostic chirurgical. Le polype, né du fond de l’utérus, fixé à un pédicule d’une certaine longueur , doit avoir pu pendant quelque temps flotter libre dans la cavité de l’utérus ; mais lorsqu’il a eu acquis plus de volume et de longueur, il est venu sans doute s’appliquer sur l’ouverture supérieure du col; méritant alors la qualiflcation d’obturant qu’on a donnée quelquefois à des polypes dans ces conditions. Toutes les sécrétions intérieures , qui jusque là avaient trouvé une issue facile, se seront trouvées emprisonnées, et effectivement hémorrhagie et menstruation ont disparu pendant un temps fort long. Ces liquides se seront accumulés dans la cavité de l’utérus qu’ils auront distendue lentement, au point de lui faire former une tumeur peut-être confusément fluctuante. Cette tumeur appliquée contre les grosses artères du bassin, et soulevée par elles à chaque pulsation artérielle , aura fait supposer un anévrysme. L’erreur, je le demande, eût-elle duré longtemps si l’on eût appliqué le spéculum et pratiqué le toucher? n’eût-on pas reconnu que la tumeur était formée par l’utérus lui-même développé? Le col n’eût-il rien présenté de particulier? n’eûton point reconnu le corps étranger qui lui servait d’obturateur? Quoi qu'il en soit, à quelque temps de là, le polype a franchi le col pour tomber dans le vagin. La ca-

v.lc de l’utérus s est alors vidée (oui à-coup , le prétendu anévrysme a disparu, et il est resté une mélrorrhagie.

Si j ai insisté sur cette erreur, c’est qu’elle peut nous taire connaître suivant quelle marche la maladie s’est développée avant l’époque à laquelle nous avons pu l’obser ver, M. Vidal et moi , pour la première fois, et qu’elle nous fournit un enseignement utile sur le soui minedeux avec lequel on doit toujours porter un diagnostic, lors même que les symptômes les plus concluants con vient à se prononcer immédiatement, mettant toujouis à contribution l’ensemble de tous les moyens d exploration capables de confirmer ou de combattre une première

conclusion.

Nous avons, pour cette operation, associé la ligature à la sercision , nous conformant en cela à la ligne de conduite que j’avais tracée précédemment- Bien que les raisons que j’avais développées avec détail me portassent à considérer la crainte de l’bômortbagie comme peu fondée, j’ai cru cependant devoir éviter te reproche de témérité , et c’est ce ijui m’a porté à conseiller d’abord l’application provisoire de la ligature. J’aurais préféré ne la laisser à demeure que vingt -quatre heures*, j’ai acquiescé à ce qu’elle restât en place pendant quarante-huit heures. Je ne pense pas que cela puisse avoir contribué au déveloii pement des accidents que nous avons eu à déplorer.

Si nous comparons d’abord l’application dans ce cas de la ligature au moyen de mon appareil, à la même opération pratiquée avec les instruments précédemment en usage , nous remarquons la facilité de cette application et la position de la ligature sur un point de la lumeur lellemenl rapproché de sa vérilaliîe racine, que p ir aucun

autre moyen l’on ne pourrait se promettre d’arriver plus haut.

Quant à la sercision , elle me paraît avoir confirmé toutes mes prévisions relativement aux effets immédiats de cette nouvelle opération. Elle s’est effectuée facilement^ sans tiraillement et sans douleur. L’excision du polype eût-elle pu être pratiquée avec autant de facilité? Je ne le pense pas. Comment, en effet, eût-on pu faire agir un insirument tranchant à une pareille profondeur? En abaissant l’utérus et en Textroversant? mais je le demande, les chances d’inflammation n’eussent-elles pas été infiniment plus graves, à supposer que cette conduite eût été possible. En conduisant le bistouri ou les ciseaux à travers le col? mais c’est à une hauteur de cinq centimètres audessus qu’il eût fallu atteindre. Il suffît de jeter les yeux sur la pièce anatomique que je conserve pour juger de l’impossibilité d’une pareille manœuvre.

Cette observation me paraît aussi devoir rassurer complétement contre le danger de l’hémorrhagie. L’absence complète d’écoulement de sang pendant et après l’opération, l’impossibilité de distinguer aucun vaisseau à la surface de la section, bien que le polype contînt des lacunes assez étendues, pleines de sang encore liquide, le développement assez prononcé de chaleur qui a eu lieu pendant l’opération, toutes ces circonstances me paraissent confirnieràcetégard mes prévisions de la manière la pluspositive.

Je craignais que le glissement du fil ne porlât sur le col et ne pût y déterminer quelque excoriation. Nous l’avons trouvé parfaitement intact, en en examinant avec soin la disposition de Eappareil , on reconnaît que le corps et le col de l’utérus sont protégés par l’instru-

ment lui-même, tandis que le fil ne peut agir que sur le polype.

Pour nous résumer en peu de mots, l’opération a donc été simple et facile, elle n’a déterminé aucune douleur, aucune des lésions directes qu’il eût été à la rigueur possible d’appréhender. A quoi donc attribuer le résultat? Le choix d’une autre méthode opératoire l’eût-il prévenu? A cet égard je puis affirmer qu’aucune des personnes présentes à l’opération et à l’autopsie n’a attribué le développement des accidents au choix du procédé; toutes ont été unanimes pour le déclarer dû à des causes fortuites. Remarquons, en effet, les imprudences que la malade a commises le soir même de l’opération, son refus obstiné pendant vingt-quatre heures de consentir à l’emploides moyens de traitement indiqués par son état. Nous savons que les métrites et les métro-péritonites se développent souvent sans cause connue, à la suite d’opérations bien plus légères encore que celle que nous avons eu à pratiquer dans ce cas; ne trouvons-nous pas ici une explication bien plus naturelle de l’invasion de l’inflammation péritonéale et de sa gravité? Il est certain que rien ne nous garantit qu’elle ne se fût pas développée également, si l’on eût choisi un autre procédé. Les probabilités sont même contre cette supposition, si l’on admet que l’on eût préféré l’excision à cause des difficultés certainement plus grandes qu’eût présentées cette opération. Il est vrai seulement que si l’on s’en fût tenu à la ligature pure et simple, la malade, continuellement avertie et retenue par la présence de l’instrument, n’eût peut être point commis ces imprudences ; toujours est-il que rien n’autorise à imputer le résultat à l’opération qui a été pratiquée.

En réfléchissant aux causes possibles de ces accidents, j’ai été frappé, comme je l’avais été à la suite de l’application de la ligature, de la cessation immédiate de l’écoulement antérieur à l’opération. Cette suppression instantanée d’une perte habituelle ne peut-elle pas être quelquehMS une cause d’accidents inflammatoires? Il me semble que l’on peut le supposer, et qu’il pourrait être opporluh de se prémunir contrecetteinfluence en suppléant pendant plusieurs joursàcette évacuation, parquelquesapplicalions de sangsues ou quelques saignées révulsives successivefnenl moindres, de manière à habituer graduellement l’organisme à la suppression de celte hémorrhagie. Le danger d’entretenir pendant quelques jours de plus l’anémie symptomatique me paraît de peu d’importance, et je crois que la précaution que j’indique devrait être prise quelquefois.

Prenant donc en considération les remarques que je viens de développer, ce fait, malgré son issue malheureuse, qui ne peut être imputée à mon procédé, me paraît olfrir une véritable importance et mériter d’être conservé dans la science comme favorable à cette opération.

Deuxième observation.

Mademoiselle Em.... Dum.... âgée de trente-huit ans, lingère dans un des hôtels de Paris, d’une taille moyenne, mais d’un assez large développement, ayant le teint naturellement pâle et les cheveux blonds, avait joui d’une bonne santé jusqu’à l’époque à laquelle il est possible de faire remonter les premiers symptômes de l’alTeclion qui fait le sujet de cette observation. 11 y a deux ou trois ans, elle a commencé à éprouver de vagues malaises, sur la

nature desquels elle ne peut nous donner aucun renseignement précis, pour lesquels elle réclama les conseils d’un médecin qui lui prescrivit un traitement consistant en boissons et en pilules, qu’elle suivit sans avantage pendant assez longtemps. Pendant qu’elle y était soumise, il , se déclara un écoulement muqueux vaginal abondant et tenace, puis enfin des métrorrhagies de jour en jour plus copieuses et plus rapprochées. Sous l’influence de ces pertes qui, pendant les six ou huit derniers mois, avaient acquis une abondance excessive, se déclarèrent tous les phénomènes d’une anémie prononcée, savoir : la perte de l’appétit, la difliculté des digestions, la prostration des forces, les lassitudes spontanées, la pâleur exagérée du visage, la dyspnée, les palpitations, l’oedème des membres inférieurs. Un médecin haut placé, consulté à cette époque de la maladie, conseilla, à titre de palliatifs seulement, les pilules ferrugineuses de Yallet , et des injections avec une solution d’alun, déclarant la maladie fort sérieuse, sans toutefois se prononcer sur le diagnostic, n’ayant pas pratiqué l’exploration directe des organes génitaux. Ce traitement parut amener un léger amendement suivi d’un état à peu près stationnaire, pendant lequel la malade s’efforçait encore de s’acquitter à grand peine des devoirs de son emploi, lorsque M. le docteur Martin, médecin inspecteur des eaux minérales de Fougues, fut sollicité de donner son opinion. M. Martin n’hésita pas à déclarer qu’il ne croyait pas possible d’asseoir un jugement sur des bases rationnelles, sans qu’au préalable eût été fait l’examen direct de l’état de la matrice, et m’adressa la malade le 20 décembre 1845, m’invitant à procédera cet examen. Après avoir recueilli les renseignements précédents, et avoir constaté

les phénomènes généraux de la chlorose symptomatique, je procédai immédiatement au toucher vaginal. La malade étant debout, le doigt index de la main droite introduit dans le vagin rencontra, à peu de distance au-dessus de î’anneau vulvaire, un corps dur et bosselé^ en remontant au devant de ce corps, le doigt explorateur finit par arriver à une fente transversale qu’il fut facile de reconnaître pour l’ouverture du col. La lèvre antérieure paraissait volumineuse, mais lisse et unie. A ce moment je me demandai si j’avais véritablement affaire à un polype, ou si ce n’était pas un prolongement squirrheux de la lèvre postérieure du museau de tanche. La consistance différente de la tumeur et de la lèvre antérieure me portait déjà à considérer la première supposition comme la plus probable; mais pour arriver à une solution positive, il fallait contourner entièrement la production pathologique, et reconnaître si elle se terminait ou non par un pédicule rétréci, et si le col de l’utérus formaitvéritablement un anneau complet autour d’elle. En portant le doigt du côté droit du bassin, je sentis facilement que le col formait de ce côté un croissant mince et tranchant au-dessous duquel l’extrémité du doigt pouvait s’engager un peu dans la cavité utérine. Mais à gauche et en arrière il me fut, ce jour-là, impossible de parvenir jusques à la hauteur du museau de tanche. J’eus môme quelque peine à faire passer le doigt en arrière de la tumeur. Mais au moment où j’y fus parvenu je sentis celle ci tourner brusquement autour de mon doigt. Dès-lors je me prononçai avec certitude sur l’existence d’un polype-, car ce mouvement de rotation ne pouvait s’expliquer que par l’existence d’un pédicule peu volumineux. Le polype me parut du calibre d’une ligue desséchée, mais pétrie en

divers sens et déformée. Je pensai qu’il était fixé en dedans de la lèvre antérieure ; sa consistance était dense-, mais sa forme irrégulière me fit supposer qu’il était de nature charnue plutôt que fibreuse. L’exploration avait été accompagnée d’un écoulement de sang assez abondant.

Cet examen me permit de rassurer la malade qui se croyait atteinte d’une affection cancéreuse, et de lui faire espérer le rétablissement de sa santé au prix d’une opération.

Le 25 décembre, je renouvelai l’exploration en présence de M. le docteur xMartin, et cette fois je pus la faire d’une manière plus complète. M’étant assis, pour pratiquer le toucher, en face de la malade, appuyée elle-même contre un meuble résistant, je pus reconnaître, par le toucher, tout ce que j’avais déjà constaté, et de plus, en me poussant le coude avec le genou, je parvins à porter le doigt assez haut pour sentir distinctement le col dans toute son étendue, non seulement à droite et en avant, mais aussi à gauche et en arrière du pédicule du polype.

Cette seconde exploration modifia, cependant, un peu mon opinion sur le volume respectif du polype et de son pédicule, le premier m’ayant paru cette fois plus large, plus volumineux que je ne l’avais pensé d’abord, et à peu près de la forme d’une pomme d’api, et le second offrant à peu près le volume d’une plume d’oie. L’exploration fut, comme la première fois, suivie d’une hémorrhagie assez prononcée. L’opération fut aussitôt décidée.

Le 28 décembre, à midi, MM. Amussat, Martin, deCro-' zanl et Vincent, voulurent bien se réunir à moi auprès de la malade. M. Amussat pratiqua le toucher, et son opinion sur le diagnostic s’étant trouvée conforme à la

fnienne, je procédai aussitôt à ropération> avec son aide obligeante et celle des autres confrères que je viens de nommer- Il avait été convenu que je commencerais par placer une ligature sur le pédicule du polype, au moyen de mes instruments déjà connus, et que je pratiquerais immédiatement la sercision : c’est ce que je fis en effet, et avec une grande facilité.

Ayant introduit le doigt indicateur gauche, je dirigeai sur lui mes deux baguettes porte^fils, jusqu’à la partie supérieure de la tumeur. Il fut facile de reconnaître qu’en avant elles pénétraient librement jusqu’à une grande hauleur, dans l’sntérieur de la cavité de la matrice. Je leur fis contourner en sens inverse la circonférence du polype, et lorsquelles se furent rejointes je m’assurai que le fil em^ brassait le corps étranger en exerçant une légère traction et en pratiquant le toucher. Alors je fis glisser sur elles mon serre-nœud provisoire et les retirai; cela fait, je m’assurai de nouveau, par un toucher minutieux, que le fil était bien exactement placé sur le véritable pédicule du polype. Dans le cas où il n’en eût pas été ainsi, je l’aurais refoulé facilement au moyen de l’instrument qui était placé au moyen du doigt lui-même on de mes repoussoirs, sorte de longs porte-mèches à extrémités exactement émoussées. M. Amussat constata lui môme que le fil était exactement placé- Alors je substituai au serre-nœud provisoire un long serre-nœud de Desault en acier, et à celui-ci mon fixateur, ce qui se fit sans aucune difiiculté. Les deux extrémités du fil étant alors disposées convenablement, et garnies de leurs bâtonnets, l’instrument solidement maintenu par deux personnes au moyen de deux petits étaux à main, je pratiquai la section, qui fut complète au cir]-

quiènu; mouvement alternatif de va et vient, de chacun des chefs de fil. Tous les instruments furent aussitôt retirés , et deux doigts introduits dans le vagin trouvèrent le polype détactié et l’attirèrent au-dehors. Les derniers temps de l’opération qui avaient consisté à substituer les instrumenis les uns aux autres , et à pratiquer la section elle môme, s’étaient opérés avec la plus grande rapidité et sans aucune douleur. La première application du fil en avait seule déterminé, et encore la malade avoua- 1elle que les douleurs réelles n’avaient point été proportionnées à ses appréhensions. Il y avait eu quelque peu d’écoulement de sang pendant l'introduction du doigt et des instrumentsj mais aucune hémorrhagie ne se manifesta ni avant ni après la section du pédicule. Une injection pratiquée immédiatement revint très-légèrement colorée.

La malade fut aussitôt replacée dans son lit. Elle éprouva alors un léger spaMne nerveux qui céda rapidement à l’emploi d’une infusion de tilleul et d’une potion calmante-, nous prescrivîmes le repos le plus absolu, une injection émolliente dans le vagin de deux en deux heures, l’application de cataplasmes sur le ventre et la diète.

La tumeur enlevée présente approximativement le volume et la forme d’une pomme d’api aplatie sur deux faces, Tune supérieure, sur laquelle est implanté le pédicule, l’autre inférieure, séparées l’une de l’autre par un bord mousse proportionné à l’épaisseur verticale de la tumeur. La face inférieure est la plus lisse , la supérieure présente trois mamelons séparés par des sillons peu profonds, et vers son milieu le pédicule nettement coupé. L’épaisseur verticale de la tumeur est de 20 à 30 niilliïiièiresjson grand diamètre de 40; le pédicule offre 7 mil-*

limètres de diamètre. Le poids total est de 20 grammes.. ^ La consistance de la tumeur est dense et solide ; la surface en est arborisée d’une multitude de vaisseaux capillaires injectés , la section du pédicule est rosée. En pratiquant sur la tumeur une incision qui pénètre jusqu’au milieu de son épaisseur, on la trouve formée d’un tissu fibreux dense, d’un blanc parfaitement homogène, contenant quelques cellules étroites, dont les parois sont accolées l’une contre l’autre, et qui ne contiennent pas de liquide. Extérieurement, ce corps fibreux est revêtu d’une pellicule très mince qui contient seule les vaisseaux capillaires dont j’ai parlé Cette couche adhère assez au corps de la tumeur pour qu’il ne soit pas facile de les séparer l’une de l’autre, même dans l’étendue de quelques millimètres seulement sur les bords de l’incision. Cette membrane^ formée sans doute par un épanouissement trèsmince de la couche vasculaire de la membrane muqueuse de l’utérus, se continue avec le pédicule, et ils présentent ensemble des rapports que je ne peux mieux comparer qu’à ceux de la rétine avec le nerf optique, tronc central duquel paraît naître l’expansion nerveuse qui enveloppe le corps vitré.

Le spasme qui avait immédiatement suivi l’opération fut, ai-je dit, de peu de durée. Deux heures après, je retrouvai la malade calme et sans douleur. Le vagin était seulement le siège d’une légère sensation de chaleur, il y avait un peu d’endolorissement dans les téguments du sacrum, il n’y avait qu’un très léger suintement sanguinolent, à peine capable de teindre le liquide des injoctions; le pouls était régulier, à 80 pulsations.

Le soir, à dix heures, je constatai un léger mouvement fébrile caractérisé par 84 pulsations, un peu de mal de tête, de chaleurau visage, de rougeur des pommettes, d’impatience des membres, mais sans soif, sans sécheresse de la langue, sans ampleur exagérée des battements artériels, sans douleur dans le ventre, ni aucun autre symptôme de quelque gravité.

La nuit fut calme, quoique sans sommeil ; le lendemain matin, le pouls était encore à 84 pulsations, modérément développées j la face un peu rouge, la tête un peu lourde ; mais la langue était humide ; il n’y avait ni soif, ni hoquet, ni douleur dans le ventre, ni hémorrhagie. Attribuant cet état à la pléthore comparative , résultat de la brusque suppression d’une hémorrhagie habituelle , je crus devoir pratiquer une saignée de deux palettes ; le sang, examiné le soir, présentait un caillot d’une consistance médiocre , sans couenne, nageant dans une abondante^ rosi té.

Dans la journée, la face redevint naturelle ; la malade eut du repos, le pouls oscilla constamment entre 80 et 84 pulsations sans réaction générale. Les jours suivants se passèrent sans aucun accident; chaque soir seulement il se manifesta un paroxysme de moins en moins prononcé, qui manqua entièrement le 3 janvier; le suintement, d’abord un peu sanguinolent, puis séreux, avait disparu, et aucun phénomène particulier ne s’était développé, qui pût se rapporter à un état inflammatoire des organes génitaux ou de leurs annexes.

Le neuvième jour après l’opération, la malade étant en convalescence déclarée, je pratiquai le toucher ; je trouvai le col encore entr’ouvert, et permettant l’introduction de

l’extrémité du doigt. La lèvre antérieure développée et épaisse, la lèvre postérieure mince et tranchante du côté droit, plus molle et plus épaisse du côté gauche; mais aucune apparence de production anormale; il|me fut même impossible de reconnaître la trace du pédicule du polype. Cette exploration se fit sans qu’il s’écoulât une seule goutte de sang.

La malade, depuis .deux jours, commençait à prendre des aliments solides et à se lever. Elle sentait déjà un peu plus de force, les battements du cœur avaient cessé, et elle se félicitait surtout de la cessation absolue des écoulements qui l’avaient si longtemps affligée.

Cet état de convalescence s est consolidé les jours suivants. Le 10 janvier, la malade ne sentait plus aucune douleur, pouvait marcher et se livrer déjà à quelques occupations de ménage sans éprouver ni fatigue ni palpitations; l’appétit était revenu, les digestions étaient faciles, l’œdème des jambes diminuait, la pâleur de la face commençait à se dissiper. Le 12 janvier, mademoiselle Em. Dum. reprenait l’exercice de son emploi. — Si l’on compare l’une à l’autre ces deux observations , on peut voir qu’elles se servent de complément mutuel. Dans l’une, en effet, des circonstances particulières sur lesquelles j’ai appelé l’attention , et dont j’ai discuté la valeur, en amenant une métro - péritonite mortelle, ont fourni l’occasion de faire un examen anatomique complet; dans l’autre, une guérison rapide est venue donner satisfaction à nos espérances. INous pouvons donc les étudier dans leurs analogies, et tirer quelques déductions de cet examen ,

Dans les deux cas, la section du pédicule du polype a

été facile et indolore. On peut en conclure que, sous le rapport des difficultés d’exécution et de la douleur, l’opé^ ration peut être considérée presque comme terminée aussitôt que le fil est bien placé autour du pédicule du polype. Les difficultés ne sont que celles de l’application delà ligature, et la douleur est peut-être moindre pendant »non procédé de section qu’elle ne l’est quelquefois pendent la constriction de celle-ci.

L’hémorrhagie a été complètement nulle dans le premier cas; dans le second, il n’y a eu qu’un suintement très-léger, sanguinolent d’abord, puis séreux, et l’on ne saurait affirmer qu’il provînt de la surface traumauque plutôt que des parties voisines de la membrane interne de l’utérus et du col , qui avaient dû depuis longtemps participer au molimen hémorrbagicum provoqué par la présence du polype. Ainsi donc, sous ce rapport aussi, ces deux observations confirment l’une et l’autre nos prévisionso

Dans l’un et l’autre cas, le pédicule du polype a été coupé sur place sans attraction préalable , sans tiraillement, sans lésion des parties voisines.

Une objection spécieuse peut -être serait celle qui se tirerait de la crainte que l’utérus ne fût en partie invaginé par le poids du polype, de manière à présenter du côté du péritoine une cavité en forme de doigt de gant que la .section pourrait intéresser. Mais cette crainte serait également applicable à la ligature. Elle le serait plus encore à l’excision : celle-ci , en effet, exigeant presque toujours une certaine traction, augmenterait cette tendance au renversement de l’utérus si elle existait, et exposerait aussi bien plus à ouvrir la cavité péritonéale, soit que l’on rasât le pédicule amené hors de la vulve, soit qu’on allât le cou-

per avec des instruments courbes dans l’intérieur de Tulérusou du vagin.

D ailleurs ce renversement, soit quM existe primitivement, et qu'une erreur de diagnostic puisse seule faire supposer la présence d’un polype ; soit qu’il ne soit que la conséquence de l’attraction exercée par un polype trèsvolumineux, ce renversement, dis-je, présente des signes et des caractères distinctifs que le chirurgien doit toujours avoir présentsà l’esprit, et qui doivent diriger la conduite lorsque le volume du pédicule de la tumeur permet d’en supposer l’existence.

Je ne vois donc plus qu’une objection sérieuse : celle tirée des accidents inflammatoires possibles après l’opération, Elle m’a été présentée par des personnes dont je reconnais les lumières et que je remercie de leur bienveillance; c est elle que Je vais discuter en ce moment.

Bans le second des deux cas que je viens de rapporter, ces accidents inflammatoires n’ont pas eu lieu ; dans le premier, ils ont été suivis de la mort de la malade, mais les circonstances exceptionnelles de l’observation, je veux dire les imprudences de l’opérée et sa résistance à nos conseils, expliquent l’invasion de ces accidents et leur gravité, sans qu’il soit légitime de les rapporter exclusivement au procédé opératoire. C’est donc en dehors de ces deux faits que je vais chercher à apprécier le degré de probabilité de leur développement.

On se fonde sur le raisonnement suivant : le tissu de l’ucrus est essentiellement inflammable, et ses phîegmasies se transmettent avec une désespérante rapidité à la membrane séreuse. Or le pédicule du polype est, dans la majorité des cas, formé par une portion du tissu utérin réfléchi

à la surface du corps étranger. Le mode de section que je propose doit, dit-on , exposer gravement à cette inflammation et à ses conséquences.

Remarquons, d’abord, que cette susceptibilité inflammatoire de l’utérus est une prédisposition toute individuelle; car, si chez certaines femmes l’utérus s’enflamme pour un simple attouchement, chez d’autres il peut supporter, sans qu’il survienne aucun accident des dilacérations très-violentes. En second lieu, on ne peut nier que la durée d’une manœuvre opératoire, et les douleurs qui l’accompagnent, ne soient des éléments importants du développement d’une inflammation sur les parties qui la supportent. La section dans mon procédé est si rapide et si indolore que l’on pourrait peut-être la considérer comme constituant une cause d’inflammation moins grave que le séjour permanent du corps lié et de l’instrument constricteur après l’opération par ligature.

Ajoutons que le pédicule du polype peut être mince ou volumineux; dans le premier cas, on nous accordera facilement que la section instantanée par le fil n’aura sans doute aucun inconvénient. C’est pour le second cas que l’on réserve l’objection.

Assurément alors la section sera plus grave; mais je ferai observer aussi que la gravité des autres procédés opératoires augmente dans la même proportion avec le volume du pédicule : pour la ligature, à cause de l’intensité de la constriction, et du temps qui sont nécessaires pour l’accomplissement de la section; pour l’excision, à cause des douleurs de l’abaissement ou des difiicullés plus grandes qu’il y aà faire agir les instruments dans l’intérieur des organes sur un pédicule d’un gros volume sans

dévier sur le tissu de Tutérus, et à raison de la plus grande surface traumatique qui peut devenir le siège deThémorrhagie.

Jene prétends pas, du reste, que Ton doive dès à-présent appliquer mon procédé aux polypes dont le pédicule offrirait un gros volume, ce que je crois cependant, par les motifsqueje viens d’exposer. Il me suffit, pour le moment, qu’il soit admis pour ceux qui se présentent dans des conditions plus favorables -, le temps et l’expérience apprendront dans quelles limites il faut restreindre son application, ou quelle extension il est permis de lui donner.

J’ajouterai seulement qu’il rneparaîtdès à-présent applicable à certaines tumeurs plus ou moins pédiculéesde la prostate, et à ceux des polypes des fosses nasales ou du pharynx qui sont actuellement justiciables de la ligature.

Ces nouvelles applications de ce procédé nécessiteraient seulement pour les polypes d u pharynx ou des fosses nasales quelques modifications peu importantes dans les instruments habituellement en usage, et que la circonstance suggérerait facilement. J’ai présenté à l’Académie de médecine, dans la séance du 14 avril 1846, un instrument destiné à la sercision des tumeurs pédiculées de la prostate.

Ces sortes de tumeurs sont assez fréquentes chez les vieillards; elles sont cause ou complication d’accidents variés, rétention d’urine, catarrhe vésical, calculs, hématurie, etc. On a, dans ces derniers temps, proposé pour les détruire plusieurs modes de traitement : écrasement avec une sorte de brise-pierre, section au moyen d’un instrument tranchant, ligature au moyen d’un serre-nœud laissé dans l’urèthre. M. Guillon m’a dit avoir une fois enlevé une de ces tumeurs par un procédé analogue à celui que je

propose ; mais je ne connais pas les moyens d'exécution par lesquels il est arrivé à ce résultat, que l’instrument que je présentais me paraît rendre désormais facile.

Cet instrument, très-simple dans son mécanisme et dans son action, mais qu’il est assez difficile de décrire d’une manière intelligible pour une personne qui ne l’aurait pas sous les yeux, offre en totalité à peu près la forme d’un brise-pierre. Il est composé de deux canules concentriques , terminées chacune par une branche coudée qui, appliquées l’une sur l’autre lorsque l’instrument est fermé, s’écartent par le mouvement de rotation imprimé aux canules, de façon à former les deux côtés d’un angle opposé par le sommet à la cavité de la canule interne. Près de l’extrémité de chacune de ces branches, est percé un large chas d’aiguille, rendu double par un stylet mobile qui glisse dans toute la longueur de l’instrument, et qui présente, près du manche, un anneau au moyen duquel on peut le retirer ou le repousser. Un fil de soie dont les deux chefs traversent toute la canule interne et pendent en dehors, présente une anse retenue dans chacun des deux chas par les tiges en question, et qu’il est possible, par conséquent, de rendre libre à volonté.

L’instrument étant fermé, le fil se trouve appliqué contre les branches, et l’introduction se fait sans difficulté. L’opérateur ramène l’instrument à soi jusqu’à ce que la partie coudée soit retenue par le col; alors, imprimant une rotation opposée d’un quart de cercle à chacune des deux canules, il jette une branche à droite et l’autre à gauche. Le fil, à ce moment, forme une anse triangulaire dont deux côtés sont appliqués contre les deux branches de l’instrument, tandis que le troisième, isolé,

se porte transversalement de Tun à l’autre. La tumeur correspond au centre de ce triangle. On le déprime vers le bas-fond pour saisir celle-ci le plus près possible de sa racine, et on retire légèrement les deux stylets. Le fil se trouve dégagé; l’opérateur j en l’attirant à soi, étreint le pédicule de la tumeur sur le sommet de la canule, qui dès lors lui sert à la fois de point d’appui et de canal artificiel pour faire agir le fil à la manière d’une scie, et achever immédiatement la section du polype. Cette section achevée, le fil vient au dehors et l’instrument est retiré. La tumeur tombe dans! la vessie, où elle sera saisie, écrasée et extraite au]moyen du lithotripteur.

Si l’on craignait quelque hémorrhagie, il serait facile de comprimer avec une grosse sonde à demeure, ou de cautériser avec un fort porte-caustique ; mais je ne pense pas que, là plus qu’ailleurs, cette crainte doive être sérieuse après une opération qui agirait plutôt en déchirant les petits vaisseaux qu’en les divisant d’une manière nette, comme fait l’instrument tranchant.