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il eonvit^ndrait d'y ajouter (luelques cas rares de hernie inguinale ù\or n^lcntissenirnt olffique iliaque, et maints cas plus fréquents d'ohstrurtioii iIéo-rHMal<^ par néoplasie, tuberculose, adhérences pathologiques ou post-opératoirrs, position anormale du caecum (ptôse, mégacôlon, etc.), maiïf à h» vérité, dans res cas, la douleur est à l'ordinaire minime et rarement locahsér à la fosse iliaque.

1 /exploration de ciitlr région abdominale est d'une i^i extraordinaire import a ni(^ «pu» nous croyons devoir en rappeler ici la pratique systématitjue.

]j' sujet étant liicn détendu, à plat, découvert :

On e.ranii liera J 'abdomen dans son enseîmble, notant la « voussure •> possibb' d'une région (météorisme, coUection purulente, tumeur) ; notant si les deux côtés « respirent » inégalement (inhibition diaphragniatique nui latérale en eas de péritonite sous-jacente). On verra si la respiration» la Inux «'Veille une douleur Irualiséc^ et (publie et en quel point.

ILIAQUE DROITE (DOULEURS DE LA FOSSE

La sensibilité cutanée sera explorée comparativement des deux côtés par frôlement, piqûre, pincement, chaud et froid. On notera l'anes- Ihéeie, la dysesthésie, l'hypereethésie. Si ces troubles de la sensibilité sont unilatéraux (hémianesthé^ie ou hémidysesthésie], on devra rechercher

Face anUrlrure.

Poirier-Charpy)

les stigmates habituels des névroses (hystérie). Si ces troubles ont une distribution métamérique correspondant à une zone de Head, on devra penser qu'il s'agit d'une extériorisation cutanée d'une inflammation viscérale profonde.

La palpation est ici l'exploration fondamentale, à laquelle on ncsaurait apporter assez de soin et d'attention. Elle sera superricielle et profonde. Dans les périodes aiguës, fébriles, péritonéales, elle devra être particulièrement légère et prudente. Elle sera faite du bout des doigts, progressive. Une palpation brusque, brutale, détermine toujours, même chez un sujet normal, en l'absence de toute douleur, une réaction de

défense de la paroi ; les muscles abdominaux se contractent, font barrage; s'opposent à la dépression : c'est ce qu'il faut éviter.

Le sujet étant bien étendu, rassuré, les jambes si possible légèrement fléchies, on palpera, on déprimera légèrement et progressivement les diverses régions abdominales (fosses iliaques gauche, droite, hypocondres, hypogastre, ombilic) en commençant par les régions manifestement indolores. Si le sujet est bien détendu on déprimera plus ou moins profondément, sans trop de résistance, les diverses régions abdominales, par-

Fig. 702. — Topographie de Tabdomen.

pp, point pancréatique; App, point appendiculaire.

venant ainsi souvent, par une dépression lente, «caressante», progressive, à palper les organes profonds. S'il existe une affection viscérale, inflammatoire, et plus particulièrement dans l'appendicite, le doigt explorateur se heurte, au niveau de la région douloureuse, à une résistance invincible, à une contracture réflexe incoercible, à un « ventre en bois ». (^e signe, qui ne manque jamais, est le plus précoce et peut-être le plus sur de l'appendicite, étant bien entendu qu'il doit être analysé avec ^oin et que chez certains sujets nerveux, pusillanimes, cette réaction de défense est générale, qu'on ne peut palper de ce fait aucune région abdominale, et qu'elle perd alors toute valeur; qu'il en est de même des réactions déterminées par une palpation brutale. Mais iouie palpaiion correcte qui, après une dépression possible des autres régions abdominales, se heurte en une région déterminée d une contracture invincible.

ILIAQUE DROITE (DOULEURS DE LA FOSSE

est palhognomonique d'une iffeclion viscérale inflammatoire sous-jacenle.

On cherchera par cette même palpation unidigitale â localiser le siège maximum de la douleur. Il est inutile d'insister sur la signification du point dit de Mac Burneg.

La palpation pourra d'ailleurs taire reconnaître parfois l'existence-

Fig. "03. — Topographie des abcès d'origine eppendiculsire par ordre de fréquence décroissante : 1 , abcès les plus cominiins de la tosse iliaque droite ; 2, abcès pelviens ; 3, abcès rétro-cEBcaux et prèrénaux ; 4, abcès de la Fosse iliaque gauche ; 5, abcèï méso-cœliaqiies et sous-ombilicaiix ; 6, abcès sous-iliaque gauche; 7, auppuralioiis porlales et intra -hépatiques ; S, pleurésie purulente droite ; 9, abcès prérènaux gauches ; 10, abcès intrasplèniqucE ; 1 1, pleurésie purulente gauche (d'après Kelly].

d'une masse plus ou moins volumineuse, douloureuse et régulière (amas stercoral, collection purulente, tumeur) dont l'examen complet fera reconnaître la nature.

« Au deuxième, troisième ou quatrième jour de l'appendicite aiguë, le palper découvre dans la fosse iliaque droite un empâtement, un&

induration en nappe qui s'étale, semble faire corps avec la paroi abdominale et figure une sorte de plaslron épais et dur. Ce plastron, s'il a et conserve ces caractères, révèle le processus d'enkystement, la barrière d'adhérences qui se crée et s'étend autour du foyer : k ce titre il est d'une heureuse signification.

« Vers le cinquième ou sixième jour, la température s'abaisse et tombe plus ou moins vite à la normale, le pouls se ralentit du même pas; le plastron, qui s'est diffusé parfois sur une large zone, ne e'accroU plus, durcit encore à sa partie centrale, en s'afTaissant, en s'assouplissaot à son pourtour et devient, au palper, de moins en moins douloureux'. (Lejars, Chirurgie d'urgence, p. 496.)

Il conviendra enCn, sans trop y insister, de pratiquer la palpation décompressive qui consiste, après dépression plus ou moins profonde d'une région de l'abdomen, à enlever brusquement le doigt compresseur de façon-àdèterminer une décompression brusque. On constate parfois que, la pression étant peu douloureuse, la décompresûon l'est au contraire beaucoup. II semble bien que ce soit un bon signe de l'inflammation du péritoine souajacent à l'exploration. La percussion, dans certains cas où la palpation est quasi impossible, pourra être d'un grand secours en dépistant une zone mate anormale. Elle peut réaliser par ailleurs une manière de palpation discrète.

F%. 704. — Appenclicilcel annpxlle. L'appendice (A) fil accolË ail pavillon (P) de la trompe terme el distendu par du pus. Kyslo inflammatoire (K) parliellomi-nt recouvert par l'épiploon (E) (d'après Bérard).

Cette exploration de la fosse iliaque droite devra être enfin complétée par les trois investigations suivantes :

a) Palpation manuelle et bimanucllc de la région lombaire droite : pour dépi.ster les fusées possibles d'une alïection rétro-cœcale, pour éliminer la possihilitf' d'une affection rénale, etc.

b) Tiiiifher vapnal chez la femnit^ lafTcctions annexielles, infiltrations pelviennes d'origine appendiculaire;. toucher rectal chez l'homme (prostatite, affections uretérales, fust'es pelviennes appendiculaires).

c) Exploration discrèle de.^ psoas : par flexion, extension, abduction, adduction des membres inférieurs aviT légère opposition, ai le psoas est

ILIAQUE DROITE (DOULEURS DE LA FOSSE> 759

intéressé, si rinUmnmation appendii-ulaire conlinc à ce muscle, celle expluralion «tst douloureuse.

Ajoutons, pour linir, qu'il est toujours prudent d'explorer une dernière Suh ladite région, sous anesthésie, immédiatement avant l'opération.

" Avant d'opérer, on ne négligera jamais une dernière exploralion sur le malade bien endormi et dans la résoluMoii iiiusi'ulaire complète. Sou-

d'ime tiouillie bismutlièe : le œcum (1) el \e côlon ascendanl (2) sembleiil {tilat^ et segmenlés par ili» brides de péncolile. L'appendice (3) apparat! rn poailion la léro-ln terne (d'aprJ^ Bérard).

vent l'aiTaissement de la paroi abdominale, qui ne se défend plu», laissera se dessiner dans la fosse iliaque droite une voussure plus ou moins nette ou encore voua reconnaîtrez à Vinspeclion oblique une asymétrie notable *ntre les deux moitiés du ventre,

« L'examen au palper fournira des données plus précises ; vous trouverez le plus souvent l'une ou l'autre des dispositions suivantes : une poche bien fluctuante, tendue, eireonscrite, bien limitée en dedans; un boudin épais, compact, de fluctuation obscure ou partielle, ou bosselé ii sa surface et de contours mal défmis, en bas et vers la ligne médiane; une petite masse indurée arrondie ou noueuse, bien détachée et qu'on prendrai! volontiers pour l'appendice lui-même.

■ Quelquefois la tumeur pergue à l'état de veille semblera presque

di.apariic. Ajoutons que si, una fois Ib malade endormi, la palpatio» iliaque (;onLinue à donner l'impression d'un fmpâlenunl diffus, que !'■ ventrR no s'affaisse pas, qu'il reste gros et tendu, Ifs crainte? de pi'ritonili-

îrfnéralisée s« conlirment îingulièrfment, n (Lejars, t'Ainiryie it'iiri/ence.)

-Nous empruntons .1 Cabot {Differenliat di'f/nosis) les brèves i iinsidérationâ sui- \imtes, qui ti-ouvcnint d'ailleurs appliaition dans le dia- :;iiustic des airectîon* al.dominalus en gé- Ki'-ral.

Huoiqu'il soit lf>t,'ique et conforme â \i\ pratique coui-antc liiî séparer les caus^.-^ di'lerminantes des 'l'iuleurs alidomiiiules localisées el ai'ni^ra Usées, en fait ladite snparatiun n existe pas toujours.

l'is affections. IcIIi^ I appondititL'j dont l;i douleur appartient I lu'oriquement à la f"ssB iliaque droite.

jK^uvent très bien déterminer des dou leurs localisi'-es audessus même de la ceinture. D'autre part, l'intoxication sèches ,en ceinture.

antérieure projeli's sur la ré(;ion deco-appendiculairii : MB, point de Mac Bumey ; M. point de Morris; L, point de Lanz. La ligne poîntillËc veri MB indique le tracË de l'incision Mac Biimey. La ligne poinlillée ML indique le tracÉ de l'incision Jalaguier (d'uprès Birard).

saturnine, qui cause ordinairement des douli

très étendues, coliques saiurnines, peut très bien donner naissance à une

douleur beaucoup plus localisée.

En conséquence, tel lecteur qui cherche dans un chapitre tel type de douleur décrit couramment comme localisé en telle région peut s'étonner de son absence et être surpris de le rencontrer ailleurs. D'autre part, quelques causes atgiques ae rencontreront en deux chapitres dilTé-

k.lAQUE DROITE (DOULEURS DE LA FOSSD 761

rents (kyste de l'ovaire tordu, grossesse ectopique, etc.) parce qu'elles sont également communes à droite et à gauche.

D'une façon générale, quand nous cherchons à délerminer la cause probable d'une douleur abdominale, nous devons êlre guidés par les refiles

suivantes :

1° Suspecter avant tout le tractus gastro-intestinal, et si ses troubles les plus simples (tels constipation, colite) peuvent être éliminés, penser ?pécialement à l'appendicite, l'ulcère peptique, les néoplasmes de Vestomac ou du gros intestin et aux consé'fuences éloignées de ces lésions (péritonite, obstruction intestinale).

2"^ Suspecter ensuite (chez la femme) le tractus génital [salpingite, kyste de V ovaire, fibrome utérin, grossesse ectopique),

3^ La vésicule biliaire et ses canaux doivent être particulièrement examinés chez les sujets ayant dépassé Tâge moyen.

4° Le tractus urinaire, spécialement chez les hommes âgés et les jeunes filles, vient ensuite dans la série des causes de douleur abdominale.

L'examen, les antécédents, la palpation, l'analyse du sang, de l'urine, la radioscopie, la cytoscopie sont les éléments les plus utiles au diagnostic.

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