À. — LA SURINFECTION TUBERCULEUSE DU DIABÉTIQUE PAR CONTAMINATION

Le rôle de la contagion dans la réinfection tuberculeuse de l’adulte est un point encore particulièrement discuté aujourd’hui. Rappelons brièvement la théorie admise par la plupart des phtisiologues. Depuis PARROT on admet que le bacille tuberculeux pénètre dans l’organisme par inhalation ; sa porte d’entrée se trouve au niveau des alvéoles pulmonaires qui deviennent ainsi le siège d’un chancre d’inoculation qu’accompagne une adénopathie hilaire dite similaire (complexe primaire des auteurs allemands, stade I de RAnKE). Si la contamination a été massive (mère tuberculeuse allaitant son nourrisson), la tuberculose affecte un type aigu, granulique ou broncho-pneumonique incompatible avec la survie; mais dans la majorité des cas, la primo-infection de l’enfant se fait à bas bruit ; elle est due à la contamination journalière légère dite de l’âge du «touche-à-tout » (Risr). Le chancre d’inoculation peut ainsi passer inaperçu ou se traduire par un petit épisode pulmonaire au cours duquel il apparaît parfois sur le film radiographique. Quoi qu’il en soit, la primo-infection laisse après elle des séquelles anatomiques et bactériologiques (calcification de la petite lésion pulmonaire et des ganglions hilaires, qui deviennent des réservoirs de virus tuberculeux), et des séquelles humorales dont la plus importante est l’apparition de l’état d'allergie. La cuti-réaction à la tuberculine (von PrrquET)

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devient positive : le sujet est d’abord hyperallergique et à cette période correspondent des manifestations inflammatoires pleuro-pulmonaire (manifestations épituberculeuses du stade II de RANKE, spléno-pneumonies, congestions pulmonaires) et des essaimages à distance par voie sanguine (arthrites, méningites, péritonites, pleurésies). Puis l’allergie devient moins vive et la tuberculose revêt le type de la maladie chronique pulmonaire qu’on observe chez l’adulte (stade III de RANKE).

Sur le rôle de la contagion chez l'enfant, il n’était point jusqu'à ces dernières années de discussion permise «l'enfant disait-on, naît tuberculisable et non tuberculeux ». Les résultats obtenus par l’œuvre Grancher qui sépare dès la naissance les nourrissons de leur mère tuberculeuse, étaient là pour le prouver. Tout au plus pouvait-on invoquer une hérédité de terrain familial propice à lévolution ultérieure d’une tuberculose (formes topographiques de la tuberculose familiale de Cardis). Depuis lors, la découverte du virus filtrant tuberculeux est venue Jeter un doute sur la possibilité de l’infection tuberculeuse héréditaire. Mais cette dernière est loin d’être démontrée. Aussi, quelle que soit la porte d’entrée qu’on attribue au bacille (toujours pulmonaire pour les uns, pour d’autres digestive (CALMETTE), pour d’autres située au niveau des voies aériennes supérieures), que le bacille tuberculeux en traversant un tissu y produise toujours ou non un chancre d’inoculation Comme le veut PARROT ou que ce chancre soit une contingence et non une nécessité (Jousser), le résultat de la primo-infection est la constitution au niveau du chancre d’inoculation et des ganglions médiastinaux, d’un réservoir de virus tuberculeux et l’apparition de l'allergie.

De même que la réinfection du cobaye tuberculisé aboutit à un phénomène de Koch très différent du chancre de primoinoculation, de même la tuberculose pulmonaire de l'adulte est très différente de celle de l’enfant par son évolution et son siège. Est-elle due à une surinfection exogène par contagion ou représente-t-elle, comme le veulent la plupart des phtisiologues, une reviviscence de la primo-infection ? En faveur de cette dernière théorie militent un certain nombre d’arguments. Alors que le siège des chancres d’inoculation de l'enfant se trouve en général à la base ou en un point d’amplitude ins-

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piratoire maximum, les lésions de l’adulte ont un siège plus élevé. Léon BERNARD a démontré que l'infection tuberculeuse du poumon avait fréquemment un point de départ hilaire et s’étendait dans la région intercleïdo-hilaire ; il ne s’agirait donc plus d’une tuberculose d’inhalation.

Cependant, si l’on pense que la pénétration des bacilles dans l'organisme peut se faire au niveau des organes lymphoïdes des voies aériennes supérieures et que le poumon n’est plus une « porte d'entrée» mais parfois une «porte de sortie »,1l n’est point impossible d'admettre le rôle de certaines surinfections massives d’origine exogène (contact avec des malades bacillaires). L’hypoallergie des diabétiques les rendrait peut-être susceptibles de se surinfecter selon ce mode. RÉNoON et Marcel LaBBé en ont cité des exemples.

a) L’hypoallergie du diabétique. — C’est qu’en effet les diabétiques ont une allergie diminuée.

Etudiant la cuti-réaction à la tuberculine chez 15 diabétiques avec ou sans dénutrition, MM. Marcel LABBé et Raoul Bouin ont noté :

3 réactions positives ; 11 réactions faiblement positives ; 1 réaction négative. ;

Le type le plus commun de la cuti-réaction chez ces malades parait être la réaction faiblement positive. Ce manque d’allergie favorise certainement l’éclosion et l’évolution grave de la tuberculose chez le diabétique. Sans qu’on puisse en tirer un argument absolu en faveur de l’origine exogène de sa surinfection, 1l permet de faire jouer chez lui un rôle à la contagion.

b) Tuberculose familiale et contamination conquzale des diabétiques. — Dans 95 cas étudiés par nous, 6 malades avaient des antécédents familiaux de tuberculose, 4 fois seulement il pouvait s'agir de contagion conjugale. Faisons remarquer à ce propos que les cas de contagion familiale sont beaucoup moins, probants que les cas de contagion conjugale. En effet, ils permettent aux partisans de la théorie de l’hérédité de germe ou de terrain de lui faire jouer un rôle très important pour expliquer le développement de la tuberculose suivant le même

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mode dans une même famille, ce qui revient à dire que dans ces cas 1l peut y avoir identité de réaction à l'infection tuberculeuse parmi les membres d’une même famille sans qu’il y ait forcément identité de la source de contamination. Au contraire, dans les cas de contamination conjugale, si l’un des conjoints appartient à une famille indemne de tuberculose, on peut admettre qu'il a été contaminé par l’autre. Nous avons donc vu dans quelques cas, la tuberculose des diabétiques se développer chez des sujets dont les proches étaient manifestement très sensibles à la tuberculose, et nous ne pouvons même pas affirmer que chez eux le diabète ait joué un rôle prépondérant dans le développement de l’infection tuberculeuse, tellement cette infection était habituelle chez leurs ascendants ou collatéraux, en dehors du diabète. En voici quelques observations :

OBsERVATION 7 (Dr Jusrin-BESANÇON).

Chem... André, 22 ans, entre le 4 juillet 1929 à l'hôpital pour diabète et tuberculose. Le diabète a"débuté en décembre 1924 par un grand syndrome d’hyperglycémie (polyphagie, polydipsie, polyurie, glycosurie de 83 gr., présence des corps acétoniques dans les urines, amaigrissement de 7 à 8 kilos en un mois). Il a été traité par régime pesé et insuline. En 1928, ce diabétique est en contact avec une de ses sœurs tuberculeuse depuis 1925 et qui meurt de sa tuberculose en janvier 1929. De décembre 1928 à mars 1929, son état général fléchit, 1 maigrit, sa température devient subfébrile, il a des sueurs nocturnes, la glycosurie et l’acidose reparaissent. En mars 1929, un examen radioscopique découvre une grisaille sous-claviculaire gauche. La bacilloscopie est cependant négative. On augmente la dose d’insuline, et on institue un traitement par la chrysalbine. En juillet 1929, l’expectoration devient bacillaire, la température subfébrile, entre 37 et 38. La radiographie montre une opacité diffuse du lobe supérieur gauche, sans image lacunaire nette. Un pneumothorax est institué le 9 juillet 1929 et se montre efficace. En janvier 1934, le

malade vit d’ailleurs encore.

La contamination de ce diabétique par sa sœur tuberculeuse en octobre 1928, suivie de l’apparition d’une tuberculose pulmonaire en décembre chez lui, paraît évidente. Cependant si

ARC D 7e

nous examinons plus attentivement les antécédents du malade, nous voyons chez lui l'infection tuberculeuse préexister à cette contamination. Dans son enfance on note deux maladies anergisantes : la rougeole et la coqueluche. À 16 ans, 1l a eu une arthrite du genou pour laquelle il a été immobilisé dans un appareil plâtré. Dès octobre 1925 à l’occasion d’un exemen radioscopique systématique on découvre un léger voile du sommet gauche et quelques ganglions hilaires calcifiés. Y a-t-1l eu en octobre 1928 surinfection par la sœur bacillaire ou développement d’une tuberculose pulmonaire sur un terrain familial particulièrement propice à son éclosion ? La question ne saurait être tranchée avec certitude.

Voici d’autres exemples où ni la contamination ni l'influence du diabète ne peuvent être invoquées de façon sûre pour expliquer l’apparition de la tuberculose chez des sujets appartenant à des familles habituellement décimées par cette maladie.

OBSERVATION 8 (personnelle).

Salk..., 51 ans, est atteint de diabète sans dénutrition depuis 1923. Il a vu une tuberculose pulmonaire se déclarer brusquement chez lui en septembre 1931. Il s’agit d’une condensation du lobe moyen droit dans la région parahilaire, qui s’est traduite par une expectoration bacillaire et fréquemment hémoptoïque et a entraîné malgré un traitement par la chrysalbine, sa mort en 15 mois. Son frère, non diabé- ‘tique est également mort de tuberculose.

Isp.. Alexandre, 23 ans, tourneur, est atteint de diabète avec dénutrition, reconnu en juin 1928. Son père est mort de tuberculose, et sa famille est très touchée par cette maladie. En octobre 1929, il commence de tousser et a de petites hémoptvsies. La radiographie montre une petite cavité sous-claviculaire droite. Le 26 mars 1930, une tentative de pneumothorax à droite échoue en raison d’une pleurésie purulente ancienne de ce côté. Le 25 avril 1930, on fait une phrénicectomie qui amène une diminution du volume de la cavité et une grande amélioration des signes fonctionnels et généraux. Le

malade sort du service le 8 avril 1931. Il meurt à Alexandrie le 26 mars 1932.

OBSERvATION 10.

Kom..., 33 ans, est atteint de diabète sans dénutrition depuis 1931 ; en mai 1933 on constate chez lui une tuberculose bilatérale avec cavité sous-claviculaire droite qui se traduit par un état fébrile et une expectoration bacillaire et se complique de laryngite tuberculeuse. Son père sans être diabétique est cependant mort tuberculeux.

À noter que dans ces trois derniers cas les sujets appartenaient respectivement à une de ces familles russes si éprouvées par la tuberculose.

Jacq... François, 59 ans, est atteint de diabète avec dénutrition depuis 1923. En octobre 1929, une tuberculose pulmonaire débute chez lui à bas bruit. En février 1930, on constate une condensation du lobe moyen droit qui se traduit par un état fébrile, une expectoration bacillaire et une dyspnée intense.L’évolution rapide et fatale se fait en six mois. La mère du malade est morte à l’âge de 27 ans d’une affection pulmonaire suspecte.

Mne Orlh..., 48 ans, est atteinte de diabète avec dénutrition découvert en août 1932. Depuis janvier 1933 elle tousse et en mars 1933 on lui découvre une tuberculose cavitaire du sommet gauche. Ses lésions se traduisent par une température fébrile, une expectoration bacillaire et un amaigrissement prononcé. Un pneumothorax tenté échoue en raison d’une symphyse préexistante de la plèvre. On pratique alors une phréni-alcoolisation qui immobilise parfaitement l’hémidiaphragme gauche et amène un début d’ascension de la coupole. La température tombe mais les lésions sont trop avancées pour permettre ane longue survie. En 1928, alors que son diabète n’était pas encore découvert, la malade a perdu sa mère de tuberculose pulmonaire ; elle cohabitait avec elle depuis 9 ans. En 1932, on a découvert son diabète et en 1933 elle est devenue à son tour tuberculeuse.

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Si dans ces observations, la contamination familiale est possible, l’hérédité empêche de conclure de façon formelle. Mais voici 4 cas de contamination conjugale qui paraissent probants :

OBseRvaTION 13 (Dr Pierre-Emile VINCENT).

Mne Led..., 42 ans, est atteinte en 1927 d’un diabète sans dénutrition qu’elle cesse bientôt de soigner. En 1928, son mari est atteint de tuberculose grave et meurt au mois de juin de la même année. La séparation conseillée par le médecin n’a pas eu liéu. A la fin de 1928, la malade maigrit considérablement et tousse. En mai 1929, on lui reconnaît une tubereulose cavitaire à droite avec infiltration bilatérale dont un pneumothorax reste impuissant à enrayer la rapide évolution.

Mme Calv.. Aimée, 59 ans, est atteinte en 1928 d’un diabète sans dénutrition qu’elle cesse bientôt de soigner. Son mari meurt peu après d’une affection broncho-pulmonaire suspecte. En septembre 1932 on lui reconnait une tuberculose étendue du poumon gauche qui entraine sa mort en un an.

Mme Dick..., 58 ans, a perdu son mari et sa fille de tuberculose pulmonaire 1! y a un an. On lui découvre peu après un diabète sans dénutrition. À son tour elle est atteinte d’une tuberculose polycavitaire

siégeant à la partie moyenne du poumon gauche qui entraîne sa mort en 5 mois.

Dia... Isaac, 44 ans, a perdu sa femme de tuberculose pulmonaire il y à 6 mois. Presque en même temps on reconnaissait chez lui Pexistence dun diabète sans dénutrition et d’une tuberculose pulmonaire

unilatérale qui fut traitée par un pneumothorax dans la suite inefficace. ®

Nous conclurons done que si dans la majorité des cas nous , - rt à É n'avons pu mettre en évidence de contagion pour expliquer

la tuberculose pulmonaire des diabétiques et que si, dans ces cas, cette tuberculose peut s'expliquer par le seul fait de la reviviscence d’une infection ancienne sur un terrain hyperglycémique et hypoallergique, dans d’autres, la contagion apparaît assez nettement en dehors de toute hérédité de terrain ou de germe familial pour qu’on puisse admettre l’existence des surinfections d’origine exogène chez les diabétiques.

B. — INFLUENCE DU TERRAIN DIABÉTIQUE SUR L'ÉCLOSION ET LA MARCHE DE LA TUBERCULOSE.

La fréquence de la tuberculose non seulement au cours du diabète avec dénutrition azotée mais encore au cours du diabète sans dénutrition et à tous les âges de la vie, oblige à penser que le diabétique possède un terrain optimum à l’éclosion et au développement de l'infection tuberculeuse. Cette tuberculose se développe en outre fréquemment, comme l’avaient remarqué LÉGORCHÉ, BoucHARDAT et TROUSSEAU, selon une marche rapidement envahissante et caséifiante très particulière. Il y a donc chez le diabétique diminution à la fois de l'allergie (ce fait prouvé par le peu de vigueur de la réaction à la tuberculine) et diminution de résistance des tissus à la marche de l'infection. Pour l’expliquer, les auteurs ont recherché chez les diabétiques diverses causes de moindre résistance. |

La déminéralisation des tuberculeux était jadis chose admise au point que l’on s’attachait à proscrire de leur régime toute substance acide susceptible de solubiliser leurs sels de chaux et à leur faire suivre des traitements récalcifiants. Depuis, les recherches entreprises sur le métabolisme du calcium ont montré que le mécanisme de la calcification était bien plus complexe et ce traitement semble avoir été abandonné par presque tous les phtisiologues. Chez le diabétique en état d’acidose, la déperdition calcique n’a pu non plus être mise en évi dence par Marcel LaBBé, NEPVEUX et S10$SE et ne peut-être retenue comme un facteur de tuberculisation.

a) Rôle de la dénutrition azolée. — Plus important est sans doute le rôle de la dénutrition azotée. Dans tous les états où elle existe et où il se produit urie importante destruction cellulaire,

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telle la maladie de Basedow, la tuberculose apparaît. Le rôle des troubles du métabolisme des substances azotées dans la diminution de l'allergie et le développement de la tuberculose, est encore prouvé par la fréquence de cette infection au cours des cirrhoses où, comme au cours du diabète, la euti-réaction est très diminuée. L'association de la cirrhose pigmentaire et du diabète, connue sous le nom de diabète bronzé, constitue un complexe pathologique tel, que ces malades n’échappent pour ainsi dire jamais à la tuberculose qui devient en quelque sorte leur fin normale. Nous en avons observé quelques cas dont voici un exemple

Dau.. Antoine, 51 ans, employé, entre le 8 décembre 1939 à la salle Rabelais pour cirrhose et diabète. Dans ses antécédents on note, en 1901, une pneumonie, en 1909 un rhumatisnie articulaire aigu. Le malade reconnaît en outre avoir des habitudes d’intempérance. En 1918, 11 a ressenti une douleur légère de l’hypochondre droit, douleur qui est allée en s’accentuant jusqu’à prendre le type de colique intense p'iant le malade en deux. En 1926, apparaît une teinte bronzée des téguments : le 16 juillet 1930. une hémoptysie peu abondante se produit. Depuis, le malade tousse et son expectoration est striée de sang. En octobre 1930, apparaît le syndrome hyperglycémique (polydypsie, pelyurie, glycosurie de 51 gr. par litre). Le malade maigrit de 65 à 48 kgr. 900, la tuberculose va alors prendre un type évolutif. Le 8 décembre 1930, la température devient subfébrile : 3706, 3709 ; lexpectoration muco-purulente, bacillaire. L’examen des poumons permet de constater de la matité avec nombreux craquements dans es deux champs pulmonaires ; la radiographie montre une cavité sous-claviculaire droite, avec ensemencement du lobe supérieur droit et une autre cavité parahilaire gauche.

Le corps présente une pigmentation uniformément grise, « mine de plomb », généralisée mais prédominant aux régions découvertes, le foie est gros, soulevant l’hypochondre, dur, lisse, régulier, non douloureux ; la rate est percutable ; la tension artérielle est 10-7 ; l’exa-

men des urines montre la présence d’albumine et le trouble des substances azotées : ?

RÉ A Can AE NN EE 12,18 par 24 h.

AMOR TRUE A he PT 1,08 — INCideS ATINES M Re ELA 0,14 — H'robilinescnre en noN nr 0 —

azote uréique

RADDON RE TR PP azote total

azote a 1 je mmoniaque : 129, azote total “4

acides aminés F5 — eg azote total

Coefficient de Maillard : 130.

Les selles contiennent des acides gras et des savons ,de la stercobi- Hne ; le transit est peu accéléré ; il n’y a pas d’hypersécrétion, mais légère putréfaction ; la capacité digestive reste bonne.

Au point de vue diabète la glycosurie est de 74 gr. 2 par 24 heures ; les urines (1.750 cmc.) contiennent des corps acétoniques.

Le malade recoit 20 puis 30 unités d’endopancrine avec 60 gr. d’hydrates de carbone préformés par jour : sa glycosurie disparaît.

Le 23 janvier 1931 se produit une poussée évolutive tuberculeuse avec réapparition de la glycosurie ; la température prend alors un type irrégulier, hectique, et la mort survient le 2 février. A l’autopsie, les lésions pulmonaires trouvées confirment les constatations radiologiques : le foie pèse 2 kgr. 700 et est entouré de périhépatite ; la rate est entourée de périsplénite.

On voit donc avec l'apparition du syndrome hyperglycémique chez un malade atteint de cirrhose pigmentaire, une tuberculose évoluer rapidement sur ce double terrain cirrhotique et diabétique, sous la double influence des troubles du métabolisme azoté et des troubles du métabolisme hydrocarboné.

b) {nfluence du terrain hyperglycémique. — Cependant le facteur dénutrition azotée manque au cours des diabètes «gras » où la tuberculose cause la mort dans 31,57 % des cas, nous l’avons vu.

Force nous est done de penser. que le terrain hyperglycémique et l’hyperglycistie du diabétique sont particulièrement favorables au développement de la tuberculose ; on sait que les milieux sucrés et les milieux glycérinés réalisent les milieux

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de choix pour la culture du bacille de Koch. D’autre part, nous verrons inversement que le régime de restriction hydrocarbonée et l’insulinothérapie sont capables d'empêcher dans une certaine mesure la tuberculose des diabétiques de s’étendre. Voici une observation montrant l’évolution d’une tuberculose ancienne sous l'influence d’un diabète intercurrent.

Che. Odette, 27 ans, manutentionnaire, entre le 7 août 1928 à la salle Bouillaud pour tuberculose pulmonaire ancienne qui a été réveillée par un diabète. Dans ses antécédents, on relève de nombreuses inaladies anergisantes de l’enfance, rougeole et coqueluche. Sa mère aurait été diabétique. En 1923,la tuberculose pulmonaire se manifeste par une hémoptysie assez abondante sans élévation thermique ; la malade maigrit de 10 kgr. en un an et ne pèse plus que 46 kgr. pour une taille de 1 m. 56 ; à la suite de l’hémoptysie, elle ne tousse ni ne crache, mais on lui trouve une lésion du sommet droit ; elle passe six mois à l'hôpital d’Ivry puis dans un sanatorium. Les résultats de la cure sont excellents ; son poids augmente de 11 kgr. En 1924, elle peut reprendre son travail ; elle maigrit alors progressivement de 300 à 400 gr. par mois et accuse une petite poussée fébrile avant ses PR Elle est suivie par le dispensaire de son quartier.

En juillet 1927, elle ne pèse plus que 51 kgr., se sent fatiguée et a un crachat AE

En novembre 1927,le diabète se manifeste chez elle par l'apparition progressive et rapide d’une polydipsie marquée avec sécheresse de la bouche. La glycosurie est de 18 gr. par litre et s'accompagne d’acétonurie ; on la met à un régime assez large et la glycosurie disparaît : mais elle continue de maigrir : elle ne pèse plus que 47 kgr. et dès qu’elle veut s’alimenter, la glycosurie reparaît, atteignant 4 à 10 gr.

En juillet 1928, nouvelle hémoptysie peu abondante, nouvelle perte de poids de 3 à 4 kgr.

A son entrée à la Pitié, le 20 août 1928, la température fébrile est irrégulière entre 37 et 380. Le poids est de 45 kgr. La malade tousse un peu, ne crache pas. Elle accuse un point douloureux thoracique. L’examen des poumons montre une opacité des deux sommets avec diminution du murmure vésiculaire dans les deux champs pulmonaires. La radiographie montre une infiltration des lobes supérieurs et moyens droits, avec ombre interlobaire ; à gauche, tractus intercléidohilaire. La grosse déviation de la trathée vers la dite et l’apla-

tissement des espaces intercostaux au sommet, l'élévation de la coupole diaphragmatique à droite, témoignent de la rétraction de la lésion ancienne.

L'épreuve de l’hyperglycémie prouve qu'il s’agit bien d’un diabète vrai, avec glycémie à jeun à 1 gr. 80, flèche hyperglycémique : 1,56 ; durée de la réaction : 5 h. 20 ; aire de la réaction : 4,15 : cependant la malade tolère 67 gr. d’H. de C. préformés sans glycosurie.

Le 4 septembre 1928, la température atteint progressivement 400 et au sommet droit en arrière apparaissent des signes très nets : matité, exagération des vibrations, nombreux craquements, retentissement de la toux et de la voix ; en même temps, l’acidose fait son apparition et on est obligé de recourir à une cure de 20 U. d’endopancrine par jour avec un régime riche de 88 gr. d’'H. de C. préformés. |

Le 22 septembre 1928, la poussée évolutive rétrocède ; la température baisse progressivement à 37-3705 ; les signes physiques disparaissent. |

Le 25 septembre, la malade est prise brusquement d’un point de côté à droite avec dyspnée brusque à 48 respirations par minute; température à 3904, pouls petit, faciès pâle, cyanose, tension basse. [examen des poumons révèle un layer net d’hépatisation à la base droite avec matité, souffle tubaire et râles crépitants. Cet état s’accompagne de glycosurie, d’acidose obligeant à augmenter la dose d’endopanerine à 60 U. L’acidose cependant persiste jusqu’au 7 octobre. Dès le 4 septembre, la température est tombée et la malade se sent mieux mais les signes physiques persistent. Le 11 octobre, on peut réduire l’endopancrine à 20 U. sans que la glycosurie et l’acidose reparaissent. On supprime même complètement lendopancrine le 19 octobre, la malade s’alimentant peu. Le poids est alors de 40 kgr. La température, en novembre, reste subfébrile. L’auseultation permet d'entendre une respiration soufflante avec craquements au sommet gauche. Il existe à la base gauche des râles sous-crépitants, à droite on constate les mêmes signes qu’antérieurement. La radiographie le 16 novembre 1928 fait la preuve de la bilatéralisation des lésions en montrant à la fois une infiltration du sommet gauche, un foyer de condensation péri-hilaire et basilaire droit et une infiltration diffuse du poumon gauche ; celle du 30 novembre montre que l'ombre de la base droite s’est encore accrue et qu’il y à ramollissement avec image en mie de pain au sommet droit.

En décembre 1998, la malade recommençant à s’alimenter, la gly: cosurie reparaît ; toutefois, une dose de 20 U. d’endopancrine est suffisante à lui faire tolérer 69 gr. 6 d’H. de C. préformés.

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Le 13 décembre 1928, on institue un pneumothorax droit, mais le décollement est contro-électif : le lobe supérieur droit reste adhérant, les cavités ne sont pas collabées. La malade est très affaiblie avec pouls rapide. Une laryngite tuberculeuse apparaît : les insufflations sont abandonnées.

Le 3 janvier, un traitement à l’allochrysine (2 gr. 25 du 27 février au 1€T juin) n’amène aucune amélioration ; la température reste fébrile et oscillante ; l’amaigrissement atteint 35 kgr.

Le 12 juin 1929, se produit une poussée terminale avec foyer parahilaire gauche, réapparition de l’acidose et de la glycosurie ; la mort survient le 20 juin 1929.

En résumé, il semble, dans cette observation, que l'apparition d’un diabète ait causé la reprise d’une tuberculose pulmonaire antérieurement sclérosée avec rétraction de l’hémi-thorax droit.

Cette tuberculose a évolué par poussées évolutives pneumoniques, s’est bilatéralisée et a entraîné la mort en 17 mois malgré une tentative de collapsothérapie et de chrysothérapie.

c) Rôle du pancréas dans l’immunité. — En dehors de l’état d’hyperglycistie causé par le diabète, le pancréas joue-t-il un rôle spécial dans l’immunité antituberculeuse ?

En faisant agir dans des conditions appropriées des extraits de pancréas de poule sur des bacilles de Koch virulents ou tués par la chaleur, et en injectant ensuite ce mélange au cobaye et au lapin, AUCLAIR à pu vacciner ces animaux contre la tuberculose humaine. Il à done été amené à penser que l’immunité des oiseaux contre la tuberculose humaine prenait sa source dans le pancréas qui est peut-être la «glande de l’immunité ». La fréquence et la gravité des infections chez les diabétiques pourraient ainsi être dues non point seulement à l’hyperglycémie des tissus, mais à la diminution des substances pancréatiques immunisantes. Cependant la diminution des anticorps chez le diabétique recherchée par WoLrsonn n’a pas été démontrée. La question du rôle du pancréas dans l’immunité et les expériences d’AucLaIR n’ont d’ailleurs pas été reprises.

d) Absence de rôle joué par la cholestérine au cours du diabète comme élément de défense contre la tuberculose. — Si le rôle anti-infectieux du pancréas mérite d’être ultérieurement étu-

Rares

dié, l’absence d’efficacité de la cholestérine semble par contre être bien mise en évidence par la fréquence de la tuberculose au Cours du diabète. Peu d’affections en effet donnent d’aussi fortes cholestérinémies que le diabète. Par contre, aucune n’est aussi exposée à se compliquer de tuberculose. Ces faits permettent donc de douter du rôle attribué à cette substance dans la défense de l’organisme contre l'infection tuberculeuse.

4 Action de la tuberculose sur le diabète.

Si la prédilection de la tuberculose pour le terrain diabétique a été connue de tout temps, en revanche le retentissement de la tuberculose sur le diabète a été longtemps méconnu.

Certains auteurs ont voulu faire jouer un rôle à la tubereulose

dans la pathogénie du diabète ; nous avons vu en effet que chez plusieurs de nos malades, l'infection tuberculeuse préexistait nettement au diabète. À ce propos, Marcel LABBÉ et BouLIN ont montré l’existence d’un trouble glycorégulateur chez les tuberculeux non diabétiques. Ce trouble se traduit par des modifications dans la courbe d’hypoglycémie provoquée par l’injection intra-veineuse d'insuline. Chez le tuberculeux, cette courbe tombe bas et se relève lentement. Les accidents d’hypoglycémie au cours du traitement du diabète et de la tuberculose associés ne sont d’ailleurs pas rares. Ces troubles glycorégulateurs ne sont toutefois pas propres à la tuberculose et se rencontrent au cours de toutes les infections ; il ne semble donc pas qu’on puisse retenir l'infection tuberculeuse comme capable d’entrainer le diabète, mais, par contre, son action sur l’évolution d’un diabète constitué est indéniable.

Cette action a d’abord été jugée à tort favorable, LÉPINE, tout d’abord, constate que dans un certain nombre de cas l’infection tuberculeuse chez le diabétique coïncide avec une diminution de la glycosurie ; JosLiN publie deux ou trois observations qui montrent que la capacité d'utilisation des substances hydrocarbonées s’élève sous l'influence de la tuberculose. Erik LunpBerG s'appuyant sur 14 observations signale que parallèlement à la progression de la tuberculose, on observe la disparition de la glycosurie et de l’acétonurie, l'augmentation

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de la tolérance hydrocarbonée et la diminution de la dose d'insuline nécessaire. Il explique cette amélioration par la production au sein des tissus tuberculeux .d’une :substance analogue à l'insuline, la parainsuline qu’il expérimente sur le chien où, dit-il, elle produit des accidents analogues à ceux causés par l’insuline.

Marcel LagBé, Bouin et Justin BESANÇON ont montré qu’en réalité ces faits étaient mal interprétés. Si la glycosurie disparaît parfois à une période avancée de la tuberculose des diabétiques c’est que l’appétit diminue et que le malade restreint sa ration alimentaire ; si certains malades ont amélioré leur tolérance en devenant tuberculeux, c’est qu’ils ont été alors soumis à un régime plus strict ou à l’insulinothérapie ; enfin les observations de LunNnBEerG ont été faites dans des conditions d’expérimentation insuffisamment rigoureuses; la glycémie des animaux en expérience, en particulier, n’a été mesurée que deux fois. En fait, l’installation de la tuberculose est toujours suivie de l’aggravation du diabète avec rupture de l’équilibre hydrocarboné. En 1924, RaTHERY notait que l'apparition d’un coma diabétique vrai chez un diabétique tuberculeux est un fait assez rare, mais récemment il a rapporté avec Julien MARIE plusieurs observations montrant qu’au cours de tuberculoses aiguës évoluant chez un diabétique, tantôt on assistait à une aggravation considérable du diabète, tantôt par contre le diabète malgré l’évolution brutale de la tuberculose ne subissait pas d’aggravation, chaque affection évoluant en quelque sorte pour son propre compte.

Nous avons repris cette étude et nous pouvons affirmer :

19 Qu’au début de la tuberculose pulmonaire chez le diabétique 87 fois sur 95 (90 % des cas) nous avons vu l'infection tuberculeuse déclancher une poussée d’acidose. Dans 39 cas (40 %) cette poussée d’acidose était assez importante pour abaisser la réserve alcaline et mettre le malade en état de précoma. Quant au coma complet, nous ne l’avons observé que 4 fois, toutes les autres poussées d’acidose ayant été enrayées à temps pour l’éviter. L’aggravation du diabète par la tuberculose (réapparition de la glycosurie et acidose) est tellement constante qu’elle peut être considérée comme un signe de

début fréquent de la tuberculose du diabétique, susceptible, en dehors de tout autre cause, d'attirer l'attention. Nous en verrons des exemples en étudiant la symptomatologie du début de la tuberculose des diabétiques (obs. 32, 33, 34).

20 Les poussées évolutives de la tuberculose diminuent la tolérance hydrocarbonée et font apparaître des poussées d’acidose qui vont jusqu’au coma ou au moins jusqu’au précoma. Nous empruntons à la thèse de Pierre-Emile VINCENT sur l’évolution du diabète sucré les deux observations suivantes :

OBsERvVATION 19 (cf. obs. 6).

Mme Gui.…., 24 ans, est équilibrée avec 50 unités d'insuline pour 98 or. d’hydrates de carbone préformés ; sa tolérance hydrocarbonée est de + 48. Une poussée évolutive de la tuberculose détermine une poussée d’acidose. Avec 80 unités d’insuline pour une ration de 66 gr. d’hydrates de carbone, l’acétonurie disparaît mais la glycosurie persiste sous forme de traces. La tolérance est passée à — 14.

OBSERvVATION 20.

Dog..., 28 ans, est atteint de diabète avec dénutrition découvert en février 1927. En novembre 1929, sa tolérance hydrocarbonée est en moyenne de + 90. En août 1932, il est atteint de tuberculose pulmonaire cavitaire ; en septembre 1932, se produit un coma diabétique avec forte acétonurie et gros abaissement de la réserve alcaline : 240 unités d'insuline le premier jour, 60 et 80 les jours suivants sont nécessaires pour le mettre hors de danger ; mais jusqu’au 5 novembre Pacidose persiste, le malade maigrit, sa tolérance hydrocarbonée tombe à 70, 75 : il reçoit en effet à ce moment 140 gr. d’hydrates de carbone totaux et garde une glycosurie de 102 gr. par 24 heures malgré une dose moyenne de 87 unités d’endopancrine par 24 heures.