B. — THÉRAPEUTIQUE

C’est dire qu’on sera amené à traiter la tuberculose des diabétiques dans deux circonstances différentes :

ou bien il s’agit d’un diabétique suivi qui se tuberculise ;

ou bien il s’agit d’un diabète non soigné ou même d’un diabète ignoré, dont on entreprendra le traitement en même

temps que celui de la tuberculose. Ce traitement est double : d’une part, il faut se hâter d’instituer un régime susceptible d’abaisser rapidement la glycémie ou réadapter le régime précédemment suivi, la tolérance ayant baissé et l’acidose étant apparue ; d'autre part il faut poser les indications de la collapsothérapie.

a) Régime. — Hormis le cas où un état de coma ou de précoma avec abaissement de la réserve alcaline obligera à proscrire d'emblée tout aliment cétogène et à employer l’insuline à des doses fréquemment répétées jusqu’à ce que l’acidose ait été définitivement vaincue, on ne peut chez le diabétique tuberculeux recourir à une ration alimentaire trop restreinte en raison même de la dénutrition qui le menace. Sans retomber dans les erreurs catastrophiques de la cure de suralimentation, abandonnée d’ailleurs de tous les phtisiologues, il faut établir un régime suffisant, apportant au malade environ 30 calories par kilo de poids corporel idéal et l’instituer rapidement. C’est dire qu’on ne pourra jamais prolonger la cure de légumes verts destinée à abaisser la glycémie.

Voici un régime correspondant à ces indications :

Type de régime pour un diabétique tuberculeux mesurant 1 m. 65 et dont le poids corporel optimum doit être de 65 kilos.

Ce régime apporte environ 65 X 30 — 1.950 calories pour une tolérance :

en hydrates de carbone préformés de 83 gr.

eu hydrates de carbone totaux de 125 gr. 75.

avec 98 gr. de protéines et 138 gr. de graisses.

H. de C. H. de C.

préformés Protéines Graisses totaux Nan de Su ar en 100 0 20 10 11 us EN AR UTSES 2 0 12 42 192 Fromage sec ......... 20 0 15 15 9 Crème fraîche ....,... 100 à 3 25 7 Beni ee rame 60 0 0 48 4,8 Huiles rer 3 0 0 24 2,4 Légumes verts et salade 600 30 0 0 30 RRUIESE EL 2e LPS 100 20 0 0 20 Pommes de terre ..... 100 20 (0) (0) 20 Pain de gluten ...... 60 6 45 0 8,25 Po 2 ln eee 100 4,4 > 4 6,3 83,4 98 138 125,95 Calories : X 4 X 4 X9

Calories: 233,6 392 1.242—1.957.6

D) Insulinothérapie. — En cas de diabète léger sans acidose. il se peut que ce régime puisse être toléré sans insuline, mais c’est là l’exception. Chez le diabétique tubereuleux dont le diabète est souvent grave et la tolérance très basse, il faut recourir dans l’immense majorité des cas à l'insuline. Si l’on ne connaît pas la tolérance hydrocarbonée antérieure du malade, il est rare qu’on puisse déterminer d'emblée la dose d’insuline nécessaire. Si la glycosurie n’est pas particulièrement forte, il vaut mieux employer de petites doses fractionnées d'insuline qu'on augmentera au bout de quelques jours, lorsqu'on aura pu établir la tolérance hydrocarbonée, que de risquer par l’emploi de trop fortes doses les accidents brutaux d’hypoglycémie auxquels les tuberculeux diabétiques, très sensibles à l'insuline, semblent particulièrement exposés. Il faudra en outre minutieusement répartir l'alimentation et les doses d’insuline au cours des 24 heures, en se basant sur la durée de l’hyperglycémie alimentaire et celle de l’hypoglycémie insulinique (V. obs. 53 et 54).

Les poussées évolutives fébriles tuberculeuses, les incidents de la collapsothérapie, notamment l’apparition d’épanchements pleuraux déterminent des chutes de la tolérance hydrocarbonée avec réapparition de la glycosurie et de l’acidose qui obligent à réadapter régime et doses insuliniques au cours de Pévolution de la maladie. Inversement, il n’est pas rare de voir, sous l'influence de l’amélioration générale amenée par la collapsothérapie, la tolérance hydrocarbonée augmenter : la dose d'insuline peut être à ce moment trop forte et exposer le malade qui la supportait bien auparavant à des accidents d’hypoglycémie. On sera donc souvent amené à la réduire. La chute de la courbe de poids renseignerait sur la nécessité d'augmenter au contraire la ration alimentaire du malade (V. obs. 58).

c) Collapsothérapre. Si le régime alimentaire réduit seul ou associé à l’insulinothérapie à pu quelquefois permettre de constater de surprenantes améliorations, comme l’a montré Marcel Laggé, le plus souvent il faut craindre la continuation de l’évolution grave de l'infection tuberculeuse masquée par le traitement du diabète, si on ne lui associe pas le traitement collapsothérapique.

La grande majorité des cas où nous n'avons pu employer ce double traitement se sont en effet terminés par la mort.

Les indications de la collapsothérapie chez le tuberculeux diabétique traité par l’insuline et le régime sont les indications de la collapsothérapie en général, mais elles sont plus impérieuses encore peut-être. C’est dire qu'on devra tenir compte de la situation, de l’étendue des lésions, de leur caractère évolutif, de la réaction que l'organisme semble manifester à leur égard ; cette réaction est loin d’être toujours ulcéro-caséeuse comme le voulaient les auteurs classiques et nous avons observé des lésions ulcéro-fibreuses et même fibreuses avec tendance à la sclérose, et à la symphyse pleurale avec importante rétraction thoracique.

Sur des lobites excavées ou non, lorsqu'il n’existe pas d’adhérences pleurales, sur des zones de condensation circonserites, sur des cavités centrales, le pneumothorax peut être utilement employé. Le collapsus est souvent excellent, la température tombe rapidement, l’expectoration tarit et devient abacillaire, le poids augmente, on assiste à une véritable résurrection du malade.

Sur des infiltrations étendues, des ensemencements miliaires, de grosses fontes caséeuses à type broncho-pneumonique, le pneumothorax reste très souvent inopérant.

L’incident le plus fréquent du pneumothorax est l'apparition, de un à quatre mois après sa création, d’un épanchement sérofibrineux. Le pronostic de cet épanchement n’est pas toujours défavorable. Nous lavons vu compléter souvent un collapsus jusqu'alors incomplet, mais, au moment .de la résorption du liquide, il y a réexpansion du moignon pulmonaire, pachypleurite adhésive, et symphyse empêchant la reprise des insufflations. Souvent cependant les résultats du collapsus restent acquis. La sclérose symphysaire gagne peu à peu le tissu pulmonaire sous-jacent et aide à la cicatrisation des lésions. Mais dans d’autres cas nous avons assisté à une nouvelle évolution des lésions d’abord collabées. Ces faits ne sont d’ailleurs pas particuliers à la tuberculose des diabétiques : si nous les mentionnons, c’est qu’ils semblent s’y produire avec une fréquence plus grande puisque les épanchements sont survenus dans 42,85 %, des cas et ont été suivis de symphyse dans 35,71 %

des cas. Il est donc bon de tenter de s’opposer à la constitution d’une symphyse par les moyens ordinaires : ponctions suivies d’insufflations et peut-être oléothorax partiel antisymphysaire que nous n'avons cependant pas eu encore l’occasion d’employer. Par contre les accidents du pneumothorax chez le diabétique ne sont pas plus fréquents que chez les tuberculeux non diabétiques. Il nous est arrivé de faire pratiquer sous contrôle du pleuroscope la section de brides maintenant béante la cavité. Cette petite intervention bien supportée par le malade avait amené un important affaissement cavitaire. 23 jours plus tard une perforation s’est produite suivie d’un épanchement purulent qui a pu être traitée par phrénicectomie destinée à diminuer l’étendue de la poche pleurale, et drainage. L'état de notre malade en a été fort amélioré sans que nous puissions affirmer qu'il pourra supporter une thoracoplastie ultérieure (obs. 62). L'évolution de ce diabète traité par l'insuline ne s’est en tout cas pas trouvée aggravée. En raison de l’étendue de linfiltration tuberculeuse péricavitaire chez les diabétiques, peut-être préférerions-nous actuellement à une section de bride exposant à la perforation, l’abandon du pneumothorax inefficace et la phrénicectomie.

Cette dernière nous a donné de très intéressants résultats chez les tuberculeux diabétiques, soit que nous l’ayons employée en raison d’une symphyse ancienne empêchant la création du pneumothorax . soit que nous l’ayons associée à un pneumothorax du même côté ensuite abandonné. Nous l'avons vue réduir2 en un mois des deux tiers une énorme cavité sousclaviculaire corticale sur laquelle le pneumothorax demeurait inopérant et était dangereux à continuer et rendre rapidement l’expectoration abacillaire (obs. 59).

Enfin une thoracoplastie, opération cependant encore grave et choquante, a pu être pratiquée à chaud chez un de nos diabétiques et s’est montrée parfaitement efficace, alors que le malade était dans un état grave.

Tous les modes de collapsothérapie uni ou bilatérale peuvent et doivent done être employés chez le diabétique tuberculeux. Cependant chez lui l’état du myocarde nécessitera une surveillance attentive et l'emploi de tonicardiaques appro-

priés.

d) Crusothirapie. — Par contre nous serons beaucoup plus réservé sur l’emploi des sels d’or. J. Pavror, J. MARTIN et LEvrAT (de Lyon) ont rapporté un cas où elle semblait avoir agi favorablement. VILLARET, Justin BEsANÇON et CACHERA l'ont vue par contre causer des accidents évolutifs. Léon BERNARD juge la crysothérapie peu indiquée dans le traitement de la tuberculose pulmonaire des diabétiques. Au cours des épanchements du pneumothorax, Justin BESANÇON a pu employer avec succès la chrysalbine en injections intrapleurales après ponction. Dans les cas que nous avons étudiés, les sels d’or n’ont été employés que 23 fois, soit sous forme de doses progressivement croissantes et pouvant atteindre 0 gr. 60, soit sous forme de petites doses répétées 0 gr. 05 à 0 gr 10. Ils semblent avoir donné 9 fois des résultats relativement bons : disparition des bacilles dans l’expectoration, reprise de poids ; mais dans 5 cas sur 9 ce traitement n’était employé que comme méthode adjuvante du pneumothorax et reste difficile à juger. Dans 8 cas ses effets ont été nuls ; dans 6 cas il a amené des accidents très sérieux : hémoptysies (obs. 63) et poussée évolutive (obs. 53).

Nous ne pouvons donc affirmer avoir obtenu des résultats probants par la crysothérapie dans le traitement de la tuberculose des diabétiques, mais nous avons observé avec certitude qu’elle était capable de déclancher des poussées évolutives graves et d’abondantes hémoptysies. Par contre nous n'avons observé aucun accident dû à la toxicité propre de l’or. Nous n’y recourons donc que lorsque la collapsothérapie est impossible, avec la plus extrême prudence, en employant de faibles doses

progressives et en interrompant le traitement au moindre incident.

Les résultats du traitement de la tuberculose pulmonaire chez les diabétiques, souvent excellents tout d’abord, sont encore très décevants lorsqu'on les considère avec le recul du temps : 1l est vrai que cette thérapeutique est longue et minutieuse et que trop souvent elle lasse la patience des malades qui l’abandonnent trop vite dès qu’ils se sentent mieux. il est vrai aussi, qu'elle s'adresse à des cas doublement graves et par

le diabète et par la tuberculose et qui sont voués a une mort rapide et inéluctable si l’on n'intervient pas. S'il ne nous est pas possible actuellement de dire que la collapsothérapie « guérit » la tuberculose des diabétiques, au moins donne-t-elle d’importantes survies que nous avons vues dans des cas graves atteindre trois et quatre ans et même dépasser cinq ans. Si le traitement de la tuberculose pulmonaire des diabétiques n’a point encore de portée sociale, au moins donne-t-il des résultats individuels appréciables au regard de l’évolution inexorable de la tuberculose abandonnée à elle-même : les survies obtenues nous donnent aussi quelque espoir de pouvoir faire mieux dans Pavenir.

Conclusions.

De l’étude de 95 cas de tuberculose pulmonaire chez des diabétiques nous pouvons tirer les conclusions suivantes.

10 La tuberculose pulmonaire cause la mort des diabétiques dans la proportion de 40 JS

29 Faile intervient comme cause de mortalité au cours du diabète grave avec dénutrition azotée dans l’énorme proportion de 60 %, bien plus fréquemment que le coma pour lequel la mortalité est réduite à 20 %, par linsulinothérapie.

30 Elle intervient comme cause de mortalité au cours du diabète sans dénutrition dans une proportion de 30 %, bien plus fréquemment que les autres infections et en particulier que la gangrène diabétique qui n'intervient que dans la proportion de 12 %,

4° La tuberculose pulmonaire au cours du diabète est une complication de l’état diabétique et non celle d’un âge de la vie. Elle frappe en effet le diabétique à tout âge. Elle est devenue la complication des diabètes infantiles qui échappent grâce à linsuline au coma, On la rencontre chez les diabétiques âgés, atteints depuis des années de diabète léger et bien toléré, au moment où ce diabète s'aggrave et elle réalise chez ceux-ci des formes graves rappelant les formes évolutives des jeunes.

50 Certaines infections associées, en particulier les infections pneumococciques, peuvent favoriser l’éclosion de la tuberculose

chez le diabétique.

60 L’hypoallergie des diabétiques (chez lesquels la cutiréac-

tion est faiblement positive) favorise certainement l’éclosion et l’évolution grave de la tuberculose. Elle explique peut-être la possibilité des surinfections d’origine exogène de ces malades au contact de leurs proches bacillaires (tuberculose familiale ou tuberculose conjugale).

79 Le diabétique représente un terrain optimum à l’éclosion et au développement de l'infection tuberculeuse en raison de sa dénutrition azotée mais, surtout, de son hyperglycémie et deson hyperglycistie. |

80 La tubereulose à son début et au cours de ses poussées évolutives, aggrave le diabète. Elle fait apparaître l’acidose dans 90 °/ des cas ; dans 40 % des cas cette acidose est décompensée avee abaissement de la réserve alcaline et précoma. La tubereulose amène en outre une diminution de la tolérance hydrocarbonée et des poussées évolutives du diabète parallèles aux poussées évolutives tuberculeuses.

90 La tuberculose peut survenir très précocement après le diabète et être révélatrice d’un diabète ignoré. Le diabète avee dénutrition se complique fréquemment de tuberculose dans la première année. Le diabète sans dénutrition se complique beaucoup plus tardivement, vraisemblablement au moment où 1l s'aggrave.

10° La tuberculose pulmonaire chez le diabétique débute brusquement de façon pneumonique dans 15 % des cas. Le diagnostie de ces formes avec la pneumonie vraie est parfois très difficile.

{19 Les hémoptysies révélatrices n’ont pas la rareté que disent certains auteurs puisqu'elles apparaissent dans 16 % des cas environ.

[29 Dans les deux tiers des cas le début est insidieux et se traduit par des modifications de l’état général (amaigrissement, anorexie, état subfébrile) et des troubles de la tolérance aux hydrates de carbone avec poussées d’acidose pouvant aller jusqu'au coma.

139 Contrairement à l’aphorisme classique, la tuberculose des diabétiques s'accompagne d’un état fébrile marqué dans 71% des cas environ, et d’un état subfébrile dans 16 % des cas. 12 % des malades seulement restent afébriles.

149 L’expectoration est bacillaire dans plus des trois quarts des cas.

159 Dans 50 % des cas la tuberculose des diabétiques est bilatérale lorsqu'on en fait le diagnostic.

1269 Elle affecte :

le type cavitaire dans 46 % des cas ;

le type lobaire dans 18 % des cas ;

le type infiltration étendue sans caverne dans 16 % des cas.

Les autres formes : condensation limitée, broncho-pneumonie caséeuse, forme miliaire aiguë, forme cortico-pleurale, forme ulcéreuse à tendance fibreuse, bien qu’existant, sont beaucoup plus rares.

170 Les cavités siègent dans 45 % des cas dans la région intercléidohilaire ; dans 29 % des cas dans la région périhilaire (para, sus ou sous-hilaire) ; dans 13 % des cas dans la région juxta-pariétale ; dans 11 % des cas dans la région basilaire.

Dans l’ensemble elles sont moins corticales et bien plus internes qu’à l’ordinaire.

189 On rencontre chez les diabétiques des formes à évolution rapide (formes broncho-pneumoniques et pneumoniques caséeuses et forme miliaire) ;

des formes à évolution lente (formes ulcéreuses avec fibrose, formes d’infiltrations non cavitaires, formes pleuropulmonaires) ;

des formes à évolution arrêtée.

Mais la forme commune est la forme ulcéro-fibreuse qui, si on ne la traite pas, évolue vers la mort dans un laps de temps

variant entre 2 mois et À an 1/2 dans la proportion de 78 %, des cas.

199 Les complications à distance de la tuberculose pulmonaire du diabétique sont rares. La répétition des hémoptysies peut individualiser des formes hémoptoïques qu’on rencontre au cours des formes ulcéro-fibreuses à évolution lente, ou au cours des formes ulcéro-caséeuses à évolution rapide où elles accompagnent ou non les poussées évolutives de la tuberculose.

209 La méthode photométrique de Vernes à la résorcine peut être utilisée comme méthode complémentaire de dépistage d’une tuberculose dont on soupçonne l’évolution latente chez un diabétique.

219 Le traitement collapsothérapique de la tuberculose des diabétiques doit être associé au traitement par le régime hypoglycémiant mixte et l’insuline. Il a donné entre janvier 1928 et décembre 1933 dans le Service du professeur LABBÉ les résultats suivants :

décès : 64,28 % avec survies atteignant 2, 3 et 4 ans. survies : 35,72 %.

1 survie atteignant actuellement 5 ans et 9 mois.

229 Les principales complications du pneumothorax sont :

les épanchements dans la proportion de 42 %.

les symphyses consécutives : 35 %, qui n’ont pas toujours aggravé le pronostic ;

les bilatéralisations sans qu’on puisse bilatéraliser le pneumothorax : 14 %.

les adhérences suivies d'évolution dans le moignon : 10 ‘4,

les perforations : 10 %.

239 L'évolution de la tuberculose pulmonaire abandonnée à elle-même chez les diabétiques se fait d’une facon inexorable vers la mort en un an et demi au plus et seuls les traitements collapsothérapiques et insulinothérapique associés sont capables d'amener une survie plus importante.

249 L'extension et la situation interne et parahilaire des

lésions sont les causes des insuccès. Un diagnostic et un traitement plus précoces sont nécessaires si l’on veut améliorer les résultats.

25° Le traitement du diabète et de la tuberculose associés n’a point encore de portée sociale puisqu'on ne peut prononcer le mot de guérison, mais il n’en a pas moins une portée individueile très grande puisqu'il permet de conserver à leurs familles pendant plusieurs années, des malades qui sans lui seraient voués rapidement et inexorablement à la mort.

Vu : le Président de la thèse, M. LABBÉ.

Vu : le Doyen, ROUSSY.

Vu et permis d'imprimer : le Recteur de l’Académie de Paris,

S. CHARLÉTY.