II. MODIFICATIONS DES URINES
a. Dans leur quantité. . . i ^''^"C'« ' ^ , ^
' ( Anurie passagère ou prolongée.
b. Dans leur aspect \ ^^"'"lî ' .
'^ / Hématurie.
c. Dans leur qualité. | Modifications révélées par l'analyse chimique.
Nous renvoyons aux chapitres consacrés à ces importants symptômes pour une étude plus complète. Nous devons cependant indiquer ici quelques caractères particuliers de la pyurie et de Thématurie rénales.
Pyurie. — Deux caractères principaux attirent l'attention du clinicien sur Torigine rénale pirobable du pus.
lo L'abondance du pus formant, par sédimentation, un dépôt épais de plusieurs centimètres au fond du bocal.
Ce pus, dans certaines pyonéphroses, se sépare nettement de Turine et prend une coloration verdâtre ; mais il peut être moins dense, blanchâtre; (Tune manière générale, tout dépôt purulent d'une certaine abondance doit éveiller l'idée d'une suppuration rénale. Cette notion est importante à retenir, car il est courant de voir attribuer à la vessie une suppuration franchement rénale et les conséquences de cette erreur sont importantes, tant au point de vue pronostique que thérapeutique. Fréquemment, surtout chez les vieux prostatiques atteints de pyélonéphrite chronique, il y a, en même temps que pyurie, polyurie; l'urine est louche, pâle, pauvre en urée.
2^^ Dans la tuberculose rénale au début, les urines ont souvent un caractère spécial ; la pyurie est minime, l'urine est décolorée, blanchâtre, légèrement trouble et il se forme par sédimentation au fond du verre un dépôt blanc grisâtre, pulvérulent.
Hématurie. — Nous ne referons pas ici la séméiologie clinique de l'hématurie (voir troisième partie : Les Symptômes).
Mais il est important de rappeler que toute hématurie doit faire penser à une lésion rénale possible et nécessite un diagnostic précis.
Aucun des caractères cliniques décrits n'a une valeur absolue, ni même suffisamment précise^ aussi, faut-il poser comme règle essentielle que tout malade ayant une liématurie doit être confié aux soins d^un spécialiste qui, par la cystoscopie, et, au besoin, par le cathétérisme uretéral, fi.xera le point de départ de r hémorragie.
III. ANTÉCÉDENTS PERSONNELS. — On recherchera : 1^ Si, dans son passé, le malade n'a pas présenté des symptômes analogues à ceux dont
il se plaint actuellement (douleur, coliques néphrétiques, pyurie» hématurie) ;
2^ Quelles sont les affections anciennes dont il a pu présenter les manifestations (tuberculose, blennorragie, maladies infectieuses).
IV. ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES. — Surtout intéressants à connaître jlans la lithiase rénale.
I. INSPECTION. — Règle générale. — Examiner le malade au repos, allongé sur un lit ou une table d'examen; s*elTorcer d'obtenir de lui un relâchement musculaire complet, en le rassurant et en procédant à l'examen avec douceur. Lui conseiller de respirer lentement, profondément, et, au besoin, faciliter le relâchement de la paroi abdominale en lui faisant mettre les jambes en flexion.
Dans un très grand nombre de cas, Tinspection ne donne pas de renseignements. Cependant, lorsque le rein est le siège d'une tumeur un peu volumineuse, en particulier dans les hydronéphroses, la région lombaire est déformée et la tumeur fait une saillie nettement apparente dans le flanc. La tuméfaction peut soulever le rebord costal, distendre la région caecale ou de l'S iliaque et former une voussure très nette qui, en dedans, peut atteindre la ligne médiane, d'autant plus nette, naturellement, que l'embonpoint du malade est moindre.
L'inspection nous révélera encore d'autres signes : la dilatation veineuse anormale fera plutôt penser à une tumeur du foie, mais on notera avec soin Vœdème de la région lombaire (abcès périnéphrétiques), l'épaisseur dos téguments, on particulier dans la région du triangle de J.-L. Petit.
IL POINTS DOULOUREUX RÉNAUX. — Indépendamment de la duulour spontanôt', indiquée par le malade, le médecin peut réveiller par la pression, en certains points déterminés, importants à connaître, une douleur caractéristiquo d'une afTection rénale.
L'étude précise des points douloureux rénaux est due surtout à Guyon, Albarran, Bazy et tout ]:)articulièroment Pasteau.
Parmi les points douloureux rénaux, il en est qu'il est indispensable de connaître : ils sont situés sur le rein ou sur le trajet de l'uretère et sont au nombre de six, doux postérieurs, trois antérieurs, un inférieur.
Los autres, étudiés par Pasteau au nombre de trois, sont plutôt les points douloureux réfloxos à distance.
A. Points douloureux réno-uretéraux proprement dits. — Deux posléri(*ur$ fig. il07; :
a. Point coslo-vcrléhral (Guyon) : à l'angle de la dernière côte et de la rnlonno vortobralo ;
b. Point coslo-musculairc : au niveau de l'angle formé par la dernière c'ôto et la masse» des muscles sacro-lombaires.
Trois antérieurs (fig. 308) :
a. Point sous'costal (Albarran, Bazy): au niveau et à la pointe de la 10® côte, immédiatement au-dessous du rebord costal ;
h. Point para-ombilical {Bazy) ou uretéral supérieur (Pasteau) : sur une ligne horizontale passant par le nombril, immédiatement en dehors des droits, c'est-à-dire à la rencontre d'une verticale passant parle point de Mac Burney ;
c. Point uretéral moyen : correspond à Tentrée de Turetère dans le bassin et se trouve sur une ligne horizontale unissant les deux épines iliaques antéro-supérieures au niveau de son tiers externe.
Un point inférieur :
Point vésico'vaginal ou vésico-redal (Pasteau) (réflexe uretéro-vésicat de
Sut-inlra rpineiix
aott* eotêê/
Ùhtflérm/mq^ti
Fig. 308 Fig. 309. Fig. 307.
Fig. 307, 308 et 309. — Points douloureux réno-uretéraux (d'après Pasteau).
Bazy) : correspond à la douleur éveillée par la pression à l'aide du toucher vaginal ou rectal au niveau de l'abouchement de l'uretère dans la vessie. B. Points douloureux à distance.
a. Point sus-intra-épineux (Pasteau) : immédiatement au-dessus et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure. La pression en ce point s'exerce sur le nerf fémoro-cutané et indique par réflexe un état de souffrance du rein. Pasteau le considère comme^ de tous les points rénaux, le plus constant [Vig. 308 et 309) ;
b. Point inguinal (Pasteau) : au niveau de l'orifice externe du canal inguinal (fig. 309) ;
c. Point sus-iliaque latéral (Pasteau) : à 1 centimètre au-dessus du milieu de la crête iliaque (correspond à l'émergence de la branche perforante du dernier nerf intercostal) (fig. 309).
III. PALPATION. — Des renseignements importants peuvent être recueillis par la palpation. Une notion capitale domine cet examen : normalement j le rein, entièrement situé au-dessous des côtes, n'est pas perceptible à la palpation. Ce n'est qu'au cas de mobilité rénale ou d'augmentation de volume de l'organe qu'on arrive à le sentir.
1«» Procédé de Guyon. — Palpation simple, puis double (palpation bimanuelle) dans le décubiius dorsal. — Rechenhe du ballottement rénal, DIagni siic. 1 ^
Fipr. 310. — Heclierchc du balloltcment rénal.
— La palpalion simple, par le palper extérieur de la paroi abdominale antérieure, sera immédiatement complétée par la palpaiion bimanaelle qui comprend l'importante recherche du balloHemenl rénal (Guyon).
Le malade est placé dans le décubitus dorsal; faciliter le relâchement des muscles en le rassurant, en le faisant respirer largement, au besoin* en
faisant fléchir les jambes sur le bassin.
Après exploration attentive de la région antérieure, la main du coté à examiner est placée bien à plat, loul enlière en arrière du rein, contre la paroi abdominale postérieure, tandis que
l'autre main est placée on avant au-dessous des côtes. Les deux mains allant à la rencontre l'une de l'autre peuvent déjà sentir la présence d'une tumeur (fiir. 310). On aura la certitude de l'origine rénale en provoquant le balloHemenl rénal : de teni])s à autre, la main postérieure imprime à la paroi correspondante une série de petites secousses brusques; on
éprouve alors la sensation très nette que le rein, repoussé par la main
postérieure, vient heurter la main antérieure.
La constatation nette du ballottement rénal a une grande valeur et permet de diiïérencier les augmentations de volume du rein de certaines tumeurs abdominales'(kystes de l'ovaire, fibromes, tumeurs du foie, etc.).
2^ Palpation dans le décubitus latéral (Israël). — Le malade est couché sur le côté opposé au rein qu'on veut examiner. Une main est placée dans la réprion lombaire, l'autre main en avant et en regard de la précédente, l'extrémité des doigt? atteignant le rebord costal. Profitant d'une large inspiration, on essaie de sentir entre les mains le
Fig. 311. — Palpation du rein par k* i»rocL^d(.^ d'Israël.
rein et l'on réussit souvent ainsi à apprécier de minimes différences de volume (ûg. 311).
On peut compléter ce mode d'examen en plaçant un coussin sous le c6ié opposé de façon à rendre saillant l'espace costo-iliaque.
3^ Procédé de Glénard. — Convient surtout pour le rein mobile, chez les femmes à parois minces. Il comprend trois temps :
a. Temps d'affût, — Une main enserre en anneau, au niveau du bord inférieur des côtes, l'ensemble de la paroi ; les doigts de cette main sont appliqués en arrière, tandis que le pouce se place en avant, contre le rebord costal.
L'autre main est placée tout entière en avant, l'extrémité des doigts cote à côte du pouce de la première main ; le médecin attend une grande inspiration pendant laquelle, enfonçant plus profondément la main antérieure sous le rebord costal, il saisit au passage le rein dans sa descente (fig. 312).
II. Temps de capture. — Le rein, saisi entre les mains, est retenu, palpé, examiné.
c. Temps d'échappement. — La main antérieure relâche sa pression; on sent glisser et fuir sous le doigt le rein.
IV. PERCUSSION. — La percussion nous fournit un signe important dans les tumeurs du rein; aussi ne doit-elle jamais être négligée.
\\n raison 'de sa situation rétro-péritonéale et de ses rapports avec le côlon ascendant ou descendant, le rein, même très augmenté de volume et siège d'une tumeur solide, est, en règle générale, séparé de la paroi abdominale antérieure par une zone de sonorité : c'est là un signe différentiel de premier ordre d'avec les autres tumeurs abdominales.
Fig. 312. — Procédé de Glénard.
Les différents modes d'examen que nous venons de décrire sont indispensables à connaître et nous fournissent de précieux renseignements. Mais il est important de savoir qu'à eux seuls ils sont absolument insuffisants pour fixer le diagnostic. Tout au plus, lorsqu'ils sont nettement constatés, nous autorisent-ils à penser que le rein est le siège du mal, sans que nous puissions préciser davantage.
Bien plus, et le médecin ne doit pas oublier ce point capital, le résultat
244 EXAiMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-V BINAIRE
négatif de toutes ces explorations ne prouve rien contre Texistence d'une alTection chirurgicale du rein. Dans un très grand nombre de cas, le rein peut être le siège d'une affection grave (tuberculose, calcul, cancer), sans qu'il soit modifié extérieurement, et les examens précédents ne donnent absolument rien. Ce serait une grosse faute de s'en tenir à cette simple exploration et, toutes les fois qu'une raison sérieuse nous est donnée de supposer que le rein doit être mis en cause ; toutes les fois, par exemple, qu'une hématurie, une pyurie ne peuvent être attribuées d'une façon certaine à une cause vésicale, l'examen du rein doit être poussé plus avant et au besoin confié à un spécialiste, qui, par la cysioscopie rt le caihélérisme ureléral, pourra donner au diagnostic le maximum de précision.
V. CYSTOSCOPIE DANS LES AFFECTIONS RÉNALES. — L'examen cystoscopique de la vessie (1) peut à lui seul orienter le diagnostic vers une affection rénale.
En premier lieu, il va de soi que l'absence constatée de lésions vésicales, alors qu'il existe une hématurie ou une pyurie nettes, permet d'attribuer à ces symptômes une origine rénale.
Parfois, il est possible, en pleine hématurie, de déterminer le côté qui saigne par la constatation de visu des éjaculations uretérales sanglantes.
De la même façon, certaines pyuries se localisent très nettement par la constatation d'un jet d'urine trouble apparaissant dans le milieu vésical à chaque éjaculation de l'un ou l'autre uretère.
La cystoscopie fournira de précieux renseignements dans la tuberculose rénale ; la présence d'ulcérations au voisinage de l'un ou de l'autre uretère, au sommet de la vessie, sera en faveur de la localisation des lésions sur le rein du même côté.
Les caractères du méat uretéral sont de la plus haute importance ; on notera la forme du méat, son degré de béance, l'œdème des lèvres, la coloration plus ou moins inflammatoire de la zone environnante, et parfois ces lésions seront tellement intenses que ce n'est qu'avec la I>lus grande difficulté qu'on pourra découvrir l'orifice uretéral.
VI. CATHÉTÉRISME URETÉRAL — La cystoscopie sera complétée par Ir cathéter isme uretéral, (jui a pour but de nous renseigner sur la viileur com})arée d<' chacun des deux reins.
La division des urines avec les diviseurs de Luys, Cathelin, est à peu près crnnphMemont ai^indonnée ; elle compte à son actif de nombreuses erreurs ; ses résultats sont sujets à de sérieuses critiques et tous les spécialistes paraissent unanimes à lui préférer le cathétérisme uretéral.
Nous ne pouvons songer à décrire dans un précis élémentaire la techîii<|ue détaillée du cathétérisme uretéral, qui demeure malgré tout une méthode d'examen délicate, exigeant du médecin une pratique assez ét<»ndue et une grande habitude.
(I) Pour la pralique do la cystoscopie, voir p. 255.
Cependant il est nécessaire d'en connaître dans ses grandes lignes la technique générale (1).
Instruments nécessaires, — Le cathétérisme uretéral a été rendu pratique et facile par l'adaptation au cystoscope de Niize de l'onglet d' Alharran. Les instruments dont nous disposons à l'heure actuelle ont, pour ainsi dire, atteint la perfection. En particulier, les fabricants français fournissent des instruments irréprochables à tous points de vue.
Le CYSTOSCOPE A CATHÉTÉRISME URETÉRAL d'AlBARRAN (fig. 313)
est essentiellement constitué par un cystoscope dont le tube optique est
Fig. 313. — Cystoscope à cathétérisme uretéral double.
Fig. 314. — Onglet d'AIbarran.
complété par une tubulure interne permettant de faire glisser à son intérieur des sondes spéciales. L'optique est amovible, de telle sorte que l'appareil sert à la fois au lavage et au remplissage de la vessie.
La pièce essentielle du cystoscope à cathétérisme est constituée par Vnwdei (fig. 314), situé près de l'objectif que l'on peut mobiliser i\ l'aide d'une petite roue placée près de l'oculaire. Les variations de position de l'onglet impriment dans la vessie, sous la conduite de l'œil, les mouvements nécessaires aux sondes pour assurer leur pénétration dans l'uretère.
Actuellement, on se sert de préférence du cystoscope à cathétérisme uretéral
double, c'est-à-dire permettant l'introduction simultanée de deux sondes uretérales à droite et à gauche, avec optique mobile que l'on retire momentanément, une fois l'instrument introduit, pour pratiquer le lavage et le remplissage de la vessie {cystoscope laveur).
Les SONDES URETÉRALES (fig. 315)sont dcs sondes en gomme de 75 centimètres de longueur environ. Elles sont graduées, de centimètre en centimètre, sur toute leur longueur, ce qui permet de connaître leur degré de pénétration dans l'uretère. Leur calibre correspond au calibre de la filière Charrière dédoublée du 10 au 24 (le n^ 10 représente un n» 5 Charrière).
(1) Pour plus de détails, consulter le Traité de cysl'oscopie et de cathélérisme uretéral de Marion et Heitz-Boyer (Masson, 1914) et le Manuel de cysloscopie de Papin (1913).
Seringue vésicale. — Pour le remplissage de la vessie, on se servira d'un des nombreux modèles de seringue qu'on trouve dans it eommerr^. Lee eeringues de Gentile, de CoUin, eont particulièremenl recommandableB (flg. 316).
Ces seringues serviront nu remplissage de la vessie. Les sondes ureLérales étant eo place danj le rein, on peut adapter i cette seiingue un embout {phiB petit qui permH le lavage du bassinet.
Renseignetnenta tourniB par le catbétérisme uretéral. — Le cathétérisme uretéral nous renseigne, en premier lieu, sur le degré de perméabilité de l'uretère. L'arrêt de la sonde en un point quelconque ^du canal permet de diagnostiquer un rétrécissement ou un calcul de l'uretère.
La sonde ayant été introduite jusque dans le bassinet donne lieu habituellement à un écoulement intermittent de 5 à 6 gouttes d'urine constituant une véritable ijaculation urtirratt: quelques secondes se passent, une seconde éjaculation succède à la première, et ainsi de suite.
Mais il peut arriver que l'une ou l'autre des deux sondes ne fonctionne pas, soit passagèrement pur inhibition momentanée, soit d'une façon relative ou absolut*, par suite de la lésion rénale causale, t-oit pour toute autre cause (obstruction extrinsèque de la sonde par un calcul du bassinet, ou inlrimèque par un caillot de sang ou un bouchon de pus).
Dans rertains cas, au lieu d'un écoulement intermittent il se fait, par l'une des deax sondes (quelquefois par les deux), un écoulemenl conlinu d'importance variable : c'est qu'alors la $onde érorur uni' collection d'urine ou de pus contenue dans le bassinet. L'întrrmittence réapparaît après que lit collee.lion est évacuée.
Cette e'instalalion a une importance capitale, puisqu'cllr suffit à elle seule pour diagnostiquer une rétention rénale. Il serp bon, lorsque ce phénoiiiénc se produit, de recueillir le liquide dans un vjiî^f irnirluf' pour en mesurer l'importance et ju^i'r oinsi de la capacité du bassinet.
Dune manière fçénérale, il est bon, dans les cas I, de rechiirher la euparilé du bassinet. On y arrive
de di.-tea^iun du
EXP-LOBATtON D-U REIN
en injeclaul très leateinenl dans le batisinet, par la soade uretérale, une certaine quantité de liquide aeeptiqEie ; on arrête au moment où la distension provoque une certaine douleur. Au-dessus de 10 ceutimèl,pefi cubes, on peut, dire qu'il existe une dilatation anormale du bassinet.
Le cathéter isme uretéral associé & la radiographie constili 1 nouvoau mode d'exploration du rein : c'est la pyélograpbie. La pyélograpbie réclame une installation assez compliquée, el m- piM
Via. 31T. - P;
Boyerl.
guèrr étie mise en pratique (jub par des spécialistes. 1! nous suffira donc d'en indiquer le principe.
Pour pratiquer une pyélograpbie, la sonde uretérale restant en place, on injei'te dans le bassinet une certaine quantité de liquide opaque
(solution de collargol à 10 p. 100). En obturant rorifice extérieur de la sonde uretérale, on laisse le liquide dans le bassinet et dans la sonde uretérale et le malade est ainsi porté sur une table d'examen pour rayons X.
L'épreuve radiographique nous donnera avec une grande exactitude la forme de l'uretère, sa direction, ses coudures, le degré de distension du bassinet (fig. 317).
La pyélographie peut faciliter le diagnostic différentiel avec certaines autres affections (appendicite, salpingite) ; elle aidera à reconnaître avec précision les affections réno-uretérales ; de petites hydronéphroses pourront être reconnues et leur cause mise en lumière au cas de coudure ou de rétrécissement uretéral.
Examen comparé des urines des deux reins. — L'utilité principale du cathétérisme uretéral est la précision très grande qu'il peut donner au diagnostic sur la nature des lésions de l'un ou l'autre rein et sur le degré d'altération fonctionnelle que ces lésions ont déterminé dans le rein malade.
En d'autres termes, le cathétérisme uretéral nous permet de connaître :
l^ Lequel des deux reins esl malade ou le plus malade;
2° Dans un grand nombre de cas, il permet de préciser la nature de la maladie;
3*> Enfin, il nous dira la valeur fonctionnelle réelle et comparée de chaque rein.
Ces renseignements nous seront fournis :
a. Par Vexamen hisio-baclériologique des échantillons d'urine prélevés;
b. Par l'examen chimique de l'urine recueillie dans des conditions déterminées.
Examen histo-bactériolos^que. — Les sondes uretérales étant en place, on recueillera, séparément, dans deux tubes stérilisés, l'urine provenant du rein droit et du rein gauche.
Quelques centimètres cubes d'urine suffiront pour pratiquer l'examen histo-baciériologique.
1^ Au POINT DE VUE HisTOLOGiQUE. — La préscncc, le nombre, la forme des leucocytes ont ici une importance capitale.
Habituellement, il existe toujours quelques leucocytes dans la proportion normale du sang, c'est-à-dire un ou deux par champ ; lorsque les leucocytes sont en plus grand nombre, ils témoignent de l'existence d'une suppuration pyélo-rénale.
La constatation des cylindres urinaires (cylindres hyalins, granuleux, hématiques) permet d'affirmer l'existence d'une lésion inflammatoire de l'épithélium des tubuli-; elle est donc, au moins dans la majorité des cas, synonyme de néphrite (néphrite vraie médicale, néphrite parcellaire accompagnant certaines lésions chirurgicales unilatérales).
La présence des cristaux (acide urique, urates, oxalates, phosphates) prend surtout de l'importance quand ces cristaux sont nombreux et persistants, c'est-à-dire retrouvés au cours de différents examens.
Les hémalies existent presque toujours, parfois en nombre assez grand, dans les échantillons d'urine prélevés par cathétérisme uretéral. Elles perdent, par là même, leur signification, étant donné que, le plus souvent, elles sont dues au traumatisme produit par la sonde.
Les cellules épithéliales qu'on trouve à l'examen microscopique n'apportent généralement pas grand secours au diagnostic.
2" Au POINT DE VUE BACTÉRIOLOGIQUE. — Le poiut capital est la recherche du bacille de Koch, Cependant, la présence des divers microbes de la suppuration, en particulier du colibacille, si fréquent dans les infections urinaires, du streptocoque, du staphylocoque pourra être utilement relevée.
Il sera souvent utile de pratiquer une inoculaiion au cobaye de l'urine recueillie aseptiquement.
Examen fonctionnel proprement dit. — Cet examen n'est pas compris par tous les chirurgiens de la même façon.
Certains chirurgiens (Cathelin)se contentent du dosage de l'urée et des chlorures dans l'échantillon d'urine recueillie pendant quelques minutes ; accessoirement, bien entendu, on recherche l'albumine.
Cathelin admet v qu'il faut considérer comme mauvais taux d'urée les chiffres au-dessous de 10 grammes au litre, et bons tous ceux qui sont au-dessus ».
La grande majorité des chirurgiens spécialistes ont recours à un mode d'examen qui n'est qu'en apparence plus compliqué. C'est à Albarran que revient le mérite d'avoir introduit el fixé d'une façon définilive ces méthodes d'exploration fonctionnelle.
D'une façon générale, on se propose de déterminer non seulement la quantité d'urée et de chlorures au litre, mais encore la quantité nette de ces substances éliminée pendant un temps donné, soigneusement noté. De plus, au cours de l'examen, il est d'usage de soumettre le rein à un travail d'épreuve supplémentaire ; c'est la polyurie expérimenlale d' Albarran,
La polyurie expérimentale repose sur deux lois fondamentales établies par les recherches de Guyon- Albarran.
l^ Le rein malade a un fonctionnemeni beaucoup plus constant, beaucoup plus uniforme que le rein sain et sa fonction varie d'autant moins d'un moment à l'autre que son parenchyme est plus détruit;
2^ Lorsqu'une cause quelconque vient stimuler le fonctionnement rénal, la suractivité fonctionnelle qui en résulte est toujours plus marquée du côté sain que du côté malade.
Il nous est, dès lors, facile de comprendre l'application pratique de ces données : si, au cours de l'examen, nous faisons absorber au rein une certaine quantité de liquide qui constitue un travail supplémentaire, la suractivité fonctionnelle qui en résulte sera surtout marquée pour le rein sain et se traduira de ce côté par une polyurie passagère plus ou moins marquée.
Technique de l'examen. — Les sondes uretérales sont en place. Par
précaution, et pour s'assurer du bon fonctionnement des sondes, une sonde de contrôle vésical est placée, en même temps, dans la vessie.
Dans deux tubes stérilisés, on recueille un échantillon de l'urine de chaque rein. Cet échantillon servira à Texamen histo-bactériologique de Turine et, s'il y a lieu, à l'inoculation au cobaye.
A ce moment, on peut commencer l'examen fonctionnel proprement dit.
L'urine de chaque sonde est recueillie dans un'godet différent pendant quatre demi-heures.
Toutes les demi-heures, on changera, pour chaque rein, le godet collecteur, de telle sorte que, pour Texamen complet, il faudra huit godets ((jUatre pour le rein droit, qualTe pour le rein gauche).
Au bout de la première demi-hetire, on pratiquera Vépreuve de la polyurie expérimenîcde; poufcela, il suffît ^e iaire boire au malade environ 600 grammes d'eau d'Évian ou de tisane (ti^ verres). L'action diurétique de cette absorption d'eau se traduira par xme augmentation de la quantité d'urine émise par chaque rein à partir du moment de l'ingestion, et cette diurèse sera d'autant plus marquée, sur chaque rein, que ce rein sera dans de meilleures conditions. Un graphique sur lequel seront représentées, de demi-heure en demi-heuFe, les quantités d'urine émises, rendra très nettes les variations de quaiïtîté.
A la fin de l'examen, c'est-à-dire au îbout de deux heures, on a ainsi huit flacons (quatre à droite, quatre à gauche).
Pour chaque flacon on notera :
1° La quantité ;
2° L'urée au litre ;
3° La quantité réelle d'urée éliminée ;
4° Les chlorures au litre ;
5° La quantité réelle de chlorures éliminés.
Pour simplifier, dans la pratique, on se contente de pratiquer les dosages d'urée et de chlorures sur les échantillons de la première demi-heure (rein droit et rein gauche), puis, réunissant les échantillons des trois autres demi-heures pour chaque rein, après avoir noté, toutefois, les quantités émises à chaque demi-heure, c'est sur cette quanliié totale que l'on fera à nouveau 1rs dosages d'urée et de chlorures. L'examen terminé nous permettra d'apprécier le fonctionnement séparé de chaque rein au moyen d'une des feuilles d'analyse du modèle ci-dessus (fig. 318).
VM. EXPLORATION RADIOLOGIQUE DU REIN ET DES URETÈRES. — L'exploration radiologique du rein et des uretères a fait, à l'heure actuelle, de grands progrès ; elle est le complément indispensable de la plupart des examens du rein ; en particulier, son rôle est de première importance pour le diagnostic des calculs du rein.
La radiographie urinaire demande des connaissances spéciales, tant pour la pratique de l'examen lui-même que pour l'interprétation des résultats.
Ce n'est pas le lieu d'entrer ici dans de grands développements au point do vue de la technique opératoire de la radiographiejdu rein. Cependant,
EXAME.X DE LAPPAHEIL GÉyiTO-U BINAIRE
liiales requises pour assuret
tuiil. iiii-dccin cjciit (junnaitre les cuiiditjoni une épreuve radiographique valable.
Le rein étant un organe moliile, il esl important que le temps de posr soit relaliDemenl court et que. pendant la durée de la pose, on puisse obtenir une immobHisaiiim momentanée, relatii^e du rein.
D'uù la nécessité, d'une part, de placer au-devant du rein un contpresseur et, d'autre part, de se servir <\'icrang renfori;aleurs.
Enfin, il faut tenir compte du vnisinage d'organes creux (intestin),
Fig. 31!). — (^tiiHilrilalère de i3uz)'-Muirand (d'après Marîon).
qu'il est nécessaire de maintenir dans un état de vacuité aussi complet que possible, pour éviter les erreurs. Il en résulte que, pour tout examen radiologique urinaire, le malade sera, au préalable, purgé la veille, et, avant l'examen, on prendra la précaution de lui donner un lavement.
Pour lire une plaque radiographiquc (préférable à tous égards à une épreuve sur papier), il faut recommander tout spécialement l'emploi des appareils dits négatoscopcs [constitués par une caisse contenant une source lumineuse et dont l'une des parois est un verre dépoli au-devant duquel on place, sur un châssis, la plaque k examiner).
Dans un grand nombre de cas, il est possible, par la simple radiographie, d'être renseigné sur la /orme et le voluine du rein. Ces renseignements seront autrement précis lorsque la radiographie aura pu être complétée par une j/i/élographie (voir p. 317).
Diagnostic des calculs urinaires. — Le résultat négatif d'une radioscopie ne saurait avoir une valeur absolue et ne permet nullement de conclure à Tabsence de calcul.
Il faut d'ailleurs se souvenir que les calculs d'acide urique pur sont difficilement visibles ; par contre, les calculs phosphatiques, les calculs uriques recouverts d'une forte couche de carbonate de chaux, les calculs d'oxalate se décèlent facilement.
Un calcul urique recouvert de chaux apparaît comme transparent à son centre, tandis que si l'acide urique est extérieur au noyau de carbonate le calcul paraîtra plus petit qu'il n'est en réalité.
La dimension et le nombre des calculs sont naturellementessentiellement variables.
La siluaiion du calcul par rapport au squelette permet de localiser le calcul : c'est ainsi qu'on peut diagnostiquer un calcul du bassinet toutes les fois que l'ombre apparaît dans un rectangle limité en dedans par la colonne vertébrale, en haut et en bas par deux lignes partant horizontalement des 1'® et 2« vertèbres lombaires, et limité en dehors par une ligne verticale qui réunit les deux précédentes à une distance de 5 centimètres de la ligne médiane (quadrilatère Bazy-Moirand) (fig. 319).
Parmi les principales erreurs auxquelles peut donner lieu la radiographie, il faut citer les calculs stercoraux et les calculs biliaires.
La possibilité de ces erreurs indique qu'on ne saurait asseoir un diagnostic certain sur un seul signe et que l'épreuve radiographique doit être complétée par les autres examens rénaux; c'est à l'ensemble des signes cliniques et des constatations radiologiques qu'il faut demander la certitude du diagnostic.
En particulier, pour les calculs de l'uretère et du bassinet, dans les cas douteux, on se trouvera particulièrement bien de compléter les résultats d(^ la radiographie par le cathétérisme uretéral et la pyélographie.
Nous ne ferons que signaler l'examen extérieur de la vessie par Tinspection (t la palpation. En dehors des cas (ju'il faut bien connaître, car ils prêtent à de grossières erreurs, où la vessie, distendue par une grosse rétention, forme une tumeur globuleuse, parfois dure et volumineuse, rinspection et la palpation ne nous donnent que peu d'indications utiles.
I/interrosfatoire nous a déjà mis en possession de renseignements importants : douleur? et fréquence d^s m'ctions, rétention; aspect des urines ipyurie, hématurie).
Le médecin doit alors rochenlier :
1" ('omment se vide la vessie ;
'1^ Ouels sont son degré de sensibilité et sa capacité?
1*^ La notion de V évacuation plus ou moins complète de la vessie est capitale. Normalement, la vessie se vide intégralement par
la mirtion spontanée. Toutes les fois que, après avoir demandé au malade de vider sa vessie, on constate, en introduisant, aussitôt après, une sonde, qu'il reste encore une certaine quantité d*urine dans la vessie, on en conclura à l'existence d'un résidu urinaire, dont l'abondance est essentiellement variable.
La constatation d'un résidu permet d'affirmer l'existence d'un obstacle à l'émission (généralement adénome prostatique) et l'abondance du résidu marque en quelque sorte le degré de la maladie et fixe les indications thérapeutiques. La présence habituelle d'un certain résidu caractérise la rélenlion chronique incomplêle qui se traduit cliniquenient, le plus souvent, par l'iniontinenre d'urine, surtout nocturne (1).
La façon dont se fait l'évacuation de la vessie doit être soigneusement notée : lenteur et difficulté de la miction spontanée, faiblesse du jet (rétrécissement, hypertrophie prostatique). Une fois la sonde introduite, l'urine s'écoule avec plus ou moins de force; lorsque la vessie est épuisée par de longs efforts (chez les prostatiques), le jet d'urine par la sonde s'écoule lentement, sans aucune force, en bavant. La force du jet témoigne de la puissance de contractilité que la vessie a pu conserver.
2^ Recherche de la senaibilité et de la capacité véaicales. — Pour cela, la sonde étant introduite dans la vessie et l'urine évacuée, on injecte leniemeni, à l'aide d'une seringue vésicale spéciale (voir fig. 10;, une certaine quantité de liquide dans le réservoir urinaire.
Au cas de vessie très malade, la sensibilité puis la douleur s'éveillent très rapidement et c'est à peine si l'on peut injecter quelques granunes de liquide (10, 20, 30 grammes) ; dans les cystites moins aiguës, la capacité du réservoir est meilleure et la vessie peut recevoir 80, 100, 120, 150 grammes de liquide.
Normalement, la capacilé physiologique de la vessie est de 300 à 3~)0 grammes, c'est-à-dire que la vessie se laisse distendre facilement sans douleur jusqu'à ce point et que ce n'est qu'à partir de 300 à 350 grammes de liquide que s'éveille le besoin d'uriner.
3^ Exploration instrumentale méthodique de la vessie. — Supposons la vessie pleine de liquide, 150 à 200 grammes environ ; nous pK)uvons en commencer l'exploration méthodique.
H fnnt pour cela se servir des calhéters coudés métalliques dits explo-
riHHHiriki
Kig. 320. — Explorateur métallique de Guyon.
râleurs de Guyon (fig. 320). Il en existe quotro numéros (n^ 1 pour les enfants, n^ 2 pour les adultes, n®*» 3 et 4 pour les prostatiques).
(1) L'inronlineiice d'urine due à la préstnce d'un résidu urinaire sans obstacle mc'cnniqiie, sans loin» médian prostatique, doit éveiller l'idée d'une pirésie vésicale d'origine tabélique et l'examen devra être orienté dans ce sens.
L'explorateur métallique peut nous renseigner de façon très précise : 1^ sur r existence ou non d*un bas-fond vésiced; 29 sur la présence des colonnes ; 3° enfin et surtout il servira à constater la présence de calculs dans la vessie : la rencontre du calcul et de Tinstrumetit communique aux doigts, et à l'oreille souvent, une sensation caractéristique qui renseigne d'une façon absolument nette sur l'existence d'un calcul.
Technique de Pexamen. — Le malade est couché sur le lit, le bassin relevé par un coussin, ou plus simplement dites-lui de mettre ses deux poings sous les fesses. L'opérateur se place à droite.
L'explorateur, préalablement huilé, pénètre dans l'urètre; il est placé alors dans la môme position qu'un béniqué (voir p. 258), c'est-à-dire la concavité de sa courbure orientée dans le sens du pli de l'aine droite. La pénétration se fait lentement, prudemment, jusqu'à ce que l'on se sente engagé dans l'urètre membraneux. Ramenez de la main gauche la verge sur la ligne médiane, tout en la maintenant bien tendue; accentuez doucement la progression ; l'instrument pénètre davantage, le pavillon a tendance à s'abaisser sans tourner sur lui-môme ; l'instrument est dans la bonne voie (s'il en était autrement, sans doute parce qu'on aurait relâché la tension de la verge, le pavillon aurait tendance à tourner sur lui-môme sans avancer). A ce moment, c'est-à-dire quand l'engagement semble suffisamment effectué, lâchez la verge et, de la main gauche, déprimez largement les tissus sus-pubiens, tandis que de la droite, sans y mettre aucune force, se laissant guider par l'instrument qui progresse de lui-même en s'abaissant entre les jambes du malade, vous assurez définitivement la pénétration de l'explorateur dans la vessie.
L'explorateur métallique étant dans la vessie, ce que l'on reconnaît à la liberté des mouvements qu'on lui imprime, on peut explorer méthodiquement toute la cavité vésicale. La main gauche fixe la verge, tandis que la droite, par des mouvements de propulsion, de retrait et de rotation combinés, parcourt successivement les différentes régions de la vessie. L'extrémité recourbée de l'instrument sera ainsi portée d'avant en arrière, pour mesurer le diamètre transversal de la vessie ; puis, successivement, à droite et à gauche, en même temps que de la main droite vous suivrez attentivement les mouvements de l'instrument. Enfin, le manche légèrement relevé, tout en manœuvrant par des mouvements de rotation l'extrémité vésicale de l'instrument, on explore régulièrement le bas-fond vésicaU
40 Cystoscopie. — Tout examen de vessie doit être complété par une ajsioscopie. Sans doute, il faut une certaine pratique pour apprécier exactement au cystoscope la nature des lésions vésicales. Cependant la technique de l'examen ne présente pas de difficultés particulières et le nn'îdecin doit en posséder quelques notions générales.
Pour procéder à une cystoscopie, il faut :
l^ Un bon cystoscope de Nitze (de préférence cystoscope à optique mobile, cystoscope laveur) ;
2° Une source d'éclairage électrique de 4 à 8 volts ;
2^ Une seringue vésicale.
Le cystoscope de NItze (fig. 321 ) est constitué essentiellement par un tube
iiiétalliiiue ayant la forme d'une sonde-béquille du calibre n" 18 ou 20 Charrière. A l'extrémité vésioale du tube, la béquille renferme une lampe con-
Fit'- 3'iJl. ^ CjsLoscope :1e Nilne.
tenue dans une peliLe ampoule de verre, de 8 volts (lampes à filaments de charbon) ou de 1 volts (lampes métal}.
Dans l'intérieur du tube métallique ainsi décrit se glisse la partie optique, constituée elle-même par un tube creux renfermant un groupe de lentilles au nombre de trois :
\° Un objectif situé à l'extrémité vésicale ; ■2" Un oculaire situé ù l'orifice externe du tube : 3" Une lentille intermédiaire.
I, 'image reçue par l'objectif se rénécbit, grâce à la lentille intermédiaire, un peu en avant de l'oculaire, sous forme d'une image plus petite et renversée, et est agrandie par l'oculaire, qui, llnalement, nous donne de l'objet une image virtuelle, droite et agrandie.
La source lumineuse peut être fournie ou bien par un tableau électrique recevant directement le courant de la ville, ou bien par un accumulateur de t ^ 8 volts (fig, 322), ou encore par une petite pile de poche de 4 volts
On trouve chez les fabricants spécialistes (Gentile, CoIIin, Drapier) des ii'ducteurs de volume réduit, très pratitiues. permettant de prendre le courant sur n'importe quelle lampe électrique de ville. Ces appareils rendent facile la cystoscopie en dehors d'une installation ad hoc compliquiv ffig. 323).
Pour transporter le courant delà sonne lumineuse à la lampe du cysto- ;. 321) est adaptée à l'instrument et réunie par deux fils à la aourco lumineuse.
l'our la stérilisation du eysloscope. le mieux est, après lavage soigneux de l'appareil avec un peu d'alcool, de le conserver dans une liolLe niélallique contenant quelques pastîlios de tri ox y méthylène. Le spécialiste, mieux outillé, aura recours de préférence à l'étuve de Marion (voir p. 3îl).
Conditions requises pour pratiquer la cystoscopie. — l" Il faudra en
[■ij,'. 322. -
seope, une pince spéciale (voi
premier lieu s'assurer du calibre du canal et au besoin le préparer à recevoir rinslrumcnt (n° 20 Charrière) :
2" La capacité de la vessie ne doit pas être trop réduite. Il faut au moins pouvoir injecter 70 à 80 grammes de liquide.
Introduction du cystoscope. — L'introduction est semblable â celle de l'explorateur métallique (voir p. 2^t. Le malade est sur une table à examen, le siège placé tout au bord de la table, les pieds posés sur des
i porte qudle Inmpe de ville.
[it'dales de façon que les genoux dépassent notablement le plan du basi-in (fig. 324^ 325, 326).
Le cystosicope introduit, on retire le tube optique (I) et on procède au rempliiisage de la vessie à l'aide d'une seringue vésicale adaptée à un «mbout spécial qui se fixe au cystoscope.
La vessie sera nettoyée aussi complètement que possible. Pour ce lavage il est bon de procéder avec la plus grande douceur et à chaque lavage de ne pas vider complètement la vessie pour ne pas éveiller inutilement les contractions vésicales, ce qui rendrait l'examen pénible et difficile.
Lorsque le liquide revient clair, l'embout spécial est retiré et remplacé par le tube optique. Le contact lumineux est établi et il ne reste plus qu'à procéder à l'examen de la vessie.
(1 ) Nous supposons que le médecin a udrail an préalable garnir la vessie ave.
un cystoscope c une sonde.
Examen cystoscoplque de la vessie. — Cet examen doit être pratiqué
ntrodiiction du cysloscope.
méthodiquement. I.e cystoscope étant placé bec en l'air, dans le sens où il a été introduit, on nrherchera d'abord la bulle d'nir, facile à recon-
naJtru par ^on servira à nous
ni lii position ou sommet de ta vessie
Successivement, par un mouvement lent et progressif, d'avant en art-ière, on explore les parois antérieure, supérieure et postérieure de la vessie. En inclinant le cystoscope à droite ou à gauche, on examine les parois latérales.
Le point important est l'examen de la paroi inférieure. Pour cela, l'appareil est retourné sur lui-même, la lampe dirigée en bas et successivement d'arrière en avant, puis d'avant en arriére ; on reconnaît les difTérenles zones de la paroi inférieure. C'est d'abord, en parlant du coi, la région du trigone. Poussant plus avant l'instrument, on pénètre dans la zone la plus éloignée de la paroi vésicale postéro-inférieure, en ayant bien soin de reconnaître au passage le muscle inteniretéiique qui sépare les deux régions.
Fig 326 — Introduction du cyatoscope
On cherchera ensuite à reconnaître les orifices uretéraux : pour cela, revenant sur ses pas, jusqu'au niveau du muscle interuretérique {ou ligament interuretéral), il suffira le plus souvent d'incliner le cystoscope à droite et à gauche à la hauteur de ce muscle. Jusqu'à ce que le bouton placé en dehors, sur l'oculaire (voir fIg. 321], soit dans la position de 4 heures20 pour l'uretère gauche, de 8 heures moins 20 pour l'uretère droit. En général, c'est dans cette position aux deux extrémités du muscle Inlevuretèrlque que l'on pourra trouver les orifices uretéraux.
Nous ne pouvons entrer ici dans dt trop longs détails pour étudier les difficultés de l'examen. Noua renvoyons pour cela aux traités spé-
Nous nous contenterons d'énumérer rapidement les principales constatations que l'on est susceptible de faire au cours d'un examen cvstoscopique.
.Xormalement, la muqueuse vésicale apparaît, au cystoscope, iisse, d'une coloration jaune orangé, régulière, avec quelques arborisations vascu laires.
Sur la paroi inf(^rieure,le ligament interuretéral apparaît sous forme d'une bande transversale; faisant une saillie plus ou moins apparente.
(\)\'.MtkaioxelHEm-Bo\-£R,TraiU de cysloscopit. — Papin, Manuel dt cyiloicopit.
EXAMEN DE LAPPAREIL GÉNITO-V RINAIRE
En avant iJu ligament, lii r^^iion du trîgone a un aspect plus foni retirant, doucement l'instrument jusqu'au col, celui-ci apparaît sous fomie d'un tToîssant rouge (once à contours réguliers.
L'aspect normal de la muqueuse peut être modifié. — 1° Par la présence de colonnes plus ou moins volumineuses et nombreuses, circonscrivant des zones de dépression plus ou moins marquées (cellules tl dive-rlicales vésicaux).
2<* Dans sa vasculariaation, extrêmement intense, diffuse ou limitée à certains pointa {cysliles).
3" Par la présence d'iilcéralions de forme, d'aspect, de grandeur et de nornlire variables. On distingue ainsi des ulcérations de cystite liana)
Fia. 327. ~ r'apillame vésical. Fig. 3'28. — Corps élrHnijcrs Je la '
r;xBmpIes d'images cysloecopiqueâ (in Prfcit d< PalhilogU chirurgicale).
mis.
des ulcérations lubercaleuses. des ulcérations néoptaslques, syphililitjut iraumaliques, etc.
î)° L'œdème vésical est une lésion fréquente, d'aspect variable, généralement limitée à certains points de la vessie (en particulier au niveau du cnl).
fi"» On reconnaîtra l'existence des productions pathologiques: eégètalions, papillomes,cancT. On pourra noter les caractères spéciaux à chacune de ces formations, distinguer celles qui sont pédiculées des tumeurs spssiles.
7" Dans l'hypertrophie prostatique, la cystoscopie indiquera les modifications rfu col «isical et permettra d'apprécier l'importance Jp l'obstacle. Comme signe caractéristique, la saillie du col et les orifices uretéraux seront vus simultanément.
S" blnfin, d'une façon générale, la cystoscopie donnera au diagnostic un caractère de certitude al>8olue dans la plupart des cas de calculs, de corps étrangers [iig. 327 et 328).
Une longue habitude sera nécessaire pour arriver à se familiariser avec les images cystoscopiques et pour les interpréter utilement. Mais à
