SYMPTOMES SENSITIFS

de la cuisse. Ilypesthésie plus légère sur toute la face externe de la cuisse jusqu’au grand trochanter.

Absence des réflexes rotuliens.

Le clonus- du pied peut persister.

Anesthésie de toute la partie postérieure du membre inférieur à partir du sacrum et de toute la partie antérieure depuis l’aine.

Exception pour le domaine du fémorocutané externe dans sa moitié supéroantérieure et le domaine du lumboinguinal, qui sont simplement hypesthésiés .

Absence du réflexe rotulien ; réflexe du tendon d'Achille augmenté ou absent ; réflexe crémastérien absent.

Sensibilité du testicule conservée .

Anesthésie de toute l’extrémité inférieure en avant et en arrière ; au-dessous de l’apophyse épineuse de la 5e vertèbre lombaire en arrière, de l’épine iliaque antérieure et supérieure et du ligament de Poupart en avant.

Réflexe rotuHen conservé ou exagéré ; absent (?) dans la destruction transversale totale de la moelle. Absence du réflexe crémastérien. Réflexe du tendon d’Achille augmenté ou absent.

MOELLE LOMBAIRE

En plaçant l’homme comme pour la moelle sacrée, à quatre pattes et le membre inférieur dans la position primitive, nous voyons que la moelle lombaire préside à la sensibilité des faces interne et antérieure, c’est-àdire du segment antérieur du membre inférieur et à la motilité des mêmes régions (adducteurs, rotateurs en dedans, extenseurs de la jambe).

Pour résumer la distribution de ces trois segments de moelle, on voit que l’homme étant mis dans la position ci-dessus, les trois segments de moelle qui sont en avant l’un de l’autre (le cône en arrière, la moelle sacrée au milieu, la moelle lombaire en avant) innervent respectivement trois segments placés aussi l’un au-devant de l’autre : le cône innerve le segment caudal (ou du siège), la moelle sacrée innerve la partie postéroexterne du membre inférieur, et la moelle lombaire innerve la partie antéro-interne du membre inférieur.

Ces vues synthétiques aideront à fixer dans la mémoire cette distribution sensitivomotrice des trois premiers segments (inférieurs) de la moelle.

En tout cas, du tableau ci-dessus on déduira facilement le syndrome qui se produit quand la tranche entière de la moelle lombaire est atteinte. D’un mot, c’est la paraplégie complète, avec anesthésie remontant à la partie inférieure du ventre, troubles sphinctériens, et souvent escarre au sacrum. L’amyotrophie, quand elle existe, se limite aux muscles que le tableau nous donne comme directement innervés par la moelle lombaire : les muscles qui dépendent de la moelle sacrée sont paralysés, parce que leurs communications avec le cerveau sont interrompues ; mais ils échappent à l’atrophie parce que leur centre médullaire n’est pas altéré. Quand il y a de la douleur, elle est en général aux limites de la lésion : en haut, sous forme de névralgie iléolombaire; en bas, sous forme de névralgies crurales ou sacrées.

Au point de vue des réflexes, nous avons, comme toujours, à distinguer les réflexes dont le centre est au-des-

78 DIAGNOSTIC EN HAUTEUR

sous de la lésion et ceux dont le centre est au niveau de la lésion.

Dans le premier groupe nous avons les réflexes sphinctériens, le tonus des muscles innervés par la moelle sacrée, le réflexe plantaire et le réflexe du tendon d’Achille. Quand (ce qui est le plus fréquent) ces réflexes sont exagérés, c’est la paraplégie spastique (du moins dans le domaine sacré), c’est-à-dire que les contractures portent le pied en équin : il y a de la trépidation épileptoïde et de la rétention d’urine et des matières fécales.

Quant aux réflexes ayant leur centre dans la moelle lombaire même, le principal est le réflexe rotuüen. C’est par les racines du plexus lombaire que s’établit l’arc (1). Les racines dont l’intégrité paraît nécessaire pour le maintien du réflexe rotulien sont : chez le lapin (Tschiriev) la 6e lombaire, chez le chien (Westphal) les 5e, 6e et 7e lombaires, chez l’homme (Gowers) les 2e, 3e et 4e lombaires. C’est donc bien dans la moelle lombaire qu’est, le centre de ce réflexe. Donc, l’abolition du réflexe rotulien pourra faire partie du syndrome de la moelle lombaire. Comme, d’autre part, nous avons vu qu’avec le même siège de lésion médullaire le réflexe du tendon d’Achille peut être exagéré, on aura cette dissociation étrange dont nous avons publié un exemple (2) : d’une part abolition du réflexe rotulien (3), de l’autre au même membre trépidation épileptoïde.

Un autre réflexe (celui-ci cutané) a aussi son centre

(1) Voir Sternberg. D. Sehnenrefl. u. ihre Bedeut. f. d. Pathol, d. Nervensyst., 1893, p. 34.

(2) Leç. de clin, méd., 1898, 3e série, p. 252.

(3) On pourrait parler ici du réflexe contralatéral des adducteurs de P. Marie. Ce réflexe (voir la Th. citée de Ganault, p. 56) est provoqué par la percussion du tendon rotulien et peut persister alors que le réflexe rotulien ordinaire est aboli, mais la condition pathogénique intramédullaire de ce phénomène n’est pas encore assez nettement établie pour que nous nous y étendions ici. Il en est de même du réflexe rotulien paradoxal, c’està-dire des sujets chez lesquels la percussion du tendon rotulien fait fléchir la jambe au heu de la soulever.

MOELLE LOMBOSACREE

dans la moelle lombaire : c’est le réflexe crémastérien (1). On détermine la brusque élévation du testicule en exerçant une friction ou une pression brusque sur la peau de la partie supéro-interne de la cuisse ou mieux au niveau de l’anneau du 3e adducteur. Chez la femme il y aurait un réflexe de l’aine (Geigel) analogue : contraction des fibres les plus inférieures de la paroi abdominale. Le centre de ce réflexe serait dans la moelle lombaire (1er et 2e segments).

Comme le réflexe rotulien, le réflexe crémastérien peut donc être aboli dans les lésions de la moelle lombaire et cette abolition peut contraster avec le maintien ou même l’exagération du réflexe du tendon d’Achille et du réflexe plantaire.

Le diagnostic différentiel est ici bien plus facile que pour la moelle sacrée. Car la lésion de la queue de cheval ne peut guère produire la paraplégie complète avec troubles sphinctériens. La question ne se posera même que quand le syndrome de la moelle lombaire sera réduit et incomplet.

On se basera alors sur les mêmes principes que nous avons donnés plus haut pour la moelle sacrée : les signes objectifs et extérieurs pouvant indiquer sur la colonne le siège de la lésion, la dissociation des réflexes (très importante), le syndrome de Brown-Séquard (fût-il seulement indiqué) et la dissociation dite svringomyélique des sensibilités.

5. — LE SYNDROME MÉTAMÉRIQUE OU SEGMEN¬ TAIRE DE LA MOELLE LOMBOSACRÉE.

Tout ce que nous venons de dire dans les paragraphes 2, 3 et 4 est basé sur la distribution des racines. C’est donc la séméiologie radiculaire. Ce sont les syndromes radiculaires de la moelle lombosacrée. A côté de

(1) Voir Ganault. Th. citée, p. 3.

DIAGNOSTIC EN HAUTEUR

cela, il faut envisager aussi le syndrome métamérique de la moelle lombosacrée.

Ce qui caractérise le symptôme métamérique, c’est qu’il est segmentaire : il s’agit le plus souvent ici d’une anesthésie complète ou dissociée : elle ne correspond alors ni à une distribution de nerf ni à une distribution de racine, mais à un segment de membre ; sa limite supérieure est une ligne circulaire perpendiculaire à l’axe du membre.

Quand cette anesthésie segmentaire est limitée au pied, elle peut se confondre avec une anesthésie nerveuse ou radiculaire (plexus sacré) ; quand elle est étendue à la totalité du membre inférieur, elle peut se confondre avec une anesthésie de tout le plexus lombosacré. Mais, quand elle comprend, par exemple, toute la partie inférieure des membres pelviens et est limitée en haut par une ligne circulaire au tiers inférieur de la cuisse, on ne peut plus invoquer la distribution nerveuse ou radiculaire, il faut admettre la distribution métamérique.

Debove et Parmentier (1) ont observé des cas de syringomyélie dans lesquels la thermoanalgésie ou la thermoanesthésie étaient ainsi disposées comme des bas.

Chipault (2) a décrit des anesthésies pottiques en bottines, en bas longs (jusqu’à mi-hauteur des cuisses), en caleçon (jusqu’à l’ombilic), et une hyperesthésie jusqu a mi-cuisse par commotion médullaire.

Donc, quoique la métamérisation soit moins nette et moins fréquente aux membres inférieurs qu’aux membres supérieurs, le clinicien est bien obligé de l’admettre. On reconnaîtra les syndromes nrétamériques à leur distribution segmentaire : le siège de la lésion est, dans ces cas, dans une tranche de la moelle lombosacrée d’autant

(1) Debove, in Lee. du mardi de Charcot, t. II, p. 506. — Parmentier. Nouv. Iconogr. de la Salpêtr., 1890, p. 219. Cit. de Brissaud, in Leç. citées sur les mal. nerv., p. 220.

(2) Chipault. La topogr. de l’anesth. pottique. Revue neurol. 1896, p. 293, et Quelques types clin. nouv. de lés. radicul. et médull. Presse méd., 1896, p. 85.

MOELLE DORSALE 8i

plus élevée que le segment de membre atteint est luimême plus haut.