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donne à son muscle le malade lui-même pour l'essuyage incessant de sa paupière où déborde les larmes. De plus, cet écoulement perpétuel mouillant sans cesse la peau de la paupière, irritée par le mouchoir, amène fréquemment l'eezéma de la région. Cette paupière inférieure que nous savons pauvre en fibres élastiques (Alfieri) si elle s’eczématise, devient de: moins en moins souple : bientôt son élasticité n’abscrbera plus les sollicitations qui lui viennent d'en bas, quand la bouche bâille largement, bien tôt encore sa rétraction se poursuivant, elle tirera en avant les points lacrymaux et le bord libre. À partir de ce moment, même si le cours naturel des larmes devient possible dans la partie inférieure du ccnduit, l'ectropion nen suivra pas moins sa marche inévitable. |

© Nous considé:erons que l’ectropion est pratiquement constitué lorsque la paupière ayant ‘suffisamment basculé en avant, ou toute autre cause agissant, les points lacrymaux ne regardent plus en arrière mais en haut, et ne peuvent plus remplir leur tâche d'’orifice destiné à l'absorption des larmes. Avant ce stade, quelle qu’en soit encore la cause, J'ectropion sera dit latent et pour le mettre en évidence, il faut avoir recours aux artifices que nous nous proposons de décrire.

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DESCRIPTION DE DEUX PETITS SIGNES POUR LE DIAGNOSTIC PRECOCE DE L'ECTROPION LATENT

Après les dispositions anatomo-physiologiques qui le condtionnent, nous avons vu dans quels états pathoiogiques se rencontrait l’ectropion latent, et nous savons l'importance de son diagnostic précoce.

C'est précisément pour le dépister de bonne heure que le D' Cantonnet propose de faire exécuter au malade la manœuvre suivante qui met à l'épreuve la solidité de fixation de la paupière inférieure.

On prie le malade de regarder en haut, autant qu'il sera possible, et sans lever le menton de facon que la face reste facile à bien éclairer et à observer commodément,

On commande alors au patient d'ouvrir la bouche toute grande comme dans le bâillement.

S1 la paupière est souple, l’orbiculaire normal, la traction exercée par l'orbiculaire des lèvres, abaissé et étiré; transmise par le zygomatique à l'orbiculaire des paupières et

par la peau de la face à la peau de la paupière elle-même,

sera compensée par l’élasticité des constituants palpébraux :

la paupière inférieure restera en contact avec l'œil, ainsi

que nous l'avons expliqué au chapitre de physiologie.

Mais qu'il y ait déficience, pour une des raisons déjà exposées dans les moyens de fixation de la paupière, que voyons-nous ?

Alors que, la bouche fermée, le sujet avait ses deux fentes palpébrales d'aspect identique et normal, dans 1 exécution de la manœuvre prescrite, nous voyons la paupière inférieure abandonner son contact avec la scléro-

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tique, et un ectropion léger, latent jusque-là, apparaître nettement. ÿ:

Evidemment, comme il ne s’agit que de petits relàchements palpébraux, les ectropions ainsi constitués sont minimes. La paupière ne bâille guère de plus d’un millimètre ou un millimètre et demi. C’est déjà suffisant et très précieux pour le diagnostic qui nous préoccupe.

Cet écartement palpébral en outre, est le plus souvent unilatéral. Il est rare que les deux paupières présentent à la fois et en même temps le même degré de laxité. Un des veux sert donc de point de comparaison.

C’est là le premier des signes sur lesquels le Pr Canton: net a attiré l’attention. C’est le plus fréquemment observé, il se produit quelles que soient les causes qui diminuent la fixation palpébrale. Tout se passe comme si la peau du visage et les régions superficielles avaient, d’un côté, une longueur déterminée et calculée trop juste. Tirées par la partie inférieure, elles abandonnent leurs at aches supérieures, étant trop courtes pour occuper tout l’espace offert.

Le deuxième signe met en évidence les déficicuces de tonus de l'orbiculaire des paupières. Il est donc plus rarement rencontré que le précédent.

Disons à mouveau au malade de regarder en haut. Abaissons-lui alors fortement les deux paupières inférieures, en les lui tirant vers le bas, à l'aide de deux doigts posés à leur partie inférieure, sur le rebord orbitaire. Nous æctropionnons ainsi artificiellement ses deux paupières.

Cessons alors notre double traction, et laissons les pau-

pières se rétracter. Le côté sain sert de témoin. Là, le retour en place s'effectue facilement et complètement. Mais du côté où l’orbiculaire est déficient, ce retour est beaucoup plus lent, en premier lieu, et la comparaison des deux vitesses est facile, puisqu'on voit les paupières commencer ensemble leur mouvement.

De plus, la remise en place de la paupière peut rester 1mparfaite. L’adhérence n’est pas rétablie entre la face postérieure palpébrale et le globe. Le bord libre ne revient pas au

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contact complet avec la scléro‘ique, le eul-de-sac bille légèrement, d’un demi ou des trois quarts d'un millimètre.

Il semble que l’orbiculaire, fatigué, n'aie pu achever son effort.

Cette fatigue du muscle, en certains cas, devient tout

à fait évidente. Au lieu de ramener la paupière d’un mouvement aisé et régulier, il accomplit sa tâche par petits scubresauts successifs. Ces petites secousses rappellent exactement celles qu'on constate du côté des droits externes ou internes des yeux, lorsqu’au début ou à la fin d’une parésie, ces muscles ont quelques peines à accomplir leur tâche.

Dans le cas qui nous occupe, le phénomène n'a pas assez d'ampleur pour quon en puisse suivre ainsi les variations. Il est d’ailleurs le plus souvent net et bien facile à observer. Il traduit sans nul doute l'insuffisance du muscle de l’occlusion, l'orbiculaire des paupières. Nous avons cité comme comparaison démonstrative le cas analogue des muscles droits interne ou externe de l'œil, mais nous pourrions multiplier les exemples. On sait du reste, que les muscles, quand on sollicite d'eux l'effort maximum dont ils sont capables, sont agités de secousses télaniques près de leur limite de puissance. Il ne semble pas nécessaire d’insister longtemps sur ce point bien connu: Des soubresauts successifs de l’orbiculaire dans le cas étudié, nous apprennent que le muscle peine dans l’accomplis-

sement de sa tâche normale et qu'il est bien près d'y être

insuffisant. DES

CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES

. De la constatation clinique des deux petits signes dépoulent des conséquences thérapeutiques. [Il ne saurait être question des opérations réparatrices qu'impose l'ectropion muqueux. Leur présence détermine une règle de conduite qui est en quelque sorte prophylactique et qui a pour effet d'empêcher le dévelcppement de l'ectropion.

Dans le cas d’ectropion latent paralytique, il est bien certain que nous serons désarmés vis-à-vis des causes mêmes de l'affection. Il faut s’efforcer de maintenir la fonicité du muscle par des excitants électriques si on dispose du matériel suffisant. On peut encore, par le port d’un bandeau bien appliqué pendant la nuit, soutenir la paupière défallante et éviter le larmoiement nocturne. Si cette paupière semble véritablement très relàâchée, cn lui applique le procédé bien connw des raies de feu verticales sur sa face interne. Toutes ces thérapeutiques ont pour but d'éviter l’éversement des points facrymaux au dehors. Si le succès ne répond pas aux efforts, il reste la grande ressource de diminuer la production des larmes puisque leur écoulement n'est pas assuré. IL suffit pour cela d'enlever une partie appréciable de la glande paipébrale. On l'aborde facilement à travers la conjonctive qu'on dissèque. On excise de cette glande au moins un centimètre cube de tissu glandulaire, et ce faisant, on seclionne les canaux excréteurs de la glande profonde. La sécrétion des glandes est considérablement diminuée, l’'évaporation au niveau de la fente palpébrale suffit à empêcher l’épiphora. Il n’y a pas lieu de craindre, dans cette extirpation, d'enlever trop de tissus et de ne plus

en

assurer l'arrosement normal de la cornée. Les glandes de la conjonctive à la rigueur assureraient seules ce rôle. La grande cause secondaire de l'ectropion, l'épiphora, étant disparue, la déformation en général ne progresse plus et les raies de feu la font régresser.

Ce seront toujours les mêmes grandes lignes qui nous guideront dans la thérapeutique des autres ectropions latents. Si notre sujet présente une bride cicatricielle qui nous fait craindre un éversement prochain de la paupière, agissons d’abord sur la cicatrice elle-même. Dans le cas léger, l’électrolyse de la peau cicatricielle, avec une éleactrode négative trempée dans l’icdure de sodium et appliquée. sur la cicatrice elle-même, en se servant d'un courant de 5 miiliampères pendant dix minut2s (ous les deux jours nous à donné, à Cochin, de bons résultats. Bien entendu il ne peut s'agir, ici, que de cas très légers, au stade des signes de Cantonnet. E! dans ces cas encore, tout l'effort devra porter à éviter le larmoiïiement. On surveillera les voies lacrymales pour s'assurer souvent de leur perméabilité. Si l'écoulement devient impossible, on n'hésitera pas à extirper la glande. Enfin on cherchera à amener une rétraction correspondante de la face interne palpébrale à laide des raies ignées.

Mais c’est surtout dans les cas d'ectropion latent lacrymaux, que nous pouvons espérer les succès définitifs. Ici l'ectropion est entièrement une complication secondaire. L’épiphora est tout. Il faut à tout prix s’en rendre maître.

On sait les très grandes difficultés qu'il peut y avoir à rétablir la perméabilité du conduit lacrymal rétréci. Elies ne doivent pas arrêter le médecin. Là où les sondages, l’électrolyse de Lagrange, Ja stricturectomie ont échoués, il reste l'espoir des dacryocysto-rhinostomies, mais aussi, et bien plus simplement, de l'extirpaiion des glandes lacrymales. C’est au moins le procédé le plus facile à appliquer en tout lieu.

Avant de formuler les conclusions de ce travail, nous citerons, à titre d'exemples, quelques-unes des observa-

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tions d’ectropion au début, que nous avons eu l'occasion de prendre à la cogsultation d’ophtalmologie de Cochin.

Nous n’en citons que trois, il nous a, en effet, paru inutile d'en multiplier le nombre.