Pentray. Tii. de Paris

dans les selles le pus évacué par les conduits biliaires.

Tout aussi rare est l'ouverture de V abcès dans le rein : Rayer (cité par Fauconneau-Dufresne) l'a observée une fois où la collection s'était ouverte en même temps au duodénum. Annesley et Neumann ont vu le pus s'écouler par les urines; un fait rapporté par Dutrouleau montre le rein encore intact, mais le tissu cellulaire voisin avait été détruit par la suppuration.

Dans le cas d'Hashimoto, il y avait une fausse fluctuation ; on y fit une incision blanche ; peu après le pus s'élimina dans les urines et le malade guérit (1).

Jusque-là, pareille lésion n'avait été constatée qu'après la mort.

Ce sont aussi trouvailles d'autopsie que les ouvertures de l'abcès dans les troncs veineux du foie (veine porte, veine cave et veine sus-hépatique). James et Piorry ont vu une perforation de la veine cave ; Valleix cite deux cas de rupture dans les veines sus-hépatiques. Si la communication est brusque entre l'abcès et le vaisseau, la mort est subite ; mais il se fait plutôt une phlébite lente de la veine cave^ avec les symptômes de l'infection purulente dès que le pus se mél.ange au sang (Delacour). Dans un cas de Colin, il y eut des frissons répétés, une violente dyspnée et des accès de suffocation (Observations citées par M. Rendu) (2).

Tel est le diagnostic des différents modes d'évolution des abcès du foie. — On sait leur importance puisque l'abcès parfois ne se révèle pas autrement. Ce sont souvent de véritables complications pour le malade, soulagé il est vrai d'une f^çon passagère, mais dont la guérison spontanée en cette occurrence est absolument exceptionnelle.

1. Hashimoto (de Tokio). Archiv. fur klin. Chirurgie, 1885, p. 38.

2. Dans un cas de Ctiomel, les symptômes observés firent croire h une clothiénentérie.

Aussi faut-il opérer quand même et le plus tôt ix)ssible.

Mais avant d'aborder Télude du traitement, je voudrais dire un mot des abcès du foie chez l'enfant.

Abcès du foie chez l'enfant.

Bien qu'assez rares, ils ne sont pas aussi exceptionnels qu'on l'a cru : ils n'étaient guère mentionnés jusqu'au jour où Bernhard en publia plusieurs cas(l). Plus récemment, Musser réunit tous les faits connus au nombre de 34, parmi lesquels plusieurs observations d'abcès pyohémiques (2).

Y joignant quelques autres trouvés dans l'Index-catalogue, l'Index-médicus ou les Bulletins de la Société anatomique, on obtient aujourd'hui un total de 45 cas.

Je n'en ferai une étude rapide que pour en noter les indications bibliographiques et des considérations intéressantes sur leur étiologie, leurs symptômes et leur diagnostic.

Le plus souvent leurs causes sont les mêmes que chez l'adulte : car, si l'on élimine les 11 cas probablement pyohémiques, il reste 8 cas dus au traumatisme, 8 à des lombrics, 4 à la dysentérie nostras, 4 à la diarrhée tropicale, 2 à la fièvre typhoïde, 2 à une phlébite ombilicale, 1 à la pérityphlite ; 5 sont d'origine inconnue.

Ainsi, chez l'enfant, au contraire de l'adulte, la dysentérie des pays chauds est un facteur étiologique peu commun, remplacé par le traumatisme et les lombrics ; les abcès biliaires par angiochoUte y sont inconnus. Quant aux abcès traumatiques, leurs accidents se développent plutôt rapidement ; quelquefois le processus inflammatoire reste latent et sans signes locaux pendant plusieurs semaines. Une fois la chute s'était faite plusieurs mois avant le

1 Bernhard. Jahrbuchfûr Kinderheilkunde, 1886, t. XXV, p. 325. 2, Musser. Cyclopœdia of the Discases of Children, 1890, t. III, p. 466.

début des accidents hépatiques. Les abcès causés par les ascarides simulent, s'ils sont uniques, les abcès tropicaux. D'après une observation de Lebert, le petit malade futpris d'un frisson et de tièvre suivis de douleurs à Thypochondre droit, puis de diarrhée : le foie s'iiypertrophia, fut douloureux, puis les symptômes pulmonaires apparurent par suite de l'extension de l'abcès.

Chez un autre enfant, c'est un cas de simple abcè hépatique avec fièvre rémittente légère, douleur abdominale et lombaire, puis pleurésie gauche bientôt suivie d'une pleurésie droite. Dans une autre observation, le début fut un épanchement pleural droit avec fièvre rémittente sans symptômes hépatiques; mais une ponction exploratrice retira de la plèvre une sérosité claire et de l'abcès du foie un pus rougeâtre ; un peu avant la mort, œdème de la face et du bras droits. Le malade de Bluff présenta les symptômes spéciaux aux cas de longue durée, avec fièvre intermittente pendant trois mois, douleur épigastrique, augmentation graduelle de l'hypochondre droit, et formation progressive d'un abcès fluctuant à l'ombilic.

Au contraire Mail cite un fait où la marche fut rapide, avec grands frissons, vives douleurs du foie, vomissements, jaunisse, hypertrophie hépatique et tumeur proéminente et fluctuante à l'hypochondre.

En général, les abcès causés par les ascarides ne s'accompagnent pas de développement d'une tumeur localisée ; le foie est seulement augmenté de volume; les cas Irauraatiques, au contraire, se distinguent par la rapide formation d'une tumeur.

Une fois est notée la rupture de l'abcès dans la plèvre: on a cité enfin des complications cérébrales (convulsions, délire, stupeur).

En résumé, un enfant, souffrant d'ascarides ou frappé d'un coup à l'hypochondre droit, se plaint subitement d'une vive douleur en cette région, avec irradiations à l'épaule.

d'une sensibilité à la pression, avec pesanteur épigastrique ; bientôt apparaît la fièvre rémittente et ses frissons accompagnée de vomissements, anorexie et parfois selles diarrhéïques. Le foie augmente peu à peu, uniformément ou vers le thorax ou dans l'abdomen ; les côtes font saillie, puis se dessine, à l'hypochondre ou à l'épigastre une tumeur qui peut devenir fluctuante, avec œdème de la peau voisine et -développement d'un réseau de veines superficielles. On suspectera un abcès du foie et l'on y enfoncera l'aiguille exploratrice à plusieurs reprises jusqu'à ce qu'on soit assuré de la présence ou de l'absence du pus. L'examen de ce pus aidera au diagnostic avec un kyste suppuré par exemple.

Le diagnostic est peut-être plus difficile que chez l'adulte, à cause des antécédents souvent malaisés à connaître.

L'abcès a été confondu avec le kyste hydatique, le cancer, une suppuration de- viscère voisin et une collection sushépatique.

Ne voulant pas reprendre ce qui a été dit sur ces difficultés de diagnostic chez l'adulte, je mentionnerai seulement les abcès tuberculeux sous-phréniques.

Les abcès tuberculeux du foie, qui s'observent surtout chez les enfants, sont intrahépatiques et périhépaliques ; mais cliniquement les premiers ne sont guère reconnaissablés, et leur existence n'est révélée que par les abcès périhépaliques qui leur succèdent.

Aussi bien, les symptômes sont à peu près les mêmes que ceux des abcès sous-phréniques proprement dits ; leur évolution est plus lente, moins douloureuse et moins fébrile. M. Lannelongue (1) qui les a fait connaître, en a recueilli 7 cas, avec des signes variables suivant le

1. Lannelongue. Bulletin médical, 1887, p. 438 : Congrès franc, de chirurgie, 1888.

siège (1). Si la tumeur jjroémine sous le rebord costal, on peut croire à un kyste hydalique ou un abcès du foie ; l'erreur fut évitée deux fois en se fondant sur la limitation de la tumeur, son évolution rapide et surtout les antécédents. Quand la collection siège plus haut on la distinguera d'une pleurésie enkystée, d'un kyste ou d'un abcès du foie : une ponction exploratrice sera souvent le seul moyen de les différencier. Si l'abcès est élevé et peu accessible, il faut à l'incision des téguments combiner la résection du bord inférieur du thorax jusqu'à la septième et la sixième côte, suivant les cas (2). Par l'ouverture large de la collection purulente, on pourra explorer le foie pour rechercher la coexistence d'un abcès intrahépatique, qu'on devra inciser, laver et drainer.

C'est l'étude de ce traitement qui nous reste à faire.

Tableau de 45 cam tl'alicè» tlu foie chez l'eiilant.

1° Par traumatisme.

1. Baudelocque (Schmidfs Jahrbiicher, i83i) Garçon, 11 ans. Traumatisme. A fait une chute un mois auparavant ; le dernier survivant d'une^ famille tuberculeuse, a eu des symptômes de phlhisie. Mort. A l'autopsie, foie augmenté de volume ; dans le lobe droit 12 à 15 cavités purulentes : conduits biliaires normaux. Durée 6 semaines.

• 2. Obre (Transacl. Patholog. Soc. London, 1850-51, III, 115). Fille de 9 ans. Traumatisme possible. Fièvre hectique. Œdème et mouvements convulsifs de la jambe droite ; pas d'ictère, voussure de l'hypochondre droit ; côtes saillantes ; pas de tluctuation. Abcès ouvert, aspiration. iVIorl 11 jours après que la tumeur s'était manifestée. Cavité contenant 1 pinte 1/2 de pus dans le lobe droit. Pneunomie de la base droite, pas d'ulcérations intestinales. 3. Renaud. Union médicale^ 1851.

1. Berton avait déjà publié un cas d'abcès tuberculeux [Traité des mal. des Enfants, 1842, p. 670).