I.'ostéo-arthritc fibreuse plastique ankylosanle

On a même prononcé le mot d'arthritisme tuberculeux.

Par voie de conséquence :

II. Une même modalité clinique dartbropathie peut relever de causes patbogéniques différentes, — C'est ainsi que la yoUjarlhrUe déformanle progressive peut être l'aboutissant du rhumatisme articulaire aigu, de la gonococcie, de la bacillose, et plus fréquemment encore de causes jusqu'ici mal définies parmi lesquelles on mentionne principalement le froid humide, et accessoirement l'insuflisance thyroïdienne.

C'est ainsi que Varthriie aiguë exsudaiive fébrile peut être réalisée à l'ordinaire par le rhumatisme articulaire aigu, assez souvent par la gonococcie, exceptionnellement la bacillose, etc.

in. Il n'y a aucune division nettement tranchée entre les trois ordres d arthropathies {toxi-infectieuses, dyscrasiques, neurotropbiques), — Ou du moins, s'il existe quelques espèces cliniques parfaitement définies, — tels le rhumatisme articulaire aigu, les arthropathies goutteuses, les arthropathies tabétiques par exemple, — en revanche la plupart des espèces cliniques susmentionnées, d'étiologie obscure et diverse, ne constituent pas des entités cliniques définies, mais de simples syndromes, — que peuvent réaliser des causes patbogéniques diverses [toxi-infcctieuses, humorales (exogènes et endogènes], neurotrophiques].

Au surplus, on conçoit fort liien qu'une toxi-infection, frappant dans leurs fonctions les glandes endocrines, par exemple, ou les cellules neurotrophiques, puisse précisément réaliser les dégénérescences humorales ou trophonévrotiques, que l'on reconnaît ou que l'on pressent cliniquement à l'origine de la plupart des arthropathies chroniques dites diathésiques, des diverses modahtés du rhumatisme chronique.

Comme pour le diabète, comme pour robésité. on arrive donc à la conception (lu rhumalisme chronique — syndrome clinique Irophonévrolique â prédominance arliculaire — d' origine loxi-injeclieuse ou dyscrasique^ ces deux ordres de cause palhogénique pouvanl cire isolés, conibin'^s ou subordonné^.

En somme, les tissus articulaires n'ont à leur disposition, quel que soit l'agent pathogène, qu'un petit noml)re de réactions : douleur, congestion,

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iiiflaiiimation, exsudation séreuse, suppuration, transfurniation fibreuse.

Toute lésion articulaire, quelle qu'en soit la cause (traumatique, infectieuse, dyserasique ou nerveuse), peut passer par trois stades distincts: stade aigu, stade chronique, stade déformant.

Ort aines formes s'arrêtent au stade aigu (c'est le cas le plus ordinaire pour le rhumatisme articulaire aigu) ; — d'autres au stade chronique (cas fréquent dans l'arthrite tuberculeuse) ; — quelques aiïections débutent par le stade aigu et se terminent au stade déformant (cas fréquent dans l'arthropathie blennorragique) ; — certaines lésions sont déformantes d'emblée (rhumatisme noueux). Toutes ces variétés sont d'observation courante.

Les lésions peuvent atteindre d'emblée ou successivement la synoviale, les aponévroses péri-articulaires, les muscles et les tendons juxta-articu- Jaires, les surfaces osseuses péri-articulaires, les nerfs, l'axe médullaire ; tous les tissus enfin — peau, tissu cellulaire, vaisseaux — peuvent être atteints par la dégénérescence tropho-névrotique, — et le fait est d'observation courante dans Itïs rhumatismes chroniques.

Nous croyons devoir reproduire ici un extrait do la conmiunication à TAcadémie de médecine (9 mai 1911) de P. l.eGenc're, relative à la pathogénie et à la prophylaxie des aiïections dites rhumatismales :

11 y a lieu d'invoquer, pour expliquer la genèse des alTectioiis rhumatismales et leurs recrudescences, deux séries parallèles d'influences: 1° ceMe des intoxir-ations et des toxi-infections, — ^2^ celle de la mauvaise hygiène de l'appareil locomoteur.

Cette dernière serait initiale et primitive, constituerait le terrain favorable aux agents de la première ; elle planerait sur toute l'histoire du rhumatisme, sur toutes les espèces du genre, sur celles qu'on a isolées sous le nom de pseudo-rhumatismes, comme sur celles, de moins en moins nombreuses, auxciuelles on accorde encore la qualité de vrai rhumatisme.

Pour celles-ci, M. Bouchard a fait ressortir, par l'étude des coexistences avec d'autres états morbides, \euT parenté avec les maladies par ralentissement de la nutrition (obésité, diabète, goutte, migraines, lithiases, asthme, etc.), avec les maladies dites arthritiques. C'est dire qu'elles sont aussi gouvernées par l'arthritisme, la diathèse bradytrophique de M. Landouzy, ou dystrophique, pour employer l'expression propoFévi par M Fernet. Cette parenté nous paraît aussi ressortir de l'observation clinique des antécédents personnels et des commémoratifs familiaux.

Mais ne pourrait-on pas concevoir cette parenté comme la tonséquenre d'une influence de la mauvaise hytjiène de l'appareil locomoteur sur la nutri- lion (jénrrale ?

11 n'est pas possible qu'un appareil aussi important dans l'organisme ne joue pas un rôle très grand dans l'activité des échanges inteistiti<»ls. Nous voyons en lui et dans le tube digestif et dans le système nerveux les trois grands générateurs des troubles de la nutrition par des mécanisnu^s différents, souvent conjugués.

Cne alimentation défectueuse par excès ou mauvais choix des aliments^ Diagncslic. ^-^

une mauvaise élaboration de ceux-ci par des digestions viciées, l'aulointoxication par les poison? d'origine gastro-intestinale résultant d'une stase prolongée des résidus digestifs dans tel ou tel segment (dilatation de Testomac, dyspepsie avec stase iléo-cœcale, coprostase colique liquide ou solide), fonctionnement défectueux du foie, voilà sans doute des causes d'arthritisme.

Un fonclionnemeni excessif, déréglé, du système nerveux, inhibant les échanges interstitiels ou l'élaboration par les glandes endocrines qui fournissent les ferments indispensables à ces échanges, doit aussi être pris en considération dans la genèse de certaines maladies arthritiques, et nous avons eu à l'invoquer dans la pathogénie de l'obésité, du diabète, de la goutte, suivant qu'il s'agit des processus lipo, glyco, uricopoiétiques ou lipo, glyco, uricolytiques.

Parallèlement à ces influences, nous admettrons qu'il existe une vari<^té d'affections d'ordre bradytrophique qui découlent d'un dérèglement primaire de Vappareil locomoleur et que c^est ce dérèglement qui engendre les affeclions dites rhumatismales vraies, — en prédisposant les diverses parties constituantes de cet appareil à ressentir d'une manière excessive les influences cosmiques ainsi que les influences toxiques endogènes, et à réagir contre elles par des manifestations douloureuses, congestives, exsudât ives ou proliférantes.

Peut-être cette dystrophie des systèmes séreux, fibro-conjonctif, ostéocartilagineux, musculaire, les prédispose-t-elle aussi à subir avec moins de résistance les agressions microbiennes ou toxiques d'ordre exogène, et à réagir contre elles par des altérations diverses qui peuvent aller jusqu'à la suppuration.

La diathèse bradytrophique a parmi ses con.séquences caractéristiques une excessive sensibilité de l'appareil vaso-moteur ; c'est, comme l'ont dit Cazalis et Sénac, une diathèse congestive qui favorise les hyperémies, les œdèmes, les hypersécrétions ; elle manifeste aussi une excessive tendance aux phénomènes douloureux, aux algies. Elle porte donc avec elle la disposition à réagir d'une manière excessive aux influences cosmiques par les congestions, les œdèmes, les hydropisies des séreuses articulaires et des gaines synoviales, et à traduire par la douleur tous les troubles fonctionnels des parties constitutives de l'appareil locomoteur.

En résumé, l'appareil du mouvement contribue à deux points de vue au fonctionnement général de l'organisme.

Par ses séreuses, ses tissu? conjonctifs et fibreux, son tissu osseux médullaire, il fait partie du sijslhne défensif conjonctif, lymphatique, hémoleucocytaire ; il sert de lieu de décharge et de destruction pour les agents microbiens, les poisons microl^iens solubles ou organiques, ou minéraux.

Par le fonctionnement de ses masses musculaires, il prend part aux pfîénomènes de nuiriiion ; il conson-me du glycogène, il fabrique de l'acide lactique et bien d'autres substances de désintégra tirn.

Au premier point de vue, il est voué à être le siège des rhumatismes infectieux, des pseudo-rhumaiismes.

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Au second j il peut contribuer à engendrer la dialhèse bradylrophique et, quand il en subit lui-mcmc !cs conséquences, il devient le siège de ce qu'on appelle encore le rhiimaiisme vrai avec son extraordinaire sensibilité aux agents cosmiques.

Mais toujours, à l'origine, existe une mauvaise hygiène de l'appareil locomoteur.

Cette conception pathogénique n'est peut-ctrc pas, à vrai dire, une théorie nouvelle ; c'est une interprétation en tout cas plus compréhensive des faits connus et des notions courantes, capable de servir de trait d'union entre des théories antérieures qui ne sont discordantes qu'en apparence : c'est un terrain de conciliation.

Elle oiïre surtout l'avantage de servir de base à des indications thérapeutiques et surtout prophylactiques.

En eiïet, au point de vue de la prophylaxie de la dystrophic arthritique et des maladies de la nutrition, — à côté des règles concernant l'hygiène alimentaire, sur lesquelles on a beaucoup insisté, et avec raison, dans les travaux contemporains, — à côté de l'hygiène du système nerveux qui a été un peu plus négligée, nous voyons des indications fort importantes consistant :

\^ A réijlenienier avec le plus grand soin V hygiène de V appareil locomoteur dès le jeune âge, chez tous les enfants et plus spécialement chez les descendants de rhumatisants : exercice suffisant, mais jamais excessif, régulier surtout, quotidien^ de tous les organes du mouvement ;

2° A mettre en état de défense ces organes contre les agents cosmiques et plus particulièrement contre le refroidissement, j)ar un entraînement méthodique, progressif à r accoutumance au froid, par la stimulation des fonctions cutanées : au lieu de se défendre passivement contre les influences cosmiques, il vaudrait mieux activer le jeu des réflexes vaso-moteurs et des excrétions cutanées par les frictions sèches et alcooliques, les lotions froides, l'hydrothérapie d'endurcissement.

D'autre part, quand la disposition rhumatismale, c'est-à-dire la diminution de résistance de l'appareil locomoteur aux agents cosmiques et aux agressions endogènes, s'est révélée, il faut rechercher et tarir, dans la mesure où cela est possible, les sources d^ infection et d'intoxication que peut receler l'organisme. On les découvrira par un examen clinique attentif du fonctionnement du tube digestif et de ses glandes annexes, des cavités naso-pharyngiennes, des organes génitaux, des glandes endocrines, par l'analyse du sang et des urines. S'il y a des rhumatisants à hyperacidité urique, lactique ou oxalique, il paraît y en avoir d'hypoacides.

On tarira les sources d'intoxication par les moyens les meilleurs actuellement connus ; on favorisera l'activité des émonctoires ; on modifiera dans la mesure possible l'état chimique défectueux des humeurs.

Tout cela, sans préjudice des médications qui peuvent modérer les réactions rhumatismales ou agir sur leurs conséquences anatomiijues, médications empruntées à la pharmacie et surtout à la physiothérapie.

ARYTHMIES fa, de ol privatif, f-'Oji.o;, mesurée]

{Irrégularilés cardiaques) [ Irrégularités cardiaques, J

Les arythmies cardiaques se traduisant, lors de rexamen clinique élémentaire, par des irrégularités plus ou moins nettes et accentuées du poulSj sont d'une très grande fréquence. Leur valeur séméiologique est toujours grande, parfois considérable. Leur étude a été complètement rénovée au cours de ces dernières années. La clinique a très largement bénéficié de cette rénovation. Si certaines arythmies, dont Tétude est encore inachevée, restent d'une interprétation extraordinairement délicate, la plupart, en revanche, comportent dès maintenant une compréhension physic-pathologique très pénétrante. Nous nous attarderons peu à l'exposé des difficultés encore insolubles, ne retenant, comme il convient dans ce volume, que les acquisitions dès maintenant susceptibles de déductions pratiques, j'entends agissantes, thérapeutiques.

L'observation digitale attentive et informée du pouls, associée à une auscultation correcte et à une étude judicieuse des phénomènes cliniques associés, sulïit neuf fois sur dix à l'interprétation des arythmies les plus couramment rencontrées. La méthode graphique (voir aux techniques), toujours recommandable quand elle est aisément praticable, est parfois indispensable. (î'est la méthode de choix pour l'étude des arythmies. La brève étude ci-dessous fera un large et légitime emploi des résultats acquis par cett(^ méthode.

Nous ne pul)lierons dans ce chapitre que quelques exemples typiques des cas d'arythmie les plus fréquemment observés dans la pratique, que tout médecin aura certainement l'occasion d'observer, qu'il peut déceler assez fac ilement — et qu'il doit en conséquence connaître.

Kn fait les arythmies les plus fréquemment rencontrées sont :

1^ Les e.rira-si/slolcs ou systoles ju'ématurées.

2'^ Les lachijrardirs pnro.njsliques.

3^ Les (irtjlhmies respiratoires.

4^ Les dissocialions auriciilo-venirieulaires ou bloraijes du cœur^

r)0 Les j)ouls (jllernanls.

()^ Les arijlhmies perprluelles.