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ro-interne tandis que la cavité pleurale se réduit rapidement.
Thoracoplastie supérieure droite en deux temps portant sur les côtes 1 à 4, le 27 juillet, et sur les côtes 5, 6 et 7 le 22 août.
Suites opératoires excellentes. Disparition rapide de la cavité pleurale. Bacilloscopie négative.
Le 28 juillet 1937, résultat général excellent.
La caverne accolée jusque-là contre le médiastin a été déplacée vers l’extérieur par la réexpansion du poumon, ce qui a permis de préciser l’existence d’une caverne peu visible du moignon pulmonaire collabé, révélant le siège probable de la perforation pleuropulmonaire qui d'emblée paraissait peu évidente.
Le diagnostic de localisation exacte ayant été fait par ce procédé, l'intervention chirurgicale a pu être aussi économe que possible du parenchyme pulmonaire.
Nous présentons une autre observation résumée d’un malade de la clinique des Fougerays :
Obs. 15. — M. Le V...
Pneumothorax gauche fait par le docteur Toury, pour infiltration avec ulcération du lobe supérieur. Collapsus insuffisant, section de brides incomplètes (docteur Coulaud). Apparition ultérieure d’une pleurésie qui devient purulente. Intoxication grave du malade.
Pas de signes manométriques de perforation, on constate seulement des râles bulleux dans le moignon pulmonaire, le long de la ligne parasternale.
Exsufflation à —40 —32. Réexpansion partielle du
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moignon qui révèle la présence de plusieurs petites spélonques dans le moignon pulmonaire, qui se projettent un peu au-dessus de l’ombre du segment interne de la clavicule : siège probable d’une fissure intermittente ou borgne. |
Ici encore, le procédé nous a permis de diagnostiquer et de localiser des cavernes petites, qui, évoluant au sein du moignon collabé eussent passé inaperçues sans l’aspiration.
Recherche des adhérences
Dans une étude parue en 1930, Cardis et Mattei ont étudié les relations existant entre cavernes et adhérences, au cours du pneumothorax artificiel. Sur 73 cas, 62 où adhérences et lésions concordent, 9 cas discordants, 2 cas imprécis. En résumé, 87 % de concordance, 13 % de discordance.
Pour Jeanneret, nous l’avons déjà dit plus haut, la proportion est plus grande encore (92 %).
La majorité des brides (Mistal) se rencontre audessus des foyers apicaux ou infracaviculaires et il est facile d’établir une relation très nette entre elles et les lésions. C’est une notion bien établie par les travaux de Scorpati, Omodei-Zorini. Pour Mistal, les lésions des parties moyenne et inférieure concordent beaucoup moins avec la localisation des adhérences. Cela serait dû d’après lui à ce que le poumon est beaucoup plus épais à la base qu’au sommet, que les lésions y sont moins fréquentes et qu’en atteignant
ET
moins facilement la plèvre, elles ont moins l’occasion d'y créer des brides.
Nous avons déjà vu en effet que c’est souvent le tiraillement d’une bride insérée sur une caverne marginale qui ouvre celle-ci dans la cavité pleurale, d’où la nécessité de sectionner les adhérences en temps voulu.
Il est donc utile de repérer avec soin toutes les brides pour essayer de localiser en cas de perforation le siège d’une communication broncho-pleurale.
Cette recherche ne sera pas toujours aisée. A la radioscopie il faudra faire tourner le malade dans les différentes positions et sous différentes incidences de l’'ampoule.
L’on arrivera, grâce à la parallaxe à déterminer si les insertions des adhérences sont antérieures ou postérieures.
En Amérique, il y a quelques années, les examens stéréoscopiques ont pris momentanément une telle importance qu’ils étaient pratiqués avant toute section de bride et l'appareil de Dioclès a connu en France une certaine vogue ; actuellement, on abandonne ce procédé pour la méthode des radiographies orientées (D’Hour).
Hohenner de Leipzig conseille la prise de clichés sur de petits films (13X18 ou 9X12), en différentes positions et en expiration profonde. Cet auteur estime que l’examen radiologique permet d’étudier la structure de la bride et l’état du tissu pulmonaire sousjacent à son insertion et de préciser si cette bride
Se —
contient du tissu pulmonaire ou le prolongement d’une caverne.
En résumé, la radiologie malgré sa grande importance est insuffisante à nous donner le dernier mot du diagnostic et maintes brides peuvent passer inaperçues, notamment si elles sont antérieures ou postérieures, étant alors masquées par l’ombre du moignon pulmonaire.
D’autres adhérences très larges et très étendues peuvent apparaître comme des fils, comme des voiles, comme des membranes, éventuellement n'être pas visibles du tout. Quelquefois on ne les repérera que par l’aspect anguleux observé en un point donné du bord du moignon.
Les examens radioscopiques et radiographiques se complètent, la graphie donne plus de détails surtout si les clichés sont bien fouillés, la scopie permet de mieux délimiter la direction des adhérences.
La constitution anatomo-pathologique des adhérences, leur proximité des organes avoisinants, leur vraie situation, leur direction, leur nombre, leurs relations entre elles sont et resteront du domaine de la pleuroscopie.
Auscultation du souffle fistulaire
Peut donner des renseignements très intéressants sur la localisation de la fistule, car il est entendu au maximum au voisinage du siège de la perforation ; il suffit donc de repérer l’endroit où on l’entend avec
le plus de soin possible.
DEZAUNAY 6
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Lorsque ce souffle n’apparaît pas spontanément, on peut le provoquer ou l’augmenter. Nous avons vu que ceci était possible presque à volonté par l’aspiration. (Observation 5, Le... P...).
Obs. 16 (Clinique des Fougerays). — M. Gr, 23 ans.
5 octobre 1936 : Pneumothorax droit pour tuberculose ulcéro-caséeuse (docteur Poumier).
Le 27 mars 1937, on pratique une pleuroscopie avec section de bride (docteur Poumier).
Trois semaines après, on constate la présence d’un épanchement à liquide clair.
Fin mai: Le liquide devient trouble à la ponction.
Au début de juin, expectoration de liquide purulent, traduisant la perforation.
Adressé à la Clinique des Fougerays le 23 juin 1937.
Le 24 juin, on retire un litre de pus (couleur saumon).
Le 26 juin, on pratique une pleurotomie suivie d’un essai d’aspiration. À ce moment, on perçoit des sifflements intenses présentant à l’auscultation leur maximum en avant, au-dessus de la clavicule, point qui correspond au niveau du fond de la section de bride où se trouve la perforation.
Infiliration parahilaire gauche ; départ le 2 septembre ; décès.
Toux quinteuse provoquée
La toux quinteuse, nous le savons, peut être déterminée par la pénétration de liquide dans les bronches, à travers l’orifice de perforation.
Deux cas peuvent se présenter :
1° La perforation s’accompagne d’hydrothorax ;
2° La perforation évolue en plèvre sèche.
1° PERFORATION ACCOMPAGNÉE DE RÉACTION PLEURALE LIQUIDIENNE.
On conçoit que lirritation bronchique n’aura pas lieu si le niveau liquidien n’affleure pas la perforation pour une raison ou pour une autre.
Que l’on vienne à changer la position du malade pour déplacer le liquide, la toux quinteuse apparaît dès que l’épanchement se fera jour dans les bronches.
Si l’on a soin de provoquer cette épreuve, sous écran, il suffira de noter la limite supérieure du liquide au moment même de la première secousse de toux, pour en déduire la localisation approximative de la fistule, le malade ayant été mis successivement en décubitus dorsal, latéral et ventral.
2° LA PERFORATION N’EST PAS ACCOMPAGNÉE DE RÉACTION PLEURALE LIQUIDIENNE.
Dans ce cas, il sera possible de provoquer la toux par une injection de liquide dans la plèvre dont on suivra le niveau à l'écran. (Voir ci-dessus Observa- Hon SM Ca; Obs. 17, Mile de K..).
Il faut éviter dans ce cas, une inondation un peu brusque des bronches par le liquide : il pourrait en résulter des accidents graves : syncopes réflexes ou broncho-pneumonie.
On a signalé de tels accidents dans les lavages de plèvre, faits en présence d’une perforation (Dumarest, Genevrier, Labesse). Il faut donc procéder avec
une extrême prudence.
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Toutefois, la méthode a été employée un grand nombre de fois et s’est toujours révélée très utile à la clinique des Fougerays, pour le diagnostic de localisation des perforations ; l’injection doit être poussée très lentement et le liquide aspiré très rapidement à la première secousse de toux.
Pour Ameuille, le réflexe de la toux serait provoqué par le contact du liquide sur la muqueuse des grosses bronches ; on pourrait donc craindre que, dans nos expériences, le niveau du liquide soit élevé très audessus de la perforation au moment de la secousse de toux. La vérification du procédé a été faite dans l’observation Ste 21, ci-dessous, après pleurectomie, qui confirme que le niveau de la perforation correspondait bien avec celui repéré à l’écran pendant l'injection de liquide dans la cavité pleurale.
Pleuroscopie
Durant ces dernières années, l’endoscopie pleurale a contribué à rendre plus efficace, surtout plus rapides, les excellents résultats apportés par les pneumothorax artificiels dans le traitement de la tuberculose pulmonaire. Dans la grande majorité des cas, cette endoscopie a eu pour directive essentielle la section des adhérences pleurales en vue de l’obtention d’un collapsus plus parfait ; mais cette méthode trouve également son application dans le diagnostic de localisation de perforation pulmonaire, soit que la perforation soit une découverte au cours d’une sec-
