MODE D'EXPLORATION DE LA CORNÉE

L'exploration méthodique de la cornée se fait : 1° à l'éclairage du jour ; 2° à l'éclairage latéral ; 3° avec le miroir ophlhalmoscopique ; 4° enfin par la palpation directe de cette membrane.

Dans ce mode d'examen, on place le malade devant une i° E'^a»"» fenêtre, en lui recommandant de fixer un doigt que l'on lociain promène devant ses yeux dans toutes les directions. Le médecin observe alors attentivement l'image de la fenêtre réfléchie sur la cornée et s'assure si elle est régulière ou déformée. Dans ce dernier cas, il s'agit, soit d'un ulcère, soit d'une anomalie de courbure de nature slaphylomateuse.

du jour.

122 MALADIES DE LA COUiNÉE.

Les taies et les corps étrangers sont facilement découverts par le même procédé. En faisant mouvoir l'œil de tous les côtés, on cherche à les placer au devant du champ pupillaire qui est noirâtre, de sorte que leur coloration différente les fait aisément reconnaître. On peut du reste, dans cette exploration, se servir d'une loupe afin d'obtenir des images agrandies.

" iMéra"^* Pour pratiquer ce mode d'examen, il faut être dans une chambre obscure, et avoir, à sa disposition une lampe que l'on place sur les côtés du malade, à la hauteur de ses yeux et à une distance de vingt à vingt-cinq centimètres. Au moyen d'une loupe, on concentré sur la cornée le sommet du cône lumineux fourni par les rayons émanés de la lampe; puis, grâce à de légers déplacements de la lentille, on le promène sur toute l'étendue de la cornée, que l'on éclaire ainsi d'une vive lumière. L'observateur aperçoit ainsi les plus fines altérations de cette membrane. Pour rendre l'exploration plus sensible, il peut se servir soit de la loupe de Briicke, ou de notre modèle, soit d'une seconde lentille bi-convexe, employée comme loupe ordinaire.

Dans cet examen, il faut avoir soin de ne pas prendre pour un défaut de transparence un reflet bleu-grisâtre normal que présente quelquefois la cornée. Ce reflet est vague, mal circonscrit, et disparaît du reste quand, avec le miroir ophlhalmoscopique , on pratique un nouvel examen pour en contrôler l'existence.

3» Examen éclalraut Ics parties profondes de l'œil avec le miroir,

avec ^ *■ • "x f 1

le miroir, permet aux opacités les plus fines qui siègent sur la cornée de se détacher nettement sur le fond rouge de l'œil et de devenir très apparentes. C'est l'un des services que rend le procédé du miroir. Il en rend un autre non moins signalé, en faisant reconnaître les plus faibles changements

KÉRATITES EN GÉNÉRAL. ^23

de courbure que présente la cornée dans le kératocône. Dans cette affection on voit, en effet, en éclairant 1 œil, une ombre arrondie se dessiner nettement sur la partie éclairée, se déplacer au moindre mouvement du globe ou du miroir et donner lieu à des phénomènes de miroitement très carac-

téristiques. ^

Un dernier moyen d'exploration de la cornée consiste '° ';^7"' à le toucher légèrement, soit avec le doigt, soit avec l'extrémité d'un morceau de papier. Le moindre attouchement est ordinairement douloureux, mais dans certaines maladies cette membrane devient insensible et anesthésiée. Il en est ainsi dans certains glaucomes, dans le zona ophthalmique et dans cette variété particulière de kératite, désignée sous le nom de kératite neuro-paralytique.

La palpation de la cornée avec le doigt peut aussi faire constater son défaut de résistance, comme cela arrive dans certains cas de straphylômes pellucides.

KÉRATITES EN GÉNÉRAL.

Quoique privée de vaisseaux, la cornée nous offre le tableau chnique des principales altérations que l'on rencontre dans les autres tissus. Nous y trouvons en effet des infiltrations, des abcès, des ulcères, des dégénérescences de toutes sortes, des processus scléreux, atrophiques, etc. Les affections de la cornée sont donc les mêmes que celles des autres parties de l'organisme et les caractères spéciaux qu'elles présentent ne tiennent qu'à la structure particulière de la membrane sur laquelle elles se développent.

L'origine de ces diverses altérations doit toujours être

124 MALADIES Dlî LA CORNÉIC.

recherchée dans un trouble de nutrilion. Selon nous, la cornée puise dans l'humeur aqueuse ses principaux éléments nutritifs. Si celle-ci est viciée dans sa constitution, comme cela arrive dans quelques cyclites, puisque ce sont les procès ciliaires qui la sécrètent, et probablement dans certaines (lialhèses, elle ne fournit plus au tissu cornéen que des matériaux réparateurs, incomplets ou altérés, qui sont la source d'altérations diverses.

D'autre part, les échanges nutritifs, les phénomènes d'endosmose et d'exosmose qui se font à travers la membrane de Descemet, la libre circulation des sucs nourriciers dans les espaces ds la cornée, sont sous l'influence directe de l'innervation. C'est pourquoi la cinquième paire, qui donne au tissu cornéen sa sensibilité, prend ici une importance considérable. On voit en effet sa paralysie donner heu à des kératites suppuratives très graves (kératite neuro-paralytique). On sait aussi que les altérations du ganglion de Gasser et que les tumeurs qui envahissent la moelle allongée, dans le voisinage des origines du trijumeau, entraînent des abcès ou des ulcères de cette membrane.

L'irritation des branches de la cinquième paire amène à son tour les altérations les plus variées, telles que des ulcères, des abcès, des infiltrations. Ne connaît-on pas en effet l'influence considérable du système dentaire sur les affections de la cornée, sur le développement par exemple de la kératite parenchymateuse ou interstitielle. Dans le même ordre de causes, ne voit-on pas souvent les grands froids donner lieu à des abcès, par irritation directe des filets nerveux si abondamment répandus dans la couche épilhéliale du tissu cornéen?

Le grand sympathique joue aussi un rôle important dans

KÉRATITES EN GÉNÉRAL.

la nutrition de la cornée. U n'est guère permis d en douter après les expériences de Cl. Bernard, qui, en sectionnant le cordon cervical du grand sympathique, a toujours vu se produire une vascularisation considérable du coté de l'œil et de la moitié correspondante de la tête, en même temps que les phénomènes oculo-pupillaires si remarquables que l'on connaît. 11 faut avouer toutefois que l'influence du grand sympathique sur la nutrition de la cornée ne se révèle pas par des caractères aussi évidents ni aussi tranchés que celle de la cinquième paire.

Quoi qu'il en soit, dès qu'un point de la cornée se trouve altéré, un travail réparateur tend à s'étabUr, et c'est alors que l'irritation nutritive, ne trouvant plus dans l'humeur aqueuse seule des matériaux suffisants, fait appel à tous les éléments reconstituants supplémentaires dont elle peut disposer et qui sont ici les cellules migratrices et les vaisseaux de nouvelle formation.

On voit en effet ces cellules, d'après Gonheim, faire invasion en nombre considérable au niveau du point malade. On voit aussi les vaisseaux naître progressivement et occuper tantôt les couches superficielles, tantôt les couches profondes du tissu cornéen. Leurs parois sont d'abord tellement minces, que le sang semble d'abord circuler à travers les cellules entassées; peu à peu leurs tuniques deviennent distinctes et ils deviennent eux-mêmes tellement nombreux, qu'ils recouvrent une grande partie de la cornée. Dès que leur mission est terminée ils s'effacent et disparaissent. C'est l'exagération de cette irritation nutritive qui constitue les grands dangers de l'inflammation, tels que les suppurations abondantes et la désorganisation consécutive des tissus.

Telles sont les considérations qui nous ont paru intéressantes, pour donner une idée générale delà pathogénie des

kératites. Voyons maintenant comment on peut diviser ces affeclions.

Division En se plaçant au point de vue anatomique, Saemish a

des

Kéiatiics. divisé les affeclions inOammatoires de la cornée en trois classes : T l'infiltration; 2° l'abcès; 3° l'ulcère.

Séduisante par sa simplicité, cette division établit des différences distinctes, là oii il n'en existe pas toujours dans la pratique. Ainsi on voit l'infiltration constituer, il est vrai, des variétés particulières de kératite, mais exister souvent en même temps qu'un abcès ou un ulcère, dont elle n'est alors qu'un épiphénomène. L'ulcère à son tour apparaît rarement d'emblée et succède presque toujours à un abcès; il ne constitue donc pas un genre de maladie, mais une phase, une période de diverses affections. Accepter une pareille division, c'est admettre que les trois types d'inflammation dont on veut faire des classes distinctes peuvent se trouver réunis sur une même cornée, comme on le voit quelquefois.

Ces mêmes remarques s'appliquent aux kératites vasculaires et non-vasculaires que quelques auteurs ont prises pour base de leur classification. La vascularisation de la cornée peut survenir, plus ou moins développée dans toutes les kératites, à un moment donné de leur existence. Ce n'est encore là qu'une période de leur évolution et non une variété particulière d'inflammation.

On éprouve donc des difficultés considérables à classer méthodiquement les kératites. C'est pourquoi nous adoptons la division suivante, qui repose surtout sur la notion de l'élément étiologique, le plus capable du reste d'imprimer aux différentes variétés de kératites une physionomie particulière. Nous décrirons donc successivement les différentes formes suivantes :

KÉRATITE PIILYCTÉNULAIRIÎ OU SCROFULEUSE. 127

r La kéralitephlycténulaire lymphatique ou scrofuleuse;

2° La kératite herpétique;

3" La kératite interstitielle;

4° La kératite granuleuse;

S*» La kératite suppurative ;

6" Les ulcères de la cornée et l'ulcère rongeant ;

7° La kératite neuro-paralytique.

KÉRATITE PHLYCTÉNULAIRE, PUSTULEUSE, LYMPHATIQUE OU SCROFULEUSE.

Cette variété de kératite, très commune de deux à quinze ans, est caractérisée par la présence de petites vésicules ou phlyctènes sur la surface de la cornée et principalement sur ses bords.

Nous avons déjà appris à connaître les phlyctènes en étudiant la conjonctive phlycténulaire. Nous savons que ce sont de petites saillies arrondies, circonscrites, sous-épithéliales, constituées par un liquide séreux, renfermant une certaine quantité de leucocytes, que les partisans de la théorie de Cohneim font provenir par diapédèse des vaisseaux voisins.

Les belles préparations dTwanoff en donnent une idée très exacte. Elles montrent l'épithélium de la cornée soulevé par un amas de cellules, lesquelles pénètrent plus ou moins loin dans la substance propre, le long des filets nerveux (fig. 2).

Telle est la lésion initiale et fondamentale de la maladie, dont nous avons à étudier les différentes formes, car toutes offrent un certain intérêt pour la thérapeutique et permettent de reconnaître plus facilement la maladie, sous les allures variables qu'elle présente.

Ces formes sont multiples. La maladie peut en effet revêtir : r la forme phlyclénulaire proprement dite ; 2" la forme miliaire ; 3° la forme i)ustuleuse ; 4° la forme d'un pannus généralisé, réalisant alors le lype classique et complet de la véritable kératite scrofuleuse.

Fig. 2. — Phlyctène de la cornée (Infiltration sous-épilhélialc, d'après Iwanoff).

a, épithéllum; b, lame élastique antérieure; c, cornée; d, amas d'éléments lym- 'phoïdes; e, nerfs [Dict. des Sciences médicales).

i° Forme phlî/cténidaire. — Dans la première forme, on voit une ou plusieurs plilyctènes se développer soit sur le pourtour de la cornée, ce qui est le cas le plus fréquent, soit sur un point quelconque de sa surface. Elles sont souvent très apparentes, d'autres fois à peine appréciables tant elles sont petites, mais ce qui révèle toujours leur exislence, c'est l'injection vasculaire caractéristique qui les accompagne.

Ces phlyctènes ne peuvent exister, en effet, sans amener une irritation des nerfs cornéens et provoquer le développement de nouveaux vaisseaux. Ceux-ci affectent une disposition très remarquable. Ils sont, en effet, souvent disposés en forme d'éventail ou de triangle dont le sommet aboutit à la phlyctène et dont la base est tournée du côté des culs-

KÉRATITE PHLYCTÉNULAIRE-SCROFULEUSE. 129

de-sac. Si la phlyclène est centrale, ils dépassent le limbe conjonclival et arrivent bientôt jusque sur le point malade.

Ces vaisseaux viennent de la conjonctive, sont superficiels et rampent sous la couche épithéliale et non sur la surface même de la cornée, comme on pourrait le croire. Leur présence doit être considérée comme salutaire, car ils viennent au secours de la partie malade, dont ils sont chargés d'assurer la nutrition et la réparation. Nous verrons cette notion trouver en thérapeutique une importante application.

Au bout de quelques jours, la phlyctène se rompt et donne lieu à une petite ulcération très superficielle qui se recouvre rapidement d'une couche épithéliale ; les vaisseaux disparaissent et la maladie est alors terminée après une durée de quinze ou vingt jours, en laissant à sa suite une légère nébulosité qui ne tarde pas à s'éclaircir.

Tel est l'aspect le plus ordinaire de la kératite phlycténulaire. Lorsqu'elle est ainsi limitée, circonscrite, elle est bénigne et guérit rapidement, quitte à récidiver avec la plus grande facilité.

Mais la vie des phlyclènes n'est pas toujours la même. On en voit qui meurent pour ainsi dire en naissant, de sorte que ia maladie est en quelque sorte avortée. D'autres au contraire ont une très longue durée, se changent en de véritables abcès superficiels, ou donnent lieu à des ulcérations profondes, à bords irréguhers, difficiles à guérir.

Certaines phlyctènes, enfin, affectant une marche bizarre, envahissent de proche en proche la cornée selon un de ses rayons, sous l'apparence d'une traînée grisâtre recouverte de vaisseaux et se recourbant quelquefois sous la forme d'un 1er- à-cheval. C'est là la kératite en bandelette, qui peut traverser presque toute la cornée et

Galezowski et, Daguenet. q

qui est remai-quable, en ce qu'elle laisse intactes toutes les parties du tisssu cornéen situées en dehors du trajet plus ou moins régulier qu'elle parcourt, et en ce qu'elle donne toujours lieu à une opacité prononcée et persistante.

T Forme miliaire . — Dans la forme miliaire, ce ne sont plus des phlyctènes isolées et apparentes qui se forment et que révèle l'injection caractéristique que nous avons signalée; c'est au contraire un semis très fin de petites phlyctènes presque microscopiques qui apparaît d'abord sur le limbe conjonctival. Tant que celles-ci ne le dépassent pas, la maladie peut être considérée comme une conjonctivite phlycténulaire, mais elles ont une grande tendance à envahir la cornée, ce dont on est de suite averti par la photophobie et le blépharospasme qu'elles déterminent et par l'injection périkératique intense à laquelle elles donnent lieu. Cette variété doit être classée dans les formes bénignes de l'affection, car elle ne menace la cornée d'aucune complication sérieuse et cède assez facilement sous l'influence du traitement.

3° Forme pustuleuse. — Dans la forme pustuleuse, ce ne sont plus également des phlyctènes, mais de véritables pustules remplies de pus, qui se développent sur le bord de la cornée, qu'elles encadrent au nombre de trois ou quatre. Il n'est pas rare de voir ces pustules déterminer des ulcères profonds, de longue durée, susceptibles d'amener des perforations. Ces perforations ont-elles lieu sur plusieurs points à la fois, elles peuvent être la source de distensions staphylomateus'es; la cornée peut même se nécroser, par suite du trouble profond qu'elle subit dans sa nutrition. C'est là à coup sûr la forme la plus redoutable de la kératite lymphatique.

4' Forme généralisée ou scrofuleuse. — Enfin, dans cer^

KÉRATITE PIILYCTÉNULAIRE SCROFULEUSE. 131

tains cas, la maladie se fait par poussées successives et continuelles. De nombreuses phlyctènes apparaissent sur la cornée, s'entourent d'infiltration, se résorbent ou s'ulcèrent; de nouvelles vésicules leur succèdent, de sorte que la cornée, parsemée de phlyctènes de tout âge et à toutes les périodes de leur évolution, finit par se vasculariser tout entière, car le nombre des vaisseaux est toujours proportionnel au nombre des phlyctènes.

Celte forme de kératite constitue le vrai type' de la kératite scrofuleuse, maladie chronique par excellence, dont la durée ne peut être précisée, car de nouvelles éruptions de phlyctènes viennent à chaque instant aggraver le mal et éterniser sa durée. Elle laisse ordinairement à la suite des nébulosités de la cornée, qui altèrent plus ou moins la vision.

Les symptômes fonctionnels de la kératite phlvcténulaire symptômes

^ . ^ '' fonctionnels

sont très caractéristiques.

1° La photophobie est très vive; on voit les enfants malades tenir les yeux constamment fermés, rechercher l'obscurité, se coucher la tête enfoncée dans les oreillers, pour éviter la moindre sensation de lumière. Cette photophobie est assez constante et assez caractéristique par son intensité pour permettre de diagnostiquer la maladie chez les enfants. Elle n'est nullement proportionnelle à l'étendue et à la gravité des lésions de la cornée, car une simple phlyctène, entourée d'une vascularisation légère, peut y donner lieu, alors que des pustules peuvent en être pour ainsi dire exemptes.

2° Consécutivement à la photophobie, survient, par action réflexe un blépharospasme violent; de là, la difficulté d'enlr'ouvrir les paupières et la nécessité parfois de se servir des écarteurs.

tioiis.

3° Enfin un larmoiement abonclanf accompagne presque toujours lu pholophobie. Il est dû à l'irritation des nerfs cornéens qui réagissent h leur tour sur les filets nerveux de la glande lacrymale, dont ils exagèrent la sécrétion, compiica- La kératite phlycténulaire se complique souvent d'éruplionsdu côté du nez, des lèvres, et des oreilles; c'est là le cachet de son origine lymphatique ou scrofuleuse.

C'est aussi une véritable complication que la conjonctivite catarrhale qui se manifeste dans le cours de son évolution, car les formes pures de la maladie en sont exemptes. Lorsque, sous l'influence de cette inflammation, les papilles de la conjonctive se boursouflent et s'hypertrophient, elles peuvent faire croire à des granulations néoplasiques et rendre le diagnostic fort difficile, dans certains cas rares que nous étudierons.

Enfin la kéralite phlycténulaire peut, comme comphcation, présenter dans sa marche un état inflammatoire suraigu, réclamant un traitement spécial, et donner heu à des abcès et à des ulcères d'une très longue durée. On voit en effet quelques-uns de ces ulcères ne guérir souvent qu'à moitié et persister presque indéfiniment, quoique leurs bords soient lisses, mousses, recouverts d'épithéhum. Ils ne donnent lieu ni à une grande irritation de l'œil, ni à une vive photophobie, de sorte qu'on peut les croire guéris, si on ne les examine pas à la loupe, alors qu'il est encore nécessaire de continuer le traitement.

Les causes de cette maladie sont très importantes à connaître, au point de vue du diagnostic et du traitement.

Au point de vue du diagnostic, il est utile de se rappeler que cette affection est l'apanage de l'enfance et de la première jeunesse et atteint ordinairement les deux yeux. Chez les enfants, elle est tellement commune qu'elle est aussi fré-

Causes-

KRRATITE PHLYCTÉNUIAIUE. - DIAGNOSTIH. 133

quente à elle seule que toutes les autres inflammations des yeux réunies. C'est surtout entre deux et quinze ans qu elle se développe, mais ou peut la rencontrer après cet âge et elle n'est même pas rare chez les jeunes soldats. Nous verrons combien cette influence de l'âge est importante pour le diagnostic de certaines affections, telles que la kératite herpédque, avec laquelle on peut la confondre.

Au point de vue du traitement, il ne faut point oublier qu'il s'agit ici d'une maladie essentiellement constitutionnelle, qui relève soit du lymphatisme, soit de la scrofule, ainsi que le professait Bazin. On la voit en effet coïncider, comme nous l'avons déjà dit, avec d'autres manifestations scrofuleuses, telles que : les éruptions impétigineuses des narines, des oreilles, du cuir chevelu, l'engorgement des sanglions cervicaux ou sous-maxillaires, etc.

Les fièvres éruptives (scarlatine, rougeole, variole) peuvent être considérées comme des causes occasionnelles de cette maladie. Il en est de même de toute irritation survenant sur les yeux : citons, par exemple, l'influence du froid, les cils déviés, les traumatisraes les plus légers et quelquefois la conjonctive catarrhale elle-même, ainsi que les granulations.

Enfin la maladie paraît quelquefois liée à la dentition et on la voit se reproduire à chaque nouvelle dent qui perce et même lors de l'éclosion de la dent de sagesse. On a aussi noté ses relations avec l'aménorrhée ou la dysménorrhée des jeunes filles. Aucune de ces causes ne doit être oubliée, quand on veut instituer un traitement rationnel.

La kératite phlycténulaire est ordinairement facile à reconnaître. L'aspect du malade et son jeune âge sont déjà assez caractéristiques, pour qu'on puisse soupçonner cette affection, dès qu'on voit un enfant se présenter avec une

134 MALADIES Uli LA CORNÉE.

pholopliobie Irès prononcée, accompagnée de larmoiement. Le diagnostic est confirmé si, en enlr'ouvrant les paupières, on constate la présence de vaisseaux disposés en forme de triangle, dont le sommet aboutit soit à une petite saillie si la phlyctène est récente, soit à un ulcère superficiel si elle est de date plus ancienne.

Il existe toutefois des affections assez nombreuses avec lesquelles on peut la confondre.

r Une phlyctène peut ressembler à un abcès de la cornée superficiel et peu étendu. Mais l'abcès est -ordinairement unique, tandis que les phlyctènes s'ont multiples. En outre, celles-ci ne se développent que dans le jeune âge et, du reste, les phlyctènes qui s'étendent et suppurent ne diffèrent en rien des véritables abcès et réclament le même traitement,

2° Une autre cause d'erreur, beaucoup plus compromettante pour le médecin et pour le malade, consiste à prendre pour une phlyctène certains corps étrangers, tels qu'une coque de millet, implantés sur la cornée. Ici l'injection circonscrite, limitée autour du corps étranger, est loin d'avoir l'étendue de celle qu'occasionne une phlyctène. A la loupe, il est facile de reconnaître la forme sphérique, la surface lisse, la coloration uniforme et jaunâtre de la coque de millet. La date de la maladie, le peu de douleur qu'elle occasionne, sont encore des éléments de diagnostic, et il est curieux de savoir, en effet, que ces corps étrangers peuvent exister pendant des mois, en ne provoquant par moments qu'un peu de rougeur et de sensibilité de l'œil. Ajoutons enfin qu'il est très facile de déplacer et d'enlever ces petites coques au moyen d'un stylet.

3° La ressemblance d'une kératite phlycténulaire et d'une kératite herpétique peut être assez frappante. Nous en

KÉRATITE PHLYCTÉNULAmE. ^ DIAGNOSTIC 135

établirons plus loin le diagnoslic, lorsque nous étudierons les caractères de cette dernière affection

4» Enfin, lorsque la maladie s'est généralisée et .étend sni la plus grande partie de la cornée, qui est alors rec u- : te de vaLeaux, on pent encore la confon re avec les deux affections suivantes : r la kératite granuleuse, 2 la kératite interstitielle, à sa période vasculaire ( ).

Le diagnostic de la kératite scroluleuse et de la kératite granuleuse est ordinairement des plus simples. ' Si en retournant la paupière supérieure, on constate ! absence de granulations, le diagnostic est de suite élucidé. Si on y trouve des granulations néoplasiques, à la période ou Plies sont facilement reconnaissables , c'est-à-dire lors- ■ qu'elles se présentent sous forme de saillies arrondies, opaques, jaunâtres, aucune méprise n'est encore possible , mais lorsqu'on n'est plus en présence que d'un corps papillaire hypertrophié et dégénéré, les difficultés sont tout autres, car la kératite scrofuleuse compliquée de conjonctivite, peut s'accompagner d'un engorgement considérable des papilles simulant des granulations néoplasiques, ainsi que nous en avons vu plusieurs fois des exemples.

La ressemblance entre les deux maladies est alors très frappante et on ne peut éviter l'erreur qu'en tenant compte des circonstances suivantes : 1» dans l'affection scrofuleuse, la suppuration est toujours beaucoup moins abondante que dans l'ophthalmie granuleuse et la maladie peut quelquefois se localiser dans un seul œil, ce qui est très exceptionnel dans le cas de granulations. 2° Il n'y a ici ni cicatrices de la conjonctive, ni déformation du tarse, ni déviation des cils, ni surtout amélioi-ation

(I) Voir Kératite interstitielle, p. 148,

^«^o MALADIES DE LA CORNÉE.

de la maladie, sous l'influence des caul('^t isations qui ne font au contraire que l'aggraver et l'exaspérer. Nous soulignons avec soin ce dernier caractère, qui doit mettre en éveil tout observateur attentif et lui faire soupçonner la maladie, qu'un changement de traitement mettra rapidement en évidence.

Nous terminons ici cette étude, car nous étudierons plus loin le diagnostic qu'il nous reste à établir entre la kératite scrofuleuse et la kératite interstitielle.

Le traitement de cette maladie est local et général.

Traitement local. — Le traitement local doit être dirigé : 1° contre la maladie proprement dite; 2° contre ses complications; 3° contre certains symptômes prédominants.

I. Lorsqu'on a à traiter une kératite phîycténulaire, la première indication à remplir est de combattre l'irritation, locale déterminée par la présence des phlyctènes, et de la maintenir dans de justes limites. Pour cela l'emploi de l'atropine est le moyen le plus efficace : on ordonnera donc l'instillation de deux ou trois gouttes par jour du coUyresuivant, quenous avons déjà précédemment formulé:

Sulfate neutre d'atropine fief, 02

Eau distillée 10 grammes.

Cette indication une fois remplie , il faut s'occuper de l'état des phlyctènes et examiner si elles sont ulcérées ou non ulcérées, si la vascularisation qui les accompagne est normale ou exagérée.

A. Lorsque les phlyctènes ne sont pas encore ulcérées, on doit chercher à en hâter l'évolution par des lotions chaudes et au moyen de la pommade à l'oxyde jaune d'hydrargyre, mise en vogue par Pagenslecher. Cet auteur l'employait à la dose suivante :

KÉRATITE PHLYCTÉNULAlHfc:. - TRAITEMENT. 137

..... 1 gramme.

Précipité jaune . f ./^

Cold cream 8 à 10 grammes.

\ cette close, celte préparation est fort active et douloureuse. Il est nécessaire de ne la laisser séjourner dans le cul-de-sac conjonctival que deux ou trois minutes, et d'essuyer avec un linge fin la conjonctive de la paupière inférieure, afin d'éviter une irritation trop prolongée de la muqueuse.

C'est pour éviter cet inconvénient que nous faisons usage d'une pommade beaucoup moins cencentrée, telle que :

Oxyde jaune d'hvdrargyre. ........ Os'-.Oo à Ob'-,10

Vaseline 10 grammes.

Une certaine quantité de cette pommade est introduite entre les paupières, avec un pinceau, une ou deux fois par jour. On a soin ensuite d'établir un massage sur les paupières, afin de la répandre sur toute la surface de l'œil (1).

Beaucoup d'auteurs recommandent ici la poudre de calomel, comme non moins efficace que la pommade à l'oxyde jaune. Tel n'est pas notre avis, et l'expérience nous a appris à la réserver de préférence pour les cas absolument chroniques, exempts de tous symptômes aigus.

Faut-il ouvrir les phlyctènes, selon la méthode de Sauvages et de Panas, pour en vider le contenu et en hâter la

(I) Sous le nom de pommade à bith minéral est corrosive et pro-

l'oxyde jaune, on délivre indistinc- voque une vive irritation de la con-

lement dans certaines pharmacies joncfive. On reconnaît facilement

de la pommade soit àl'oxydejaunc ces deux sortes de pommades à

d'hvdrargyre, soit au turbilh miné- leur couleur : celle qui est faite

rai (trisulfate mcrcurique). Cette avec l'oxyde jaune a une couleur

confusion est regrettable, car la jaune orange très franche ; celle

première de ces pommades est dans la composition de laquelle

simplement résolutive, tandis que entre le turbith minéral est de cou-

celle qui est préparée avec le tur- leur jaune citron caractéristique

giiérison? Cette petite opération n'est en tout cas possible que lorsque les phlyctènes sont assez grosses, et convient surtout à celles qui se développent sur la conjonctive bulbaire.

B. Lorsque les phlyctènes sont ulcérées, le même traitement convient, à la condition que l'ulcération soit superficielle. Mais si l'ulcère traîne en longueur et affecte une forme indolente et chronique, nous faisons usage de la poudre suivante, qui nous paraît alors spécialement indiquée :

Calomel à la vapeur o gr. (1).

(Projeter dans l'œil, une fois par jour, une petite quantité de celte poudre avec un pinceau.)

L'emploi de cette poudre doit être continué pendant toute la durée delà maladie et même quelque temps après sa disparition, car, selon quelques auteurs, elle empêche dans une certaine mesure les récidives.

C. Dans les cas où la vascularisation de la cornée est très prononcée, faut-il agir directement sur les vaisseaux, par des excisions ou des scarifications, pour chercher à les faire disparaître ou à en diminuer le nombre? Il ne faut

( I) On sait que le calomel, (protochlorure de mercure), déposé dans le saô conjonctival, se transforme en partie en sublimé (bi-chlorure de mercure) sous l'influence du chlorure de sodium contenu dans les larmes. C'est cette faible quantité de sublimé qui est la partie active du médicament et agit, selon Donders, en faisant diminuer le calibre des plus fins ramuscules vasculaires.

On sait, d'autre part, que l'iodure de potassium pris à l'intérieur est

rapidement porté dans toutes les parties de l'organisme et se retrouve notamment quelques minutes après dans le liquide lacrymal. Il peut donc se faire alors une transformation du calomel en bi-iodure de mercure, substance très caustique, capable de provoquer une irritation violente de la conjonctive. C'est pourquoi l'iodure de potassium est contre indiqué chez les personnes qui font usage de la poudre de calomel en insufflation dans le?

yeujc.

KÉRATITE PIILYCTÉNULAIKE. - TRAITEMENT. 139

pas oublier ici que ces vaisseaux sont chargés de four, uir à la cornée ses éléments réparateurs. Leur présence est donc nécessaire, et le meilleur moyen d'en obtenir la disparition est de guérir les phlyclènes ou les ulcérations nui en sont la cause et le point de départ. Toutefois, lorsqu'ils semblent s'éterniser et n'être plus en rapport avec le nombre et l'étendue- des lésions phlycténulaires, on peut faire quelques scarifications sur le bord de la cornée, à l'aide du scarificateur de Desmarres.

D. La forme miliaire de la maladie réclame le même traitement que la variété précédente, mais la forme pustuleuse présente des indications spéciales.

En vue des ulcérations profondes qui se produisent, on doit substituer le collyre d'ésérine au collyre d'atropine, à la dose de une à trois gouttes par jour, selon la formule suivante :

Sulfate neutre d'ésérine

Eau distillée S'^-

Tout traitement irritant doit être banni et on doit se contenter des compresses chaudes et des douches de vapeur ; lorsque la perforation devient imminente, la kératotomie est indiquée.

E. Enfin lorsque la kératite phlycténulaire a amené la vascularisation de toute l'étendue de la cornée, constituant le vrai type de la kératite scrofuleuse, le traitement doit être l'objet de prescriptions rigoureuses, car l'affection est tenace et très rebelle.

Les instillations du collyre d'atropine, plus ou moins fréquentes selon le degré de la maladie, et la pommade à l'oxyde jaune plutôt que le calomel, en font la base. Mais le moyen le plus efficace consiste dans l'emploi des dou-

lit) MAI.ADIIÎS DE LA COHNÉIÎ.

ches de vapeur d'eau chaude, données à l'aide de l'appareil vaporisateur de Lourenço (fig. 3).

Pour prendre ces douches, le malade applique une compresse sur ses yeux, afin de les protéger contre les particules d'eau entraînées quelquefois par la vapeur, et se place à une dislance de 20 à 30 centimètres de l'appareil, le

Fig. 3. — Vaporisateur de Lourenço.

front appuyé contre la plaque P. Un jet de vapeur d'eau est alors projeté sur un œil ou sur les deux yeux, pendant quinze ou vingt minutes. Ces douches doivent être renouvelées tantôt une ou deux fois par jour, tantôt tous les deux ou trois jours. Elles constituent un moyen thérapeutique excellent, que nous plaçons bien au-dessus des fomentations chaudes ordinairement employées.

Tel est le traitement local qui convient le plus habituellement dans la kératite phlycténulaire. C'est à dessein que nous avons passé sous silence les révulsifs locaux, tels

KÉRATITE PHLYCTÉNULAIRE. - TRAITEMENT. 141

que les vésicaloires, les badigeonnages des paupières avec kl leinture d'iode ou avec les solutions de nitrate d'ai^eut à V car ces moyens nous semblent plutôt nuisibles qu'utiles.

II. Arrivons maintenant au traitement des complications ivaite.,, qui méritent ici une attention toute particulière. piicauc

Parmi ces complications, les principales sont : 1° les poussées inflammatoires aiguës qui se déclarent quelquefois dans le cours de la kératite phlyctéuulaire; T la transformation des phlyctènes en abcès et en ulcères profonds; 3» l'état catarrhal de la conjonctive; 4° les éruptions impétigineuses du nez, des oreilles, des paupières qui font si souvent cortège à la maladie qui nous occupe. Quelle conduite tenir dans ces différents cas?

1° Quand on voit les phlyctènes de la cornée donner lieu à une injection périkératique considérable, accompagnée de vive photophobie, de larmoiement, et de douleurs cihaires , l'application de une ou deux sangsues à la tempe est, selon nous, absolument nécessaire. On continue en même temps les instillations d'airopine, l'emploi des compresses chaudes et on suspend, pendant quelques jours l'usage de la pommade à l'oxyde jaune, pour la reprendre dès que la crise aiguë a cessé. Nous ne craignons pas de retirer au petit malade une faible quantité de sang, pour avoir le bénéfice d'un soulagement certain et rapide.

2° Lorsque les phlyctènes se transforment en de véritables abcès ou en ulcères profonds, ce dont on peut se rendre compte facilement au moyen de l'éclairage oblique, le traitement des abcès et des ulcères leur est entièrement applicable. Si on redoute une perforation, on remplace l'atropine par l'ésérine, afin de diminuer la tension intra-

U2 MALADIES DE Lk CORNÉE.

oculaire et dans le but d'éviter autant que possible le prolapsus de l'iris.

3° Il n'est pas rare de voir un état catarrhal de la conjonctive se développer en même temps que les plilyclènes et engendrer une kéralo-conjonctivite lymphatique. Il est alors nécessaire de toucher légèrement la conjonctive palpébrale avec un crayon de sulfale de cuivre pendant trois ou quatre jours, afin d'en modérer la sécrélion, tout en continuant le traitement ordinaire de la maladie. Les indications sont difiérentes, si cet état catarrhal devient assez prononcé pour donner lieu à une hypertrophie tellement considérable des papilles qu'elles simulent des granulations néoplasiques. Il faut alors suspendre toute application irrilante sur la conjonctive et prescrire la pommade à l'oxyde jaune à faible dose et les douches de vapeur. Ce qu'il y a de particulier, c'est que l'atropine augmente alors l'irritation de l'œil, de sorte qu'on doit en cesser momentanément l'emploi.

4° Enfin la dernière complication qu'il nous reste à combattre, c'est la présence des éruptions eczémateuses ou impétigineuses qui se font si fréquemment sur le nez et les paupières des petits malades. On peut les saupoudrer de poudre de calomel, ou appliquer sur leur surface une certaine quantité de la pommade suivante :

Huile de Cade f»^''^^

Précipité rouge OsfjlO

Camphre

Vaseline

Parmi les nombreuses pommades recommandées en pareille circonstance, c'est celle qui nous a paru le plus efficaces; toutefois, lorsqu'il y a formation de nombreuses croûtes, nous préférons les enlever avec une

KÉRATITE PIILYCTÉNULAIRE. — TRAITEMENT.

pince et cautériser la surlace mise à nu, avec un crayon de nitrate d'argent mitigé, dont l'excès est neutralisé avec une solution de sel marin.

• III. Dans le traitement de la kératite phlycténulaire, on TraUc„,. doit aussi tenir compte de certains symptômes qui sont symptôme quelquefois tellement prédominants, qu'il faut diriger contre eux des moyens spéciaux. Nous voulons parler ici de la pholophobie et du blépharospasme.

Tant que la photophobie n'est pas très vive, il suffit de protéger les yeux, soit avec un carré de soie noire flottant, soit au moyen de conserves teinte fumée, forme coquille, entourées de taffetas noir. Le traitement delà maladie, tel que nous l'avons indiqué (atropine, pommade à l'oxyde jaune), est alors le meilleur moyen pour combattre ce symptôme.

Si cette photophobie s'accentue, nous avons dans certains cas réussi à la faire disparaître, en projetant dans l'œil une petite quantité de cette poudre :

Calomel à la vapeur 4 gr.

Chlorhydrate de morphine 08',02

Cette photophobie est surtout dangereuse en ce qu'elle occasionne un blépharospasme; de là, une compression fâcheuse de la cornée au point de vue de sa nutrition, et une irrrilation très vive des extrémités nerveuses dénudées qui empêche la maladie de guérir.

On a essayé contre ce symptôme les moyens les plus variés.

Les révulsifs locaux (vésicatoire, teinture d'iode) peu-vent donner quelques résultats et ne doivent pas être abandonnés.

Nous ne ferons que signaler la méthode écossaise, qui consiste à plonger dans un seau d'eau froide la tête du pelit

malade, moyen plus brusque qu'eriicacc qui doit être rejeté.

G. Critchett a conseillé la cliloroformisation (1). Celle-ci a l'avantage de faire cesser le spasme, de permettre d'ouvrir largement les yeux et d'y appliquer les topiques convenaijles. Deux ou trois séances d'anesthésie à quelques jours d'intervalle "produisent les plus heureux résultats, et l'auteur ajoute que depuis qu'il a adopté cette méthode, « il possède contre rophthalmie strumeuse une puissance qui lui faisait autrefois défaut. »

Mais le moyen le plus héroïque consiste dans le .débridement de la commissure externe, qu'on divise d'un coup de ciseaux droits dans toute son épaisseur. Cette petite opération agit en relâchant les paupières et en diminuant la compression qu'elles exercent sur le globe et les extrémités nerveuses mises à nu ; de là, moins de douleur et consécutivement absence de contractions réflexes du muscle orbiculaire. Mais il est rare qu'on ait besoin d'y recourir.

Le traitement général doit tenir la première place dans une affection aussi profondément constitutionnelle que la kératite phlycténulaire. On prescrira donc au malade les médicaments antiscmfuleux et reconstituants, en les dosant suivant l'âge, en les variant et en les alternant, car la médication doit souvent être de longue durée.

En tête de ces médicaments est l'huile de foie de morue, que l'on administre surtout pendant la saison d'hiver et au moment des repas. Aux enfants de trois à six ans, il convient d'en donner deux cuillerées à café ou à dessert par jour. Au-dessus de cet âge, deux ou trois grandes cuillerées ne sont pas de trop toutes les vingt-quatre heures.

(t) G. Critchett, Aimales d'oculistique, juillet-août 187