V. — RÉFLEXES

Peut-être convient-il de ranger dans cette catégorie les vertiges dits a gastriques », « vertigo a stomaco lasso » des anciens. Ils ont été quelque peu méconnus au cours d'une période récente. On n'en doit pas moins se souvenir — en grosse pratique — que le vertige, quel qu'en soit le mécanisme intime, est associé de façon extrêmement fréquente, sinon constante, aux nausées et aux vomissements ; qu'il se manifeste souvent à l'occasion d' «embarras gastriques» de causes et d'origines diverses ; qu'il cède enfin souvent dans ces cas à un traitement digestif : régime, purgation, lavages de l'estomac.

Ce qui est vrai, c'est que vertiges et vomissements ou nausées, conjugués, peuvent être manifestement sous la dépendance d'une même cause qui les engendre de façon contemporaine, les conditionne et les domine, comme dans le « mal de mer », le « mal des montagnes », le « mal des chemins de fer » (car-sickness des Américains), et, comme nous l'avons vu d'ailleurs précédemment, dans les tumeurs cérébrales.

VOMISSEMENTS [de vomere, vomir.]

Le vomissement est constitué par l'évacuation du contenu stomacal par la voie œsophago-buccale. C'est une « déglutition renversée » pendant laquelle, comme dans la déglutition, les orifices pharyngés du larynx et des fosses nasales sont obturés. A la vérité il peut y avoir des vomissements œsophagiens. A Tinverse des précédents, ils ne s'accompagnent pas à l'ordinaire de nausées et sont toujours alimentaires avec parfois cependant des quantités variables de sang.

Le vomissement vrai (stomacal) est un réflexe dont :

Le centre est dans le bulbe au voisinage du centre respiratoire ;

Les voies ceniripèles d'excitation émanent surtout :

Du pneumogastrique (excitations abdominales);

Du glosso-pharyngîen (excitations pharyngées) ;

Du trijumeau (excitations nasales) ;

Du cortex cérébral (excitations cérébrales, inflammatoires, toxiques, psychiques) ;

Les voies centrifuges motrices empruntent surtout les voies :

Du nerf phrénique (diaphragme) ;

Du nerf pneumogastrique (estomac) :

Des nerfs rachidiens (muscles de l'ovoïde abdominal, droits, etc.).

Ces notions anatomo-physiologiques nous expliquent que le vomissement puisse être d'origine centrale (méningite, apomorphine, image répugnante) ou périphérique (appendicite, indigestion, grossesse, titillation de la luette).

Les matières vomies peuvent être :

lo Alimentaires; leur plus ou moins grande digestion, leur odeur plus ou moins aigre ou alcoolique, leur nature, et surtout la période plus ou moins longue qui sépare le vomissement de l'ingestion sont extrêmement importantes h noter. Le fait de constater la présence d'aliments absorbés la veille et a fortiori l' avant-veille est un signe grave de stase avec sténose pylorique bien probable.

2^ Bilieuses ;

30 Muqueuses, comme dans les pituites matutinales des éthyliques ;

40 Sanguinolentes (voir Hématémèses) ;

5^ FécaloïdeSj décelées déjà par leur odeur, et au besoin par les réactions pigmentaires. Leur signification est grave. Ils sont presque toujours

' p:>t pression d'une obstruction ou d'une occlusion intestinale [pénto- '^^ t-^ , hernies étranglées, etc.).

"VolM oanIrtfDcaa

VOHI8SEKENT

Cmt» tmlbam vomitU.

Pathogénie des vomisse menls.

Les commémoratits sont toujours extrêmement précieux à'recueillir :

Chez certains sujels. le vomissement (depuis la simple régurgitation ixjsqu'au vomissement vrai) est un phénomène banal, habituel, qui se l^roduit quasi sans effort avec la plus grande facilité; il en est ainsi chez *tiaints enfants, chez beaucoup d'éthyliques, chez certains gros mangeurs et dans maintes névroses gastriques ; lo symptôme est fort important à noter, mais a l'ordinaire dépourvu de signification grave.

Chez d'autres, an contraire, le vomissement est diflicile, pénible, extraordinaire ; sa signirication est beaucoup plus haute ; il faut savoir, ici, ne pas se contenter d'une explication superficielle et banale d'indigestion, mais savoir rechercher avec soin les causes obscures et graves Je certains vomissements (urémie, acétoncmie, tumeurs cérébrales, etc., etc.).

En d'autres termes, il est des sujets chez lesquels le vomissement quasi habituel est presque négligeable ; il en est d'autres chez lesquels le vomissement exceptionnel est d'une signification considérable.

En ce qui concerne la fréquence approximative des causes les plus habituelles de vomissements, Cabot donne le tableau suivant ;

Grossesse (toxËmie cle la).

Dyspepsie aiguë (indigeslion).

Alcoolisme.

Mal de mer.

Déliut des muludles iufec lien ses (pneumonie, maiana, etc.), trop fréquents pour pouvoir être évalués avec quelque précision.

Sliock post-opératoire.

Névroses gastriques.

Appendicite aiguë.

Affections cardiaques.

Ulcère gastrique.

Gastrite.

Obstruction intestinale.

Cancer stomacal.

Urémie.

Tabès.

Les affections cérél)rales (méningites, abcès, tumeurs) ne sont pas mentionnées ; à la vérité, dans la globalité des vomissements leur pourcentage est très faible. Il 3*en faut d'ailleurs, et de beaucoup, que la susdite énumération soit complète; il convient, en tout cas, de mentionner tout au moins les vomissements des méningites, de Vacétonémie (prémonitoire du coma diabétique) et des coliques hépatiques et néphrétiques.

Il ne peut entrer dans le cadre de cet ouvrage de passer en revue toutes les causes possibles de vomissements et d*en analyser les éléments cliniques différentiels ; nous nous contenterons donc d'établir un tableau résumé des causes les plus courantes et de leurs caractères diagnostiques.

Toutefois nous donnerons quelques développements surtout empruntés à un article récent du professeur Marfan et relatifs à un diagnostic différentiel particulièrement épineux» celui des vomissements périodiques avec acétonémie de Tenfant et des vomissements symptomatiques de Tappendicitc aiguë (Prcsi^r médicale^ 11 septembre 1916).

« Les vomissements périodiques avec acétonémie ne sont pas une forme de l'appendicite. — On donne le nom de « vomissements périodiques avec acétonémie » à une affection de Tenfance, caractérisée par des accès de vomissements, accompagnés dès leur début d'une forte élimination d'acétones par l'urine et l'eir expiré, accès survenant en général au milieu d'un état de l>onne santé apparente, durant de quelques heures à quohiues jours cl cessant brusquement pour faire place à un état de tolérance parfaite pour les aliîru^nts.

Ils se produisent presque exclusivement chez des enfants de neuroarthritique s(rnigrainenx, asthmatiques, eczémateux, lithiasiques, obèses, goutteux, diabétiques, liémorroïdairess Ils sont favorisés par une alimentation rich(î en corps gras.

D'aucuns ont avancé (jue les vomissements périodiques avec acétonémie sont dus à des poussées aiguës d'appendicite, épisodes d'une appendicite chronique. Le non-fondé de cette nuinière de voir est démontré par ce fait que ces vomissements périodiques peuvent se produire chez dos enfants à qui l'appendice a été enlevé.

M. Marfan a longuement insisté sur les caractères différentiels de ces deux affections. C'est à lui que nous empruntons les développements suivants :

« Le diagnostic entre un accès de vomissements périodiques et une attaque d'appendicite est-il donc très difficile? Il ne l'est pas dans beaucoup de cas ; il l'est dans quelques-uns ; et, enfin, il peut arriver qu'il soit impossil)le. C'est ce que nous voudrions montrer maintenant en exposant les éléments sur lesquels on peut Tétabhr.

« Pour distinguer les vomissements périodiques des vomissements

déterminés par une appendicite ai^uë, on se fonde principalement sur les résultats de Texploration de la région iléo-caecale. Mais on ne doit négliger aucun des autres symptômes, bien qu'ils aient moins de valeur.

« Dans Tappendicite aiguë la température est, en général, plus élevée que dans l'accès de vomissements périodiques où elle est souvent normale «t où elle n'est très haute quo par ex(M;ption et transi toirement. Dans l'appendicite aiguë, rarétonémie est inconstante, tardive, souvent légère, car elle est due à l'inanition provoquée par le vomissement ou au jeûne prescrit par le médecin ; dans les vomissements périodiques, l'acétonémie est constante, forte, précoce ; elle peut même être constatée avant l'accès. Dans l'appendicite aiguë, les vomissements et l'état nauséeux sont ordinairement moins accusés que dans l'accès d'acétonémie. Dans l'appendicite aiguë, le ventre est souvent hallonné ; dans les vomissements périodiques, il l'est très rarement ; au contraire, il est habituellement plat, quelquefois excavé comme dans la méningite. On n'oubliera pas qu'avant cinq ans l'appendicite est une alTection relativement rare, plus rare à cette période de la vie que les vomissements périodiques.

« Mais les éléments décisifs du diagnostic sont fournis par l'exploration de la région iléo-c9e<ale. Si un frôlement superficiel dénonce une hyperesthésie cutanée de toute cette région, si un palper appuyé et profond y révèle une contracture douloureuse des muscles de la paroi abdominale, s'il provoque une douleur bien localisée ou nettement plus forte au niveau du point de Mac Burney (milieu de la ligne qui joint l'ombilic à l'épine iliaque antérieure et supérieure ou un peu en dehors), il s'agit d'une appendicite aiguë. Nous ne parlons pas des cas où le diagnostic est rendu encore plus évident par l'existence d'une tuméfaction de la région csecale ou par les symptômes d'une péritonite diffuse. Des signes précédents, l'hyperesthésie cutanée et la contracture musculaire dite de défense sont les plus importants ; ils ont, à notre sens, encore plus de signification que la douleur au palper profond, souvent difficile à localiser au point de Mac Burney, en raison de la résistance des muscles.

« Dans l'attaque de vomissements périodiques, l'abdomen n'est douloureux dans aucun point ; ce n'est que lorsque l'accès a duré quelques jours qu'il peut arriver que les muscles de la paroi abdominale, ayant été tiraillés par les efforts de vomissements, deviennent le siège, non pas d'une douleur véritable, mais d'une sensation de courbature, surtout au niveau de leurs insertions aux côtes.

« Le plus souvent, cette exploration de l'abdomen permet d'établir aisément le diagnostic entre les vomissements périodiques et l'appendicite aiguë. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Il y a des cas où l'on hésite et où l'on a le droit d'hésiter. En voici un exemple. Un enfant est pris de vomissements et d'une fièvre légère, qui ne dépasse guère 38<^ ; on explore la région iléo-caîcale ; l'hyperesthésie cutanée fait défaut, la résistance musculaire manque ou bien elle est très légère et étendue à tout le ventre ; le palper profond ne détermine qu'une douleur insignifiante et sans localisation nette, en sorte qu'on se demande si l'éveil

de la sensibilité n'est pas dû à la force de la pression exercée par le doigt de l'explorateur ; enfin, l'acétonémie est précoce et assez forte. Dans un cas de ce genre, il est bien difficile de porter un jugement ferme.

« Il est vrai que, parfois, le toucher rectal pourra lever les doutes ; si cette exploration permet de sentir un empâtement douloureux en haut de la paroi droite de la cavité pelvienne, on devra conclure à l'existence d'une appendicite. Mais ce signe fait souvent défaut, et, si on ne peut le constater, l'hésitation persiste.

« Il y a une autre catégorie de cas où le diagnostic reste hésitant ; ce sont ceux où les résultats de l'exploration de la région iléo-caecale sont différents d'un accès à l'autre : dans un accès, il n'y a aucune anomalie de la région iléo-caecale, l'acétonémie est précoce et forte et on fait le diagnostic de vomissements périodiques. Dans l'accès suivant, on trouve les signes abdominaux qui indiquent une inflammation appendiculaire.

« Ces cas s'expliquent facilement. Le même sujet peut être atteint de vomissements périodiques et d'appendicite. Une poussée appendiculaire agissant chez un sujet prédisposé peut, au même titre que toutes les affections aiguës fébriles, provoquer un accès de vomissements périodiques avec forte acétonémie.

« En résumé, dans la plupart des cas, les vomissements périodiques et l'appendicite aiguë se présentent sous une forme typique et il est assez facile de les distinguer. Mais, parfois, ce diagnostic est très malaisé ; parfois il est impossible. La cause la plus fréquente de ces difficultés réside dans l'association possible des deux affections chez un même sujet. En cas d'hésitation, on devra se comporter comme si l'existence de l'appendicite était certaine, c'est-à-dire que, s'il s'agit d'un enfant, on devra presque toujours conseiller l'ablation ultérieure de l'appendice.

(( Dans ce qui précède, nous avons envisagé le cas où le médecin est appelé à tranclier la question du diagnostic pendant l'accès de vomissement. Mais il peut arriver qu'il ait à établir un diagnostic rétrospectif, c'est-à-dire plus ou moins longtemps après un accès auquel il n'a pas assisté. Nous croyons qu'il est souvent très risqué de porter un jugement dans de pareilles conditions. Sans doute, il y a des cas où l'exploration delà région iléo-caecale ])ermet de constater des signes décisifs ; lorsque, l'accès de vomissement étant terminé depuis plus ou moins longtemps, la palpation profonde révèle néanmoins la persistance d'une douleur précise et nettement localisée au point de Mac Burney, lorsque ce palper fait en même temps constater l'existence d un certain degré de contracture musculaire bien limitée à la paroi abdominale de la fosse iliaque droite et faisant défaut à la fosse iliaque gaucho, alors on peut conclure qu'il y a eu une attaque d'appendicite aiguë, laquelle a laissé après elle un certain degré d'inflammation sul>aiguë ou chronique de l'appendice. Mais ces cas sont as^ez rares. Le plus souvent l'exploration de la fosse iliaque droite après l'accès n<; montre aucune anomalie, ou bien la recherche de la douleur au point de Mac Burney et celle de la résistance musculaire donnent des résultats si vagues, si incertains, qu'on ne peut les inter-

prêter sans risquer de commettre une erreur. C'est pourquoi, lorsqu'on n'a pas assisté à l'accès, on doit laisser au médecin qui a pu l'observer la responsabilité de formuler un jugement ferme. Si cependant les circonstances obligent à prendre une décision dans de pareilles conditions, on ne laissera pas ignorer à la famille que cette décision ne peut être fondée que sur des conjectures. »

Il est impossible de terminer un article séméiologique relatif aux « vomissements y> sans consacrer un bref addendum relatif aux «vomiques ». Le mot vomique désigne en somme, et sans trop de subtilité, l'évacuation par les voies respiratoires d'une collection purulente de telle abondance qu'elle simule un vomissement [vomere^ vomir).

Le mécanisme est absolument différent de celui du vomissement, puisque l'évacuation se fait par les voies respiratoires. La vomique est, à proprement parler, une expectoration purulente de grand volume. Mais au point de vue de la symptomatologie grossière il y a « vomique n^ vomissement purulent, rejet brusque par la bouche d'un liquide purulent abondant, s'accompagnant d'ailleurs à l'ordinaire d'accès de toux et de suffocation voisine parfois de l'asphyxie.

Les vomiques de beaucoup les plus fréquentes sont les vomiques PLEURALES, terminaison possible des pleurésies purulentes^ interlobaires, médiastines, diaphragmatiques, enkystées de la grande cavité, avec parfois formation d'un pyopneumothorax.

Les VOMIQUES PULMONAIRES, bcaucoup plus rares, sont, par définition même, consécutives aux abcès du poumon, à Y hépatisalion grise (pneumonie suppurée) ; c'est presque toujours le pneumocoque que l'on trouve dans le pus évacué. Certaines cavernes pulmonaires, certaines dilatations bronchiques peuvent donner naissance à des expectorations purulentes d'une telle abondance qu'elles simulent une vomique.

Il convient de rappeler, à titre exceptionnel, les vomiques hydatiques pulmonaires, hydatides suppurées pulmonaires, simulant les vomiques pleurales, et qu'on n'en peut distinguer que par la constatation dans les matières rendues de fragments de membranes hydatiques et de crochets d'échinocoques.

Enfin tous les abcès sous-phréniques, que leur origine soit hépatique, rénale, stomacale ou splénique, peuvent exceptionnellement cheminer à travers le diaphragme et la plèvre et venir s'extérioriser sous forme de vomique.

Dans tous ces cas les commémoratifs, une exploration méthodique permettront à l'ordinaire et très facilement de remonter du symptôme vomique à son origine pleurale, pulmonaire ou sous-phrénique (hépatique, stomacale, rénale ou splénique).

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