Bertrand, Revue de médecine, 1890, p

incident, mais une giavc complication qui modifie singulièrement le pronostic.

Quel en est le mécanisme? Ce sont les orifices béants des canalicules biliaires, ulcérés par la fonte graduelle ^ du tissu hépatique, qui déversent dans la poche ce liquide jaune verdâtre. Mais celte irruption de bile dans la cavité n'est pas constanle; elle fait défaut quand la paroi de l'abcès n'est pas encore délergée : aussi l'observe-ton quelques jours après l'ouverture, quand les débris de tissu sphacélé se détachent de la paroi et se mélangent au pus: il en résulte une série d'ouvertures par où les canalicules biliaires vicient leur contenu.

^ Quand la membrane limitante est bien organisée autour de la poche ces canalicules s'oblitèrent et l'écouleaient

cesse (Bertrand).

La quantité de bile écoulée dépend du calibre du vaisseau biliaire et peut se comparer aux hémoptysies des tuberculeux où le processus ulcératif détruit peu à peu les vaisseaux sanguins de voisinage qui se rompent dans la caverne: l'hémorrhagie est lente et bénin le pronostic si le vaisseau est petit; elle est subite et mortelle s'il est volumineux. Deux fois la cholérrhagie fut telle qu'on put croire un instant à une rupture de la vésicule biliau^e même. On a vu que la rareté relative de cette complication tient à une sorte de thrombose qui se fait dans les canalicules biliaires et en oblilère le calibre.

L'état de l'opéré devient rapidement grave, si l'écoulement est abondant et persiste : l'organisme, déjà miné par la diarrhée, la fièvre et la suppuration, s'affaiblit et se ruine définitivement.

Le traitement de la cholérrhagie est malheureusement inefficaceton évitera les drains trop longs, qu'on a accusés d'irriter les parois de l'abcès, en certains cas d'hypersécrétion biliaire (Demmler), el l'on fera rares les lavages de la poche pour ne point retarder la cicatrisation de ses parois et l'oblitération des vaisseaux biliaires.

L'alimentation forcée du malade sera tentée; mais elle n'est guère possible à cause des anciennes lésions dysentériques du tube digestif. Une fois, on donna au malade 20 centigrammes d'extrait de bile de bœuf par jour; on débutait par celte faible dose pour tâter la susceptibilité du sujet et éviter l'action excito-motrice de la bile: néanmoins ces pilules furent mal tolérées et l'on dut les supprimer, parce qu'elles donnèrent de violentes coliques et des selles nombreuses. Et Bertrand ajoute qu' « il ne renouvellerait pas cette tentative, faite un jour, en désespoir de cause, b

Un autre accident assez rare, sur lequel M. Ghauvel a récemment appelé l'attention est la carie costale, complication tardive de l'ouverture sponlanée ou artificielle des abcès du foie(l). On l'observe également dans les kystes . hydatiques, et après une pleurotomie pour empyème, quand l'écoulement purulent dure trop ou que Ton a introduit dans la plaie une canule métallique ou un trop gros drain. Cette nécrose était jadis encore plus fréquente quand on se servait de caustiques pour provoquer des adhérences.

Le contact du pus joue là un rôle essentiel, lorsque les tissus qui protègent la côte sont altérés par une compression prolongée du drain. Tandis que la plaie hépatique se cicatrise, une fistule extérieure persiste, souvent recouverte de bourgeons charnus ; un stylet, arrive directement au contact du tissu osseux, qui peu à peu se nécrose, cherche à s'éliminer et entretient une suppuration fatigante. Pour hâter la guérison « il faut exciser le trajet fistuleux, enlever les parlies osseuses et cartilagineuses altérées, gratter les parois de la cavité suppurante et laisser la perte de substance se combler par bourgeonnement ». Il est parfois nécessaire de réséquer une portion de côte saine pour ouvrir plus largement le