CONTRACTIONS SPASMODIQUES DES MUSCLES DE L'OEIL. DÉVIATION CONJUGUÉE

Les contractions spasmodiques isolées des muscles moteurs de l'œil sont très rares. On les observe de préférence dans le muscle droit interne, et elles donnent alors heu à une diplopie homonyme, analogue à celle que l'on observe dans la paralysie de la sixième paire. Il n'est pas difficile toutefois d'établir le diagnostic entre ces deux affections, car, dans le spasme, il y a des oscillations continuelles entre les deux images qui se rapprochent ou s'écartent à chaque instant, tandis que dans la paralysie l'écartement des images reste le même pour une position donnée. Ajoutons que le spasme cesse parfois pendant quelques moments et même pendant quelques jours pour reparaître de nouveau, et

s'accompagne habituellement de douleurs péri-oibitaires et de coDlracliire secondaire du muscle orbiculaire.

Les causes de celte affeclion sont très variées : des dents cariées, un simple refroidissement de la face, peuvent en être la source.

Dans un autre ordre de faits, les spasmes des muscles de l'œil sont fréquents : c'est ainsi qu'on les observe dans les convulsions de la première enfance, dans les méningites, dans l'hystérie et dans l'iiystéro-épilepsie. Mais ils s'associent alors à d'autres phénomènes convulsifs et ne constituent plus une affection isolée ayant sa propre individuahté.

Déviation conjuguée. — L'étude que nous venons de faire nous conduit à parler d'une déviation particulière des muscles de l'œil , décrite sous le nom de déviation con j uguée, laquelle, s'accompagnant habituellement de rotation de la tête et parfois de nyslagmus, est symptomatique de certaines affections cérébrales.

On l'observe, avec les caractères que nous venons d'indiquer, dans deux grands ordres de lésions, les unes d'ordre paralytique, les autres d'ordre convulsif, distinction importante à étabhr, car, pour un même siège, la qualité de la lésion donne lieu à une déviation de modahté différente.

Dans les lésions d'ordre paralytique, elle apparaît chez les hémiplégiques immédiatement après l'ictus apoplectique produit par une hémorrhagie ou un ramollissement. Elle est elle-même de nature paralytique, ne persiste que quelques instants ou quelques heures, parfois pendant plusieurs jours et acquiert une valeur diagnostique importante, car elle peut servir à faire reconnaître une apoplexie cérébrale, du coma produit, par exemple, par un empoisonnement, par une asphyxie ou par tout autre cause. En outre, elle présente un grand intérêt au point de vue des localisations

NYSTAGMUS.

cérébrales, car Vulpian et Prévost ont pu formuler la loi suivante :

Lorsque le malade fuit son côté paralysé et tourne la tête et les yeux vers sa lésion, celle-ci est hémisphérique. Lorsqu'au contraire le malade fuit sa lésion et tourne la (ête et les yeux vers son côté paralysé, la lésion est mésocéphalique.

Dans les lésions d'ordre convulsif, la déviation conjuguée est généralement sous la dépendance de tumeurs cérébrales, de méningites ou d'hémorrhagies méningées. Elle est soudaine, passagère, de même nature que les convulsions de la face ou des membres, mais le sens de la déviation est difFérent des cas précédents.

En effet, lorsque le malade fuit ses membres convulsés et tourne la lête et les yeux vers sa lésion, celle-ci est mésocéphalique. Lorsqu'au contraire il fuit sa lésion pour tourner la tête et les yeux vers ses membres convulsés, la lésion est hémisphérique.

Telle est la formule de Landouzy qui complète celle de Vulpian et Prévost et achève de donner l'exphcation de la plupart des faits observés.

NYSTAGMUS.

On désigne sous le nom de nystagmus un état morbide dans lequel les yeux exécutent des mouvements involontaires et rhythmiques, sans que le malade en ait conscience.

Ces mouvements se font en différents sens : le plus habituellement, ils s'effectuent dans le sens horizontal de gauche à droite ou plus volontiers de droite à gauche et sont dus h la contraction spasmodique des muscles droits internes et externes : plus rarement, ils ont lieu dans la direction

verticale ou diagonale ; assez fréquemment, on les observe autour de l'axe antéro-postérieur du globe, et ils constituent alors le nyslagmus rotatoire, variété qui se combine presque toujours à l'une des formes précédentes.

Ces oscillations des yeux présentent certaines particularités intéressantes à connaître.

Elles sont souvent très rapides (deux ou trois oscillations par seconde) et leur amplitude est assez considérable pour les rendre facilement appréciables. Dans d'autres cas, elles sont intermittentes et ne sont visibles que si l'on y prête une sérieuse attention.

Elles augmentent dans certaines directions du regard, ainsi que dans l'obscurité et surtout sous l'influence des émotions morales. Elles diminuent au contraire dans certaines positions des yeux, généralement dans la convergence, sans cependant qu'il soit possible de rien préciser ; elles diminuent également à une lumière vive ; le sommeil et la chloroformisation les font presque toujours cesser.

Elles sont parfois accompagnées d'un balancement cadencé de la tête, ce qui contribue à donner au malade une étrange physionomie. Enfin les mouvements volontaires des yeux ne sont nullement modifiés, et le malade peut diriger ses regards dans toutes les directions aussi bien qu'à l'état normal.

Ajoutons que les objets ne semblent pas vaciller, que les oscillations sont presque toujours bilatérales, et nous aurons l'ensemble des traits les plus caractéristiques de celte bizarre affection.

Causes. Au point de vue de ses causes, on distingue plusieurs variétés de nystagmus : T le nystagmus d'origine oculaire ; 2" le nystagmus professionnel; 3° le nystagmus symptomatique d'affections cérébrales ou spinales.

NYSTAGMUS. 009

\° Nystagmus d'origine oculaire. — Toutes les affections qui affaiblissent l'acuité visuelle chez les enfants prédisposent au nystagmus : c'est ainsi qu'il est souvent consécutif à la cataracte polaire, à la cataracte zonulaire, à un leucome de la cornée, à la rétiuite pigmentaire, à l'amblyopie congénitale ou à un astigmatisme irrégulier. A ce titre, le nystagmus, quelquefois héréditaire, est presque toujours une maladie congénitale ou une maladie de l'enfance. Selon Arlt, il se développe dans l'intérêt de la vision, soit parce que l'œil, dont l'acuité visuelle est affaiblie, cherche sans repos ni trêve une meilleure direction du regard, soit parce que la vision est réellement améliorée, par les oscillations oculaires permettant au malade de fixer successivement les diverses parties d'un môme objet. Faut-il admettre également que, se manifestant à l'âge oti les mouvements associés des yeux commencent à se régler, il résulte d'une sorte d'indiscipline musculaire favorisée par une vision défectueuse? Quoi qu'il en soit, il est des cas fréquents où il n'apparaît pas malgré les conditions en apparence les plus favorables à son développement; il en est d'autres beaucoup plus rares, où il ne s'accompagne d'aucun affaiblissement bien sensible de l'acuité visuelle, de sorte qu'il faut alors admettre une prédisposition particulière ou une altération cérébrale dont la véritable cause nous échappe encore.

2° Nystagmus professionnel. — Une variété toute particulière de nystagmus est celle que l'on rencontre chez les ouvriers qui travaillent dans les mines de charbon, et qui a été bien étudiée par Dransart et Romiée.

Cette variété de nystagmus est rotatoire, n'atteint généralement que les ouvriers âgés et se distingue de la forme précédente, en ce que le malade a conscience de son infir-

910 Al'TECTIONS DES MUSCLES DE L'ŒIL.

mité et voit \aciller les objets, surtout lorsqu'il fixe un point lumineux. De plus, elle paraît liée à un certain degré d'héméralopie et ne se produit que lorsque la ligne du regard est dirigée au-dessus du plan horizontal. Sa curabilité fait également contraste avec l'incurabilité trop fréquente du nystagmus d'origine oculaire.

Recherchant Tétiologie de celte affection, Dransart l'attribue à une myopathie des muscles élévateurs et du droit interne, liée à l'anémie et à la paresse de l'accommodation. Mais pourquoi une telle myopathie? c'est parce que le mineur travaille fréquemment couché, en dirigeant le regard en haut, et surmène ainsi ses muscles élévateurs et ses muscles de convergence par un travail excessif. A son tour, la fatigue de la convergence amène la fatigue de l'accommodation, en vertu des rapports qui existent entre le muscle cihaire et le droit interne, et enfin l'anémie prépare le terrain qui facihle l'éclosion de la maladie, en diminuant la tonicité du système musculaire.

3° Nystagmus symptomatique cïaffecùons cérébrales on spinales. — Le nystagmus se rencontre dans certaines affections cérébrales et principalement dans l'ictus apoplectique consécutif à une hémonhagie ou à un ramoUissement. Il est alors toujours accompagné, selon Gadaud, de déviation conjuguée des yeux et de rotation de la tête du côté de la lésion, phénomènes qui peuvent toutefois exister sans nystagmus. Sa durée est du reste très hmitée : il disparaît souvent en vingt-quatre heures et, en tout cas, toujours avant la déviation conjuguée elle-même à laquelle il semble subordonné.

Le nystagmus est aussi parfois symptomatique de méningite, de méningo-encéphahte, de tumeurs intra-crâniennes et même de traumatisme cérébral. 11 ne constitue

NYSTAGMUS. 9H

pas un symplôme localisateur précis, mais ce qui paraît démontré, c'est que les altérations qui siègent au niveau du pli courbe lui donnent de préférence naissance, il est également IVéquent dans les lésions du bulbe et de la protubérance, tandis qu'il fait défaut dans les lésions cérébelleuses.

Mais de toutes les affections des centres nerveux, celle ob. il est le plus fréquent est la sclérose en plaques, lorsque la lésion occupe les parties supérieures de l'axe spinal. Le nystagrnus constitue un symplôme important de cette affection, puisqu'il existe environ dans la moitié des cas, tandis qu'il est au contraire très rare dans l'ataxie (Charcot). Il p€ut même être un phénomène initial de la maladie, de sorte que lorsqu'il s'associe à un léger tremblement des mains ou à des phénomènes d'engourdissement dans les membres inférieurs, il acquiert une valeur diagnostique considérable.

Dans la première forme de nystagmus, l'indication capitale à remplir est de chercher à augmenter l'acuité visuelle par tous les moyens dont nous pouvons disposer. La correction complèle des défauts de réfraction et, dans certains cas, la création d'une pupille artificielle ou l extraction delà cataracte amènent d'heureux résultats, surtout si ces opérations sont pratiquées de bonne heure, avant l'établissement définitif de l'affection.

Nous avons réussi quelquefois à diminuer très notablement le nystagmus par la lénotomie, mais cette opération n'est indiquée que lorsqu'il existe un strabisme ou une insuftisance musculaire.

Dans le traitement du nystagmus des mineurs, Dransart vante k's préparations toniques, l'électricité, l'hydrothérapie, les injections de strychnine, mais c'est surtout le travail au jour ou tout au moins le travail qui ne nécessite

pas l'élévation du regard , qui a la plus heureuse influence.

Nous ne dirons rien du traitement du nystagmus symplomalique des afTections cérébrales ou spinales, car il ne constitue qu'un symptôme accessoire de la maladie principale dont il dépend.

D'une façon générale, le strabisme est une déviation de l'un des yeux par rapport à l'autre.

Ainsi envisagé, il n'est à proprement parler qu'un symptôme commun à diverses affections. C'est ainsi qu'on distingue : 1° un strabisme paralytique, lorsqu'il est dû à la paralysie d'un des muscles moteurs du globe; 2° un strabisme spasmodique, lorsqu'il est le résultat de la contraction spasmodique de ces mêmes muscles ; 3° un strabisme optique, lorsqu'il est produit par un vice amétropique ou un affaiblissement de la vision; 4° enfin un strabisme mécanique, lorsqu'il reconnaît pour cause des adhérences morbides établies entre les paupières et le globe.

S'il est permis d'envisager ainsi le strabisme, il n'en est pas moins vrai qu'un grand nombre d'auteurs réservent cette expression pour caractériser un simple trouble d'équilibre entre certains muscles de l'œil, sans affaibhssement réel d'aucun d'eux, ne permettant plus aux lignes visuelles de s'entre-croiser sur le même point et entraînant la suppression de la vision binoculaire. C'est aussi de cette façon que nous le considérerons dans l'étude qui va suivre.

Caractères du strabisme. — Le premier point qui nous intéresse est de rechercher quels sont les caractères du strabisme ainsi compris, c'est-à-dire du strabisme vrai ou fonclionuel,

et de le différencier du strabisme paralytique avec lequel il a plusieurs points de ressemblance.

V Léviatio7i primitive de r œil strabique. — Ce qui caractérise tout d'abord le strabisme, c'est la déviation plus ou moins grande de l'un des yeux par rapport à l'autre. Cette déviation dite primitive est constante, c'est-à-dire la même dans toutes les directions du regard et peut être évaluée en degrés ou en millimètres, comme nous le verrons tout à l'heure.

r Déviation secondaire de l'œil sain. — Si on applique au devant de l'œil sain un verre dépoli, à travers lequel on peut en surveiller les mouvements, et si on invite le malade à regarder avec l'œil strabique un objet placé sur la ligne médiane, on constate que cet œil se redresse immédiatement: pendant ce temps-là, l'œil sain suit le même mouvement et parcourt un arc de cercle absolument égal. C'est ce que l'on exprime, en disant que, dans le strabisme fonctionnel, à l'inverse de ce qui a lieu dans le strabisme paralytique,' la déviation secondaire égale toujours la déviation primitive,' d'où le nom de strabisme concomitant que certains auteurs lui ont donné.

^"Mobilité conservée. — L'œil strabique conserve toute sa mobilité, ce que l'on constate facilement en lui faisant exécuter des mouvements dans toutes les directions l'œil sam étant fermé. Il en est tout autrement dans les 'affections paralytiques, où on observe toujours une diminution de la mobilité, dans la sphère d'action du muscle paralysé

4» Absence de diplopie. - Enfin, un des traits les plus importants du strabisme fonctionnel est l'absence de diplopie 99 fois sur 100), à l'inverse de ce qui a lieu dans le strabisme paralytique où la diplopie est au contraire constante i^ourquoi une différence aussi essentielle ?

Galezowski et Daguenet.

Q,4 AFFECTIONS DES MUSCLliS DE L'ŒIL.

Remarquons d'aliord que cette absence de diplopie lient à une propriété particulière que possède la rétine de pouvoir faire abstraction d'une image, ou autrement dit delà neutraliser, et ce n'est pas chose rare, car, dans les exercices microscopiques ou ophthalmoscopiques, on arrive facilement à celte neutralisation, de même que lorsqu'on est à la portée de deux conversations, on peut à volonté n'entendre que celle qui intéresse. Or, cette abstraction psychique d'une image s'obtient d'autant plus facilement dans l'œil atteint de strabisme, que cette aO'ection se déclare insensiblement dès l'enfance, que la situation relative des images sur kl réline reste toujours la même et que l'œil dévié devient presque toujours amblyope. Tout autres senties conditions de l'œil paralysé : l'affection est subite et n'arrive guère avant l'âge adulte ; la situation des images varie à chaque instant sur la rétine, selon la direction du regard, et enfin celle membrane nerveuse conserve toute sa sensibilité.

Cette absence de diplopie dans le strabisme fonctionnel est si bien due aune neutralisation de l'image sous l'inlluence de l'habitude, qu'on peut la faire cesser, soit en pratiquant - pendant un certain temps l'occlusion de l'œil sain, soit à l'aide de moyens artificiels. 11 suffit, en effet, pour cela, de placer au devant de l'œil sain un verre coloré et de faire fixer au malade une lumière vive : l'image qui se dessine sur l'œil strabique, n'étant plus effacée par l'éclat de l'autre image, devient alors sensible et la diplopie se manifeste. (Javal.)

5» Perte de la vision binoculaire. — Gomme conséquence de la neutralisation dont nous venons de parler, il résulte que le slrabique ne voit les objets que d'un seul œiL Rien de plus facile que de le démontrer au moyen d'une expérience très simple : interposez une règle ou un crayon entre les >eux du malade et une page d'écriture et vous

STRABISME. Ol.'i

constaterez que certains mots restent cachés ou interrompus, ce qui n'a pas lieu quand les deux yeux concourent à la vision, ainsi qu'on peut facilement s'en assurer soimême, en fermant d'abord un œil, puis en regardant ensuite ^vec les deux yeux.

Maintenant que nous connaissons les principaux caractères du strabisme, voyons quels sont ses différentes variétés.

r D'après le sens de la déviation, on dit que le strabisme est convergent ou divergent, supérieur ou inférieur, selon que l'œil est dévié en dedans ou en dehors, en haut ou en bas.

Le strabisme convergent est le plus fréquent : nous verrons plus loin qu'il est le plus souvent hé à l'hypermétropie et qu'à son début il est souvent susceptible de guérir par l'emploi des lunettes. Le strabisme divergent s'associe au contraire fréquemment à la myopie ou à l'amblyopie et réclame presque toujours une opération chirurgicale.

t° D'après les diverses conditions où il se manifeste, le strabisme est dit : laleni, périodique, alternant ou enfm permanent, mais ce ne sont là le plus souvent que des étapes de la même affection, le strabisme commençant fiéquemment par être latent, pour devenir périodique et enfin définitif.

i" Strabisme latent. — Dans le strabisme latent, le malade arrive à masquer son affection et à fusionner les images, en faisant des efforts considérables de convergence qui^ne tardent pas à le fatiguer. Mais, dès qu'on supprime la vision Ijinoculaire, en interposant, par exemple, au devaut de l'un des yeux un verre dépoh ou un prisme à base supérieure ou inférieure, on voit apparaître le strabisme : c'est cette forme de strabisme dynamique que nous avons déjà eu occasion d'étudier comme une complication fréquente de la myopie, où elle résulte de l'insuffisance des muscles droits internes, et qu'on rencontre également quelquefois

dans l'hypermétropie, par suite de l'insuffisance des muscles

droits externes.

2° Strabisme périodique ou intermittent. — Le strabisme est périodique, lorsqu'il ne se manifeste que dans certaines conditions, soit quand le malade regarde de près, soit quand il regarde au loin. Cette variété de strabisme s'observe surtout dans les anomalies de la réfraction et s'explique facilement : dans l'hypermétropie, par exemple, c'est l'accommodation excessive nécessaire pour voir de près qui entraîne un excès de convergence, d'où naît la diplopie que le malade évite, en déviant instinctivement un œil en dedans : on comprend donc très bien que, lorsque le malade regarde au loin, c'est-à-dire ne fait plus qu'un léger effort d'accommodation, l'équihbre musculaire puisse se rétabhr et le strabisme cesser de se manifester.

Il en est de même dans la myopie : l'insuffisance des muscles droits internes amène dans la vision de près un strabismedivergent, quipeut disparaître lorsque cesmuscles sont au repos, pendant la fixation des objets éloignés.

3» Strabisme alternant. — Le strabisme alternant est celui dans lequel le malade louche tantôt d'un œil tantôt de l'autre. Cet état qu'on observe surtout dans l'hypermétropie suppose que les deux yeux ont conservé la même acuité visuelle et ont la même réfraction : alors le malade, n'ayant pas raison de dévier l'un plutôt que l'autre, les dévie à tour de rôle.

4" Strabisme permanent. — Enfin le strabisme permanent, comme son nom l'indique, est celui qui est définitif et dans lequel un œil est complètement exclu de la vision. Selon certains auteurs, il ne peut être que simple ; selon d'autres, il est souvent double et à ce sujet il est nécessmre de s entendre. Si on se reporte à la définition du strabisme, il est

certain que celui-ci ne peut être que monolatéral, puisqu'il résulte de ce que les deux lignes visuelles ne s'entre-croisent pas sur l'objet fixé, mais en pratique on voit souvent les deux yeux loucher manifestement. Ainsi une forte déviation en dedans de l'œil strabique entraîne après un certain temps une déviation similaire de l'œil sain, de sorte que le malade paraît avoir un double strabisme et ne fixe jamais en face.

Les causes du strabisme sont une des parties les plus intéressantes de cette étude et méritent une attention toute particulière.

Pour expliquer sa formation, on a invoqué l'attitude vicieuse de certains enfants au berceau, qui, habitués à diriger leur regard du côté de la lumière et d'une fenêtre, finissent par loucher. Mais si on remarque que le strabisme ne s'établit pas avant l'âge de trois ou quatre ans, alors qu'interviennent d'autres causes capables de l'exphquer, et notamment les efforts d'accommodation et de convergence nécessaires pour les besoins habituels de la vision de près, on n'accordera qu'une faible créance à cette hypothèse.

Les convulsions de la première enfance ont aussi été incriminées. Il est possible, en effet, qu'elles soient une cause de strabisme, à la suite des paralysies ou des contractures musculaires qu'elles peuvent déterminer, mais le fait est rare et même exceptionnel.

Plus fréquemment, on voit le strabisme se développer, chez les enfants, à la suite de l'éclosion d'une dent. Il est alors périodique, passager, et cesse dès que la dent est percée et n'amène plus d'irritation dans les tissus environnants .

Les affections inflammatoires de la cornée ont aussi, dans certains cas, une influence incontestable sur la production du strabisme. Selon Guignet dont nous partageons l'opinion,

la déviation de l'œil est la conséquence moins de la taie qui en résulte que de la photophobie qui les accompagne. Pour éviter l'action de la lumière, l'œil se porte instinctiveraeni en dedans et en haut, ce qui finit par engendrer un strabisme cou vergenl en même temps que légèrement supérieur.

Une autre cause de strabisme résulte de la paralysie d'un des muscles de l'œil, et cette cause agit de deux façons fort différentes : ou bien la paralysie est guérie, mais le muscle antagoniste longtemps contracturé reste raccourci, et le strabisme d'abord paralytique se change en strabisme fonctionnel; ou bien l'œil sain devient luimême strabique pour la raison suivante: le droit externe gauche, par exemple, étant paralysé, a besoin d'efforts énergiques pour regarder à gauche; en même temps, le droit interne de l'œil sain, qui est son muscle congénère; fait les mêmes efforts synergiques, s'habitue à ne plus proportionner ses contractions avec la position de l'objet fixé, et finit parfois par demeurer lui-même rétracté.

L'amblyopie d'un œil est aussi une cause de strabisme, et dans ce cas la déviation a presque toujours lieu en dehors. On se rend facilement compte de cette direction, en remarquant que la vision binoculaire n'intervient plus pour solhciter cet œil à faire des efforts d'accommodation et de convergence et le laisse peu à peu se dévier du côté externe.

Mais, hâtons-nous de le dire, dans la grande majorité des cas le strabisme reconnaît d'autres causes et se trouve lié à un vice amétropique, ainsi que Donders l'a démontré. A l'hypermétropie appartient le strabisme convergent, environ dans soixante-dix cas sur cent ; à la myopie se rattache le strabisme divergent, à peu près dans la même proportion. Par quel mécanisme ces anomalies de réfraction conduisent-elles ainsi au strabisme? C'est ce que nous

STHABISME. '

avons déjà eu occasion d'expliquer dans le cours de leur étude, ce qui nous dispense d'y revenir.

Le diagnostic du strabisme est facile. Eu effet la conservation complète de la mobilité de l'œil, l'égalité entre la déviation primitive et la déviation secondaire, l'absence de diplopie, et jusqu'à l'origine de la maladie qui remonte habituellement à l'enfance, sont autant de caractères qui sont propres au strabisme fonctionnel et qui le séparent aisément du strabisme paralytique.

Mais nous avons vu que les myopes et les hypermétropes présentent souvent un faux strabisme apparent, convergent chez les premiers^ divergent chez les seconds, par suite de l'angle plus ou moins grand que forme l'axe optique de l'œil avec l'axe de figure. Gomment distinguer ce strabisme faux du strabisme vrai ?

La chose est facile et nous avons pour premier guide l'existence d'un vice amétropique et sa nalure, ce qui est déjà une donnée fort importante.

En second lieu, si le strabisme n'est qu'apparent, la vision est binoculaire; s'il est réel, elle est monoculaire et tout revient aie constater; or, nous disposons pour cela de plusieurs moyens :

Le premier est l'épreuve de la règle, que nous venons de rapporter plus haut. Le second consiste à couvrir alternativement chacun des yeux avec la main et à examiner sa position quand on le découvre : s'il reste en fixation, la déviation n'est qu'apparente; s'il se redresse, c'est qu'il louche réellement. Enfin un dernier moyen est l'expérience du prisme selon le procédé de Graefe, moyen que nous avons étudié en traitant de l'insuffisance musculaire dans la myopie et qui est extrêmement précis.

Mesure du strabisme. — Pour que le dia"-nostic soit

complet, il est nécessaire d'apprécier le degré de déviation, que présente l'œil, et de mesurer le strabisme, mensuration qui peut s'établir en degrés ou en millimètres.

La première se fait au moyen du périmètre ; la seconde, qui est la plus simple, consiste à noter le déplacement qu'a subi l'œil par rapport au milieu de la fente palpébrale, ce qui se fait aisément au moyen d'un strabomètre. Nous représentons celui de Laurence (fig. 14) et celui de

Fig. 14. — Strabomètre Fig. 15. — Strabomètre

de Laurence. de Galezowski.

Galezowski (fig. 15) : on applique le premier de ces instruments sur la paupière inférieure, et sa graduation en millimètres permet d'évaluer de suite la distance qui sépare le zéro de son échelle du centre de la pupille de l'œil dévié. Dans le strabomètre binoculaire de Galezowski, deux curseurs reliés à une branche horizontale graduée en millimètres sont placés au-devant du centre de chaque cornée, ce qui permet d'apprécier facilement de combien un œil est plus dévié que l'autre.

Une simple carte de visite, taillée de façon à s'adapter

STRABISME. ^Zl

sur le bord delà paupière inférieure, peut aussi jouer le rôle de strabomètre, si on Irace un trait sur le point correspondant au centre de la cornée de l'œil sain, et en la retournant, un autre Irait qui correspond au centre de la cornée de l'œil strabique. La distance qui les sépare mesure la déviation; mais hâtons-nous de dire qu'avec un peu d'habitude on arrive facilement à se passer de tout instrument et à évaluer, d'un simple coup d'œil, le degré du strabisme, avec une approximation suffisante.

Le traitement du strabisme doit avoir pour but, non seulement de redresser la déviation de l'œil, mais de rétablir autant que possible la vision binoculaire. Or, cette double indication peut être remplie, soit par des moyens orthopédiques, soit par des moyens optiques, soit enfin par le traitement chirurgical.

1° Moyens orthopédiques ou orthophthalmiques. — Les moyens orthopédiques employés contre le strabisme sont nombreux :

r Loucheties. — On conseillait autrefois l'usage de bûchettes, sortes de lunettes opaques percées d'un petit trou central, forçant les yeux à faire des efforts de contraction pour voir à travers cet étroit orifice. Mais lorsqu'un des yeux entre en fixation, l'autre se dévie derrière l'écran opaque qui le masque et reste ainsi exclu de la vision : aussi ce moyen est-il presque complètement abandonné.

2" Occlusion de l'œil sain. — Buffon recommandait de couvrir l'œil sain, de manière à fortifier par l'exercice l'œil dévié. Cette méthode donne de bons résultats pour augmenter l'acuité visuelle de l'œil strabique, mais n'a guère d'influence sur la déviation elle-même, si ce n'est combinée à d'autres moyens»

3° Prismes. — Certains auteurs ont essayé de redresser

l'œil strabiqiie au moyen de verres prismatiques, mais celle méthode doil être réservée au strabisme qui s'accompagne de diplopie et n'a par conséquent pas grande application dans le strabisme fonctionnel.

4" Stéréoscope. — Les exercices stéréoscopiques, préconisés parJaval, favorisent la vision binoculaire, en sollicitant delà part de l'œil strabiqne des efforts de contraction destinés à le redresser. Mais il est pour cela une condition nécessaire, c'est que l'œil dévié ne soit pas amblyope et ne fasse plus abstraction de la fausse image qui se peint sur sa rétine.

Le premier soin à prendre est donc de rendre à l'œil strabique une acuité visuelle snffîsanle et de faire apparaître la diplopie, ce qui s'obtient en pratiquant l'occlusion de l'œil sain pendant plusieurs heures par jour à l'aide d'une coquille noire. La diplopie établie, il faut cherchera la faire cesser, en sollicitant les contractions du muscle dévié par des exercices méthodiques.

Pour cela, on dispose d'une série de cartons destinés à être placés dans le stéréoscope; chacun d'eux est divisé en deux moitiés égales et chaque moitié porte un pain à cacheter noir; ceux-ci sont distants, selon les cartons, de 3, 4, 5, 6, jusqu'à 10 et 12 centimètres. On cherche quel est le carton dont les images sont fusionnées avec un certain effort et ou soumet le malade plusieurs heures par jour à cet exercice. Nous considérons, avec le professeur Panas, le sujet comme guéri, lorsqu'il peut fusionner à 6 ou 7 centimètres dans le strabisme convergent, et à 3 ou 4 centimètres dans le strabisme divergent; il suffit alors, pour rendre la guérison durable, de lui faire porter des verres appropriés, pour neutraliser l'action de la myopie ou de l'hypermétropie.

STRABISMU. y^-^

Ces exercices ont l'inconvénient d'exiger beaucoup de temps et de ne pas être applicables chez les enfants, qui n'ont pas pour cela la docilité voulue. Ils peuvent rendre service au début du strabisme, ou pour exercer la vision binoculaire après une opération de lénotomie, mais leur efficacité, dans le traitement du strabisme confirmé, est trop problématique pour qu'on doive s'y attarder.

2" Moyens optiques. — Lorsque le strabisme est lié à l'amétropie, le traitement par les lunettes donne dans certains cas d'excellents résultats; mais il y a des distinctions à établir.

Disons d'abord que le strabisme divergent du myope se montre presque toujours absolument rebelle.

Le strabisme convergent de l'hypermétrope offre au contraire des conditions favorables à la guérison, et cette guérison est même en quelque sorte la règle, lorsque le strabisme se déclare chez un jeune enfant et n'est encore que périodique ou alternant. On choisit pour cela les lunettes qui corrigent Thypermétropie manifeste, c'est-àdire celles qui permettent la vision au loin d'être distincte- Si le petit malade ne peut encore faire de réponses correctes, on détermine l'hypermétropie totale à l'aide de l'atropine et de l'ophthalmoscope, et on donne les verres qui en corrigent le tiers ou la moitié.

Quoi qu'il en soit, les verres choisis doivent toujours être suffisamment forts pour empêcher le malade de loucher lorsqu'il regarde de près. Ils doivent en outre être non teintés, périscopiques, ou arrondis et écartés de façon que Tenfant regarde par leur partie centrale. Il arrive souvent que le petit malade ne louche plus lorsqu'il porte les lunettes, mais louche de nouveau dès qu'il les enlève, ce qui inquiète les parents. Il est donc nécessaire de les pré-

92 i- AFli'ECTIONS DES MUSCLES DE L'ŒIL.

venir de ce fait et de leur recommander de faire porter constamment les lunettes à l'enfant, aussi bien pour jouer que pour travailler, et cela pendant dix ou douze mois coiisécutifs, s'ils veulent obtenir une guérison définitive.

Les chances de succès diminuent considérablement lorsque le strabisme est permanent et compliqué d'amblyopie. Il est alors nécessaire de pratiquer l'occlusion de l'œil sain, pendant plusieurs heures par jour, avec une coquille noire destinée à cet usage, afin de forcer l'œil dévié à s'exercer. On ordonne ensuite des lunettes, comme dans le cas précédent, mais le résultat est très incertain.

On a aussi proposé contre le strabisme convergent intermittent des cures d'atropine, de duboisine et d'homatropine, de façon à supprimer toute accommodation et par conséquent tout excès de convergence (Boucheron), L'instillation mydriatique est pratiquée matin et soir dans les yeux : en deux ou trois semaines le strabisme disparaît souvent, mais il a tendance à se reproduire, de sorte qu'il faut quelquefois continuer les instillations pendant plusieurs mois.

Ce moyen peut être combiné avec l'emploi des lunettes, et nous y avons surtout recours, lorsque malgré les verres les mieux choisis, l'enfant continue de loucher. Pendant toute la durée du traitement, il est nécessaire de corriger l'hypermétropie totale, au moyen de verres appropriés.

3° Traitement chirurgical. — Le traitement chirurgical du strabisme remonte à Taylor, à Dieffenbach, à Stromeyer et à J. Guérin. Ces divers auteurs pratiquaient la section du muscle rétracté et obtenaient le plus souvent un effet exagéré, transformant un strabisme convergent en strabisme divergent ou inversement, de sorte que l'opération fut bientôt discréditée.

Aujourd'hui, depuis les travaux de Bonnet, de Lyon, ce n'est plus le corps charnu du muscle que l'on sectionne, mais son tendon. Celui-ci ne se rétracte que dans une certaine mesure, grâce à la capsule de Tenon h laquelle il est uni, et vient contracter de nouvelles adhérences sur un point plus reculé de la sclérotique. Il en résulte qu'il perd ainsi une partie de sa puissance, puisqu'il est plus éloigné du pôle antérieur de l'œil qu'il est chargé de mouvoir et l'équilibre musculaire est ainsi rétabli.

Voyons maintenant quel est le manuel opératoire à suivre, et supposons qu'il s'agisse d'un strabisme convergent, c'est-à-dire de la section du muscle droit interne.

On commence d'abord par instiller quelques gouttes de cocaïne pour rendre l'opération indolore, puis le malade est couché et les paupières écartées avec le blépharostat. Le chirurgien saisit un pli conjonctival au voisinage du bord interne de la cornée, avec une pince à ressort qu'il confie à un aide chargé d'attirer l'œil en dehors. Avec une autre pince à griffe, il saisit un nouveau pli conjonctival, à quelques minimètres du premier, et l'incise verticalement à l'aide de ciseaux courbes. Ceux-ci sont ensuite engagés dans la plaie et détachent la conjonctive au devant de l'insertion du muscle jusqu'au voisinage de la caroncule lacrymale, ainsi que les adhérences fibreuses qui entourent le muscle et qui unissent le globe à la capsule de Tenon.

Cela fait, le crochet à strabisme est introduit dans la plaie, de façon à ghsser sous le muscle : celui-ci chargé, on le soulève légèrement et on le sectionne à petits coups de ciseaux au ras de la sclérotique.

Mais ce n'est pas tout que de couper le tendon du muscle, car sa section, ne donnant qu'un redressement de 2 millimètres environ, resterait le plus souvent insuffi-

sanle ; ce qu'il importe surtout, c'est de débrider les adhérences de la capsule de Teuon, et c'est ce débridement plus nu nioius complet qui permet de doser l'effet de la sirabotomie. Aussi faut-il promener un petit crochet mousse dans toute l'étendue de la plaie pour rechercher ces adhérences et les sectionner plus ou moins largement, selon que l'on veut obtenir plus ou moins de correction.

L'opération (erminée, il est nécessaire d'en vérifier les résultats immédiats. Or, trois cas peuvent se présenter : ou le résultat est satisfaisant; ou la correction est incomplète, ou bien il y a excès de correction.

Le résultat est satisfaisant, quand les deux pupilles occupent le milieu de la fente palpébrale, et quand le malade peut maintenir les yeux fixés sur un objet distant de 12 à 15 centimètres, ce que l'on reconnaît en recouvrant l'œil opéré et en remarquant qu'il ne se dévie pas derrière la main qui le cache. 11 suffît alors de faire une suture conjonctivale peu serrée et peu étendue pour rapprocher les bords de la plaie.

Lorsque la correction est incomplète, on dispose de plusieurs ressources :

1° On recherche de nouveau si toutes les adhérences du muscle avec la capsule ont bien été sectionnées, et on détache celles qui pourraient subsister ;

V On dissèque plus largement les expansions fibreuses qui relient la capsule au muscle et à la sclérotique, de façon à faciliter le glissement plus complet du tendon en arrière;

3° La dissection plus étendue de la conjonctive peut aussi augmenter l'effet de l'opération, mais lorsqu'il s'agit du droit interne, il y a toujours à craindre l'enfoncement si disgracieux de la caroncule et la propulsion de l'œil en avant ;

4" La suture verticale des angles de la plaie conjonctivaie peut également augmenter dans une certaine mesure l'effet obtenu ;

5° Si tous ces moyens sont insuffisants, on passe un fil de soie dans le tissu sous-conjonctival, au voisinage du bord externe de la cornée, de façon à attirer l'œil en dehors et on attache ce fil à un morceau de linge préalablement fixé sur la tempe au moyen de collodion ;

6» Enfin on invile le malade après l'opération à diriger son regard du côté opposé à la section, afin de maintenir le muscle détaché le plus loin possible de son insertion primitive.

Dans le cas où il y a excès de correction, on peut facilement y remédier au moyen de la suture horizontale des bords de la plaie. Celle suture a un effet d'autant plus prononcé qu'elle comprend une quantité plus grande de conjonctive, qu'elle est plus fortement serrée et qu'elle reste plus longtemps en place, c'est-à-dire jusqu'à formation d'un tissu cicatriciel résistant (quatre à cinq jours). On dispose ainsi d'un moyen très puissant, dont on peut à volonté graduer l'effet, et dont on comprend aisément le mode d'action, car la conjonctive est adhérente à la capsule et par son intermédiaire au muscle lui-même.

Dans ces sortes de cas, il est également utile d'inviter le malade à diriger le regard, après l'opération, du côté du muscle sectionné, afin de limiter autant que possible son glissement en arrière.

Telles sont les considérations pratiques importantes auxquelles donnent lieu les résultats immédiats de la strabotomie. Quant à ses résultats définitifs, elle arrive généralement à corriger la déviation strabique, mais elle ne restitue guère la vision binoculaire que dans la moitié des caf>

environ. Sous ce point de vue, c'est chez les enfants qu'elle donne le plus de succès, de sorte qu'il importe d'opérer le strabisme, dès qu'il a résisté aux moyens orthopédiques ou optiques ordinairement employés et qu'il est devenu permanent vers l'âge de six ou sept ans.

La ténotomie du droit interne, pratiquée comme nous venons de l'indiquer, corrige une déviation de 4 à 5 millimètres, tandis que celle du droit externe ne procure guère qu'une correction de 2 à 3 millimètres, et il serait difficile d'aller au delà, à cause de l'insuffisance trop considérable que l'on déterminerait dans le muscle sectionné. Il en résulte que lorsqu'on a affaire à un strabisme convergent atteignant ou dépassante millimètres, il est nécessaire ,de reporter la correction sur le muscle droit interne des deux yeux à quelques semaines d'intervalle, ou de combiner la ténotomie avec l'avancement du muscle antagoniste. Or, c'est cette dernière opération que l'on exécute de préférence, afin de respecter l'œil sain.

Avancement musculaire. — L'avancement musculaire, dont la première idée revient à J. Guérin, fut d'abord appliqué dans le cas oii le muscle sectionné s'était retiré d'une façon trop considérable. A un strabisme convergent, par exemple, avait succédé un strabisme divergent et l'avancement du muscle droit interne était destiné à remédier à sa trop grande rétraction.

L'indication de l'avancement musculaire se présente aussi dans le strabisme paralytique et se combine alors à la ténotomie du muscle rétracté. En effet, reculer ce muscle et avancer le muscle affaibli, c'est augmenter doublement la puissance de ce dernier, ce qui est nécessaire quand il n'a récupéré qu'une faible partie de sa force primitive.

STRAUISME. 929

Enfin, la même opération trouve surtout son emploi dans les cas de stiabisme excessif dont nous venons de parler.

Manuel opératoire. — On pratique d'abord la ténotomie du muscle rétracté, puis on procède à l'avancement du muscle affaibli. Pour cela, on incise verticalement la conjonctive à 2 millimètres environ de la cornée et dans une étendue de 5 à 6 millimètres; on détache le muscle de toutes ses adhérences et on le charge sur le crochet à strabisme. Pour qu'il n'échappe pas, on le saisit avec une pince ou on le traverse avec un fil, puis on le sectionne à coups de ciseaux au ras de la sclérotique, en prenant la précaution d'en réséquer une portion, si ou veut obtenir un effet considérable.

Il s'agit alors de le suturer : à cet effet, on traverse de dehors en dedans la partie supérieure du lambeau conjonctival voisin de la cornée, avec une aiguille munie d'un fil désinfecté, puis de dedans en dehors le muscle et la conjonctive sus-jacente, en ayant soin de transpercer ces tissus sur un point d'autant plus éloigné qu'on désire obtenir un avancement plus considérable. Même manœuvre en bas et fermeture des sutures, qui doivent être placées de telle sorte que la résultante de leur traction soit horizontale. L'opération terminée, on applique un bandage compressif et des compresses d'eau fraîche. Les fils ne sont enlevés qu'après cinq ou six jours, temps nécessaire pour que la greffe du tendon soit complète.

Dans cette opération, il est bon de chercher à obtenir d'abord un léger excès de correction, car les tissus serrés ne tardent pas à se relâcher. Si l'hypercorrection subsiste après deux ou trois jours, on enlève les fils un peu plus tôt que d'habitude ou au besoin on peut entrebâiller la pla.e à l'aide d'un stylet et rompre avec précaution les

Galezowski et Daoupinet.

adhérences encore peu résistantes du muscle, de sorte qu'on a à sa disposition un moyen de dosage très précis.

Pansement et soins consécutifs. — Ou introduit dans l'œil une petite quantité de \aseline neutre pour rendre le frottement des paupières moins douloureux, et on le recouvre pendant quelques heures de compresses d'eau fraîche.

Après la guérison, le malade est tenu de porter des vei-res corrigeant l'anomahe de réfraction dont il est atteint et de pratiquer des exercices stéréoscopiques, si la vision binoculaire n'est pas complètement rétablie.

Complications. — La plaie produite par l'opération guérit en général avec la plus grande facilité. 11 se développe quelquefois un léger chémosis à son niveau, mais l'application d'un bandage compressif en a facilement raison. On voit aussi parfois apparaître sur la surface de la plaie un bourgeon charnu, que l'on excise lorsqu'il s'est pédiculé.

Une comphcalion plus sérieuse est l'enfoncement delà caroncule lacrymale, ce qu'il faut chercher à éviter, en ne détachant pas trop largement le tissu sous-caronculaire dans le but d'obtenir le bénéfice d'une grande correction. Lorsque celte difformité existe, on y remédie en incisant verticalement la conjonctive voisine dans une hauteur de 5 à 6 millimètres. On détache de leurs adhérences les deux lèvres de la plaie et on réunit les lambeaux par un ou deux points de suture, en comprenant assez de conjonctive pour que la caroncule soit relevée et reportée en avant.

A la suite d'un reculement musculaire trop considérable ou d'un débridement capsulaire trop étendu, il se prodmt quelquefois une véritable exophthalmie. Le meilleur moyen d'y remédier est de rétrécir la fente palpébrale, en avivant ses bords et en les suturant (tarsorraphie).

BLÉPHARITE. ORGEOLET. FURONCLE. ANTHRAX. PUSTULE MALIGNE. i PUSTULE VARIGLIQUE. ÉRYSIPÈLE. PLEGMON. ECZÉMA, ZONA ' OPHTHALMIQUE. ANOMALIES DE SÉCRÉTION. LÉSIONS SYPHILITIQUES. | TUMEURS. CHALAZION. TUMEURS ÉREGTILES. ÉPITHÉLIOMA. TRI- CHIASIS. ENTROPION. ECTROPION. PTOSIS. BLÉPHAROSPASME. SYM- BLÉPHARON. ANKYLOBLÉPHARON.

La structure des paupières est très simple. On trouve de dedans en dehors :

r La peau, remarquable par sa finesse, par sa grande extensibilité, par ses plis transversaux qui indiquent le sens dans lequel les incisions doivent être faites, et enfin par les nombreuses glandes sudoripares et sébacées qu'elle contient ;

2° La couche musculaire, constituée par le muscle orbiculaire innervé par le facial, muscle qui peut être atteint de paralysie ou de contracture et joue un rôle important dans la pathologie des paupières ;

3° Une couche de tissu conjonctif mince et lamelleuse qui se laisse facilement distendre et est le siège des épanchements séreux, sanguinolents et gazeux qu'on remarque si fréquemment dans cette région;

4° Une couche fibro-carlilagineuse, constituée par les cartilages tarses qui forment la charpente des paupières, cartilages qui peuvent s'incurver et se déformer, comme on le voit dans certaines variétés d'ectropion et d'enlropion:

.j32 maladies des PAUPIÈKES.

5° Enfin, une membrane muqueuse qui est la conjonctive.

Ainsi constituées, les paupières sont le siège de nombreux élats morbides que nous allons successivement passer en revue.

BLÉPHARITE CILIAIRE.

Une affection que l'on a journellement à combattre est la blépharite, c'est-à-dire l'inflammation du bord libre des paupières.

Cette affection, généralement chronique, présente deux formes différentes : 1° la forme pityriasique ; 2" la forme glandulaire.

1° Blépharite pityriasique. — La blépharite pityriasique, analogue au pityriasis du cuir chevelu, est constituée par de petites lamelles épidermiques, pulvérulentes, qui s'accumulent à la base des cils, leur adhèrent dans Une certaine étendue et provoquent quelquefois leur chute. Après une certaine durée, cette affection finit par irriter le bord cilaire tout entier et se transforme souvent en une véritable blépharite glandulaire.

r Blépharite glandulaire. — Dans la blépharite glandulaire, l'inflammation est plus profonde et atteint les différentes glandes de la région. On la reconnaît aux caractères suivants :

1^ Le bord des paupières est rouge, épaissi, boursouflé, soit par places, soit dans toute son étendue;

2" Des croûtes jaunâtres, luisantes, agglutinent la base des cils et collent les paupières surtout pendant la nuit ;

3" Ces croûtes recouvrent souvent de petites ulcérations qui saignent au moindre contact et constituent une période de la maladie plutôt qu'une variété distincte de l'affection;

BLÉPHARITE CILIAIRE. 933

i" Les cils épaissis, rigides, reposent sur une surface ulcérée, où ils jouent le rôle de véritables corps étrangers ; quelquefois ils tombent et sont remplacés par d'autres cils rabougris, étiolés, mal venus;

. 5" Les éléments glandulaires finissent par se détruire et s'atrophier; ne lubréfiant plus la peau voisine du bord ciliaire, ils la laissent sans protection contre les larmes alcalines, souvent abondantes, de sorte que celles-ci déterminent fréquemment un véritable eczéma.

6° Comme dernière étape de la maladie, on voit souvent le bord ciliaire induré, déformé, se renverser en dehors, dévier les points lacrymaux, ne permettre qu'une coaptation imparfaite de la fente palpébrale rétrécie. L'œil, mal défendu contre l'air et les agents extérieurs, est le siège d'irritations fréquentes, ce qui prouve que le pronostic de la blépharite n'est pas sans avoir une certaine gravité, lorsque l'affection dure depuis longtemps.

7° A tous ces caractères, ajoutons que des troubles fonctionnels plus ou moins importants accompagnent toutes les blépharites et principalement la blépharite glandulaire : ce sont des sensations de démangeaison et de picotement, de la photophobie, du larmoiement et quelquefois même du blépharospasme. Ces accidents offrent une certaine intermittence, s'accentuent par l'application des yeux et donnent lieu à une véritable asthénopie qui rend quelquefois tout travail impossible.

Les causes de la blépharite présentent un grand intérêt au point de vue thérapeutique.

Chez les enfants, c'est la diathèse lymphatique ou striimeuse qui en est ordinairement l'origine. Chez les adultes c'est l'oblitération des voies lacymales qui est le plus souvent en jeu; aussi, dans toute blépharite, faut-il touiours

pratiquer l'injection de ces conduits pour s'assurer de leur perméabilité, et il suffit que le liquide injecté ne passe pas très librement, pour qu'on soit en droit d'attribuer à l'affection une origine lacrymale. Enfin, l'asthénopie consécutive à un défaut de réfraction a aussi, sur la production de cette maladie, une influence qui ne doit pas être méconnue et qu'on a bien souvent occasion d'observer.

Diagnostic. Qu pcut difficilement confondre la blépharite avec la conjonctivite. Dans la conjonctivite, en effet, les mucosités ne sont pas accumulées à la base des cils, mais à leur sommet qu'elles collent en pinceaux. L'inspection de la conjonctive permet de constater une rougeur étendue sur toute la surface de la muqueuse, tandis que les altérations sont limitées au bord ciliaire et à son voisinage s'il s'agit de blépharite. Du reste, ces deux affections s'associent fréquemment entre elles, de façon à donner lieu à une blépharo-conjonctivite.

rraitement. Le traitement de la blépharite varie selon la variété à laquelle on a affaire et surtout selon les causes de la maladie.

V Dans la blépharite pitysiasique, nous conseillons deux fois par jour le lavage des paupières avec de l'eau chaude, à laquelle on ajoute 1 gramme p. 100 environ de sous-carbonate de soude, afin de faciliter la dissolution des pellicules et des substances grasses qui encombrent les bords palpébraux.

Deux ou trois fois par semaine, nous badigeonnons la peau voisine du bord ciliaire avec le crayon de nitrate d'argent, puis avec un pinceau trempé dans de l'eau salée, et chaque jour le malade saupoudre le bord des paupières avec de la poudre de calomel, on y applique le soir une légère couche de la pommade suivante :

BLÉPHARITE CILUIRE. 93^

Oxyde de zinc ^^''^^

Vaseline ^r-

r Dans la blépharite glandulaire, le premier soin à prendre est de débarrasser le bord ciliaire des croûtes qui l'envahissent. Pour cela, on les ramollit préalablement avec de l'eau émolliente chaude, ce qui permet de les enlever facilement avec une pince. Les ulcérations qu'elles recouvrent sont ensuite cautérisées avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent mitigé, dont on neutralise l'excès au moyen d'eau salée.

Certains topiques rendent également de grands services, et quelques-uns d'entre eux ont acquis une véritable célébrité : telles sont les pommades de Lyon, de la veuve Farnier, du Régent, etc., mais ils sont souvent trop irritants et nous leur préférons les préparations suivantes, dont on dépose une légère couche le soir, avec un pinceau, sur le bord palpébral :

Turbith minéral Obs^O Précipité rouge OS'.IO

Huile de cade 0e%20 Acétate de plomb porphy-

Vaseline -10 gr. risé Oe',05

Vaseline 10 gr.

L'épilation des cils est souvent nécessaire. Lorsqu'on les voit émerger d'un ulcère profond, il est indispensable de les arracher, car ils jouent le rôle de corps étrangers et empêchent la cicatrisation. On n'arrache d'abord que les plus malades, pour ne pas provoquer une trop grande irritation, et on recommence l'opération sur d'autres cils quelques jours après^ en ayant soin de cautériser la surface ulcérée. Cette épilation ne détruit pas les bulbes pileux, permet aux cils de repousser et constitue souvent une indication capitale à remplir.

A ce traitement de la maladie, on joindra aussi le traite-

ment de certains symptômes. Ainsi contre la photophobie on se servira de conserves teinte fumée ; contre les démangeaisons, on emploiera des compresses trempées dans de l'eau blanche (10 gouttes de sous-acétate de plomb par verre d'eau chaude). Enfin, toutes les règles de l'hygiène oculaire .seront ponctuellement suivies : le malade devra éviter l'action de la poussière, de la fumée de tabac et ne se livrer à aucun travail prolongé.

Il est également nécessaire de se préoccuper du traitement des causes. Comme la diathèse lymphatique ou strumeuse est fréquemment en jeu, les préparations toniques trouvent souvent leur indication (fer, quinquina, huile de foie de morue, hydrothérapie) . Quand la maladie est sous la dépendance d'un larmoiement, il est de toute nécessité d'en obtenir la guérison pour guérir la bléphari te elle-même, et cette cause est assez fréquente pour qu'on doive toujours explorer les voies lacrymales au début du traitement. Enfin, une dernière indication à remphr est de toujours corriger exactement les défauts de réfraction au moyen de verres appropriés, précaution sans laquelle la maladie peut se prolonger indéfiniment.

ORGEOLET. FURONCLE. ANTHRAX.

Orgeolet. — Ainsi nommé parce qu'il a le volume d'un grain d'orge, l'orgeolet est une petite tumeur qu i se développe sur le bord libre des paupières et qui est due à l'inflammation d'une des nombreuses glandes sébacées de cette région.

Cette tumeur est rouge, douloureuse, n'a qu'une existence éphémère de quatre à cinq jours et se termine par résolution ou suppuration. Dans certains cas, elle donne lieu à des phénomènes de voisinage, tels que :

ORGEOLET. FURONCLE. ANTHRAX. 937

r Uu gonflement de la paupière, quelquefois assez prononcé pour rappeler celui de la conjonctivite purulente ;

2° Une hypérémie plus ou moins intense de la conjonctive voisine;

3" L'engorgement du ganglion préauriculaire, accident

qui n'est pas toutefois très fréquent;

4° L'oblitération des orifices des glandes de Meibomius, ce qui est parfois l'origine de chalazions.

Comme causes de l'orgeolet, nous pouvons citer toutes celles qui favorisent l'hypérémie des bords palpébraux : aussi cette affection est-elle fréquente dans les blépbarites.

Certaines personnes y sont prédisposées d'une façon particulière et présentent à chaque instant des orgeolets à répétition. Nous avons particulièrement remarqué cette prédisposition chez les femmes enceintes ou qui viennent d'accoucher.

Le diagnostic est facile dans les cas ordinaires. Mais la petite tumeur donne quelquefois lieu à un gonflement énorme de la paupière et des parties voisines, à un chémosis conjonctival et même à une sécrétion exagérée de la conjonctive, de sorte que la maladie ressemble au premier abord à une ophthalmie purulente. On évitera l'erreur en constatant que la sécrétion est loin d'être abondante et n'est pas vraiment purulente, et en explorant avec soin le bord palpébral, ce qui fera trouver un point dur et sensible correspondant à la glande enflammée.

Le traitement consiste dans l'application de cataplasmes Traitement, de fécule de riz ou de compresses émollientes. Si l'abcès tend à s'ouvrir, il est utile de l'inciser avec une lancette pour en hâter la guérison.

Pour prévenir les récidives, on maintiendra les paupières

dans un grand état de propreté et on les badigeonnera tous les deux ou trois jours avec une solution astringente ((annin à 1 p. 100). Quelques purgatifs légers sont quelquefois nécessaires : l'eau de goudron prise à l'intérieur peut également rendre des services (Hardy).

Furoncle. Anthrax. — Ce qui distingue cliniquement le furoncle de l'orgeolet, c'est son volume qui est beaucoup plus considérable. Quant à l'anthrax, il n'est autre chose que l'éruption simultanée de plusieurs furoncles sur un même point.

Nous ne nous arrêterons sur ces alTections que pour signaler la nécessité de débrider rapidementles tissus enflammés, afin d'en éviter le sphacèle. Il est également nécessaire d'assainir la plaie au moyen du spray phéniqué ou de lavages antiseptiques.