L importance du terrain a été exagérée autrefois avant

LUTTE ANTITUBERCULEUSE

la découverte deVillemin; inversement elle a été exagérément méconnue lors de la découverte de Yillemin. La chose est lacile à mettre en évidence à propos d'un facteur important du terrain : X hérédité.

L’hérédité, dans la tuberculose, intervient sous deux formes : transmission de la maladie elle-même et transmission d’un terrain plus ou moins disposé à la maladie.

Le premier mode de transmission (transmission du bacille lui-même de la mère à l'enfant) est, en réalité, un mode de contagion. [Cette hérédité parasitaire existe, mais est très rare et exceptionnelle.

La forme la plus habituelle d’hérédité tuberculeuse est la transmission à l'enfant d'un terrain prédisposé, terrain bactéricole spécifique, terrain tuberculisable. « Les enfants hérédotuberculeux n'héritent pas seulement de dystrophies patentes, dit Landouzy, mais encore d’une hérédodisposition vis-à-vis du bacille de Koch. Le fait, reconnu de tous temps, est maintenant incontesté et l’on ne diffère vraiment que sur son interprétation pathogénique ». « Tout le monde s'accorde à peu près, dit de même Albert Robin, pour nier l'hérédité directe de la tuberculose, mais personne ne met en doute ([ue les tuberculeux fassent souvent souche de tuberculisables, puisque sur quatre phtisiques, il en est au moins un dont les parents étaient tuberculeux. »

L’hérédité, ainsi comprise et définie, est un puissant facteur du terrain tuberculisable; mais ce n'est pas le seul. Les diverses causes qui déterminent la formation de ce terrain peuvent se grouper sous deux ebéfs : 1° l'insuffisance de l’aération; 2° Y alcoolisme.

Voici les conclusions de Brunon sur ces deux points.

I. Air confiné. — 1. Une des conditions à remplir pour éviter la tuberculose, c'est d'éviter l’air confiné. I! est très probable que cet air contient un poison animal non encore isolé par la chimie. Le rôle de ce poison paraît être considérable. Il créerait une anémie spéciale prémonitoire de la

tuberculose. Cette hypothèse est corroborée par l'influence' thérapeutique d'un air pur. — 2. La notion du danger d'un air confiné et de F efficacité de l'air pur est récente. Elle remonte à moins d'un demi-siècle. Son application a fait de grands progrès dans les pays du Nord de l'Europe depuis trente ans. Elle est plus lente en France. — 3. De grandes réformes sont à faire dans l'hygiène sociale et surtout dans l’hygiène de l’enfance, par l’air et le mouvement considérés comme moyens de renforcer les résistances de l’organisme à l’agent infectieux de la tuberculose.

IL Alcoolisme . — D’innombrables faits démontrent qu’un des grands facteurs, dans la genèse delà tuberculose, est l’alcoolisme. Il se prépare dès l’enfance, se développe entre la quinzième et la vingt-cinquième année. Sa marche est généralement lente ; sa complication la plus fréquente est la. tuberculose qui frappe vers quarante ans le buveur, qu’il soit un homme robuste ou un malingre dégénéré. L’abus du vin et des eaux-de-vie est une cause de tuberculose; mais c’est surtout F absinthisme qui doit être considéré comme le facteur principal. Il résulte de tout cela que combattre 1 alcoolisme, ce serait diminuer de plus de moitié le nombre des tuberculeux... Il est une notion que le médecin devrait avoir constamment à l’esprit: dans la moitié des cas * soumis à son observation, le tuberculeux est un alcoolique et souvent un fils d’alcoolique.

De tout ce qui précède, il est facile de déduire les principes qui doivent présider à la prophylaxie et à la thérapeutique sociales de la tuberculose.

A. Au point de vue prophylactique, j’envisagerai successivement: la préservation de l’appareil respiratoire; la préservation du tube digestif, l’hygiène générale (j’ai déjà parlé plus haut, page 449, de la déclaration obligatoire de la tuber culose, proposée par beaucoup comme moyen prophylactique, et n’y reviendrai pas).

LUTTE ANTITUBERCULEUSE 473

L agent de la contagion par les voies respiratoires est incontestablement la poussière qui a été mêlée à des crachats de tuberculose pulmonaire ouverte. « Tombés sur le sol ou même recueillis sur des linges, ces crachats se dessèchent sans que la vitalité du microbe qu’ils recèlent soit atteinte. Le maniement et le froissement des linges ou, quand ils sont sur le sol, le piétinement incessant, surtout dans les logis encombrés, en font de la poussière que l’agitation de l’air ou les vents peuvent porter partout. »

Il taut donc enseigner énergiquement aux personnes, même bien portantes, qu il ne faut pas cracher partout, n importe où. Les malade doivent cracher dans des crachoirs, bien nettoyés, aseptisés... Ce sont là des enseignements d hygiène courante qu ou ne saurait trop répandre, tout en ne croyant pas, bien entendu, que la tuberculose sera prophylactiquement vaincue définitivement quand tout le monde crachera, non autour, mais dans des crachoirs propres.

Pour donner plus d’autorité à cet enseignement, on pourra ajouter que ces précautions sont, non illusoires, mais vraiment efficaces et qu’en les généralisant un peu à la manipulation des linges de corps du malade (draps de lit, gilets de flanelle... ) on se garantit très utilement contre la contagion des tuberculeux.

Ceci est important à souligner parce que certaines personnes prétexteraient volontiers ces craintes de la contagion pour ne pas soigner convenablement les tuberculeux de leur famille. A condition d’être propre et de] suivre les règles de l’hygiène (et les conseils de son médecin) chacun, non seulement doit, mais peut soigner des tuberculeux. Comme le dit encore Duclaux, le danger de la contagion « décroît rapidement à mesure que la distance augmente et que les contacts avec le malade sont plus courts. Il y a des gens qui s inquiètent quand ils apprennent la présence d’un tuberculeux dans leur maison, qui craignent de le rencontrer dans l’escalier, etc. Ces craintes sont illusoires, et plus illusoires

encore sont celles de voir la maladie traverser la rue, aller d’un quartier dans un autre, même quand le second est sous le vent du premier ». Tout homme a à sa portée immédiate (souvent dans son propre nez) des bacilles suffisants poulie rendre tuberculeux sans avoir besoin de ceux du voisin.

Si la crainte du bacille est le commencement de la sagesse, la phobie du microbe est le commencement de la folie — quand ce n’en est pas le premier symptôme.

Ceci est, non pour infirmer, mais pour confirmer et préciser les recommandations ci-dessus : le nombre des microbes

respirés n'étant pas indifférent au danger qu'ils font courir, il est utile de réduire le plus possible ce nombre des agents pathogènes.

Pour préserver le tube digestif , c'est ^évidemment sur le lait que l'attention doit se concentrer spécialement, soit pour les adultes, soit pour les nourrissons : surveillance des vaches, épreuve de la tuberculine, ébullition du lait toutes les fois qu'on n'en est pas absolument sûr... D'après Duclaux, la mortalité infantile qui pèse sur les enfants de 0 à 3 ans est due presque en entier à des infections précoces venant par cette voie. La proposition, peut-être un peu exagérée, exprime un fait, en somme, très vrai.

Enfin, tout ce que j'ai dit et répété sur le nombre des bacilles tuberculeux journellement mis à notre disposition et sur le rôle capital du terrain pour accueillir ou combattre ce germe de maladie prouve 1 importance de 1 hygiène générale personnelle de chacun.

Si on veut éviter la propagation de la tuberculose, il faut certainement diminuer le plus possible le nombre des mi¬

crobes disséminés ; mais il faut aussi et surtout diminuer le plus possible le nombre des sujets tuberculisables c'est-àdire combattre l'alcoolisme, les habitations insalubres, l'immoralité, tout ce qui déprime l'organisme et diminue sa

force de résistance au mal.

Il tant augmenter le plus possible la résistance de l'homme

LUTTE ANTITUBERCULEUSE 475

bien portant avant la contamination pour qu il ne devienne pas malade et il faut augmenter le plus possible la résistance de 1 homme déjà atteint, après la contamination : et ceci [sert de transition entre la prophylaxie et la thérapeutique.

B. Au point de vue thérapeutique on a beaucoup discuté et on discute beaucoup sur différentes questions (qui intéressent toute la société) comme 1 isolement dans les hôpitaux, les sanatoriums, les dispensaires... On a cité les résultats obtenus, notamment en Allemagne, avec les sanatoriums et avec une discipline et une organisation toutes militaires.

Si je traitais la question au point de vue médical, je devrais m étendre sur les avantages indiscutables des sanatoriums dans certaines circonstances : la cure diététohygiénique donne incontestablement des résultats plus complets quand elle est suivie dans un bon climat (d'altitude ou marin suivant le cas et suivant la saison) avec une discipline scientifique et éclairée, sous la direction d'un médecin spécialisé, en un mot dans un sanatorium (ou dans un homesanatorium si on peut se l'offrir) que dans la famille, en liberté, sous la direction, un peu intermittente, d'un médecin, compétent mais 1res occupé...

Au point de vue social — le seul qui m'occupe ici — la question se pose tout autrement : pour les tuberculeux pauvres, auxquels la société doit assistance et soin, faut-il créer des sanatoriums et y installer tous les tuberculeux? A cela on ne peut malheureusement faire qu'une réponse : matériellement et en fait, la chose est impossible et irréalisable. Toute discussion est arrêtée par cette question préalable.

On peut et on doit certainement créer des sanatoriums pour les indigents, pour les ouvriers; les associations professionnelles comme les sociétés de secours mutuels, doivent créer des sanatoriums pour leurs membres tuberculeux. Mais il ne faut pas penser créer des établissements assez

nombreux et assez vastes pour y traiter tous les tuberculeux. Il faut les réserver à certaines catégories de malades.

Pour préciser ce point, socialement très important, je rappellerai les quelques propositions suivantes qui me paraissent synthétiser et résumer le côté pratique du problème.

1. Au point de vue de la curabilité et de la thérapeutique c’est-à-dire au point de vue des soins à leur donner et des résultats à attendre des sacrifices faits, il faut distinguer complètement et traiter à part les tuberculeux au début qui sont très fréquemment curables, pour la guérison desquels la société ne fera jamais trop de sacrifices et de dépenses et les tuberculeux avancés qu’il faut soigner et dont il faut se préserver par simple devoir biologique d’humanité, sans espérance de les rendre jamais à la vie sociale utile. — Le devoir biologique est tout autre vis-à-vis des malades du premier et des malades du second groupe.

2. Le premier devoir est donc, pour la société, de connaître ses tuberculeux, de les connaître le plus tôt possible (diagnostic précoce) et de les connaître le mieux possible (classification clinique du malade). — L’organisation la plus utile pour remplir ce grand devoir primordial est le dispensaire , où l’on pose le diagnostic le plus tôt. possible, ou l’on classe les malades et d’oii on les dirige ensuite rationnellement vers une forme thérapeutique ou une autre.

3. La première mission du dispensaire est de découvrir et de dépister les tuberculeux ; le médecin qui y est attaché posera ainsi un certain nombre de diagnostics précoces c’est-à-dire avant que le médecin traitant du malade ait été appelé ou consulté. Pour les tuberculeux plus avancés (à diagnostic déjà posé), le dispensaire les catalogue et les classe. — Ce premier travail fait, le médecin du dispensaire dirige le malade, d’après le diagnostic posé.

i. S il s’agit d une tuberculose ouverte et avancée, la

LUTTE ANTITUBERCULEUSE

décision diffère suivant que le malade appartient ou non à une famille qui peut le soigner.

a) S'il peut être soigné dans sa famille, on donne à la famille et à lui tous les conseils d’hygiène et de précautions nécessaires, on lui dit d'appeler le médecin et de suivre toutes ses prescriptions et en même temps (ceci est capital) par des secours en argent, en médicaments ou en aliments on lui permet de suivre à domicile le traitement prescrit par son médecin.

b) S’il ne peut pas être soigné dans sa famille, on le place dans un hospice (hôpital de chroniques et incurables), dans un service spécial ou une salle spéciale (tous les hospices devraient avoir un quartier de tuberculeux qui n'aurait rien de la léproserie, mais oh l’hygiène nécessaire serait tout particulièrement suivie).

5. Si le tuberculeux est au début el à un degré où la curabilité est certaine, la décision peut aussi être de deux

ordres :

a) Si la chose est possible, il faut envoyer ce malade dans un sanatorium: sanatorium d’association professionnelle ou de société de secours mutuels, sanatorium d'hôpital (comme Bon accueil à Montpellier, sanatoriums de l'assistance publique de Lyon ou de Paris...). Il est, nécessaire que les sanatoriums restent exclusivement réservés à ces cas et ne soient pas encombrés par les incurables dont j’ai parlé dans le quatrième paragraphe.

b ) S’il est impossible de placer le malade dans un sanatorium on le renvoie dans sa famille avec des recomman¬

dations très strictes de voir le médecin, de suivre le traitement... et surtout avec des secours suffisants pour qu'il puisse se procurer le repos, le plein air et la bonne alimentation nécessaires à ce traitement.

6. De tout cela il résulte que le point capital est la question d'argent; sans budget suffisant, la lutte contre la tuberculose est impossible. 11 devient tristement ridicule de

conseiller le plein air, lè repos à la campagne et la viande crue, en ajoutant que le salut est à ce prix, si le malade à qui on donne ce conseil est obligé de gagner sa vie et celle de ses enfants et ne peut se payer comme loyer qu’un taudis mal aéré où toute sa famille grouille.

La société a le devoir strict de soigner et d’assister ses tuberculeux. Pour cela, elle doit assurer: à lui, le traitement, l’hygiène et le régime nécessaires; à la famille,

I habitation et 1 alimentation, qui lui sont plus nécessaires qu’à d’autres pour éviter la contagion.

Ce n est qu à ce prix que la société peut conjurer, ou tout au moins pallier, le très grave péril biologique que lui ferait courir l’inobservation de ses devoirs d’assistance vis-à-vis des tuberculeux1.