CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES IH' PHYSIOLOGIQUES

Selon Sappey, ces conduits se réunissent en un canal commun, avant de s'ouvrir dans le sac. Existe-t-il une valvule au niveau de leur embouchure, comme quelques auteurs le prétendent? Nous pensons que cette disposition est exceptionnelle, et le rétrécissement qu'on y remarque assez fréquemment résulte, selon nous, de ce que les fibres de l'orbiculaire forment à ce niveau une sorte d'anneau musculaire capai3le de rétrécir cet orifice, à la suite de contractions énergiques ou trop souvent répétées, comme cela a lieu chez les personnes sujettes à la photophobie.

Sac lacrymal. — Le sac lacrymal repose dans la gouttière lacrymale, constituée par l'os unguis et l'apophyse montante du maxillaire supérieur. Sa direction est obhque en bas, en arrière et légèrement en dehors. Quant à ses dimensions, on évalue sa longueur cà 12 milhmètres environ et sa largeur à 4 ou 5 millimètres.

Mais ce qu'il nous importe le plus de connaître, ce sont ses principaux rapports. Ainsi le tendon direct de l'orbiculaire le divise transversalement vers son tiers supérieur, et comme ce tendon est toujours appréciable, lorsqu'on exerce une légère traction sur la commissure externe, c'est audessous de lui qu'on doit plonger le bistouri pour pénétrer dans le sac. En outre, la crête antérieure de la gouttière lacrymale, qui est toujours très saillante, fournit un autre point de repère très important, lorsqu'il s'agit de trouver le sac, puisque celui-ci est immédiatement en arrière de ce relief osseux.

Canal nasal . — Le canal nasal, qui est la continuation du sac lacrymal, représente un conduit complètement osseux dont la direction est oblique en bas, en arrière et en dehors, comme la paroi externe des fosses nasales dans laquelle il est creusé. Sa longueur égale à peu près celle

du sac et son calibre atteint environ 2 ou 3 millimètres, mais varie avec la conformation de la face et se montre un peu plus étroit du côté gauche que du côté droit, ce qui explique la plus grande fréquence de la tumeur lacrymale à gauche.

Ses orifices méritent chacun une mention spéciale. Le supérieur, qui est un peu plus rétréci que le canal lui-même, est ovalaire, legrand axe de l'ovale étant dirigé en avant et en dehors. L'inférieur débouche dans le méat inférieur, à 3 centimètres environ de l'extrémité postérieure des fosses nasales et se présente souvent sous la forme d'une fente. Le professeur Richet, lui, a décrit un appareil valvulaire qui semble jouer un certain rôle dans l'aspiration des larmes.

Ce canal, ainsi que le sac, est constitué par une membrane muqueuse pourvue de nombreuses glandes et par une membrane fibreuse assez épaisse, mais peu adhérente à l'os, de sorte qu'elle peut facilement être décollée, dans les manœuvres nécessaires pour l'introduction des sondes.

Après, ces notions anatomiques, disons aussi quelques mots de la physiologie de l'appareil lacrymal.

On sait que les larmes constituent un liquide neutre, quelquefois alcalin, dont la sécrétion est intermittente. Elles servent à protéger l'œil, en entraînant les petits corps étrangers qui peuvent se déposer sur sa surface, et elles contribuent dans une certaine mesure à le lubrifier ; mais ce rôle est surtout remph par les glandes de la conjonctive, de sorte que l'extirpation de la glande lacrymale peut avoir lieu sans amener la sécheresse du globe.

Leur mode de pénétration dans les voies lacrymales mérite de nous arrêter un instant. On a successivement cherché à l'expliquer par la théorie du siphon, par l'influence de

INFLAMMATION DE LA GLANOlî LACRYMALE OU DAGRYADÉNITE. !»«7

la pesanteur et de la capillarité. Le professeur Ricliel admet que la contraction de l'orbiculaire dilate le sac, y fait le vide^ puisque l'air ne peut s'y introduire par l'orifice inférieur du canal nasal qu'il suppose muni d'une valvule, et attire ainsi les larmes à la manière d'une pompe aspirante. D'autres physiologistes pensent avec Sédillot que la raréfaction de l'air dans les narines, pendant la respiration, tend à produire le vide dans le canal nasal et y attire ainsi le liquide lacrymal, de sorte que la question donne encore lieu à des interprétalions fort différentes.

INFLAMMATIOiSI DE LA GLANDE LACKYMALE OU DACRYADÉiSITE.

L'inflammation de la glande lacrymale est très rare et se présente sous deux formes principales : la forme aiguë et la forme chronique.

Dans la forme aiguë, l'affeclion débute par un gonflement "^^^dia™^" rapide et une rougeur notable de la paupière supérieure, phénomènes qui sont surtout accusés en haut et en dehors, c'est-à-dire au niveau de la région occupée par la glande.

Du côté de l'œil, on observe l'injection des veines conjonctivales voisines de la glande, et très souvent unchémosis séreux, s'étendant de l'angle externe de l'œil jusqu'au bord de la cornée. Ce chémosis, ainsi circonscrit à la moitié externe du globe, constitue un signe précieux du diagnostic : mais il est bon de rappeler qu'il peut s'étendre au point de faire hernie par la fente palpébrale, et comme l'œil est alors le siège d'une vive injection et de douleurs violentes, on pourrait quelquefois confondre la maladie avec une irilis aiguë, si on n'avait soin de constater la coloration normale de l'iris, ainsi que la contractilité de la pupille.

La glande hypertrophiée fait souvent saillie dans le cul-de-

sac conjonctival, gêne les mouvements du globe et le repousse quelquefois en bas et en dedans.

Ajoutons que la maladie s'accompagne en général d'un larmoiement assez intense, bien que la suppression des larmes ait été plusieurs fois observée. Rappelons, enfin, que des douleurs péri-orbitaires très vives et des symptômes généraux, tels que fièvre, insomnie, nausées, font généralement cortège à cette affection et en précèdent même l'apparition.

Telle est la physionomie générale de la dacryadénite aiguë. Ses allures sont très rapides : en six ou huit jours, elle se termine habituellement par résolution, ou rarement par suppuration, le pus pouvant se frayer un passage du côté de la conjonctive ou du côté de la peau et donner lieu à un trajet fistuleux.

Dans la forme chronique, les symptômes sont de même ordre que les précédents, mais beaucoup moins accentués. Comme les douleurs peu vives ressenties par les malades permettent l'exploration facile du rebord orbitaire, on sent très bien par la palpalion la glande hypertrophiée. C'est là un signe important qui, joint à la saillie que la glande fait dans le cul-de-sac conjonctival supérieur et quelquefois à un certain degré d'exophthalmie, permet d'établir facilement le diagnostic.

Causes. — Les causes de la dacryadénite aiguë sont variées. Le traumatisme de la région occupée par la glande, l'impression du froid et la propagation d'une inflammation de l'œil peuvent en être l'origine. Quant à la dacryadénite chronique, elle est le plus souvent diathésique et se développe sous l'influence de la scrofule, de la tuberculose et quelquefois de la syphilis, iitement, Au début, Ics calaplasmcs de fécule de riz, les fomentations émollientes, les frictions raercurielles, l'applica-

TUMEUUS DE LA GLANDE LACRYMALE. Oijy

lion de sangsues, ainsi que les purgatifs, conviennent pour favoriser la résolution, que l'on obtient en général assez facilement. Si la suppuration s'établit, il faut se hâter de donner issue au pus, de préférence par la surface conjonctivale.

Dans les cas chroniques, on aura surtout recours aux frictions résolutives avec une pommade mercurielle ou iodurée et aux badigeonnages de teinture d'iode, en même temps qu'on administrera l'iodure de potassium à l'intérieur, et qu'on dirigera un traitement spécial contre l'état diathésique général.

TUMEURS DE LA GLANDE LACRYiMALE.

Les tumeurs de la glande lacrymale sont fort variables. On y rencontre principalement des adénomes, des kystes, des tumeurs cancéreuses, des sarcomes, et il est à remarquer que dans cette région ainsi que dans l'orbite, plus que partout ailleurs, ceux-ci peuvent être imprégnés de cellules pigmentaires qui leur donnent une coloration spéciale (sarcomes mélaniques, sarcomes verts ou chloroboma).

Quand la nature de la tumeur nécessite l'extirpation de la glande, on peut avoir recours à différents procédés opératoires.

A l'exemple de Velpeau, on peut diviser la commissure externe des paupières, en prolongeant l'incision vers la tempe, et disséquer le lambeau supérieur, de façon à arriver jusque sur la glande que l'on saisit avec une pince et que l'on excise.

Pour éviter une cicatrice apparente, Halpin attire fortement en bas la paupière inférieure, jusqu'à ce qu'une partie

y9(> AFFECTIONS DES VOIES LACRYMALES.

du sourcil dépasse le rebord orbilaire. Il porte alors le couteau dans le sourcil lui-même préalablement rasé, et pratique une incision exactement le long du rebord orbitaire, au niveau de la fossette lacrymale. La glande mise à nu est saisie avec une pince, dégagée autant que possible à l'aide du doigt ou du manche du couteau, et séparée de ses dernières adhérences avec des ciseaux. Le sang une fois arrêté, on lave soigneusement la plaie avec une solution antiseptique, on en suture les bords et on applique un bandeau compressif.

Kystes. — Les kystes de la glande lacrymale méritent une mention spéciale. Les plus fréquents proviennent, d'après Broca, de l'obstruction d'un conduit lacrymal et de la rétention consécutive des larmes : quelques-uns sont dus à des hydatides et peuvent acquérir un volume considérable.

Les kystes lacrymaux constituent une petite tumeur du volume d'une amande, ou quelquefois même d'un œuf de pigeon, faisant légèrement saillie sur la partie externe de la paupière supérieure. Cette petite tumeur est surtout appréciable dans le cul-de-sac conjonctival, où on constate qu'elle est transparente, fluctuante, susceptible de diminuer de volume par la pression, si l'obblération du conduit excréteur n'est pas complète. Une ponction exploratrice en fait sortir un liquide transparent qui n'est autre chose que des larmes.

Comme traitement, la ponction simple de la poche est presque toujours suivie de récidive, de sorte qu'il est préférable soit d'extirper la tumeur, soit d'en exciser une partie pour établir une large communication entre elle et le cul-de-sac conjonctival.

L'ouverture de la tumeur avec le galvano-cautère, son

drainage, l'aspiration du liquide qu'elle contient suivie ou non d'injections irritantes, sont aussi des procédés opératoires qui ont été proposés et qui peuvent également donner des succès.

Quand, pour une cause quelconque, les larmes ne s'écoulent plus librement dans leurs canaux excréteurs, il peut en résulter des troubles fonctionnels multiples et même des altérations variées, dont il importe de ne pas méconnaître l'origine.

I. Troubles fonciionnels . 1° Larmoiement, — Un des premiers troubles fonctionnels que l'on observe est le larmoiement, mais il faut savoir que celui-ci est fort variable. Chez certains sujets qui ne sécrètent relativement que peu de larmes, il est à peine appréciable, ne se manifeste que lorsque l'œil est offensé par le vent ou un air froid et humide, et disparaît par les temps secs, qui favorisent l'évaporation du liquide lacrymal; chez d'autres, au contraire, il est assez prononcé pour les gêner singulièrement par sa fréquence et son abondance.

2» Mouches volantes. Vision irisée. Diplopie tnonoculaire. — Comme conséquence de l'excès de larmes, le malade a souvent à se plaindre de nombreuses mouches volantes, qui sont dues à des celluiles épithéhales détachées, ou à de petits corpuscules suspendus dans le hquide lacrymal.

Un autre phénomène non moins curieux, c'est qu'en s'accumulant au-dessus du rebord palpébral, les larmes forment une sorte de prisme, dont le sommet peut atteindre l'orifice pupillaire. Ce prisme décompose la lumière et fait

apparaître des cercles de différentes couleurs autourd'une bougie allumée. Déviant aussi les rayons lumineux, il donne quelquefois lieu à une véritable diplopie monoculaire, lorsque le malade regarde des objets fins, tels que des lettres, une épingle, etc. ; mais il suffit d'abaisser la paupière inférieure, pour que ce prisme lacrymal disparaisse et avec lui tout phénomène d'irisation et de diplopie.

3° Photophobie. Photopsies. — Il n'est pas rare de voir survenir, à la suite du larmoiement, une photophobie plus ou moins vive, surtout prononcée le matin au réveil et le soir à la lumière du gaz. L'œil est endolori, les paupières, soumises à des contractions réflexes, exercent sur le globe une pression qui, retentissant jusque sur la rétine, donne lieu à des phosphènes spontanés ou à des photopsies qui inquiètent singulièrement les malades.

h:" Spasme des paupières . — Les paupières, sollicitées ainsi à cligner pour déplacer la couche des larmes qui gêne la vision, finissent par en contracter l'habitude : de là, une sorte de blépharospasme intermittent, et quelquefois un véritable tic dont il est difficile de se défaire.

5" Asthénopie. — Au nombre des troubles fonctionnels observés, citons encore l'asthénopie. Le malade ne peut se livrer à aucun travail sans une extrême fatigue et sans que ses yeux se remplissent de larmes. L'absence de toute amétropie et de toute insuffisance musculaire permet dans une certaine mesure de soupçonner l'origine de cette asthénopie dont on fait le diagnostic en pratiquant l'injection des voies lacrymales et en recherchant les autres accidents lacrymaux dont elle s'accompagne.

II. Altérations diverses. — A côté des troubles fonctionnels dont nous venons de parler, on voit de véritables altéra-

lions succéder à un obstacle quelconque apporté au cours des larmes. Ces altérations doivent être recherchées: V du côté des paupières; 2° du côté de la conjonctive; 3» du côté de la cornée.

l" Blépharite. — Du côté des paupières, il est très fréquent de rencontrer un degré plus ou moins prononcé de blépharite. Aussi, toutes les fois qu'on rencontre cette affection chez les adultes ou chez les personnes âgées, surtout lorsqu'elle est monoculaire et rebelle à tout traitement topique, il y a de bonnes raisons de penser qu'elle est sous la dépendance d'un rétrécissement des voies lacrymales qu'il faut s'empresser de rechercher et de guérir.

^6'?ro;^/o/2. — L'eclropion de la paupière inférieure peut lui-même succéder à des accidents lacrymaux, et, selon nous, c'est là l'origine la plus fréquente de l'ectropion sénile. La contraction exagérée de certaines fibres de l'orbiculaire, provoquée par la photophobie lacrymale, la dévie d'une façon d'autant plus marquée que le sujet est plus âgé et présente des tissus moins résistants.

2° Conjonciwiie. — Du côté de la conjonctive, les altérations sont diverses. Quelquefois on ne constate qu'un simple trouble de sécrétion, consistant en ce que les larmes devenues alcalines par leur contact trop prolongé avec la muqueuse, se combinent avec la sécrétion graisseuse des glandes de Meibomius et donnent ainsi lieu à de petites masses savonneuses, blanchâtres, qui se déposent habituellement le long des paupières ou au niveau de 1'an.^le interne de l'œil. °

Plus souvent on observe une véritable conjonctivite remarquable par ses allures toutes spéciales. En effet elle s'accompagne de photôphobie, de larmoiement de 'rou geur du bord palpébral et souvent d'excoriation' à l'ange

Galezowski ot Daouemjt. ^

externe, indice du passage habituel des larmes à ce niveau. En outre, elle est chronique plutôt qu'aiguë, intermittente, sujette à disparaître pour revenir sous l'influence de causes insignifiantes, constituant ainsi une véritable conjonctivite lacrymale (Galezowski) à répétition, durant des mois et des années, jusqu'à ce qu'on guérisse le larmoiement dont elle est la conséquence.

3° Kératite. — Enfin, du côté de la cornée, on voit quelquefois se produire des abcès superficiels occupant la partie inférieure de cette membrane. D'autres fois, les larmes et les produits de sécrétion conjonclivale altérés peuvent transformer un ulcère simple en ulcère rongeant ou infectant, quand l'âge avancé du malade et sa constitution anémique y prédisposent. Signalons, enfin, l'influence délétère de ces mêmes sécrétions sur la suppuration du lambeau, dans les opérations de cataracte, et nous aurons un rapide aperçu de toute la série des méfaits qui peuvent résulter d'une simple oblitération des voies lacrymales.

Remarquons que c'est en diagnostiquant cette oblitération qu'on remonte à l'origine de ces diverses affections, mais il arrive parfois que ce sont ces mêmes affections qui mettent sur la voie du diagnostic d'une obstruction des voies lacrymales, en invitant le médecin à la rechercher et à pratiquer une injection exploratrice, dans le cas où le larmoiement est assez peu prononcé pour ne pas attirer spécialement les plaintes du malade.

DÉVIATION. RÉTRÉCISSEMENT ET OBLITÉRATION DES POINTS LACRYMAUX. POINTS LACRYMAUX SURNUMÉRAIRES.

Si nous suivons les larmes dans leur parcours, nous voyons qu'elles peuvent déjà trouver dans les points lacry-