ANNEXE

Au moment où le travail était à l’impression, notre maitre, le professeur Lannois, recut en communication de M. de Stella, de Gand, le manuscrit d’un rapport destiné au prochain Congrès annuel de la Société belge d'Otologie (juillet 1911).

Cet ouvrage est intitulé : Diagnostic différentiel entre la pyolabyrinthite et l'abcès du cervelet.

Il a été encourageant et flatteur pour nous de trouver dans le rapport de M. de Stella les mêmes idées générales que nous avons exprimées cidessus.

Nous remercions l’éminent auriste belge de la courtoisie avec laquelle il à bien voulu nous communiquer un travail inédit, et nous profitons de son autorisation pour publier in-extenso deux observations typiques extraites de ce travail.

OBSERVATION I Cas de pyolabyrinthite Dame âgée de 32 ans, souffrant depuis son enfance d'une

otorrhée droite qu'elle traite par le mépris le plus complet.

Depuis deux mois, elle a ressenti des douleurs dans la région temporo-frontale du côté malade ; elle éprouve de temps à autre une sensation vertigineuse accompagnée de nausées et de vomissements ; même négligence est apportée dans le traitement, quand un soir, la sensation vertigineuse devient extrême et s'accompagne de troubles sérieux de l'équilibre qui la forcent à garder le lit. Quelques jours après cette crise, elle: vient me voir. Tout le conduit est rempli de pus et de masses cholestéatomateuses qui ont détruit une partie du massif du facial et rempli toutes les cellules mastoïdiennes.

Je nettoie le conduit auditif et une vaste cavité osseuse comprenant le conduit élargi, les cellules mastoïdiennes et la caisse est mise à nu et je passe à l'examen complet de la malade.

Il n'y a pas de fièvre, et le pouls est à 78 à la minute ; la sensation vertigineuse est presque constante, mais augmente quand la malade bouge la tête, l'incline en avant ou de côté.

Des troubles spontanés de l'équilibre existent ; dans la station debout, les yeux fermés, la malade chancelle ; la marche en ligne droite, même les yeux ouverts, est très incorrecte ; la malade n’a pas la démarche titubante, ébrieuse, maïs elle dévie vers le côté malade ; il n'y a pas de nystagmus spontané.

Examen du labyrinthe antérieur. — L'acoumétrie accuse une surdité labyrinthique avec un Weber latéralisé à l’oreille saine et un Rinne légèrement positif. La vôix chuchotée n'est pas entendue et la voix haute est difficilement perçue à quelques centimètres du conduit. |

Examen du labyrinthe postérieur.— Epreuves nystagmiques.

L'épreuve par rotation reste négative, l'épreuve calorique amène du nystagmus ralenti, dirigé vers l'oreille malade ; l'épreuve galvanique n’est pas faite ; nous découvrons une usure de la capsule osseuse sur le Canal semi-circulaire horizontal et la compression directe de ce point amène un nystagmus violent avec chute de la malade dans le plan du nystagmus, mais du côté opposé (loi de Barany).

Diagnostic. — Le diagnostic de pyolabyrinthite relativement récente s'impose, avec destruction complète du labyrinthe acoustique (de là vient la surdité complète et l'absence de bruits subjectifs) avec destruction partielle du labyrinthe postérieur. L'irritation des terminaisons périphériques du nerf vestibulaire explique la présence des troubles spontanés de l'équilibre, la sensation vertigineuse accusée ; la destruction par:tielle de cet organe nous explique que l'épreuve par rotation

soit négative et l'épreuve calorique ralentie. Enfin, le signe de la fistule confirme définitivement la présence de la pyolabyrinthite. |

Pouvons-nous ici exclure l’abcès du cervelet ? Oui, car il n'y a aucun symptôme général d’abcès cérébral : pas de fièvre, pas de céphalée occipitale, pas de ralentissement du pouls.

L'ataxie, bien que très nette ici, dans la position de Romberg, ne rappelle pas exactement une ataxie cérébelleuse. La démarche n’est pas titubante ni ébrieuse, et pendant la crise du nystagmus provoqué la chute se fait invariablement dans le sens opposé au nystagmus; enfin nous n'avons ici aucun symptôme par compression de voisinage, comme nous pourrions nous y attendre s’il s'agissait d'un abcès cérébelleux. L'opération, du reste, vint confirmer notre diagnostic clinique. Un évidement complet est fait, et en plus, une véritable vestibulotomie par agrandissement de la petite fistule. Après l’opération, la sensation vertigineuse s'est accentuée, mais lentement elle régresse ; les troubles de l’équillibre disparaîssent lentement et tout phénomène d'irritation vestibulaire a cédé après trois mois de traitement, qui amène une cicatrisation parfaite.

OBSERVATION il

Abcès cérébelleuxz (Cas inédit, avec autopsie)

Jeune religieuse de 23 ans, souffrant d'une otorrhée droite qui dure depuis dix-ans. Le conduit auditif est rempli de pus fétide et de bourgeons ; la malade accuse des bourdonnements continus, des maux de tête violents, une sensation vertigineuse et des nausées.

Examen. — Après nettoyage aussi complet que possible nous procédons à l'examen du labyrinthe antérieur. L'acoumétrie indique une surdité de l'oreille moyenne et non labyrinthique avec un Rinne nettement négatif ; la voix chuchotée est entendue à quinze centimètres et la voix haute à deux mètres.

L'examen du labyrinthe postérieur est négligé ; car, à ce moment, nous ne songeons nullement, ni à une labyrinthite ni à un abcès du cervelet, et nous attribuons les maux de tête et la sensation vertigineuse à la rétention du pus dans la caisse et à la compression par les bourgeons.

L'évidement pétro-mastoïdien est fait ; et une recherche minutieuse faite dans le labyrinthe confirme l'intégrité de cet

organe ; par contre, nous découvrons un point de carie dans la paroi antrale ; mais après abrasion, nous trouvons la duremère sous-jacente saine et nous n'insistons pas.

Les premiers jours qui suivent l'opération sont bons, mais n'amènent aucun changement dans l’état de la malade : même sensation vertigineuse quand la malade se dresse dans son lit, même céphalée.

Le huitième jour survient un changement radical. La jeune malade a voulu se lever, a chancelé et est tombée ; en même temps surviennent des vomissements incoercibles et du nystagmus spontané se montre vers l'oreille malade, surtout prononcé dans le regard extrême droit. Dès Icrs, nous estimons qu'un examen complet de la malade s'impose.

Etat subjectif. — La malade se plaint de violents maux de tête localisés dans la région temporo-occipale et qui rendent tout sommeil impossible ; il y à une apathie assez profonde entrecoupée par des plaintes et des gémissements, mais les réponses de la malade sont bonnes ; l’intellect est paresseux, mais lucide. |

Examen objectif. — Nous ne trouvons pas de Kernig mais une raideur prononcée de la nuque ; la ponction lombaire ramène un liquide macroscopiquement et histologiquement normal ; la température oscille entre 37° 8 et 38° ; le pouls est à 65 à la minute. Les troubles de l'équilibre sont très accusés ; l'incoordination des membres inférieurs est extrême et amène une démarche ébrieuse avec menace continue de chute, tantôt dans un sens, tantôt dans l’autre ; il n'existe aucun rapport entre la direction de cette chute et le nystagmus, et un changement de position de la tête ne change pas la direction de la chute.

Il existe aussi une incoordination nette pour le membre supérieur droit, qui ne parvient que difficilement à toucher avec son idex un point déterminé ; et la malade les yeux fermés, ne parvient plus à retrouver le doigt de l'examinateur.

Les épreuves nystagmiques pour l'appareil vestibulaire donnent les résultats suivants : le nystagmus spontané est augmenté par une injection d’eau chaude dans l'oreille malade et n'est pas influencé par une injection d’eau froide.

Diagnostic. — Nous pouvons ici écarter de suite la pvclabyrinthite ; les épreuves acoumétriques et nystagmiques ont mis immédiatement hors de cause le labyrinthe acoustique et les Canaux.

Le diagnostic de l’abcès cérébelleux s'impose : nous avons

d'abord les symptômes généraux de l’abcès cérébral : la céphalée, les vomissements, l'œdéme de la papille, le ralentissement du pouls ; puis nous avons les signes spéciaux de l'abcès cérébelleux : l'ataxie nettement cérébelleuse, soumise aux lois de Barany, le nystagmus spontané, d'origine cérébelleuse (les épreuves caloriques le démontrent), la raideur de la nuque. Il n'y avait pas de symptômes par compression de voisinage, sauf vers la fin de l'affection, sans doute parce que l’abcès était trop récent, ou bien parce qu'il était resté bien localisé dans le cervelet pendant tout un temps.

Il fut même latent pendant tout un temps, ou assez latent pour échapper à l'observation à un premier examen ; mais rien ne nous permet de croire que cet abcès s'est développé depuis l'opération et tout nous dit que la malade portait son abcès depuis tout un temps. Sans doute, l'opération fut un coup de fouet pour l'affection, car, dès le huitième jour, son évolution fut aiguë, suraiguë même. Nous proposions à la famille une seconde intervention, qui porterait directement sur le cervelet à travers la brèche osseuse de la paroi antrale. Elle fut refusée et la malade fut emportée en quelques jours. Deux Jours avant le décès se montrent deux symptômes qui confirment pleinement notre diagnostic : une hémiparésie du membre supérieur gauche, done un type de paralysie alterne qu'on rencontre dans les affections du pont de Varole. Nous savons, en effet, que la décussation des fibres du facial est achevée dans la partie moyenne de la protubérance, tandis que celle des fibres pyramidales se fait plus bas dans le bulbe.

Autopsie. — Le labyrinthe n’est pas atteint ; aucune déhiscence osseuse ; pas de fistule ne se retrouve.

Comme nous l'avons dit, il existait une petite surface. de. carie osseuse dans la paroi antrale postérieure, elle fut même agrandie pour examiner la dure-mère. Or, à l'autopsie, nous trouvons une petite surface ulcéreuse de la dure-mère en contact avec la brêche osseuse, et sans aucun doute, c'est là que se touve le point de départ de l'abcès cérébelleux. Pour le reste il n'y a pas de thrombose du sinus ni méningite diffuse.

Dans l'hémisphère droit du cervelet nous découvrons un abcès avec membrane pyogène, qui enkyste parfaitement l'abcès, sauf en un point, celui par où l’abcès fait irruption par le pédoncule cérébelleux moyen dans la nrotubérance annulaire.