PES. M

I n'y a pas sur le pourtour de cette plaie des traces de brûlures ou d’incrustations de grains de poudre.

Ouverture du corps. — Il n’y à pas de suffusions sanguines sous le cuir chevelu. Les os du crâne ne sont pas fracturés, et les méninges ne sont pas déchirées. Pas de lésions de l’encéphale.

Pas de corps étrangers dans la cavité buccale.

Pas de lésions des parties superficielles ou profondes du cou.

Adhérences pleurales peu résistantes au niveau du poumon droit.

Cœur mou, assez fortement altéré déjà par la putréfaction. Lésions athéromateuses discrètes sur la portion initiale de l'aorte.

L'estomac est vide.

L’épiploon est épaissi, infiltré, Les anses intestinales sont un peu rouges ou brunâtres par places. Elles sont distendues par des gaz. La cavité abdominale contient un peu de liquide brunâtre.

Sur l'intestin grêle, on retrouve la suture résultant de la résection intestinale qui a été pratiquée. Il existe d’autres sutures sur divers points de l'intestin et du mésentèren celui-ci est, en plusieurs endroits, infiltré de sang. Rien de particulier à signaler sur les autres organes intra-abdominaux, si ce n’est leur état de putréfaction assez avancée.

Malgré de minutieuses recherches, ayant duré plus d'une heure, on n’a pu retrouver la balle qui a produit des lésions intra-abdominales. I n’est d’ailleurs pas impossible que cette balle soit restée logée dans la portion d’intestin et de mésentère réséquée par le chirurgien ou qu'elle ait 6lé évacuée avec les matières fécales.

Recherches personnelles,

Nous avons prélevé sur ce cadavre du sang du cœur droit et du liquide présent dans la cavité abdominale. Des frottis ont été faits immédiatement et colorés au bleu de méthylène et par la méthode de Gram.

Résultats de l'examen bactériologique direct : 1° Sang du cœur : Streptocoques abondants, sous forme de longues chaînettes à petits éléments prenant le Gram:

Staphylocoques plus abondants encore, en amas ou isolés;

rot

Nombreux bâtonnets, parmi lesquels semble dominer le perfringens. 9 2° Liquide abdominal : :

Staphylocoques en très grande quantité; Bâtonnets extrémement nombreux ne prenant pas le Gram. Les cultures sur bouillon -ont donné, au bout de quarante-huit heures, des résultats sensiblement égaux.

OBsERvATION X (Inédite).

“(Lande ET Ci)

M. le Professeur Lande est commis, le 17 décembre, par M. le Juge d'instruction, à l’eflet de procéder à l'examen et à l’autopsie de A... (L.), décédé le 16 décembre 1928 dans une clinique parti-

culière.

Le 10 décembre 1928, L... est transporté à l'Hôpital Saint-André. Il porte sur la partie supéro-externe de la région fessière gauche une plaie d’à peu près 10 millimètres de diamètre offrant l'aspect d’une blessure produite par une arme à feu chargée à balles telle qu’un revolver ou un pistolet automatique.

Sur la partie antéro-supérieure de la cuisse droite, au niveau du triangle de Scarpa, apparaissait une tuméfaction avec teinte ecchYmotique de la peau et l’on sentait là, à la palpation, un corps dur paraissant être le projectile. |

L..., dont le pouls est rapide (100 pulsations à la minute), se plaint de douleurs abdominales et d’un besoin d’uriner qu'il ne peut satisfaire. Une sonde est introduite difficilement par le chirurgien dans la vessie, et donne issue à de l'urine non mélangée de sang. Le toucher rectal ramène des matières non teintées de sang. Impotence fonctionnelle marquée des membres inférieurs, surtout à droite, où elle est complète.

Transporté dans une clinique particulière le 10 décembre, L... fut opéré vers 17 heures : débridement de l’orifice d'entrée, nettoyage et épluchage du trajet, extraction d’une balle au niveau

sp

du triangle de Scarpa du côté droit. On met dans la vessie une sonde à demeure.

Le 11 décembre, le pouls bat encore à 92 pulsations à la minute. L'état se maintient relativement satisfaisant jusqu'au 13 décembre. Ce jour-là, L.. présente des signes d'infection grave du . petit bassin avec frissons et température élevée. Cette température ne céda pas à l'ouverture d’un foyer à pus fétide incisé dans la soirée du 44 décembre par la voie abdominale, et le blessé, dont l’état continue à s’aggraver très rapidement, succombe, le 16 décembre, vers 10 heures, malgré tous les soins qui lui sont donnés.

Examen du cadavre et autopsie le 17 décembre, à 15 heures. — Le cadavre est celui d’un homme de constitution robuste. La rigidité cadavérique n’est plus très marquée; la décomposition cadavérique est déjà assez avancée.

On note les diverses plaies suturées, correspondant aux intérventions chirurgicales subies par L..….

Aucune trace de lésion traumatique sur la tête, le cou, la poitrine. À l’ouverture du corps, on voit que les poumons et le cœur ne présentent rien d'anormal.

L’estomac et l'intestin sont distendus par des gaz de putréfaction. La cavité stomacale contient un peu de liquide brunâtre. Les anses intestinales ne sont pas rouges, leur séreuse n'est pas dépolie, il n’y à pas non plus d’adhérences les réunissant entre elles, il n’y a pas de liquide libre dañs la cavité abdominale, En résumé, on ne constate pas de signes de péritonite. Pas de lésions de l'intestin grèle ou de la portion péritonéale du gros intestin. Les parois de la vessie sont fortement infiltrées de sang, mais il s’agit là de la propagation d’une hémorragie interstitielle voisine, car la vessie elle-même n’a pas été touchée par la balle.

On tombe sur une grande poche extra-péritonéale, autour de laquelle les parties molles sont le siège d’une importante infiltration sanguine. Le rectum, dans sa partie infra-péritonéale, présente une double perforation. Les vaisseaux fémoraux du côté droit n'ont pas élé lésés, le projectile a traversé l'articulation coxo-fémorale, et cette articulation contient une petite quantité de pus,

LNITS De

Recherches personnelles.

Nous avons, au cours de l’autopsie, prélevé du sang au niveau du cœur droit, du joie, du poumon. Nous avons également prélevé du pus contenu dans l'articulation coxo-fémorale lésée, et de l'urine dans la vessie. Nous avons immédiatement fait des frottis et ensemencé des tubes de bouillon, qui ont été mis à l’étuve à 37 degrés.

Résultats de l'examen bactériologique direct

1° Pus de l'articulation coxo-fémorale :

Streptocoques. abondants, sous forme de nombreuses chainettes de 6 ou 7 petits éléments prenant le Gram;

Staphylocoques isolés ou en amas en moins grande quantité; Gros cocci,. gros diplocoques; :

Pas de bâtonnets.

2° Sang du cœur :

Streptocoques abondants, sous forme de longues chaînettes; Pas de staphylocoques; Pas de bâtonnets.

3° Sang du foie :

Streptocoques abondants, sous forme de longues chaînettes; Quelques rares staphylocoques en amas de 3 ou 4 éléments; Quelques bâtonnets ne prenant pas le Gram.

PSS [°]

Sang. du poumon :

Streptocoques ‘moins abondants; Staphylocoques extrêmement abondants, en amas: Pas de bâtonnets.

5° Urine :

Streptocoques très abondants;

Staphylocoques, cocci multiples;

Quelques bâtonnets.

Un cobaye, inoculé par injection sous-cutanée de 2 centicubes de sang du cœur le 17 décembre, est mort le 19 décembre. Son sang contenait du streptocoque en grande quantité,

Interprétation des résultats.

Dans l'observation [, il s’agit d’une femme qui, à la suite d’une blessure de la tête paraissant sans gravité, est morte au bout d’une vingtaine de jours, après avoir présenté des signes de septicémie très nets. L'examen post mortem du sang a montré la présence de streptocoques extrêmement nombreux avec quelques staphylocoques. Il nous paraît probable que ces microbes ne sont pas passés dans le sang après la mort; en effet, huit jours après sa blessure, cette femme présentait des symptômes d'infection grave que n’expliquaient pas les lésions constatées. D'autre part, la découverte sur les méninges d’une nappe de pus renfermant des streptocoques en quantité considérable nous fait penser que ces microbes, apportés là par une infection secondaire, ont essaimé dans le sang, en déclanchant une septicémie. Le fait est d’ailleurs remarquable, car les plaies de la tête présentent rarement cette complication (Philibert).

Dans l'observation II, nous nous trouvons en face du tableau classique de la perforation intestinale et gastrique, avec péritonite. L’autopsie a révélé la présence, dans la cavité abdominale, d’une grande quantité de pus renfermant des streptocoques et des staphylocoques. Il n'y a rien d’anormal à ce que l'examen bactériologique post mortlem nous ait révélé leur présence dans le sang. Il se peut qu'une partie de ces: microbes aient pénétré dans le sang pendant la période pré et - post-agonique, mais, en raison de la rapidité d'évolution de la maladie, qui a duré vingt-quatre heures, nous pensons qu'ils y existaient déjà pendant les derniers jours de la vie du malade et qu'ils ont, pour une large part, contribué à sa mort.

Dans l’observation II, le diagnostic d’artérite infectieuse avait été porté à l'entrée du malade à l'hôpital. Nous pensons qu'il était exact. À la suite d’une grippe, qui à mis son organisme en état de moindre résistance, le malade a fait une

sh Goes

‘ septicémie secondaire à streptocoques. Peut-être l'agent mi-

crobien a-t-il pénétré dans le torrent sanguin à la faveur de la plaie chirurgicale infectée, ou bien s'agit-il d’un microbe saprophyte des cavités naturelles, dont la virulence aurait été brusquement augmentée par des causes favorisantes méconnues. En tout cas, la septicémie existait, et un examen bactériologique du sang, pratiqué vingt-quatre heures avant la période d’agonie du malade, donne des résultats identiques à ceux de l’examen cadavérique.

L'observation [IV nous montre un exemple de plaie du membre inférieur en apparence bénigne, qui s’infecte secondairement ef se complique de septicémie mortelle.

L'enfant dont il s’agit a présenté, durant son séjour à l’hôpital, un tableau clinique classique, et, là aussi, la possibilité de pratiquer un examen bactériologique du sang vingt-quatre heures avant la mort nous a permis de constater qu'il concordait bien avec celui que nous avons effectué sur le cadavre.

Dans l’observation V, il s’agit d’une femme et de son enfant nouveau-né, dont les morts inexpliquées nécessitèrent l’avis du médecin légiste.

Pour la mère, l’autopsie nous a révélé la cause du décès une perforation utérine ayant succédé à des manœæuvres abortives, compliquée d'infection générale, favorisée par la rétention de débris placentaires. La présence de streptocoques dans le sang post mortem n’a rien d'étonnant.

Quant à l'enfant, qui ne portait sur son corps aucune trace de blessures ou de violences, la présence de streptocoques dans son sang en assez grande quantité nous fait penser qu'il à succombé à une septicémie d'origine maternelle. En effet, bien qu'assez avancée, la putréfaction seule ne pouvait expliquer cette infection du sang, que la notion du passage du streptocoque de la mère au fœtus nous permet de mieux comprendre.

L'observation VI concerne un homme, mort sur la table d'opération, d’une syncope survenue au cours d’une inter-

vention portant sur un hématome anévrysmal de la cuisse en voie de suppuration. La présence de streptocoques dans le sang du cadavre et les phénomènes généraux présentés par le malade durant les jours qui précèdent l'intervention nous font penser que l'apparition de la syncope mortelle à été favorisée par l’état de moindre résistance de l'organisme déjà infecté. Dans ce cas, la responsabilité opératoire du chirurgien doit être complètement mise hors de cause, et le décès est uniquement imputable à un état d'infection généralisée, que des manifestations cliniques trop discrètes ne permettaient pas de soupçonner.

Dans le cas que concerne l'observation VII, nous sommes obligés de reconnaître que l’examen du sang du cadavre, qui seul aurait pu nous expliquer la cause de la mort, a été négatif. D'après la marche de l'affection, on ne pouvait que penser à une septicémie, et les conditions dans lesquelles elle avait débuté nous l'avaient fait attr'buer peut-être au bacille du charbon. Malheureusement, la flore microbienne était telle, vingt jours après le décès, que tout diagnostic certain était impossible. Il s'agissait à coup sûr d'une septicémie, mais sa nature est demeurée inconnue.

L'observation VII concerne un cas typique de septicémie à forme médico-légale. I s’agit d'un nourrisson mort en quelques heures dans des conditions telles que le permis d'imhumer à dû être refusé. L’autopsie a montré la présence d’un foyer de broncho-pneumonie, qui a déjà aiguillé le diagnostic. L'examen du sang a été lui aussi démonstratif : la présence de nombreux pneumocoques, assez rares dans les cadavres ordinaires, nous à permis d'affirmer que le décès était dû à une broncho-pneumonie compliquée de septicémie à pneumocoques, dont la prédilection pour l'enfant est bien connue des cliniciens.

Les observations IX et X se rapprochent beaucoup de l’observation IL. Il s'agit de perforation intestinale ayant entraîné la mort. La présence de microbes pathogènes dans le sang cadavérique s'explique assez facilement par la dissémination,