DE L'ÉVOLUTION DES MALADIES DU COEUR

Lorsqu'un malade est atteint d'une affection aiguë, soit du péricarde, soit de l'endocarde, soit du myocarde, il ne succombe pas toujours, au contraire le plus ordinairement il guérit.

Mais cette première affection n'est souvent que la première manifestation d'une affection constitutionnelle dont les attaques ultérieures suivront la loi ordinaire, c'est-à-dire qu'elles seront de moins en moins résolutives et le retour ad integrum deviendra de plus en plus difficile.

Or, entre les manifestations successives de la diathèse, les intervalles de santé pourront Ôtre très grands, au point même qu'une seconde attaque pourra ne pas se montrer pendant la vie du malade.

Quoi qu'il en soit, à la suite d'une première affection du cœur ou de plusieurs attaques successives, il reste le plus ordinairement dans les tissus du cœur soit des cicatrices soit des lésions qui en gênent le fonctionnement.

Si le sujet est jeune et si la lésion n'est pas considérable, on verra les autres organes de la circulation prêter leur concours au bon exercice de la fonction et le malade se trouvera dans un état de santé satisfaisant, ne présentant dans ses fonctions mécaniques du cœur qu'une irrégularité analogue à une claudication.

Cette période de tolérance de l'organisme pour les lésions du cœur varie avec plusieurs facteurs. Elle est plus grande pour les insuffisances valvulaires que pour les rétrécissements, plus grande pour l'orifice aortique que pour l'orifice mitral et pour l'orifice pulmonaire. Plus grande pour le péricarde atteint partiellement que pour l'endocarde et surtout que pour le myocarde.

Elle est plus grande surtout pour les adolescents elles adultes jeunes que pour les vieillards.

Cette période de tolérance peut être fort longue et l'on a vu bien souvent des sujets atteints d'une affection du cœur gauche, soit d'une maladie de Corrigan, soit d'une induration de la mitrale, présenter une période de tolérance de dix, quinze, vingt ans et même davantage avant que des lésions secondaires du cœur viennent à se manifester avec une intensité qui puisse menacer leurs jours.

Ainsi donc, la période qui s'écoule entre le début d'une affection du cœur et la mort soit par syncope, soit par asystolie^ est des plus variables et peut aller de quelques jours à vingt-cinq ans. Mais l'affection aiguë passée et cicatrisée, s'il n'y a pas une entrave sérieuse aux fonctions du cœur, l'évolution des accidents ultérieurs pourra se faire avec une lenteur considérable. Cela aura lieu surtout si le médecin attentif aux affections secondaires les guérit ou les réduit au minimum par une hygiène et un traitement convenables.

Les accidents secondaires des maladies du cœur varientcertainement avec la lésion première et tandis que la maladie de Corrigan conduit à la mort subite, le rétrécissement de l'artère pulmonaire conduit à la phthisie. La sclérose de la mitrale conduit à la congestion passive, à l'hydropisie et à l'asystolie.

J'ai pris soin d'indiquer cette évolution particulière à chacune des affections décrites successivement.

Cependant, il faut reconnaître que, quelle que soit la lésion, le cœur est obligé de demander le concours des autres organes de la circulation; et, plus tard, chacun de ces organes fléchissant à son tour, il en résulte des affections secondaires communes à bien des lésions cardiaques. Il m'a paru plus naturel de traiter à part chacune de ces complications, me réservant d'indiquer pour chacune d'elles dans quelle condition elle se présente et quel pronostic elle entraîne.

La santé n'est qu'une harmonie relative et n'a rien d'absolu ; aussi quand on dit que la tolérance pour unelésion cardiaque est complète, c'est dire qu'elle laisse le malade vivre de la vie commune ; on n'exprime là qu'un à peu près, car si l'on y regarde

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bien il y a toujours des fonctions troublées et par conséquent un état anormal. Le trouble le plus ordinaire en pareil cas est la dyspnée d'effort.

DYSPNÉE d'effort.

Lorsqu'un malade a été atteint d'une paralysie faciale avec déviation des traits et qu'il est on train de guérir il arrive un moment oti il a déjà retrouvé la tonicité de ses muscles malades, si bien qu'au repos il n'y a plus de déviation des traits. Mais si, à ce moment, vous voulez le faire parler ou rire, l'énergie de contraction des muscles malades n'étant pas complètement recouvrée, les muscles du côté opposé entraînent le visage et la déviation reparaît. Puis, peu à peu , les muscles malades reprennent de la force, la différence d'énergie va en diminuant jusqu'au jour où la force est égale des deux, côtés ; le malade est alors guéri.

Le malade guéri d'une affection aiguë du cœur avec lésions persistantes ressemble un peu au convalescent de la paralysie faciale. Pendant l'affection aiguë, les mouvements cardiaques étaient troublés, même pendant le repos.

Aujourd'hui il n'en est plus de môme, le malade au repos et sans émotion a des pulsations régulières et n'éprouve ni anxiété ni dyspnée. S'il se livre à un exercice facile ou à la marche sur un terrain plat, tout va bien, mais pour peu que le chemin vienne à monter, l'effort que doit faire le cœur produit une fatigue et l'anxiété commence amenant avec elle des efforts de respiration pénibles, en un mot, la dyspnée. 11 semble que l'organisme cherche à compenser par des respirations fréquentes une oxygénation devenue insuffisante parce que le cœur n'a pas envoyé une ondée sanguine aussi complète que d'habitude.

Plus le chemin montera et plus le travail mécanique augmentera, plus cette dyspnée s'accusera. Il en sera de môme et au delà si le chemin que le malade monte est un escalier, ou une pente rapide.

Mais l'effort peut avoir pour but un travail d'une autre nature, soulever un fardeau par exemple ou tout autre travail qui demandera de la force ; la dyspnée y apparaîtra encore.

DYSPNÉE d'effort. 4 39

Si le travail, au lieu de demander de la force, demande de la vitesse, il en sera de môme.

Cette angoisse et cette dyspnée sont communes à toutes les affections thoraciques, qu'elles atteignent les voies respiratoires ou circulatoires. Mais cette différence entre l'état de repos et d'action est surtout marquée pour les affections du cœur et des gros vaisseaux.

Les affections des voies respiratoires donnent souvent lieu à de la gêne, même pendant le repos.

Ainsi donc, la dyspnée d'effort est un phénomène plus particulièrement symptomatique des maladies du cœur. Elle existe toujours pendant la période de tolérance môme la plus complète et l'on entend en pareil cas les malades dire : « Je vais bien, je ne souffre de rien, mais à la condition de vivre tranquille, le moindre effort ou les émotions me rappellent que je porte des lésions cardiaques. »

Pour mieux préciser ce tte dyspnée nous en ferons le diagnostic, différentiel.

La dyspnée de l'accès d'asthme nerveux en diffère par son début subit pendant le repos et surtout pendant le repos de la nuit.

Le début de la dyspnée, au lieu d'être graduel et progressif, passe d'emblée au maximum et met le malade immédiatement en détresse.

Les efforts que fait le malade pour respirer ont été fort bien décrits par M. le professeur G. Sée(l). L'inspiration est courte et l'expiration prolongée, beaucoup plus qu'àl'état physiologique (2) avec ses sifflements qui indiquent que la contracture bronchique accompagne la contracture du diaphragme. Puis l'asphyxie et

(1) G. Sée, art. Asthme du Dictionnaire des sciences médicales, t. m, i868 et Du diagnostic et du traitement des maladies du cœicr et en particulier de leurs formes anojnales, p. S-l, 1879.

(2) L'expiration normale est toujours plus longue que l'inspiration. Mais pendant l'auscultation la période sonore de l'expiration est plus courte que l'inspiration. La fin de l'expiration est silencieuse à l'état normal. Quand cette seconde partie de l'expiration est transmise par une lésion qui conduit le son, on dit l'expiration prolongée. Elle n'est en pareil cas prolongée que pour l'oreille. Dans le cas d'accès d'asthme, elle est prolongée d'une manière absolue.

HO DE l'évolution DES MALADIES DU COEUR.

l'expectora lion montrent bien qu'on est en face d'une dyspnée respiratoire et non d'une dyspnée cardiaque.

Il est une aiitre forme d'asthme que l'on appelle asthme humide ou asthme catarrhal. Dans celui-ci, l'accès de dyspnée ne vient qu'à l'occasion de chaque bronchite, son début est lent, et son intensité est proportionnée à l'étendue de la lésion bronchique.

Quant à la dyspnée qui accompagne la congestion ou l'œdème pulmonaire qui sont symptomatiques des lésions cardiaques, il en sera parlé plus loin à propos de ces complications, il n'est ' question en ce moment que de la dyspnée d'effort.

La dyspnée des emphysémateux est beaucoup plus difficile à distinguer de la dyspnée d'effort que tout autre. Je ne parle pas :1e la dyspnée qui accompagne la bronchite et qui constitue l'asthme catarrhal. Je veux parler de cette dyspnée qui existe chez l'emphysémateux à l'état de repos.

L'emphysémateux qui a perdu sa contractilité pulmonaire est en réalité, môme à l'état de repos, dans un état d'inspiration 'exagérée; à chaque inspiration, il a beau faire fonctionner son diaphragme et ses côtes et faire pénétrer le plus possible d'air dans ses bronches, il semble que la masse d'air qui entre soit insuffisante et il est obligé de temps en temps de pousser des sortes de soupirs pour faire entrer dans sa poitrine une certaine quantité d'air supplémentaire.

Cette nécessité sera plus grande encore si l'emphysémateux se trouve dans un ai^' confiné ou sur une montagne dans un lieu élevé, alors que l'air contiendi-a une quantité moindre d'oxygène. Le moindre catarrhe qui sera insuffisant pour donner de la dyspnée réduira son champ respiratoire et ramènera le même phénomène. Il est vrai que chez le véritable emphysémateux le catarrhe nasal ou bronchique revient perpétuellement.

Ce qui distingue la dyspnée de l'emphysémateux delà dyspnée d'effort, c'est que cette dyspnée existe au repos et que si elle se prononce dans l'effort elle ne s'accompagne pas de palpitations et de changements dans le rythme du pouls comme dans la dyspnée d'effort.

Une dyspnée qui ressemble beaucoup à la précédente et qui par conséquent se rapproche de la dyspnée d'effort, c'est la

ÛIÀGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA DYSPNÉE d'ePFORT. 441

dyspnée des gens obèses, chez lesquels la diminution d'amplitude de la cage thoracique et des mouvements respiratoires complets arrive au même résultat que l'emphysème. On l'en distinguera parles mômes caractères,

La dyspnée des chloro-ancmiques se rapproche plus encore de la dyspnée d'effort des cardiaques véritables, et cela d'autant plus que la dyspnée des chloro-anémiques est en réalité une dyspnée cardiaque réelle, avec palpitations. Le diagnostic s'en fera alors surtout par l'exploration de l'état du cœur, qui permettra de reconnaître dans un casles symptômes d'une affection valvulaire de l'aorte, ou de la mitrale ou de la tricuspide. Quant au diagnostic différentiel entre l'anémie et le rétrécissement de l'artère pulmonaire, il se fera par un examen attentif des symptômes. J'ai pris soin de faire ce diagnostic en détail au chapitre anémie dans le rhumatisme articulaire aigu et au chapitre oij il est traité du rétrécissement acquis de l'artère pulmonaire.

La dyspnée hystérique s'en distinguera par l'absence de lésion cardiaque d'une part et la marche incohérente ordinaire de Thystérie, plus des autres phénomènes habituels ou extraordinaires de l'hystérie.

La dyspnée qui accompagne la dyspepsie llatulente avec névralgie intercostale est extrêmement commune et prise la plupart du temps par les malades pour une affection du cœur.

Combien voit-on de malades qui, pris dans la journée de dyspepsie flatulente, avec distension stomacale, palpitations et névralgies intercostales, viennent consulter pour une affection du cœur.

Cette affection sur laquelle je me suis étendu dans le chapitre où il est traité des palpitations nerveuses est une de celles qu'il est le plus difficile de faire comprendre aux malades.

Comme ils ont bien plus conscience des troubles cardiaques que des troubles dyspeptiques qui en sont la cause, ils viennent consulter pour une affection cardiaque et déclarent imperturbablement qu'ils ne sont pas dyspeptiques.

On arrive cependant à leur faire reconnaître que ces troubles cardiaques ne viennent qu'après les repas et que la digestion des féculents en est la cause la plus ordinaire, que ces phénomènes

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s'accompagnent de bâillements, de renvois nidoreux et de tendance au sommeil, que le soir ces troubles de la digestion sont plus accusés, qu'ils sont souvent réveillés au milieu de la nuit par une douleur d'estomac, souvent par une nausée, quelquefois même par un vomissement. Que le matin, au lieu de se réveiller reposés par le sommeil de la nuit, ils sont plus fatigués qu'en se couchant. Et, qu'enfin ils présentent les causes ordinaires de cette maladie, c'est-à-dire une mastication et une insalivation insuffisante des aliments, parce qu'ils mangent trop vite ou qu'ils n'ont pas de dents, qu'ils mangent trop de féculents, et qu'après les repas ils font peu d'exercice, ou fument^^trop.

Ils finissent par reconnaître la réalité de leur erreur, se mettent au régime et sont bientôt débarrassés de leurs troubles cardiaques.

Depuis bien des années que je recueille des notes sur les troubles cardiaques, j'en ai été frappé bien souvent et je pourrais en fournir plus de vingt observations. J'étais étonné de ne pas voir citer ce fait par les auteurs, mais j'ai vu avec plaisir que M. le professeur G. Sée l'a signalé dans son ouvrage (1 ).

11 n'y a pas lieu de faire ici le diagnostic différentiel entre la dyspnée urémique et la dyspnée cardiaque, ce diagnostic sera mieux placé lorsqu'il s'agira des complications rénales des maladies du cœur.