Troubles vocaux
10 Chuchotement, nasonnement, résultant d'une lésion ou d'une malformation de l'appareil phonétique extérieur (langue, lèvres, dents, voile du palais, larynx; exemple : bec-de- lièvre, laryngite, etc.) ;
2° Zézaiement, grasseyement, bégaiement, résultant d'une défectuosité phonétique congénitale ou acquise ;
3*^ Scansion, échappement de la sclérose en plaquer ;
40 Traînaillement, empâtement des lésions bulbo-protubérantielles, paralysie de la langue ;
50 Bredouillement, achoppements, faux pas phonétiques de la paralysie générale.
2. Troubles paraphasiques . — Troubles de l'utilisation des mots : oubli de certains mots, répétition incessante de certains mots ou syllabes, emploi d'un mot pour un autre, de constatation élémentaire, d'interprétation parfois difficile ; leur fréquence est grande au cours des artérites cérébrales, du ramollissement, de l'artériosclérose, mais on peut les constater au cours de maintes intoxications et dans les états délirants et démentiels.
3. Les troubles à proprement parler aphasiques demandent à être recherchés systématiquement par la technique suivante :
a) Parler au sujet; il ne comprend pas: surdité verbale (surdité psychique s'il ne comprend plus la signification des hruiis, par exemple du chant d'un oiseau);
h) Lui donner à lire mentalement un texte écrit o j imprimé ; il ne cjmprend pas : cécilé verbale {cécilé psychique s'il a p.rdu la notion de 3 images et des objets) ;
c) Le faire parler ; il prononce des sons sans signification : aphasie molrice arliculaire\
d) Le faire écrire ; il trace des signes sans signification : atjraphie ;
e) Lui faire répéter les mots qu'on articule ; il ne peut pas : surdité verbale ou aphasie motrice ou rupture des communications entre ces deux centres ;
/) Lui faire lire à haute vo.x un texte écrit ou im^)r:m>; il ne peut pas: cécité verbale ou aphasie motrice 01 rupture des communications entre ces deux c?ntres;
g) Le faire écrire sous la dictée ; il ne peut pas : surdité verbale ou agraphie ou rupture des communications entre ces deux centres ;
h) Lui faire copier un texte écrit ou imprimé ; il ne peut pas : cécité verbale ou agraphie ou rupture des communications entre ces deux centres.
La question des « aphasies » a fait l'objet de très nombreux travaux et
EXAMEN B'V S-YSTÊME fiBRVBUX
discussions qui ont remis en question bien des points a natomo- pathologiques et physio-patbolo^ques classiques et réputés acquis (Marie, Xejerine, Grasset, etc.). La technique analytique précédente n'en conser\'e pas moins toute sa valeur pratique, quelque interprétation phystopatholcgique que l'avenir c'oive donner à ses r^^dtats.
50 SIGNE DE KERNIG
Technique.
a) Il consiste en ceci : le patient étant <lans le décubitus dorsal, on peut étendre le? jambes et les maintenir étendues sans éprouver de
fésistanrc et sans éveiller de douleur. Maia si l'on fait asseoir le malade (ce qui est parfois pénible du tait de la raideur douloureuse des muscles de ta nuque el du dos), les jambes fléchissent sur les cuisses, les cuisses sur le tronc, en même temps que la lëte a de la tendance à se renverser en arrière et que Icsujet accuse une douleur plus ou moins violente, sartotft rarhidienne. Une pression, même forte, exercée sur les genoux, ne peut
\PONCTIOPf LOMBAIRE 351
parvenir à obtenir l'extension et aggrave la douleur ressentie. Si on rétablit le décubitus dorsal, la contracture de flexion cesse et les jambes s'étendent.
6) S'il était trop pénible de faire asseoir le malade, on procéderait à la manœuvre inverse. Le sujet restant étendu dans le décubitus horizontal, on chercherait à redresser à angle droit sur le tronc les membres inférieurs maintenus étendus. CiCtte manœuvre serait impossible, déterminant infailliblement : 1^ une douleur rachidienne intolérable ; 2^ une flexion invincible des jambes sur les cuisses.
Valeur séfBéiolosfique. — Le signe die Kernig a été donné comme un signe pathognomonique des méningites aiguës et plus particulièrement des méningites cérébro-spinales.
Il se rencontre en effet, plus ou moins accentué, de façon h peu près constante dans les méningites aiguës et au plus haut degré dans les méningites cérébro-spinales.
Mais il peut se rencontrer, de façon transitoire, dans maintes autres affections : pneumonie, pleurésie purulente, grippe, syphilis aiguë, oreillons, septicémie éberthienne, urémie.
Il témoigne vraisemblablement dans ces cas d'une hyperémie méningée transitoire, et rentre dans la symptomatologie bien connue du « méningisme ».
« La technique opératoire de la ponction lombaire est aussi simple que la technique de la ponction d'ascitc ou de la thoracentèse. Aucun médecin ne doit hésiter à la pratiquer quand elle est indiquée.
« La ponction lombaire permet de recueillir le liquide céphalo-rachidien dont les aftérations ou les modifications établissent ou précisent le diagnostic. Elle permet encore d'injecter dans les espaces sous-arachnoïdiens, d'introduire dans le sac méningé céphalo-rachidien divers agents thérapeutiques ou anesthésiques. Les indications de la ponction lombaire répondent donc à trois besoins principaux d'anesihésie, de diagnoslicy de irailemenl. » (Tuf fier et Desfosses.)
Refm'es aitatomk|iies. — t ne ligne transversale réunissant ie sommet des deux crêtes iliaques coupe la colonne vertébrale au niveau de l'apophyse épineuse de la quatrième vertèbre lombaire. Ce rapport permet un repérage facile et quasi infaillible de la région. Cette apophyse épineuse^ étant correctement repérée, est suivie par l'index de haut en lias jusqu'à son extrémité inférieure; immédiatement au-dessous et de chaque côté se trouve le quatrième espace intervertébral lombaire, lieu d'élection de la ponction.
L'aiguille pénétrant à ce niveau soit horizontalement immédiatement au-dessous de ladite apophyse, soit, et de préférence, légèrement en dehors (un demi à 1 centimètre), rencontrera successivement de dehors en dedans la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose lombaire, les muscles
EXAMEN DU SYSTÈME NERVEUX
de la masse sacro-lomhaire, les ligaments jaunes intervertébraux, le^ mi^ninges, la dure-mère, l'arachnoïde.
Cette épaisseur est très variable suivant l'âge du sujet et suivant qu'à psI. musclé ou non, gras ou maigre. En .■^orte qu'une aiguille de 4 à 5 cent* mètres peut être suffisante chez les enfants ; chez un adulte gras ou musclfl il faut partnis introduire jusqu'à la « garde n une aiguille de 8 centimètre avant d'atteindre le cul-de-sac méningé.
Instrumentation. — A la rigueur, une qiielcoiu|ue aiguille à injection, pourvu ipi'elli.' soil longue, solide et malléable, peut être employée.
Desfosses).
Sur le schéma de gauche, on voit les rppèree osseux : une ligne horizon Laie, paesanl parv les crêles iliaques, coupe la colonne verlétirale au niveau de l'apophyse épineuse de la 4* vertèbre lonibah^. ~ Le schéma de droite monlre que le cône médullaire [crminafl s'arrête au niveau de la 2' vertèbre lombaire ; on voit l'étendue du cut-dc-sati arachnoldien : c'est entre ces points que doit ^e faire la ponction ; le Irait noir iodiquBfl son lieu d'élection.
]| vaut mieux, si la chose est possible, se servir d'une aiguille spéciale dont le type est l'aiguille de Tufder, aiguille en platine iridié àm 8 centimètres de long, 1 millimètre de diamètre extérieur, 6/10 (Jgi{ millimètrede diamètre intéiieur, à biseau court et cependant très piquantJ
Attitude du sujet. — L'attitude de choix est, si l'étal du sujet 1« permet, la posilion assise, les cuisses légèrement écartées, les bras reposanu surles cuisses, le sujet incliné en avant, faisant gros dos, de façon à obteni l'écartcment maximum des lames vertébrales.
Sicette attitudeest difficile ou impossible à prendre, comme c'est parfo te cas chez les sujets atteints de méningite cérébro-spinale, ou dans i état grave, on adoptera le décuhitus latéral, les cuisses étant fortement^ fléchies sur le bassin et les jambes sur les» cuisses.
Manuel opératoire. — La région étant stérilisée à la teinture d'iode, et l'aiguille par ébullition, Tespace intervertébral est reconnu une dernière fois et Taiguille enfoncée franchement le long du bord radial de Tindex repérant Tapophyse épineuse; elle est dirigée progressivement sans à-coups, horizontalement et légèrement en dedans. A une profondeur variable suivant la musculature du sujet, une résistance un peu plus grande est ressentie : elle est fournie par les ligaments jaunes ; une pression un peu plus forte vainc cette résistance et Taiguille pénètre presque immédiatement dans le canal rachidien, ainsi qu'en témoigne l'apparition presque immédiate de liquide à l'extrémité libre de l'aiguille.
Quand la ponction est terminée, on retire l'aiguille d'un mouvement brusque et on obture le point de piqûre avec un peu de collodion.
Incidents possibles. — Sauf chez les sujets pusillanimes, l'anesthésie locale est superflue ; chez les pusillanimes, on projettera du chlorure d'éthvle.
Au moment môme de la piqûre, certains sujets « nerveux » ont un mouvement quasi invincible de redressement qui tordrait l'aiguille si elle était profondément enfoncée. On j,j^ 394 ^ ^^ ^oir, indique le cône se gardera contre cet incident : 1^ en médullaire; N.Q.C représentent les nerfs
employant, comme il a été dit, une ^^ ^» <i"^"^ ^® ^^'^^^^ î ^'^ représen-
•11 ij . 11 ' I 1 A tent les méninges,
aifijuille solide et malléable ; 2° en
piquant en trois temps : a) peau et ,„,'-Jf- ^^^^^^^^ p"on' tissu cellulaire (c'est à ce moment Uonner sans crainte de léser la moelle, que le redressement se produit) ;
b) aponévrose et muscles jusqu'au ligament jaune dont la résistance accrue permettra d'apprécier la présence; c) ligament jaune et au delà.
Très exceptionnellement, il faut compter avec des anomalies anatomiques (cxostosos lamellaires, ossification des ligaments jaunes), rendant difficile, voire impossible, la ponction. On choisirait, en ce cas, l'espace sus-jacent.
La plupart des ponctions blanches sont subordonnées à l'obstruction del'aiguille par un caillot, un llocon fibrineux, un débris de tissu. L'introduction dans la lumière de l'aiguille d'un fil-mandrin, un léger déplacement de l'aiguille viennent à l'ordinaire à bout de cet incident.
Si la ponction ramène du sang pur, c'est que très vraisemblablement Diagnoslic. 23
354 RXAMEN DU SYSTÈME NEBVEUX
l'aiguille a pénétré dans une veinule intra-dure-mérieiuip; on enfoniv
l'uiguiDe un peu plus; si le liquide reste^rrancliemenl, sanguin, on retirera .
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Fig, 396. — L'index gauche du chirurgien repère l'epopliyse épineusi' de la 4" vertèbi* l lombaire ; la main droite, Icnsnl l'aiguille cumme une ptume 6 âcrire, s'npprêle fi ponctionner au lieu d'Ëlecllon. — Sur la table, h ctilé du malade, est plac£ un verre contenant ducolludlon et un tampon montt sur une pinc« (d'après Tuffieret Desfosses).
l'aiguille. Il faul. d'ailleurs savoir que dana les héniorragiee intravenlriculaires le liquide céphalo-rachidien peut être très (ortemenL leiitté.
Accidents. — Au diibul. de la prati(]ue des ponctions, de,* morts onl él6 signalées, mais exclusivement, dans des cas de tumeur rércbralc ou aprèH évacuation de quantités excessives de liquide. On a signalé aussi, exceptionnellement et de façon temporaire : céphalées, vertiges, rar.hialgies, vomissements, convulsions, crampes, engourdissements, fuurmillpmcnts.
Précautions. — Nous rappellerons les précautions recommandées par Sicard, .Minet et Lavoix :
l" Refuser la rachicent.ése chez les sujets soupçonnés de nénplasie ou
chez lesquels les troubles (céphalée, nausées, vertiges) «'«xngërent par le décubituB horizontal :
2" Ponctionner de préférence dans le dcbubitns latéral ;
30 Après la ponction, laisser les sujets au lit, tête dans le décubiluj dorsal, tète non relevée ;
i^Sauf indications spéciales, ne pas retirer plus de î» à 10 centimètres cubes de liquide.
EXAMEN DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN {voir Cyhlogie, pa?e 23"). Le liquide scia recueilli dans un tube stérilisé et pourra faire l'objet de multiples recherches :
Cylologiquee: recherche du ftang, des leuci>cytes, «ic. ; Chimiques : dosage de l'urée, des chlorures, du sang, de l'albumine, etc. ; Bactériologiques: méningocoques, bacilles de Koch, etc.; Sérologiqiies : réaction de Wassermann. etc.
