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généralisée, la constipation est absolue, il n*y a pas la moindre émission de gaz. En fare d'une pareille situation on pense à une péritonite aiguë, à un empoisonnement, à la perforation de l'estomac, du duodénum ou de la vésicule biliaire ; on pense à une appendicite, à une occlusion intestinale, mais ce n'est rien de tout cela et j'ai donné à cet épisode le nom de « drame pancréatique » afin de bien le distinguer de tout ce qui peut lui ressembler. Et en effet, soit à l'opération, soit à l'autopsie, on trouvt». non pas une péritonite, non pas une perforation d'organe, non pas une aj>pendicite, non pas une occlusion intestinale, mais on trouve les grands témoins anatomiques du drame, c'est-à-dire les îlots blancs (taches de bougie) de nécrose graisseuse auxquels sont souvent associées les hémorraîries pancréatico-péritonéales, lésions consécutives à une poussée de pancréalile aiguë prescjue toujours greffée sur une pancréaiUe chronique. » Le diagnostic, bien rarement fait, s'appuie en somme sur les antécédent^ paiicréatico-biliaires, le syndrome «dramatique» sus-décrit, et surtout sur l'examen de visu des lésions au cours d'une laparotomie, indiquée, en toute hypothèse.
L'anévrysme aortique abdominal ne peut iiu'ètre soupçonné — au mnins a\i début — en présence de la symbiose : douleurs épigastriques. batlenieiils éf)itrasl ri([ues étalés ot profonds. Seule une radioscopie attentive en position obli(pie affirmera le diagnostic.
L appendicite tant aiguë que chronique peut s'accompagner d'épigastralgie, voire de nausées et de vomissements, épiphénomènes d'un syndrome de péritonite ou de péritonisine ou d'hyperpéristaltismc dont nous avons mentionné phis haut la frécpience. Mais il est bien exceptionn»*! qu'un examen cliniiîue attentif ne décèle j)as la fosse iliaque droite corami» point de déi)art. probal)l(î de l'affection. Nous ne pouvons que renvoyer à l'arlieb' \'omiss' mcnls, y)«>nr y trouver les brefs développements nécessaires.
Nous dirons dt'< cri.^.'s ;:astriquîs, des gastralgies tabétiques, ce que nous avons dit. des é]>igastralsries péricardicpies : qui en a vu et suivi une, y pensera toujours ; qui n'en a pas vu n'y pensera jamais. Le début en est liabit uellenient- brus([ue, la violence extrénuî, rappelant de tous points celle (le l'ulcus, \(>ire de la colique hépatique, la ténacité extraordinaire, la niorpliin(î niènie ne les calmant (ju'en j)artie, les vomissements souvent iucnercibles, la durée quelijues heures à quelques jours, la cessation brusque comme le début. (Ws caractères mettront sur la voie l'observateur avi>é. Au surplus, \ examen systématique du sujet [qui doit toujours être pratiqué) cb'céjcra s<>uvent maints sijrnes caractéristiques : antécédents spécifiques, suj)pression des réth*xes patellaires, signe dWrgvll Hobertson, instabilité, ataxie, etc. Les crises sont souvent stéréotypées, début, évolution, durée, et il arrivera cjue le sujet, éclairé par un diagnostic antérieur, fera lui-même son diaprnostic.
ÉPISTAXIS P'^'m sur; (7T4:;6tv, couler goutte à goutte. ~] L Hémorragie nasale. J
L'épistaxis est rhémorragie des fosses nasales.
I^e symptôme, quand il existe, est évident, et ne peut être confondu avec aucun autre, à moins que, dans Tépistaxis postérieure, d'ailleurs rare, le sang dégluti inconsciemment soit rejeté ultérieurement par vomissement (simulant l'hématémèse) ou par les selles (simulant le melaena). Il suffit vraiment de penser à ces erreurs tout à fait exceptionnelles pour les (-viter à coup sûr ; en cas de doute, Texamen rhinoscopique, toujours' utile d'ailleurs, souvent indispensable, lèverait toute difficulté.
Les causes possibles de Vépistaxis sont multiples.
Localement^ Tépistaxis peut être d'origine traumaiique (heurt, coup de poing) ; opératoire (consécutive, par exemple, à Tablation d'un cornet, etc.) ; il est vraiment inutile d'insister sur ces évidences. Dans 90 p. 100 des cas, d'après G. Laurens, Vépistaxis est due () une érosion locale et variqueuse de la partie antéro-inférieure de la cloison. C'est une notion anatomoclinique qu'il faut avoir bien présente à l'esprit : tout traitement local (cautérisation, tamponnement, compression, etc.), s'appuie nécessairement sur cette donnée.
Les causes d^ordre général peuvent se ranger en deux groupes: mécaniques (circulatoires) ; dyscrasiques (sanguines). Gomme toutes les classifications mnémo-schématiques, celle-ci est très discutable, la plupart des causes agissant de façon mixte [mécaniques (hypertension, moindre résistance des parois vasculaires) et dyscrasiques (hydremie, hypoviscosité, troubles de la coagulabilité sanguine, etc.)], comme c'est le cas dans le mal de Bright ou l'artériosclérose. Elle est commode au point de vue didactique ; c'est ici l'essentiel.
Les causes mécaniques, ce sont toutes les causes de la congestion de la pituilaire, si extraordinairement vascularisée et érectile.
a) Congestions passives, veineuses, dé la pituitaire, par hypertension veineuse cave supérieure. Ge sont les affections mitrales et tricuspides décompensées, les états asystoliques, les compressions veineuses cervicales et médiastinales, causes en somme rares d'épistaxis et que la cyanose,, la turgescence des veines, la dyspnée, la tachy-arythmie, un examen thoraci([ue même succinct, mettent facilement en évidence.
DiagnusUc, 40
b) Les congestions actives, artérielles de la pituitaire, par hypertension artérielle, constituent, et de beaucoup, les causes les plus fréquentes des épistaxis. Toutes les affections liypertensives, la pléthore,
la goutte et, à un degré plus avancé, Y artériosclérose, V insuffisance aortique. le mal de Bright, sont, par excellence, des maladies à épistaxis, et à épistaxis récidivantes et parfois impressionnantes par leur abondance. Rentrent dans la même catégorie, les épistaxis supplément^aires ou mieux suppléantes dei règles, des hémorroïdes, de la ménopause et, dans une certaine mesure, celles de la puberté. L'épistaxis est Thémorragie la plus fréquente de ce$ états hypertensifs hémorragipares, parce que, semble-t-il, et fort heureusement, les vaisseaux pituitaires constituent un locus minoris resistenlix vasculaire, véritable soupape de sûreté réalisant, en cas d'hypertension dangereuse, une « saignée providentielle » et un « garde à vous » souvent salutaire quand il est compris des médecins et des patients. Mais elle peut alterner chez le même sujet avec les hémorragies les plus diverses, comme chez ce sujet scléreux hypertendu que nous suivîmes plus de dix ans, et qui chaque année, vers le printemps, faisait épistaxis, hémoptysie ou fluxion hémorroïdaire et qu'une hémorragie cérébrale rendit enfin hémiplégique. Dans tous ces cas la sphygmomanométrie méthodique posera le diagnostic, établira le pronostic, réglera les modalités diverses du traitement. L'examen systématique des urines, la mesure de la viscosité sanguine, et, bien entendu, l'examen clinique général s'imposent dans tous ces cas.
Les causes dyscrasiques, les altérations sanguines (hypocoagu-
labilité, hydrémie, etc.), se symbiosent bien souvent avec les précédentes pour réaliser les modalités graves des épistaxis.
Certaines maladies sanguines : anémies, leucocyihémies, sont, comme on sait, fréquemment hémorragipares. Les numérations globulaires, le dosage de l'hémoglobine, l'établissement de la formule leucocytaire, seront ici les éléments essentiels du diagnostic.
D'autres, les purpuras, les étais hémophiliques sont encore assez mal définis au point de vue de l'hématologie. On notera toujours un retard marqué de la coagulabilité. Ils seront souvent liés à des insuffisances plus ou moins manifestes des fonctions hépatiques et rénales et pluri-glandulaires. En fait, et cliniquenient, la notion héréditaire, la répétition souvent stéréotyp<''e des manifestations hémorragiques imposeront ce diagnostic... d'attente, car nous sommes ici en présence d'espèces cliniques complexes et probablement non homogènes.
On a noté depuis la plus htuite antiquité les épistaxis symptomatiques de maintes affections hépatiques, épistaxis dont, à la vérité, la pathogénie est fort complexe:
l^ Épistaxis dyscrasiques infectieuses des ictères infectieux dits graves ;
2° Épistaxis dyscrasiques non infectieuses des insuffisances glandulaires hépatiques ;
ÉPISTAXIS
3° Épistaxis dyscrasiques et mécaniques des cirrhoses et plus particulièrement des cirrhoses atrophiques ;
40 Épistaxis mécaniques des congestions du foie : congestion passive, hypertension veineuse du foie et des cirrhoses cardiaques : congestion active, hypertension artérielle des hépatomégalies pléthoriques, goutteuses, etc.
États infectieux. — EnOn, maints éiats infectieux ou sont particulièrement et essentiellement hémorragipares, ou peuvent revêtir une telle forme. Mentionnons surtout :
\^ La fièvre typhoïde. — L' épistaxis est, comme on sait, un signe précurseur fréquent. Dans les formes hémorragiques, V épistaxis peut aller de pair avec l'hémorragie intestinale ;
2° Les fièvres éniptives, et plus particulièrement la rougeole, la varicelle, la varioloïde, la scarlatine ;
3<> Les « rliuinatisines » et « pseudo-rhumatismes infectieux » dans certaines de leurs formes « purpuriques »•
ÉPISTAXIS
1 o Traumatisme
2 ou. opératoire
30 G. inflammatoire ....
a) Congestions paasivea veineuses.
b) Contestions actÎTes (de beaucoup les plus fréquentes).
c) Dyscrasies.
Causes locales :
{Evident.) (Evidente. )
(Erosion de partie antéro-inférieure de cloison ; examen rhinoscopique. )
Causes générales :
!• Cardiopathie décompensée, hyposy^tolie (cyanose, auscultation, souvent hypotension).
2o Compression dans secteur de veine cave supérieure, tumeur cervicale ou médiastinale (cyanose, parfois œdème, circulation collatérale, signes de tumeur).
1» Toutes les maladies hyperiensives : pléthore, goutte,
artériosclérose, mal de Bright.
2« Certaines phases physiologiques : ménopause, puberté. 3» Suppléances des règles, dès Hémorroïdes.
1» Anémies, leucocythémies, purpuras, états hémophi-
liques.
2» Affections hépatiques : ictères infectieux, cirrhoses,
congestions hépatiques. 3« Etats infectieux hémorragipares : fièvre typhoïde, fièvres
éruptives, rhumatismes infectieux, etc.
EXANTHÈMES fè^^» dehors; àvfloç, fleur; èçâvôcj^x
[6;o), dehors; àvfloç, /leur; èçâvÔcjAx, de] èCavôgîv, ef fleurir. Éruption cutanée, j
Les éruptions cutanées sont d'une si extraordinaire fréquence clinique qu'il nous a semblé impossible de ne pas consacrer un chapitre séméiologique à Texposé succinct de leurs modalités ; mais ces modalités, par leur banalité même et leurs variétés, ne se prêtent guère à une condensation pratique en un article synthétique bref et substantiel ; après avoir tourné vingt fois la plume dans Técritoire et avoir eu Timpression que, pour nous du moins, une telle tentative était plus téméraire et fallacieuse que la quadrature du cercle, nous nous sommes arrêté au plan suivant :
10 Donner, d'après un maître en la matière. — nous avons nommé Sabouraud, — un exposé didactique des données dermatologiques élémentaires ;
2^ Rappeler, en un bref raccourci, les caractères évolutifs essentiels de la grande dermatose infectieuse chronique de nos climats: la syphilis:
3" Rappeler, on un bref lahleau, le mémento indispensable des fièvres éruptives ;
4^ Renvoyer pour le surplus aux traités spéciaux.
