PREMIÈRE PARTIE

Avant d'aborder le diagnostic des abcès do foie ainsi délimités, j'essaierai en quelques lignes d'en esquisser rapidement une étude symptomatique. A choisir ainsi un cas moyen, le procédé est trop classique, sans doute, idéal et surtout artificiel, et l'on risque de tracer un tableau clinique assez exact, mais inachevé, et qui laisse dans l'ombre des détails intéressants, mais sans relief et sans caractères ; ou bien on fait une description incomplète, se rapportant à tels cas, juste en certains points, en d'autres presque erronée.

Mais j'y grouperai le plus grand nombre possible de symptômes, tâchant que ce groupe n'ait rien d'abstrait et réponde réellement à la majorité des faits.

Souvent, dans l'abcès du foie, quelques symptômes essentiels peuvent manquer et les traits caractéristiques du tableau n'être qu'ébauchés, et la maladie reste en quelque façon incomplète : d'autres fois une forme d'abord régulière est bientôt toute défigurée par la prédominance ou par la gravité excessive de quelques phénomènes morbides, qui exagèrent certains éléments du diagnostic, qui en atténuent ou suppriment certains autres, et rendent malaisé un diagnostic qui le plus souvent serait très facile.

Par là, par ces cas frustes et ces obscurs symptômes, on conçoit comment un abcès du foie peut se confondre avec la tuberculose pulmonaire ou un cancer de l'estomac, avec un kyste hydatique du foie ou un phlegmon périné-

phrélique, avec la pleurésie purulente, un abcès du grand droit ou la fièvre typhoïde.

Seulement, pour mettre un peu d'ordre en cet exposé, fallait-il énumérer simplement tous les signes d'abcès hépatiques en glissant sur les uns et insistant sur les autres, ou valait-il pas mieux étudier ces abcès suivant leurs modes d'apparition, de développement et de terminaison, et prendre successivement l'abcès à marche subaiguë, l'abcès à marche aiguë et l'abcès à marche chronique. Cette dernière méthode a semblé préférable et l'on parlera d'abord de l'abcès à marche subaiguë, le plus fréquent dans les pays chauds et même dans nos régions, soit qu'il succède à une dysenlérie tropicale, soit qu'il ait pour cause une affection habituelle à nos climats (diarrhée noslras, lombrics, calculs biliaires, etc.)

Abcès du foie à marche subaiguë.

Au cours d'une dysenlérie ou d'une entérite simple, parfois longtemps après une attaque diarrhéique, apparaît une douleur sourde à l'hypochondre droit ou à l'épigastre : c'est le signal d'une congestion hépatique qui débute, réveillée par des fatigues, un refroidissement, ou un accès de fièvre paludéenne. Surviennent bientôt des troubles gastro-intestinaux, avec fièvre modérée, souvent sans caractère : ce n'est encore qu'une hépatite purement congestive, une simple hyperhémie du foie; jusque-là le foie n'est que médical, mais si la suppuration peu à peu l'envahit, il deviendra chirurgical. Puis, en un temps variable, de deux à quatre semaines, l'intensité des phénomènes locaux et généraux augmente et l'abcès est formé.

Aîors, la maladie entre en sa période d'élal : encore peu apparents au début, les symptômes généraux se dessinent plus nettement pour dominer parfois la situation, attirer seuls l'attention et laisser inaperçus quelques signes locaux pourtant caractéristiques. Outre les manifestations

dysentériques, persistantes ou atténuées, se montrent à intervalles irréguliers, des troubles digestifs (soif, anorexie, nausées, vomissements bilieux), accompagnés de pesanteur épigastrique dès qu'un aliment est absorbé : par" fois la dysenterie fait place à des selles bilieuses ou môme à une véritable constipation. « Ces accidents gastro-intestinaux, d'abord passagers, ne sont que des phénomènes sympathiques, suscités par la connexion fonctionnelle qui lie le foie aux autres parties de l'appareil digestif. J. (1)

Tandis que s'accusent les accidents gastriques, la fièvre offre un caractère plus net : ce sont d'abord frissons vagues et petites horripilations, puis le mouvement fébrile plus marqué prend une allure rémittente, à paroxysmes survenant le soir, précédés de frissons, accompagaés d'inquiétude et d'agitation, et suivis de sueurs nocturnes. Le matin seulement se fait une légère rémission.

Cet accès se peut reproduire aussi intense plusieurs fois chaque jour, ou survenir seulement à intervalles périodiques et simuler ainsi une fièvre intermittente, toujours rebelle à la quinine (Kelsch et Kiener).

Au reste, c'est le plus souvent le type de fièvre intermittente hépatique, assez analogue à l'accès décrit par Charcot et Regnard.

Au cours de la crise fébrile, le pouls est petit, mou, fréquent avec bruits du cœur affaiblis, liés à sa dilatation ; le cœur même est parfois déplacé et dévié à gauche (Pel)(2). ,

Cependant le malade se plaint de la région hépatique, où vont apparaître des signes et symptômes fort importants. Déjà nette au début de la maladie, la douleur prend vile un caractère bien tranché, encore que très variable chez tel ou tel sujet. Tantôt gêne obscure, ou

1. Kelsch et Kiener. Traité des maladies des pays chauds, 1889, f. 243.