C. PAUL. MAL. DU CŒUli

qui ont copié mon modèle de stéthoscope et ont fait des instruments sans valeur acoustique.

En somme, cet instrument est facile à mettre dans la poche et offre des qualités précieuses pour l'examen clinique :

i° Il évite au médecin et au malade de prendre une position vicieuse, incommode ou fatigante. Le médecin peut donc mettre à l'auscultation tout le temps nécessaire pour que les caractères du bruit qu'il ausculte deviennent nets et qu'il puisse les retenir, comme le rythme d'une mélodie musicale. Le médecin peutôtre debout, légèrement penché ou assis, sans se congestionner la tête ni se fatiguer les reins ;

2» La souplesse du caoutchouc permet, sans se déranger, de déplacer le pavillon et d'explorer toute la région cardiaque centimètre par centimètre, par conséquent d'examiner les bruits pathologiques dans toute leur étendue et de déterminer quelle topographie ils occupent et dans quel point ils ont soit leur maximum d'intensité, soit leur maximum de netteté ;

3° L'instrument n'altère en aucune manière le timbre du bruit.

On voit donc qu'on peut, dans ces conditions, déterminer, de la manière la plus favorable, la topographie, le temps et le timbre des bruits pathologiques. Mais ce n'est pas tout : si, pour la recherche des bruits, cet instrument est de beaucoup supérieur aux stéthoscopes rigides, il offre, pour les démonstrations cliniques, des avantages incomparables.

Lorsque j'ai, par une recherche attentive, déterminé quel est le point exact oh un bruit morbide offre des caractères pathognomiques, je n'ai qu'à fixer avec la main le pavillon et laisser le tube libre. Chacun des élèves ou des confrères présents n'a qu'à prendre le tube et à le fixer dans son oreille, pour écouter exactement le même bruit que j'ai entendu moi-môme, et, si l'un d'eux prétend que l'un des caractères du bruit a disparu, je puis m'assurer, en prenant le tube, de la réalité du fait ; si c'est une erreur, je m'en assure également et je la rectifie en faisant écouter l'élève de nouveau.

Dans ces conditions, je suis donc sûr que tous les auditeurs partent d'un point : l'identité d'observation, point de départ nécessaire pour arriver plus tard à l'identité d'interprétation.

LE STETHOSCOl'E DIAURICULAIUE . • 5t

Tous ces avantages, qui existent pour l'auscultation du cœur, sont bien plus marqués quand il s'agit de l'auscultation des vaisseaux et de ceux du cou en particulier. Le stéthoscope flexible permet de regarder où l'on met le pavillon pendant l'auscultation. 11 permet surtout de poser le stéthoscope légèrement, pour ne pas déformer les vaisseaux, au lieu de leur faire supporter le poids de la tête, comme cela a lieu ordinairement, et de les rétrécir par la pression de l'un des bords du stéthoscope. Enfin, un dernier avantage du stéthoscope flexible est de permettre de faire, d'une manière réelle, l'auscultation localisée de la poitrine des nourrissons. 11 suffit de mettre l'enfant au sein, pour pouvoir, sans l'eff"rayer, sans le déranger et sans prendre une position gênante pour lui ou pour soi, ausculter de point en point tout l'appareil pulmonaire et cardiaque.

Mais ce n'est pas tout : en appliquant au stéthoscope rigide ou au pavillon d'ivoire du stéthoscope flexible un ajutage à bifurcation, muni de deux tubes de caoutchouc, on peut pratiquer l'auscultation biauriculaire. Ici apparaît un phénomène nouveau et.

que j'ai été le premier à constater, c'est que l'audition des deux oreilles ne donne pas seulement le double des bruits perçus par une oreille, mais bien davantage. Il y a une association des deux oreilles dans l'audition biauriculaire, comme il y en a une dans la vision binoculaire; de là résulte une intensité considérable du son.

C'est pour utiliser cette association des deux oreilles que j'ai mventé des cornets acoustiques biauriculaires, qui ont sur les anciens cornets monoauriculaires non seulement l'avantage d'utiliser les deux oreilles, mais de faire que, par l'association des deux oreilles, chacune d'elles gagne considérablement. Il se

l'ail ici pai- l'associa i ion des deux oreilles quelque chose d'analogue i\ ce que fait la vision binoculaire, phénomène utilisé dans le stéréoscope (1).

Le stéthoscope biauriculaire a encore d'autres avantages : il

Fig. T.

permet d'ausculter à deux ou plusieurs à la fois, et alors force bien les auditeurs à convenir d'un fait : c'est qu'ils doivent tous

(l) C. Paul, Présentation de cornets acoustiques biauriculaires (Bulletins et Mémoires de la Société de thérapeutique, I87.'i, p. 51).

J'ai comnnuniqué ces recherches sur l'audition biauriculaire à M. Berthon, ingénieur de la Compagnie des téléphones, et il l'a appliquée à cetinstruracnt. On a pu constater par les nombreuses auditions téléphoniques biauriculaires à l'Exposition d'électricité que, si les deux téléphones ont deux conducteurs séparés et correspondants à deux microphones, on a par cette audition h\a.»rica\a.\v<i\' orientation, c'est-à-dire qu'on peut se rendre compte du côté d'où vient le son, et si le corps qui fournit le son se déplace de droite à gauche ou inversement. Mais on n'a aucune idée de la distance. Le téléphone donne la sensation du rapprochement apparent du corps bruyant, toiit comme la lunette de Galilée rapproche en apparence l'objet qu'on regarde. La marine a utilisé celte orientation par l'audition biauriculaire dans des appareils spéciaux.

LE STÉTHOSCOPE BIAURICULAIRE. B3

entendre la même chose. Ce slélhoscope permet ainsi de iaire cesser des discussions sur certaines constatations de fait et, sous ce rapport, il rend quelquefois des services (I). Enfin, un dernier avantage du stéthoscope flexible est dcpouvoir

ausculter les animaux, et cette auscultation, par ces instruments, est devenue si facile, que c'est souvent le meilleur moyen pour leur compter le pouls.

Au mois de novembre 1875, je suis allé en faire la démonstration, à l'Ecole d'Alfort, devant M. le professeur Trasbot et un certain nombre d'élèves. J'ai pu montrer avec quelle facilité on pouvait ausculter les chevaux, les vaches, les moutons, les chiens, les cobayes, les volatiles, etc. ; pour les chevaux en par- Ci) Ce n'est pas la première fois qu'on a essayé de faire un stéthoscope à plusieurs auditeurs simultanés. Landouzy père en avait fait un en 1841 avec des tubes de bois articulés (les tubes en caoutchouc jn'existaient pas encore h cette époque) ; il a dû y renoncer. Voyez Landouzy, Mémoire sur les procédés de l'auscultation et sur un nouveau stéthoscope applicalAe aux études cliniques, Reims, 1841.

ticulier, j'ai pu montrer qu'on peut très bien, sans se baisser, les ausculter, le chapeau sur la tête et les mains dans les poches. Il suffit de faire lever le pied gauche antérieur du cheval et de porter ce pied en avant, en fléchissant le genou, pour que l'épaule se porte elle-même en avant et que le cœur se dégage. Le cornet du stéthoscope s'applique très bien sur le cœur du cheval, et si le tube de l'instrument est assez long, on peut ausculter debout. J'avais pris, pour cette expérience, le tube ' acoustique biauriculaire figuré plus haut. Autrefois, quand on voulait ausculter, sans stéthoscope ou même avec un stéthoscope rigide, la position de l'observateur était si gênée que l'on avait renoncé à cette exploration.

Les affections du cœur sont si fréquentes sur le cheval, que, sur les quatre premiers chevaux que nous avons auscultés, deux d'entre eux présentaient des dédoublements, l'un du premier, l'autre du second bruit du cœur.

Depuis que MM. ïrasbot, Nocard, Weber et d'autres ont bien voulu se servir de mes instruments, la pratique de l'auscultation du cœur des animaux, et particulièrement du cheval, est devenue journalière, et ces messieurs ont pu en retirer des avantages précieux, tant pour la clinique que pour la médecine légale, en ce qui concerne le cheval. L'appréciation de l'auscultation du cœur ne pouvant être faite par les maquignons, les vétérinaires peuvent seuls prononcer si le cheval est atteint d'une affection du cœur(l).

J'ajouterai, k ce que je viens de dire, que j'ai fait construire également un stéthoscope différentiel analogue à celui de Marsh et Cincinnati, mais que je l'ai abandonné depuis que j'ai pu

(I) M. Pollard, ingénieur des constructions navales, ayant eu connaissance de mon stétlioscope biauriculaire, a pensé ù l'appliquer à la transmission des commandements sur les navires, où le bruit de la machine et de l'artillerie rend quelquefois ces communications difficiles. Voici la note que j'ai reçue de M. Pollard :

n Amélioration des porte-voix du cuirassé le Richelieu, vaisseau amiral de l'fiscadre de la Méditerranée, par M. l'ingénieur Pollard.

« 11 y avait à bord du Richelieu plusieurs porte-voix défectueux, les uns à cause de leur extrême longueur, les autres à cause du bruit de la machine, .le les ai améliorés et rendus extrêmement sûrs en leur appliquant le stéthoscope

LE STÉTHOSCOPE BIAURICULAIRE. 55

construire des stéthoscopes adhérents, qui sont infiniment supérieurs.

Je dois dire un mot des nombreuses expériences que j'ai faites sur la transmission des bruits du cœur par des instruments nouveaux : je veux parler du logophore, du téléphone et du microphone.

1° Le logophore, ou téléphone à Ocelle, transmet très bien certains bruits du cœur, sans en altérer le timbre, mais à une condition, c'est qu'on ajoute à l'embout récepteur un stéthoscope biauriculaire. Avec cet appareil, j'ai fait entendre très distinctement, à tous ceux qui sont venus dans mon service, des bruits de souffle cardiaques et aortiques au bout d'une ficelle de 8",50 de longueur. C'est une expérience que tout le monde peut répéter, mais qui n'offre aucun résultat pour la pratique.

2" Le téléphone qui porte le nom de Bell ne transmet nullement les bruits du cœur de manière à les faire reconnaître, même quand on ajoute une pile dans le circuit et qu'on reçoit les bruits transmis dans deux téléphones accouplés pour profiter de l'intensité de l'audition biauriculaire.

3° Le microphone de Hugues, qui est si sensible, ne transmet pas les bruits du cœur directement ; mais, si l'on se sert d'un microphone à membrane, c'est-à-dire muni d'une sorte de tympan, et qu'on apporte à ce tympan les bruits du cœur transmis par un stéthoscope flexible, on peut recevoir dans un téléphone les bruits du cœur ou de l'aorte. Malheureusement, ces bruits prennent alors, par la vibration du jeton métallique contenu dans le téléphone, un timbre égophonique qui les dénature complètement.

biauriculaire du docteur Constantin Paul. Les mécaniciens ont construit des petits modèles très grossiers et fonctionnant parfaitement. Les uns sont termines par une embouchure s'emboitant dans le porte-voix et qu'on retire pour parler les autres ont un petit prolongement descendant de 5 à 6 centimètres dans le porte-voix, et laissant autour un espace libre pour parler sans retirer appareil. On ne peut dans nne machine faire assez de bruit en grattant et en frappant des tôles de parquet pour empêcher d'entendre avec le numéro 1 Uans la plupart des cas où la faiblesse vient de la longueur, le numéro 2 suffit.'

« (Signé) PoLLARD. Pour copie conforme, E. Sei.leron. » « Mars 1879. »

Il est donc possible, au moyen du microphone et du téléphone associés au stéthoscope flexible, de faire parcourir aux bruits cardiaques tout le trajet d'un télégraphe; mais, à leur arrivée, les bruits sont tellement dénaturés, que l'auscultation et l'appréciation en sont impossibles. L'expérience n'a donc qu'un intérêt purement physique, et, h ce point de vue, elle réussit ; mais, au point de vue clinique, elle est sans valeur.

Dans ces derniers temps, j'ai pu faire faire un progrès considérable au stéthoscope flexible. J'avais cherché, depuis bien longtemps, à munir le stéthoscope flexible d'une caisse de renforce-

Fig. 9.

ment ou d'un résonnateur, sans avoir pu y arriver, lorsque le hasard me l'a fait trouver, sans que je m'y attendisse. Un médecin de Genève, le docteur Roussel, est venu montrer à la Société de thérapeutique (séance du 23 mars 1881) un appareil à transfusion du sang qui présentait, entre autres dispositions intéressantes, une ventouse annulaire destinée à fixer l'appareil sur le bras du malade qui fournit le sang. J'ai eu l'idée d'appliquer cette ventouse annulaire au pavillon du stéthoscope flexible, et j'ai fait construire, par M. Galante, un nouvel instrument, qui est figuré ici, sauf la poire destinée ;\ faire le vide, qui sera représentée plus loin.

Il suffit de presser la poire pour que la ventouse adhère à la

LE STlvTHOSCOPK ADHÉRENT. 57

poitrine et que le stéthoscope soit fixé automatiquement. L'adhérence est assez grande pour supporter non seulement le poids de l'instrument^ mais encore celui de la poire destinée à faire le vide.

Ce nouvel instrument, indépendamment de son adhérence et de la facilité qu'il donne à l'observateur, est doué de propriétés acoustiques tout à fait exceptionnelles. L'adaptation exacte du pavillon sur les tissus, l'immobilité relative qui en résulte, et

Fijr, 10.

la cavité qui l'entoure, font que les vibrations sont beaucoup plus nettes. La cavité de la ventouse fait caisse de renforcement, et les doigts de l'observateur ne sont plus là pour éteindre les vibrations, comme ils éteignent celles d'un verre à boire.

La ventouse circulaire a encore un autre effet. Le vide de la ventouse, ne transmettant pas les vibrations placées au-dessous, la ventouse annulaire fait, autour du stéthoscope, l'effet de l'iris autour de la pupille. Elle ne laisse pas passer les ondes sonores voisines qui viendraient troubler les ondes sonores qu'on écoute. Cette sorte d'appareil isolant dégage le son qu'on écoute d'une manière frappante. C'est une remarque qu'ont faite aussitôt ceux qui ont essayé cet instrument.

Ainsi donc, avec cet instrument une fois placé au lieu d'élection, les ondes sonores sont transmises par le stéthoscope fixé à la poitrine d'une manière intime et stable. Elles pénètrent dans le cornet du stéthoscope, qu'elles font vibrer avec sa caisse de renforcement, sans que des doigts viennent arrêter ces vibrations. La ventouse éteint les ondes voisines. Les ondes sonores arrivent enfin aux oreilles, avec le bénéfice de l'audition biauriculaire, chez un auditeur isolé par cela même des autres bruits voisins. Toutes ces conditions réalisées ont fait du stéthoscope actuel un instrument complet.

Le son se dégage avec une netteté et une intensité bien supérieures à ce que donne l'oreille appliquée sur la peau ou munie d'un stéthoscope rigide ou même flexible. C'est là un avantage évident, qui a frappé tous ceux auxquels ces instruments ont été soumis.

Avec cet instrument, la possibilité de faire passer le stéthoscope de main en main ou plutôt d'oreille en oreille est des plus faciles. Si l'on vient à y fixer, comme au stéthoscope flexible ordinaire, un tube double, l'auscultation biauriculaire donne aux bruits du cœur une intensité incroyable, inconnue jusque-là dans l'auscultation du cœur et des vaisseaux.

Le tube double permet également de faire écouter deux auditeurs ou même quatre, en mettant à chacun des tubes un ajutage bifurqué. On peut même faire faire par deux personnes l'audition biauriculaire, ou bien encore l'auscultation biauriculaire par une personne pendant que deux autres font en môme temps l'auscultation monoauriculaire.

Mais l'auscultation diff'érentielle, qui était à peine exécutable avec les appareils ordinaires, devient au contraire des plus simples avec les stéthoscopes adhérents. Supposons, par exemple, un malade atteint de rétrécissement de l'orifice de l'aorte, avec insuffisance de valvules. Il se produit deux bruits pathologiques : le premier, systolique, ascendant et rude, a son maximum dans le deuxième espace intercostal droit, près du sternum; le second, postsystolique, descendant et doux, a son maximum dans le quatrième espace intercostal droit, près du sternum, parce que l'affection n'est pas très ancienne. Je place un pavillon

co EXAMEN CLINIQUE DU COEUR MORMAL.

adhérent au niveau du siège maximum du premier bruit dans le deuxième espace intercostal, et un second pavillon adhérent au niveau du maximum du deuxième bruit dans le quatrième espace, et je réunis les deux tubes par un ajutage bifurqué à un tube unique. Ces deux bruits viennent, l'un après l'autre, se faire entendre dans le môme tube et dans une seule oreille.

J'ai rendu témoins de ce fait plusieurs de mes collègues de l'Académie, dans la séance où j'ai présenté ces instruments (3 mai 1881).

EnQn, à ce tube récepteur de deux foyers, on peut adapter des divisions dichotomiques et réaliser les différentes combinaisons auscultatives représentées dans la planche ci-dessus.

Je ne doute pas que ces nouveaux instruments, qui m'ont déjà permis de localiser plus exactement certains bruits pathologiques, par exemple le bruit du souffle anémique dans l'artère pulmonaire, ne permettent de jeter des lumières nouvelles sur les résultats de l'auscultation du cœur et surtout sur leur diffusion par l'enseignement.

Bruits du cœur normaux. — Quand on pratique l'auscultation du cœur d'un homme sain, on entend deux bruits successifs : le premier est sourd, assez grave, profond ; le second est plus clair, plus aigu, plus bref, plus superficiel ; il ressemble au claquement que forme une membrane qui se tend. Le point où le premier bruit s'entend le mieux, et cette localisation se fait surtout avec le stéthoscope, se trouve à la pointe du cœur. Le point où s'entend le mieux le second bruit se trouve dans le second espace intercostal, près du sternum et surtout à gauche du sternum. Cela tient à ce que l'artère pulmonaire est plus superficielle que l'aorte et se trouve plus rapprochée du bord gauche du sternum que du bord droit. L'intervalle qui sépare le premier bruit du second se nomme petit silence; celui qui sépare le second bruit du premier, en suivant le rythme, se nomme grand silence. Nous verrons plus tard quelle est la durée de chacun de ces bruits et de ces silences.

Le premier bruit paraît être la somme des bruits produits par les phénomènes suivants :

Contraction du muscle cardiaque (Laennec) ;