D. KYSTES

Les kystes de la conjonctive ^ont rares et présentent plusieurs variétés.

r Les uns sont des kystes séreux, transparents et siègent tantôt sur le bord de la cornée, oti ils sont alors très petits,

ÉPITIIÈLIOMA DE LU CONJONCTIVlî. 109

plus souvent sur les culs-de-sac, où ils peuvent atteindre le volume d'une grosse fève, ainsi que Warton-Jones en a rapporté des exemples.

2*» Les autres sont des kystes hydatiques. Ceux-ci occupent de préférence l'espace compris entre la caroncule lacrymale et la cornée. Dans une observation que l'un de nous a mentionnée, le kyste était situé sous le pli semi-lunaire.

Ces sortes de kystes constituent une petite tumeur sousconjonctivale, du volume d'un pois, demi-transparente, jaunâtre à son centre, rosée à sa périphérie et très adhérente à la capsule de Tenon. Elle ne provoque aucune douleur et sa marche est assez rapide, car en deux ou trois mois elle peut atteindre son maximum de développement.

3° Une autre variété de kystes se présente comme une série de petites perles, placées sous la conjonctive. Ils sont constitués, selon toute probabilité, par une accumulation de liquide dans les vaisseaux lymphatiques distendus et devenus variqueux. Hache y a trouvé de petites cavités closes.

Le traitement de tous ces kystes consiste dans l'ablation de la petite tumeur, en ayant soin de réunir la plaie faite à la conjonctive.

E. ÉPITHÉLIOMA.

Les épithéliomas de la conjonctive sont relativement assez fréquents. Les uns sont la propagation de l'épithélioma des paupières ; les autres naissent sur place, généralement sur le hmbe conjonctival.

Au début ils ressemblent à une grosse phlyctène ; mais l'âge du malade, la chronicité du mal, leur teinte rougejaunâtre, leur étendue, les gros vaisseaux qui les sillonnent, les font facilement reconnaître.

liO MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

Us peuvent également avoir des analogies avec certaines affections syphilitiques. 11 est donc utile, dans certains cas, de rechercher les antécédents, et au besoin, d'avoir recours à un traitement spécifique , pour établir le diagnoslic.

A une période plus avancée, ils se présentent sous la forme d'une tumeur bosselée, ulcérée, recouverte de matières jaunâtres, pultacées, qui ne laissent alors aucun doute sur la nature de l'affection.

Leur marche, quoique irrégulière, est toujours envahissante et il est à remarquer que le tissu de la cornée leur oppose une résistance beaucoup moindre que le tissu sclérotical.

Le traitement consiste à enlever la tumeur le plus tôt possible, en ayant soin de cautériser ensuite la plaie avec le thermo-cautère. Dans certains cas, il faut avoir recours à l'énucléation du globe, surtout si la tumeur est très étendue ou si on est eu présence d'une récidive.

F. MÉLANO- SARCOME.

Le mélano-sarcôme débute généralement sur la conjonctive bulbaire, au voisinage de la cornée. Il commence souvent par des taches noirâtres ou taches mélaniques, qu'il importe de ne pas confondre avec les taches pigmentaires, qu'on retrouve quelquefois sur la sclérotique. Les premières sont d'un noir intense et s'accroissent par la formation de petites taches voisines qui finissent par se réunir; les secondes ont une teinte ardoisée et ne s'étendent pas.

Il est important de savoir que ces taches mélaniques restent souvent stationnaires pendant de longues années. Il est alors prudent de ne recourir à aucun traitement chi-

LÉSIONS SYPHILITIQUES DE LA CONJONCTIVE. lH

rurgical, de peur de réveiller une diathèse qui sommeille ou de produire des métastases.

Toutefois, après une durée plus ou moins longue, elles finissent par augmenter de volume et par constituer de véritables tumeurs d'un brun-noirâtre, quelquefois pédiculées, mais ayant beaucoup plus souvent une large base d'implantation. Ces tumeurs évoluent lentement et peuvent à leur tour rester stationnaires pendant longtemps, ayant ainsi dans certains cas une sorte de bénignité apparente qui a frappé beaucoup d'auteurs (Pamard, Sichel, Demarquay, Virchow) ; mais à un moment donné et sans cause appréciable, on les voit tout à coup prendre une extension considérable, doubler ou tripler de volume, dans l'espace de un ou deux mois et dévoiler ainsi une malignité qu'il faut toujours craindre.

Aussitôt que la tumeur mélanique prend de l'extension, il est nécessaire d'en pratiquer l'extirpation, soit avec le bistouri ou des ciseaux, soit avec le thermo-cautère. Dans une récente opération faite à la clinique de la rue Dauphine, la tumeur fut enlevée par ce dernier procédé et la perte de substance de la muqueuse fut réparée par la greffe conjonclivale.

Lorsqu'on est en présence d'une récidive ou que la tumeur ne peut être extirpée complètement, la seule ressource qui reste est l'énucléation du globe.

Les chancres de la conjonctive sont souvent des chancres du bord palpébral, qui se sont propagés jusque sur la muqueuse. Mais ils peuvent occuper d'emblée la conjonctive elle-même et se développer, soit sur le cul-de-sac infé-

112 MALADIES DE l,A CONJONCTIVIÎ.

rieur, soit sur le bulbe. Ces chancres sont presque toujours de nature infectante.

La cause qui leur donne le plus habituellement naissance est la projection dans l'œil de la salive chargée de virus syphilitique ou l'attouchement avec la langue ulcérée. Fournier rapporte l'observation d'un médecin, qui en cautérisant r arrière-gorge d'un malade reçut dans l'œil quelques particules de pus syphihtique, expulsé par un effort de toux et contracta ainsi un chancre infectant.

Ces chancres sont caractérisés par l'induration du tissu sur lequel ils reposent, par une ulcération à bords taillés à pic, par une vive injection de la muqueuse concentrée à leur périphérie et s'étendant très peu sur les parties voisines, enfin par l'engorgement du ganglion pré-auriculaire et souvent des ganglions sous- maxillaires et sterno-mastoïdiens. Ils restent le plus souvent indolents et s'accompagnent rarement de phénomènes réactionnels intenses.

Les caractères que nous venons de retracer ainsi que l'âge du malade serviront de base au diagnostic et permettront de différencier le chancre de la conjonctive, soit du cancroïde, soit du lupus. L'incertitude ne sera en tout cas que de courte durée, car les accidents secondaires ne tardent pas à se manifester.

Traitcuuia. Dans le traitement on doit s'abstenir de toute cautérisation. Des lavages antiseptiques et la pommade à l'oxyde jaune sont les meilleurs moyens locaux à employer, en même temps qu'on administre un traitement mercuriel interne.

Les syphilides de la conjonctive sont très rares. Elles se présentent sous la forme de pustules ou de gommes.

Sous la forme de pustules, nous avons vu qu'elles peuvent ressembler à une grosse phlyclène ulcérée et nous avons appris à en faire le diagnostic.

Sous la t'oi-me de gommes, elles ont souvent l'aspect de tumeurs mollasses, grisâtres, évoluant rapidement et rappelant certains caractères des tumeurs malignes. Pour les en distinguer, ou doit prendre en considération l'âge du sujet, ses antécédents, la marche très rapide de l'affection et les autres manifestations syphilitiques qui peuvent l'accompagner.

Le traitement consiste à administrer le sirop de Gibert {deux cuillerées par jour), ou dans les cas plus graves, à faire des frictions avec trois ou quatre grammes d'onguent napohtain toutes les \ingt-quatre heures, sur les différentes parties du corps.

Localement on peut employer avec avantage la poudre de calomel et des lotions avec une solution concentrée d'acide borique.

Galezowski et Daghenet.

structure.

STRUCTURE DE LA CORNÉE. SON MODE D'EXPLORATION. KÉIIATITES EN GÉNÉRAL. KÉRATITES PHLYCTÉNULAIRE- HERPÉ l'IQUE-GRANU- LEUSE-INTERSTITIELLE-SUPPURATIVE. — ULCÈRES ET ULCÈRE RONGEANT. — KÉRATITE NEURO-PARALÏTIQUE. STAPHYLOME OPAQUE ET TRANSPARENT. — TAIES DE LA CORNÉE. — TUMEURS.

Les maladies de la cornée sont très fréquentes. Par sa position superficielle, cette membrane est exposée aux influences -variables de la température et à l'action des causes vulnéranles de toutes sortes. Elle est en outre le siège de prédilection de la scrofule et on peut dire aussi de la syphilis héréditaire. Quant à la syphilis acquise, elle ne respecte pas toujours le tissu cornéen, mais ses manifestations y sont rares et infiniment moins communes que sur l'iris et la choroïde.

Les affections de la cornée sont également très importantes par leur gravité et par leur influence considérable sur la fonction visuelle qu'elles peuvent compromettre, en amenant soit des défauts de transparence, soit des changements de courbure. Leur étude est donc digne du plus haut intérêt ; mais avant de la commencer, il est nécessaire de connaître le terrain sur lequel elles se développent, si on veut bien comprendre leur évolution et les indications thérapeutiques auxquelles elles donnent lieu.

La structure de la cornée est pour les histologistes un sujet d'étude favori. Aussi a-t-elle été l'objet de nombreux travaux et le point de départ de précieuses découvertes.

Pour n'en citer qu'une seule, c'est en étudiant la cornée que Recklinghausen a observé pour la première fois la migration des cellules lympathiques, migration que l'on retrouve dans les autres tissus et qui est appelée à prendre en paihologie un rôle si considérable.

La cornée est composée de cinq couches qui sont :

r Une couche épithéliale antérieure stratifiée;

2° Une lame élastique antérieure (membrane de Bowman) ;

3° Un tissu propre connectif;

4° Une membrane élastique postérieure (membrane de . Descemet);

5° Enfin l'épithélium postérieur ou endothélium.

r La couche épithéliale antérieure (0°'"',03 d'épaisseur) est composée de trois couches de cellules. Les plus profondes sont allongées et perpendiculaires à la surface de la cornée ; les superficielles sont aplaties et parallèles à cette même surface; celles de la couche moyenne sont arrondies.

Cet épithélium est très riche en nerfs et contient, selon Enzelmann, des cellules migratrices sur lesquelles nous aurons à revenir tout à l'heure.

2° La membrane de Bowman, d'une épaisseur de 5 à 1 0 miUièmes de millimètres, est très évidente chez l'homme. Bowman la considérait comme une membrane élastique servant de support à l'épithélium. Elle adhère très intimement par la face profonde avec le stroma, dont on ne peut que très difficilement l'isoler.

3° Au-dessous de cette membrane, on trouve le tissu propre de la cornée, composé de fibrilles groupées en faisceaux, qui se réunissent eux-mêmes pour former des lames (Ranvier). Ces lames ont une direction générale parallèle à la surface de la cornée ; c'est pourquoi celle-ci

Épithélium antérieur.

Membrane de

Bowmau.

Substance propre de la coruée.

116 MALADIES DE l.A COIINÉE.

est si résistante dans le sens de son épaisseur. Toutefois elles ne sont pas superposées comme des planches empilées, car des lames secondaires obliques en différents sens les relient ensemble, donnant ainsi naissance à des lacunes, à des espaces inter-lamellaires, communiquant les uns avec les autres dans toute l'étendue du parenchyme cornéen. C'est dans ces espaces que se fait la circulation des sucs nutritifs de la cornée, espaces qui, selon toute probabilité, sont en communication avec les vaisseaux lymphatiques de la conjonctive.

Mais le tissu propre de la cornée est surtout remarquable par les cellules qu'il renferme. Ces cellules sont de deux espèces : les unes sont fixes et constituent les éléments propres du tissu cornéen ; les autres sont mobiles et s'y sont introduites, ce sont les cellules migratrices de Recklinghausen.

r Les cellules fixes ont été signalées pour la première fois par Toynbee (1842). Virchow les comparait aux corpuscules osseux et les regardait comme des cellules creuses, munies de prolongements également creux, communiquant avec ceux des cellules voisines, de manière à former par leur ensemble un système de canaux continus (1). Cette doctrine ne peut plus être admise, car on sait aujourd'hui que ces cellules ne sont pas creuses, mais formées d'une substance protoplasmalique finement granulée, molle et contenant un noyau.

Ces cellules, de forme très variable, s'anastomosent les unes avec les autres par de petits appendices filiformes et constituent sous le champ de microscope, soit de petits réseaux séparés, soit un seul réseau interrompu par pla-

(i) Ranvier, Leçons d'analomie générale faites au Collège de France. Cornée. Paris, 1881.

ces. Elles sont toujours enclavées entre les lames de la cornée, dans les espaces interlamellaires que nous avons signalés, mais on ne les retrouve pas, comme les cellules migratrices, dans l'intérieur même des lames.

Quel est leur rôle? Sont-elles destinées à devenir des lames? Peuvent-elles être une des sources d'origine des cellules migratrices? Cette dernière opinion est admise par beaucoup d'auteurs, et nous verrons tout à l'heure la principale expérience sur laquelle elle repose.

2° Les cellules migratrices, beaucoup plus petites que les précédentes, se rencontrent dans toute l'étendue du stroma de la cornée, mais surtout à sa périphérie et dans ses couches antérieures. Elles sont remarquables par leur aspect brillant, parles formes variées qu'elles affectent et dont elles changent à chaque instant, et surtout par les mouvements de translation dont elles sont animées. C'est ainsi que, sous le champ du microscope, on les voit tantôt cheminer en ligne droite , tantôt se dévier d'un côté ou de l'autre, tantôt enfin s'arrêter et revenir sur elles-mêmes (Ranvier).

Dans ce trajet irréguher, oîi passent-elles? Suivent-elles des voies tracées d'avance?

Reckliughausen pensait qu'elles occupent les mêmes espaces que les cellules fixes ; mais il est démontré qu'elles voyagent librement et indistinctement dans toutes les couches de la cornée, tantôt entre les lames, tantôt dans l'épaisseur de celles-ci, c'est-à-dire entre les faisceaux qui les constituent et qu'elles écartent. C'est même là une des causes de leurs variations de formes incessantes. Formées d'une substance très ductile, elles sont aplaties et munies d'appendices filiformes , lorsqu'elles se trouvent entre les lames; elles sont au contraire allonn^ées en

forme d'épieu , lorsqu'elles passent entre les faisceaux.

Dans une expérience restée célèbre, Conheim a prouvé qu'elles viennent du sang. Injectant du bleu d'aniline dans le sac dorsal lymphatique d'une grenouille, il a pu conslater, après avoir irrité la cornée en la cautérisant avec du nitrate d'argent, qu'une certaine quantité de cellules migratrices de cette membrane étaient colorées en bleu. En arrivant ainsi dans la cornée, d'un point éloigné du système circulatoire, elles ne pouvaient y être transportées que par le courant sanguin, et l'auteur les a assimilées aux globules blancs du sang ou aux leucocytes, avec lesquels elles ont une complète analogie.

Mais est-ce là leur seule origine? Ne peuvent-elles provenir aussi de la segmentation des cellules fixes ? C'est ce que beaucoup d'auteurs inclinent à penser, en se fondant sur l'expérience suivante :

« Si, après avoir enlevé la cornée d'une grenouille, on en caulérise le centre avec le crayon de nitrate d'argent, et qu'on la plonge dans un bain de sérum, mainlenu à une température convenable, on voit, après quelques heures, un grand nombre de cellules migratrices faire invasion dans la partie irritée. »

Ces cellules ne peuvent donc naître que sur place , puisque la cornée est privée de toute communication avec le système vasculaire , et les histologistes s'accordent à les attribuer à la segmentation des cellules fixes, quoiqu'on n'ait pu encore assister de visu h cette transformation.

Telle est la théorie de la segmentation qui, avec celle de la diapédèse, règne actuellement dans la science au sujet de l'origine des cellules migratrices et sert à expliquer la nature du processus inflammatoire.

Membrane de

Uescemet.

3» La membrane de Descemet, d'une épaisseur de 1 à 2 dixièmes de millimètre, est très adhérente à la cornée. On ne peut l'en séparer que par la macération cadavérique ou à l'aide de puissants réactifs, tels que les alcalis ou les acides concentrés. 11 est alors possible d'en détacher des fragments qui ont la singulière propriété de s'enrouler sur eux-mêmes, leur concavité dirigée en avant c'està-dire du côté de la face antérieure de la cornée. C'est pour cette raison qu'ils s'introduisent quelquefois dans les perforations de cette membrane et entretiennent un trajet fistuleux, en s'opposant à la réunion des tissus.

4° L'épithélium de la membrane de Descemet ou endo- ^pithéiium Ihélium est composé d'une seule couche de cellules plates.

Selon Leber, son rôle est de régler le passage de l'humeur aqueuse dans la cornée, afin que celle-ci n'en soit pas imbibée en trop grande quantité, ce qui altère ses éléments.

Cet épithélium a sa pathologie : dans les inflammations du tractus uvéal (iritis séreuse, irido-cycUte, etc.), il se forme souvent sur sa surface de petits amas blanchâtres, disposés de manière à dessiner un triangle, dont le sommet est au centre de la cornée et la base à la périphérie. C'est ) là ce que l'on appelait autrefois la kératite ponctuée.

Vaisseaux. — Les vaisseaux sanguins n'existent pas dans la cornée, si ce n'est sur son bord et dans une étendue seulement de un ou deux millimètres. Ils forment ici une série d'anses très élégantes, qui se continuent avec les vaisseaux du limbe conjonclival.

Dans la vie fœtale, il existe un réseau vasculaire complet dans les couches superficielles de la cornée, réseau qui s'atrophie et finit par disparaître.

Lymphatiques. — Les vaisseaux lymphatiques manquent

complètement; ils sont remplacés par les espaces lympha- j tiques dont nous avons parlé. j Nerfs. — Les nerfs de la cornée, découverts par : Schlemm en 1830, viennent des nerfs ciliaires. Au nombre , de 25 à 40, ils pénètrent dans la cornée par sa périphérie, perdent leur myéline et se subdivisent en s'anastomosant, ' pour constituer un plexus qui occupe les couches superfi- | cielles. De cè plexus partent des branches qui perforent la I membrane de Bowman et viennent constituer à leur tour ! d'abord un plexus sous-épithélial, pnis un plexus intra- ; épithélial. Enfin les filets nerveux se terminent par des

boutons qui, selon Cohneim, flottent librement dans le liquide lacrymal; mais Kolliker a rectifié cette assertion,

en faisant voir qu'ils ne dépassent jamais la surface épi-

Ihéliale proprement dite.

C'est cette accumulation de nerfs dans l'épifliélium et

dans les couches superficielles de la cornée, qui rend

compte des douleurs très vives et de la photophobie intense

qui accompagnent les affections cornéennes superficielles, ;

alors que les affections profondes restent beaucoup plus ,

indolentes. I

Quelles déductions pathologiques tirerons-nous de l'é- ,

tude que nous venons d'entreprendre? !

Au point de vue de l'idée qu'on doit se faire de l'inflam- i

mation, il paraît évident que les cellules migratrices jouent ;

dans ce processus un rôle considérable. On les voit en effet j

faire invasion dans le tissu de la cornée, dès que celle-ci est i

irritée, et ce sont elles qui, par leur accumulation, consti- i tuent les infiltrations et les abcès.

La mobilité de ces cellules, la facihté avec laquelle elles passent à travers les espaces in ter-lamellaires et même

entre les faisceaux, nous expliquent comment elles peuvent i