II. — Technique. — Elle est expliquée par la figure
III. — Il faut éviter de pratiquer le toucher. — a) Quand il y a rhinite, amygdalite et infection du rhi no-pharynx. Vous risqueriez, en traumatisant « à chaud » cette région, de provoquer une infection de voisinage en particulier, une otite suppurée. Attendez donc que l'enfaat soit n à froid n, c'est une règle capitale.
* 6) Avec brusquerie et avec un ongle long, en bec d'oiseau, non taillé, pour ne pas provoquer une hémorragie, peu grave à la vérité, mais qui impressionne très désagréablement l'entourage.
Chez le nourrisson, ne faites jamais de toucher. Si le nez est bouché, au point de gêner la respiration, un rhinologiste seul peut apprécier la cause de l'obstruction.
EXAMEN HV PHARYNX
(Par le Ifi G. LAVBEKS).
I- - ANATOMIE. — Lm schémas 89 et 90 rappdtwt les notions a tomiques soffii^antes pour la pratique.
1, paroi f>osl£rieure du plierynx.
—2, luette. — 3, amygdale. — 4, piittT antérieur, — D, pilier postérieur.
- 6, tossette »'ii!i-amygdalieDne.
Pig. 90. — Les trois pharynx.
I, pharynx nasal ou cavum. — 2, plu^ni
buccal. — 3, pharynx loryn^o. — V.b'li-
luilc antérieare virtiMlla'du ptaavyucAutML
Cet examen comporte
l" Une exploration -externe ;
2° Un c'Nnmen du pharj-nx ;
3" L'uiialyse des signes fonctionnels.
10 Exploration du cou. — Ne jamais ni^^iger la recherche i ganglions sous-jnaxillaires, qui est importante dans le diagnostic d^a do cancor, de syphilis.
2<> Examen du pharynx. — lîxplorczrapideinentl'aspect de la cavité bnccale, des dénis, du palais. Cet examen peut se faire, -Soit à la tumiètt naiarelle dit jour, vis-à-vis «ne fenêtre ; soit avec le miroir frontal et là lumifire ri^fli^rtiic.
Le mii-decin duil proo'der de lu sorLc- : a) examen sans inslruiaent, M faisant tirer la langue du malade; b) exploration ocec Vabamiealm^m^; c) exploration des amygdales, en particulier de son pôle supérieur et de la loge pré-amygdalienne, avec un crochet k pointe mmisra^ d) iouektr du pharynx, dans quelques cas spéciaux ; — rhinoaeopie postérieure et laryngascopie, pour inspecter les cavités sus et son s- pharyngées, qui panticipent souvent aux inflammations du pharynx ])uccal.
a) L'examen sans ïnstruineat est très facile. On commande an malade d'ouvrir la bouche, de tirer fortement la langue, manœuvre qui décoHvre
■EXMili'EN mj PHARYNX
lesamygdales (trop bien même, surteutsi le malade a des r^exes nauséeux).
Fig. 91. — Examen du pharynx sans i inairumant,
1° Si le malade ouvre la bouche et tire la langue au dehors, on aperçoit le pharynx et parfois Tépiglotte.
2» Si Ton fait prononcer la lettre i^ la luette se relève^ les .amygdales se découvrent dans leur position normale, Tépiglotte apparaît parfois. J'emploie fréquemment ce .procédé chez les enfants pour examiner la gorge sans Je recours de Tabaisse-langue.
Rig. 02. — Le même malade ayant un réflexe nauséeux.
Il faut éviter les mouvements exagérés (le contraction de la gorge, car il en résulte une saillie des amygdales qui sont propi l:éei en dedans. Elles semblent se rejoindre sur la ligne méJiane et font cioiro à une liyper- Ir jphie qui n'existe po?, d'où grave erreur de diagnostic.
b) L'examen du pharynx avec l'abaisse-dangue doit suivre immédiatement la manœuvre précédente. On le fait, en Tabsence de tout instrument, avec un appareil de fortune composé d'une bougie et de deux cuillers, dont Tune forme réflecteur
(fig. 93).
De préférence, inspectez le pharynx avec le miroir frontal et V abaisse-langue. Le médecin et le malade étant assis en face
Tun de Tautre, la lumière à la pig. 93. — Examen de la gorge au moyen droite du médecin, celui-ci re- d'une bougie et de deux cuillers.
gardera la bouche du malade, à Lamaingauche tient entre Je pouce et l'index
- i> 'n i. 1 j .la tige de la cuiller et une bougie entre l'index
trovcrs 1 orifice central du mi- ^^ j^ médius. La flamme de la bougie doit être
roir, Vœil gauche élani fermé] placée «uxîentte de la cuiller de manière à bien
puis, sans la perdre de vue, il réfléchlrlesrayons-lumineux. La main-droite dé-
^ . , . , , , . prime la langue au moyen dune seconde cuiller,
fera pivoter le miroir doucement
juftcpi'à ce. que la bouche soit éclairée. \ on peut alors ouvrir TœiL gauche.
TBaMNjQu.E. — De la pari du médecin : de la > patience, de la persua-
EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES
sion ; si la langue se soulève et fait le gros dos, n'employez pas la force,
ne luttez pas.
Le malade sera rassuré, il respirera tranquillement, la bouche ouverte sans elTort, sans tirer la langue au dehors, en prononçant de temps en temps la lettre d, d. Introduisez, de la main droite, T abaisse-langue, préalablement chauffé, dans la bouche, « à blanc » en quelque sorte, c'est-à-dire sans toucher la langue, ou en effleurant simplement la pointe de celle-ci pour bien rassurer le malade; puis déprimez la langue, bien perpendiculairement. Surtout, évitez de la refouler en arrière.
Ne prolongez pas la manœuvre, de peur d*éveiller les réflexes, répétez-la souvent et mettez Tabaisse-langue en place à plusieurs reprises. Pas de cocaïnisalion de la langue, dans la pratique courante.
c) L'exploration avec un crochet coudé, à pointe mousse, du pôle supérieur de la tonsille et de la loge sus et pré-amygdalienne est indiquée dans les cas d'angine à répétition, de phlegmons amygdaliens récidivants. On procède de la façon suivante. Pendant qu'on déprime la langue avec un instrument, au moyen d'un stylet de trousse boutonné, coudé à son extrémité, on soulève le pilier antérieur en avant d'abord,
Fig. 94. — Abaisse-langue.
Fig. 95. — Introduction de i'abaisse-langiic.
Il doit déprimer la langue et ne pas dépasser le tiers postérieur (2) qui est la région nauséeuse. En le plaçant sur les deux tiers antérieurs (1 ), il y a peu de clianccs démettre en jeu le réfloxe.
Fig. 96. — Exploration de Tamygdale avec un crochet coudé.
pour bien dégager la loge pré-amygdalicnne ; puis on soulève ce pilier à la partie supérieure en le portant en dehors. On est alors frappé du
volume souvent considérableet insoupçonné delà tonsille;on remarque aussi parfois des amas caséeux logés dans les cryptes, véritable foyer d'infection latent et méconnu. De cette explorationdécoule l'indication thérapeutique.
d) Le toucher du pharynx pratiqué avec un seul doigl peut parfois donner quelques renseignements sur !a fluctuation d'un abcès (rétropharyngien, par exemple), sur l'induration d'un chancre, d'une tumeur.
3° Analyse des signes fonctionnels. — L'analyse des troubles de la déglutition, de la prononciation, de la respiration, de la toux, de l'expectoration, de la voix, vous sera d'un précieux secours pour compléter le résultat de l'examen physique.
N'omettez jamais l'exploration du nez, du cavum, l'examen de l'état général, pour faire œuvre de médecin averti auquel rien ne doit échapper pour assurer le diagnostic.
EXAMEN DU LARYNX (Pur le Ef G. LAUHENS).
SON PRINCIPE. — La laryngoscopie utilise le prmcipe le plus simple et le plus élémentaire de l'optique, à savoir que dans la réflexion d
Fig. 97. — Prmcipe
de la laryngoscopie.
Elle consiste â concentrer un faisceau lumineux sur un miroir placé sur la luelte, a 45*. Ce miroir réfléchit la lumière dans la cavité laryngée et donne une image virtuelle. cis '■"'
rayon lumineux, l'angle d'incidence est égal d I angle de réflexion
Pour réussir la laryngoscopie il faut :
!<■ De la pari du malade, une respiration calme et régulière : s'il cesse de respirer, il a des nausées ;
2° De la paii du médecin, beaucoup de patience, une douceur extrême et de la précision dans les mouvements. Neuf fois sur dix, on peut la réussir d'emblée. Néanmoins, il faut savoir que les chances de succès se présentent dans des conditions différentes, dans la clientèle hospitalière ou dans celle de la ville. A l'hôpital et dans la classe ouvrière, vous aurez souvent affaire à des alcooliques avec réflexes pharyngiens exagérés.
TECHNIQUE. — L'examen du larynx comprend trois temps : l" mise en position du malade, du médecin et de la lumière ; 2*» éclairage ; 3" introduction du miroir laryngien.
10 EXAMENS DBS VOtES REOPIRATOIRES
Premier temps. — Misa ea position, du maJada, du médeeia
MUc ei
et de la lumière. -
C'est la posilion classique décrite ^récédemmeDl.
Kig. 100. — Deuxièiiic^temps Je.la .laryngoscojiie. Kclnint^ du pharynx.
Le mMecin, plaça ù Ib coiitiinËlnt envinin do ['orilICD buccal du malade, projolte un. faisceau lumineux avec son miroir fronlal, sur la base de la luette. 11 taul quo le cercle lumineux soit trie net, donc rapprochei-vous ou éloignez-vous pour obleDÏr une intensitt partaile.
On le prend avec droite, en le tenant' comme une phune h 1res légèrement, sens
Deuxième temps.
Éclairage du pharynx (fig. 100).
&XAMBN D& LARYNX
Troiai^ue-Aen^lja. — lairodhcUoa du miroir.
le plus délicat, qui exige de^Ja-port du médecin le plus d'attentioa et de précauUoD. Le malade devra être rasturé ; d'autre part, sa reipiration sera oo/mr, régulière et continue, ce que l'on peut
C'est le temps
Fig. 102. — Lemédecin chaufTe le
Fig. 103. — Avanlde l'introduire dans la bouche el de risquer de brûler le malade, ie médecin apprécie le d^ré de chaleur- du laryngoscope en appliquant aurle dos de la main la surface non rénèchi séante.
constater par les mouvements de la luette, sinon la nausée apparaît.
Alln d'éviter que la glace ne soit ternie et ne se recouvre d'une buée dans la bouche, il faut chaufTer le miroir très légèrement, en le passant au-dessus de laUamme d'une lampe pendant trois à quatre secondes.
F^ 104. — IVaetlen de la langoe.
Le jnalade doit UrerlalangueBu dehors
Fig. 105. — Pourquoi f«ttt41tîrBrla'l»nfue en pratiquant l'exam
piquB-(fler. loejt
Voiei une cawità'jbuMO-phaivng»-laijS!gée, j&liitaL dotrmI, .lor»<iiifl lai bouelie est ouTerte.
(voir la raison ligure 106}. Et.leiAiédecin la maintiendra ainsi, bors de la cavité buccale, au moyen d'un mouchoir engainant toute la pointe, de tagon à éviter son gllssem ent-Lepouoeestappliquéau-dessus, l'index transverealement au-dessous.
ha iBMUon iMbetre modérée^ dlrigâa vcn/le^raeiiton, dans.Je'iaas delafltebe, de façon à éviter la section du frein. La langueidait simplement reposer sur l'index.
Dans le cas où les incisives sont très coupantes, interposer entre elles et la langue un pli du mouchoir. Et enfin si le [rein est trop court ou très sensible, le .badigeonner Avec UB& solution de cocalneiA l/2Dt.
Le médecin prendra, chaufTera et introduira le miroir (fig. 107' et 108. La mise en place du miroir comprend deux temps successifs :
EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES
Premier mouvemenl. -
Introduction dans la cavité buccale et mise en position sur la luette, — Soyez doux et précis dans l'exécution de ce temps, le malade n'aura pas de réflexe, même s'il est sensible (lig. 107 et 108;.
FIg. 106.
Si la langue est projetée au dehors et. si \t malade émet le son i, on Voit que: 1* laluelle se relève [le miroir peut donc 6tre placfi plus haut et éclairer plus facilement le larynx) ; 1" le larynx subit un mouvement ascensionnel, par conséquent l'épiglotte s'élève (elle découvre mieux le larynx) ; 3' la glotte remonte [elle m rapprocliederœildel'obMTVateur): troisraleonBqui facilitent l'examen laryngoscopique.
Fig. Iu7. — Troisième tempï de lu laryngoscopie. — Premier mouvement. Introduction du miroir.
Le miroir doit être tenu horliontalement, la surface rénécliissanle regardant directement la langue, la tige située dans le plan médian. Il sera maintenu à égale distance de la vofltc palatine et de la langue, san« trOler ni l'un ni l'autre, pour no pas éveiller les réilexeg. Et il aéra porté ainsi jusque sur la base de la luette.
Fig. lOB. — Deuxième mouvement. Rotation
du miroir.
Deux petites manœuvres : portez la tige du laryngoscope peu è peu en dehors, Jusque vers la commissure labiale gauche, le miroir restant toujours horizontal ; puis, relevei-le Jusqu'à ce qu'il atteigne une inclinaison de 45o.
Deuxième mouvemenl. — Rotation du miroir. — Temps délicat, qui comprend deux manœuvres (fig. 108).
Ceci fait, ne remuez plus le miroir.
Vous examinez alors le larynx ; conmie il est difficile ou impossible de le voir en entier, le miroir élunl trop petit, on l'examine au moyen d'images . Pour cela, gariez la lêle (ire, mais mobilisez le laryngotcope.
»t d'ex'.'cution difllcilc pour les débutants ; aussi faul-il
Schéma indiquant les nicii du miroir.
Cette mai Fig. 109.
Miroir horizontal.
■ Miroir inclina à 45°, pcrmetlar la laryngoscopie.
Miroir presque vertical, liestini;
montrer les parties antérieures du larj-n!
choisir des malades faciles,'^ présentant peu de réflexes : par exemple
du miroir permettent d'apercevoir les dilTcrcnles régions du larynx.
Plus il sera vertical (A], plu^ vous verrez les parties hautes, antérieures, du larynx ; au contraire, plus la surface réfléchissante se rapprochera de l'horizontale (B), mieux apparaîtra la région postérieure de l'en do- Tous ces mouvements seront exécutés sans que le miroir cesse de toucher la luette.
des hystériques, ou s'c.xeruer préalablement sur des sujets cocaïnés ou des appareils laryngo-fanlômes.
Comment enlever le miroir. — Simplement en exécutant, mais en sens inverse, les mêmes mouvements que ceux qui ont servi à son introduction ; lâchez doucement la langue, si un réflexe nauséeux apparaît, soyez ultra-rapide.
IMAGE LARVHGOSCOPIQUE. — Pour interpréter sa signiiication, il faut se rappeler les deux conditions dans lesquelles se fait l'examen : 1" le médecin est placé vis-à-vis du malade ; 2° il pratique la laryngoscopie avec une glace inclinée à 45".
Il en découle immédiatement les deux lois suivantes :
1° L'image n'est pas iiilereerlie, tout ce qui e^t à droite chez le malade se réfléchit à droite sur l'image, mais se tr réciproquement ;
2" L'image est relevée, mais non renversée ; ce fait résulte de l'inclinaison Diagnotlie. 8
Fig. 111. C
l'image laryngée.
Le médecin verra : tn haut du
miroir, les parties antérieures du
larynx; en bas, la lone po^^lérieure.
uve à gauche du médecin et
EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES
laryngée passant par le plan glotUque apparaît à peu près droite.
Fig. 112. — La formation de rimage laryngoscopique.
1, épiglotte. — 2, cordes vocales ou glotte. — 3, aiyténoides.
Tout ce qui est situé, ckiex le malade» en avant de la glotte (épiglotte, commissure antérieure des cordes vocales) apparaîtra dans le miroir, en haut ; tout ce qui est situé en arrière (aryténoldes) apparaîtra dans la partie inférieure du miroir. Autrement dit, ce qui est antérieur devient supérieur, ce qui est postérieur devient inférieur.
Exercices pour débutants en laryngolt^ie. — Pour bien com-
Fig. 113. — Exeroices laryngoecopfquet« Premtère «aqiérlence.
Dessinez sur une feuille de papier un triangle à baae potiérieure, prenez un miroir laryngien taieliné à 4&« «aviron et dont le bord repose près de ta base du triangle. Vous verrez alors que la partie postérieure AB du triangle ^ se réfléchit en bas dans le miroir;
au contraire, le sommet E, c*est-à-dire la partie antérieure, se réfléchira en haut, E'.
prendre Tinterprc^tation de Tirnage laryngée, faites les expériences ci-contre (fip. 113, 114, 115, 116, 117, 118).
Fig. 114. — Deuxième expérience.
Élevez le miroir ù 3 ou 4 centimètres au-dessus de la feuille de papier, sans oliaoger Tangle d'inclinaison : l'ima^'c reste invariable.
Procédé de la carie de visite. — Dessinez au revers d'une carte de visit un cercle très petit et cherchez è l'éclairer.
Interprétation de l'image laryngée. — Les preioières fois qu'un dcbulant examine un larynx, il est fruppé par la blancheur et par le mou-
^•tet de <Mpart ite
Prenez te dessin en que$[ion, e'est-à-dire le riniu){c do larynx : le, sommet correspond k la commissure antérieure, les deux bords latéraux aux cordes vocales intérieures, la partie postérieure de celleei anx eartitagss aryUnoIdes, la base A la région inleraryténoldieaaa.
Fig. 117. — Cinquième expérience.
Placez un livre, c'est-ù-Uiro "un écran, Y^ Bii-dcv«Bt du dcaain, et vtmb av«i réalôé '
les conditions de l'examen Isryngoseo-
vemcnt des cordes vocales et, dans les examens ultérieure, il ne recherche que )a vue des cordet). Elles sont, il est vrai, un excellent point de repère, mtm ne constituent pas h el(*r« seu^s tout le lar>'nx.
Au lios d'une carte de ^-i^ite, taitin -ia 'Itf «carte rwlicaleaient «w n« l»We rt ewi-î^z-v^-c, *v-r Il — =- qn* vows kvesbût.
U en e»t du Wyox comme '^ U fiiaficrt. 4e? i remie, etc., que l'on examine *'/iy,-fr^ -ihu- l»--.
•re» ':reiix, «stofnic, 'îeux tn/,<i-.i phyi'u/-
EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES
logiques, à Tétat de vacuité et à Tétat de réplétion. De même, le
Fig. 119. — Image du larynx pendant
la respiration.
Les deux cordes vocales se séparent et délimitent un espace triangulaire ou glotte (1) dont le sommet forme la commissure antérieure (2) et la base la commissure postérieure (3) ou région inleraryténoldienne.
(4), ôpiglotte. (5), repli aryténo-épiglottique. (6), cartilage aryténolde.
V'iQ. 120. — Image du larynx pendant la phonation (quand le malade prononce la lettre i).
Les cordes se rapprochent et viennent au contact, ainsi que les aryténoldes; la glotte est réduite à une simple fente.
larynx doit être inspecté dans ses deux temps physiologiques: 10 Pendant la respiration ; 2® pendant la phonation.
IL — EXAMEN DES VOIES RESPIRATOIRES
INTRATHORACIQUES
En ce qui concerne les méthodes classiques, traditionnelles d'investigation de l'appareil respiratoire : inspection, palpation, percussion, auscultation, nous ne pouvons que renvoyer aux nombreux traités, précis, manuels, dont quelques-uns excellents, qui ont servi de guides à de nombreuses générations de médecins (1).
Nous nous contenterons de reproduire ici, sous forme de tableaux résumés :
1° La représentation schématique des différents signes physiques caractéristiques des principales affections des voies respiratoires, y compris le résultat des examens radioscopiques et radiographiques ;
2° Quelques données élémentaires relatives aux mensurations thoraciques : diamètres, circonférences, ampliation, spirométrie ;
3° Quelques notions élémentaires relatives aux ponctions exploratrices thoraciques ;
4° Rappelons enfin que l'examen cytologique et bactériologique des crachats fait partie intégrante et souvent indispensable de l'explontion de l'appareil circulatoire (voir Expecioralion : séméiologie ei badériohgiey
(1) Faisans. Maladies des organes respiratoires, in CoUection Aide-mémoire Léautè, Masson, édit. — Lbtulle, Inspection, palpation, percussion, auscultation. Maison, édit, 11)17. — Collet, Précis des maladies de V appareil respiratoire, Doin, édit., 1914.
REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE DES SIGNES PHYSIQUES CARACTÉRISTIQUES DES PRINCIPALES AFFECTIONS DES VOIES
