CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Les cas de diphtérie étudiés et résumés dans les tableaux précédents ont à la fois la valeur de statistiques par leur nombre, et prêtent à de multiples considérations cliniques et bactériologiques en raison de leur diversité d’origine et de leur variété. Ils proviennent, en effet, de régions très diverses de l'Est de la France, qui s’adressent depuis de longues années à l’Institut Sérothérapique, où fut créé, dès 1895, un service gratuit d'analyses bactériologiques visant spécialement la prophylaxie de la diphtérie.

19 Observations cliniques. — La simple lecture des quelques indications cliniques qu’ils mentionnent est des plus suggestives malgré leur brièveté. On voit notamment qu'il n’y a pas corrélation entre la fausse membrane et la présence du bacille. Des angines catarrhales, qui ne s’accompagnent d’exsudat pseudomembraneux à aucun moment de leur évolution (n°5 13, 20, etc.), des angines pultacées, où l’exsudat n’a rien

de caractéristique (n° 14, 15, 17, etc.), sont dues à des bacilles diphtériques authentiques, parfois très virulents (n°5 14, ete.). Ces faits, déjà signalés par les cliniciens, sont bien établis aujourd’hui par un certain nombre d'analyses bactériologiques (PRUuDDEN, HoFrF- MANN, KopLick) (1).

Ils méritent cependant qu’on insiste sur eux car ce ce ne sont pas là « de très rares exceptions », suivant l'expression de Grancher, Boulloche et Babonneix (2). Il nous semble, au contraire, que ces angines diphtériques atypiques sont fréquentes, particulièrement en milieu endémique, et réclament toute l’attention et la sagacité du praticien, en raison de la prophylaxie à établir.

L’angine diphtérique classique, caractérisée par la présence de fausses membranes et tout un ensemble de symptômes locaux et généraux, tend à devenir de moins en moins fréquente, malgré certains retours offensifs. [Il semble qu’on assiste, à propos de la diphtérie, à la même évolution que pour certaines maladies, où les types purs sont plus rares et remplacés par des formes frustes ou bâtardes.

En voici un exemple (n° 37) brièvement résumé par un confrère : « L'enfant a présenté une angine pultacée sans fausses membranes, il n’y a pas eu de fièvre, pas d’engorgement ganglionnaire; le malade n’a pas gardé le lit. Bref, angine banale qui aurait pu passer

1) Kopzick, Arch. of Pediatrics, 1892, p. 662.

(2) Diphtérie (Nouveau Traité de Médecine 1911, t. IX, p. 118}:

PE NT inaperçue. » Et cependant l’analyse bactériologique révéla la présence, dans la gorge de l’enfant, du Bacille de Loœffler, extrêmement virulent, tuant le cobaye en moins de 16 heures. La nature diphtérique de telles angines comporte de grosses conséquences au point de vue prophylactique parce qu’elles risquent souvent d’être méconnues, si le clinicien averti n’a pas recours à l’analyse bactériologique. Pour le moins, même en admettant qu’elles guérissent spontanément sans avoir donné l’éveil, elles peuvent contagionner l'entourage. Dans d’autres cas plus graves, l’apparition d’un croup dit « d’emblée » (n° 36), d’une paralysie diphtérique (n° 42), d’une rhinite chronique (n° 39, 40) vient révéler l'infection diphtérique dont on à méconnu la première étape.

2° Rapidité de développement. — Comme le bacille diphtérique pousse plus rapidement que d’autres espèces microbiennes sur sérum coagulé, et qu'après 18 heures d’étuve sa culture est bien développée, on a eu la tendance toute naturelle à admettre comme principe qu'une culture négative après 24 heures ne contenait pas de bacilles diphtériques.

Nos constatations personnelles nous amènent au contraire à conclure que, même dans les diphtéries non traitées, des bacilles diphtériques authentiques peuvent avoir un développement retardé depuis la 24€ heure (n°5 12, 20) jusqu’à la 48° heure (n°5 35, 36 et 42). La proportion de ces bacilles à développement tardif est assez élevée (10 %,).

CAES ST NES

La conséquence importante à tirer est que toute culture négative après 24 heures doit être remise à l’étuve après réponse provisoire, et examinée à nouveau après 48 heures pour donner la réponse définitive.

Le bactériologiste doit appliquer systématiquement cette règle, s’il ne veut pas s’exposer à des méprises dont voici quelques exemples. |

Un petit garçon d’une famille de quatre enfants présente une angine suspecte (n° 40), pour laquelle l’analyse bactériologique, faite par un laboratoire, est négative au point de vue Giphtérie après 24 heures. Les autres enfants, laissés en contact avec le malade, ne tardent pas à être atteints à leur tour d’angine, et l’affection se complique chez le malade d’une rhinite chronique diphtérique qui donne en culture un bacille abondant et virulent.

Autre exemple : une angine suspecte (n° 42) est déclarée non diphtérique après culture de 24 heures, lorsque apparaît, quelques jours plus tard, une paralysie diphtérique qui décide le clinicien à demander une nouvelle analyse.

Cette dernière et la culture primitive, qui est examinée à nouveau, révèlent la présence d’un bacille diphtérique virulent.

Ces faits commandent donc la plus grande prudence au bactériologiste avant de formuler une conclusion ferme, et sans doute faut-il leur attribuer certaines incohérences où le clinicien, envoyant le même exsudat à deux laboratoires différents, est à juste titre fort surpris de recevoir une réponse affirmative de l’un,

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négative de l’autre. Ce retard de développement du bacille diphtérique n’est pas lié essentiellement à la pauvreté du milieu de Roux puisque Neisser le signale pour le milieu de Loffler dont le pouvoir nutritif est très grand grâce au mélange de sérum peptonisé et de macération de viande qui entre dans sa constitution et le fait considérer comme « un milieu d’engraissement » (Schmierplatte). Il est subordonné à la vitalité propre du bacille, et souvent M. le professeur Macé attira notre attention sur certaines causes de cet amoindrissement : les diphtéries qui ont été traitées par le sérum et surtout par des applications locales antiseptiques, par des lavages.…, donnent souvent en culture des bacilles en quelque sorte inhibés, à développement ralenti, sans que nécessairement disparaisse leur virulence (n° 36, 42).

Neisser et Braun ont constaté de même que, chez les convalescents de diphtérie, 9 à 10% des examens négatifs le premier jour deviennent positifs le deuxième. Trautmann et Gaehtgens (1) ont fait semblable observation pour 26,5% des cas négatifs le premier jour, dont 20%, chez les convalescents : les trois quarts de ces microbes, poussant plus lentement, étaient encore virulents.

Ce qu'il était intéressant de relever c’est que ces bacilles à développement retardé n’interviennent pas seulement chez les convalescents, mais aussi, et en pro-

(1) TRAUTMANN et GABHTGENS, Einige schwebende Fragen der bakteriologischen Diphteriediagnose (Centralbl. f. Bakt., 14 juin 1913, p. 61). |

portion notable (10°|,), chez les diphtériques non encore traités.

30 Associations microbiennes. — Le bacille diphtérique n'existe pas seul dans les fausses membranes; on y trouve, à côté de lui, des microbes variés plus ou moins abondants, qui peuvent jouer un rôle dans l’évolution clinique de l'affection.

L'avantage de l’ensemencement sur sérum coagulé, pour l'obtention du Bacille de Lœæffler en culture pure, devient un gros inconvénient pour l’étude des associations microbiennes, car certains microbes ne poussent que tardivement sur ce milieu, et d’autres, tels que le bacille fusiforme, n’y poussent pas du tout dans les conditions où on l’emploie. D’autres espèces, très rares dans la fausse membrane mais à développement précoce, prennent dans la culture une place prépondérante au point d’en étouffer d’autres primitivement plus abondantes.

La présence des germes étant subordonnée à leur aptitude à se développer sur le milieu où on les ensemence, on ne peut donc établir aucune relation certaine entre leur constatation dans la culture et le rôle qu’ils peuvent jouer dans la pathogénie de l'infection.

Les recherches ont montré que, même lorsqu'il existe entre les colonies de bacilles diphtériques un semis très serré de colonies de microbes associés, il ne fallait pas attacher une valeur absolue à l'étude des cultures pour le diagnostic des associations et en tirer des éléments de pronostic aussi catégoriques que

LE TeR l’a indiqué Martin (extrême gravité dans les associations du streptocoque ou du staphylocoque; bénignité relative dans les cas d’association du coccus Brisou, du pneumocoque). C'est ce que montrent certains des cas que nous rapportons (n° 13, 22, 29, etc.).

Nous avons observé en revanche un exemple très curieux d’exaltation rapide de virulence (n°41), par l’association au Bacille de Loïfler d’un streptocoque donnant de l’indol. Le bacille tuait le cobaye en moins de 16 heures alors que huit jours auparavant (n° 35), sans ce streptocoque, il ne produisait qu’une réaction locale.

Il faut reconnaître qu’encore à l’heure actuelle, et malgré tout l'intérêt qu'elle présente, l’étude des associations microbiennes de la bouche est à peine ébauchée. L'examen direct, comme le dit Bezançon, est la meilleure façon de renseigner exactement sur la proportion des microbes associés et n’expose pas, comme la culture, à faire prédominer certains germes aux dépens des autres qui trouvent un terrain de développement moins propice. C’est particulièrement vrai pour le streptocoque et applicable dans la pratique courante. [Il resterait malheureusement à la compléter par l'isolement et l'étude de ces germes, à déterminer les actions de ces microbes entre eux, les modifications qu'ils impriment au terrain et les influences qu'ils subissent de ce dernier : problèmes complexes que nous ne saurions envisager ici et qui nécessiteraient de longues et délicates recherches.

La simple énumération des principales espèces que nous avons rencontrées seules ou associées au Bacille

2: PE ER de Lofller n'aurait rien d’original, ne faisant que répé-

ter ce qui existe dans les nombreux traités de bactériologie (1).

49 Forme du bacille.—La moitié environ des bacilles que nous avons isolés sont de type moyen (soit 28), l’autre moitié étant des bacilles de type court (soit 15) ou long (soit 17). On remarquera que la virulence n’est pas nécessairement en rapport avec leur forme. Les bacilles pseudodiphtériques moyens et longs sont moins rares qu'on ne le prétend habituellement.

50 Coloration à la méthode de Gram. — Le bacille diphtérique coloré par le violet de gentiane et traité par la méthode de Gram, ou mieux d’après Neisser par la méthode de Gins (2), garde sa coloration primitive après traitement par l'alcool ou l’alcool-acétone. On dit, dans les traités classiques, qu’il garde le Gram.

Ce caractère est cependant loin d’être constant. Toute question de colorant mise à part, il dépend à la fois de l’opérateur et des propriétés mêmes du bacille. Comme le dit M. le professeur Macé, le bacille diphtérique, traité par la méthode de Gram, ne garde qu’imparfaitement le colorant, et encore ne doit-on pas faire agir l’alcool trop longtemps.

(4) Macé, Traité pratique de Bactériologie, 1913, t. IT, p. 861.

(2) Gins, Deutsch. mediz. Wochensch., 1913, n° 11 (Liqueur de Gram additionnée de 1% d’acide lactique).

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Bien plus, 1!est des bacilles diphtériques authentiques et oirulents qui ne prennent pas le Gram (n°5 29, 41,etc.), et d’autres qui le gardent si faiblement, qu’en opérant même avec un test-microbe, il est difficile de conclure (n°S 4, 39, etc.). Il nous est arrivé plus d’une fois d’obtenir, dans une même préparation, un bacille diphtérique complètement décoloré à côté de streptocoque conservant fortement le violet de gentiane.

Un autre caractère fréquent du bacille diphtérique est de prendre le Gram trrégulièrement, c’est-à-dire que dans la même préparation on trouve à la fois des éléments entièrement décolorés et d’autres, le plus souvent en amas, -qui gardent bien le colorant.

Les éléments ne prenant pas le Gram semblent correspondre aux formes jeunes, tandis que les formes adultes, les formes renflées et en massue le conservent.

En somme, la méthode de Gram est d’une valeur très secondaire dans la différenciation des bacilles . diphtériques et pseudodiphtériques, et l’importance que lui attribuent certains bactériologistes est exagérée, car ils risquent, en se basant sur ce caractère, d'éliminer des bacilles diphtériques atypiques virulents.

60 Grains de Neisser. — Il existe dans le corps protoplasmique du Bacille de Loœæffler des granulations fixant très fortement la couleur : ce sont les corpuscules métachromatiques de Babès ou grains de Neisser.

Leur présence est assez régulière pour qu’on ait cherché à en faire un caractère différentiel, et cepen-

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DS RONE MES dant elle n’a guère plus de valeur que la méthode de Gram.

Comme 1l a été dit précédemment, les bacilles pseudodiphtériques à forme longue ne sont pas rares, et

certains possèdent manifestement dans leur intérieur

des corpuscules métachromatiques (n°5 11, 18, 31, 44). Ces granules ne sont donc pas une propriété exclusive du bacille diphtérique. Bien plus, des bacilles diphtériques authentiques à forme courte n’en possèdent pas (n%S 8, 24, 29), au point que l’on a cherché à y remédier par des perfectionnements successifs des techniques de coloration, et déjà Blumenthal et Lipskerow (1) mentionnaient, en 1905, treize méthodes différentes (CroucH, NEiIssEr, BRONSTEIN, COLES, PIORKOWSKY, PITFIELD, DE ROVAART, FA- LIÈRES, SCHAUFLER, FICKER, PECK, NEISSER [2€ méthode], LiuBuisxi), sans qu'aucune d'elles réponde à tous les desiderata.

70 Acidité en bouillon peptoné. — C’est une propriété constante du bacille diphtérique de produire de l’acide en bouillon peptoné dans les premiers jours de son développement (2); malheureusement la plupart des bacilles pseudodiphtériques la possèdent également (n9s 2, 10, 11, 18, etc.). Seule une réaction franchement négative semble de quelque valeur (n°5 9, 43), mais elle

(1) BzumenTHaz et Lipskerow, Vergleichende Be:er:ung der differentiellen Methoden zur Färbung des Diphteriebacillus (Centralbl. f. Bakt., I, Origin., t. XX XVIII, 18 mars 1905, p. 359).

(2) L. Beco, Builetin de l’Académie de Médecine de Belgique.

SÉRIE se produit rarement, et il est des cas, à réaction amoindrie ou simplement retardée, pour lesquels 1l est parfois difficile de se prononcer. |

Parmi les autres produits formés dans les cultures du bacille diphtérique, Palmirski et Orlowski (1) ont signalé la présence d’indol. Cette réaction nous semble tout à fait exceptionnelle, sinon problématique, car jamais, dans les cultures agées de 8 jours, nous n'avons pu constater de traces, même minimes, d’indol, par la MÉTHODE MAcÉ (2), qui est d’une sensibilité incontestablement supérieure à la MÉTHODE D'ÉHRLICH.

Elle paraîtrait en tout cas ne devoir se produire que très tardivement, et par cela même perd toute valeur pour le diagnostic rapide.

80 Fermentation des sucres. — Cette méthode, préconisée par les auteurs américains, entre autres par Gordon, Knapp, Zinsser (3), etc., a une valeur analogue à celle de la recherche de l’acidité en bouillon peptoné.

Parmi les sucres à utiliser ce sont le glucose et le lévulose qui donnent les meilleurs résultats. D’après

(1) Pazmirsx1 et OrLowski, Ueber die Indolreaction in Diphteriebouillonkulturen (Centralbl. f. Bakt., XVII, 1895, p. 358).

(2) MAcÉ, Traité pratique de Bactériologie, t. 11, 1913, p. 809.

(3) Gorpon, Report on Bacillus diphteriae and microorganisms liable to be confounded therewith (The local government board, 31€ rapport, p. 418).

Kwapp, Journ. of medic. Research, t. XII, nov. 1904, p. 475.

Zansser, Ibid., t. XVII, déc: 4907, p. 277.

LR À 21 2

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Rothe (1) les bacilles diphtériques vrais fermentent toujours ces sucres tandis que les bacilles pseudodiphtériques ne les modifient en rien, et l’on aurait là une méthode pratique de différenciation.

Comme Rothe, nous avons remarqué dans nos expériences que ces sucres sont habituellement fermentés par le bacille diphtérique, mais qu’ils pouvaient l'être aussi par des bacilles pseudodiphtériques (n°5 2, 18, 31). Seuls certains pseudodiphtériques n’ont pas cette propriété (n°% 9, 43) et, pour eux, il semble qu’on puisse éliminer de ce fait leur nature diphtérique.

Il n’en est rien, et parfois on peut obtenir un virage tardif au rouge mdiquant que la propriété de produire de l’acide existe, mais très amoindrie, à l’état rudimentaire (n°% 10, 13, 26) et tout au moins très lente à se développer.

En somme, d’après l'épreuve des sucres, on peut classer ainsi les bacilles isolés :

a) Dans un premier groupe le Bacille de Loeffler, qui forme des acides au contact du glucose et du lévulose;

b) Dans un deuxième groupe les bacilles type Hoffmann, qui ne produisent rien;

c) Entre ces deux groupes existe toute une série d’intermédiaires diphtériques et pseudodiphtériques, qui n’ont rien de caractéristique et sont d'autant plus

(4) Roue, Beitrag zur Differenzierung der Diphteriebacillen (Centralbl. {. Bakt., I. Origin., t. XLIV, 1907, p. 618).

RS de nombreux qu’on opère sur une plus grande variété de milieux (1).

La propriété de produire des acides n’est pas spécifique du microbe, et Walker (2), dans une étude récente, ne confirme pas la valeur des bases de classifications empruntées aux fermentations sucrées, car l’action d’un même microbe (streptocoque) sur les différents sucres est susceptible de varier dans une large mesure.

Il semble qu’on peut appliquer ces conclusions au bacille diphtérique et dire que, pour sa différenciation, les fermentations sucrées ne sont pas concluantes, dépendant dans une large mesure des conditions de culture du microbe.

En résumé, les épreuves précédentes ont une valeur très relative pour la spécification du bacille diphtérique. A côté des bacilles qui présentent des réactions typiques, il en est d’autres où les caractères différentiels sont estompés, parfois même insaisissables.

En ayant recours à ces épreuves dans la pratique journalière, on retarderait inutilement le diagnostic bactériologique et, par leur application rigoureuse, on écarterait certains bacilles diphtériques atypiques.

(1) Hinc, Biochemical reactions of diphteria-like organisms (Journ. of Path. and Bact., t. XVIII, juillet 1913, p. 75).

(2) Wazker, Further Observations on the Variability of Streptococci, in relation to certain Fermentation Tests, together with some Considerations Bearing on its possible Meaning (Proc. R. Soc. B., t. LXXXV).