LÉSIONS DU PÉRICARDE

Eau

Parties solides

Albumine

Fibrine

Matières extractives Sels

Points de repère anatomo-pathologiques. — Les différentes lésions que l'on peut rencontrer dans le péricarde sont les suivantes :

La plus commune et la plus difficile à établir, c'est Vhydropéri'carde. En effet, on trouve constamment dans les autopsies un liquide séreux dans le péricarde. Ce liquide, examiné au microscope, se montre composé de cellules épilhéliales isolées formant des lambeaux. On met trop souvent sur le compte d'une asystolie survenue à la fin de la vie cette hydropisie du péricarde. D'autre part, quelquefois des lésions pleurales très étendues ont pu faire méconnaître un épanchement péricardique très abondant

Les plaques laiteuses du péricarde sont formées par du tissu conjonctif condensé, qu'elles soient ou non consécutives à des fausses membranes, car leur surface est souvent recouverte par une couche d'épitbélium pavimenteux.

Enfin, l'altération la plus ordinaire consiste dans la présence Ôl' exsudais inflammatoires qui caractérisent les fausses membranes de la péricardite. Ces exsudats albumino-fibrineux au début furent décrits par Corvisart, qui les compare au bonnet de la muqueuse gastrique du veau, et par Hope, qui en a donné une comparaison plus simple en disant que l'aspect des fausses membranes rappelle assez bien celui des mains recouvertes de savon et qu'on écarterait.

Quand ces fausses membranes persistent, elles s'organisent, elles forment des saillies d'apparence papillaire dont Hope a bien donné l'explication. Des vaisseaux de nouvelle formation s'y sont développés, la néo-membrane est créée.

Certaines variétés de péricardite sont tout à fait spéciales. C'est ainsi que nous voyons la péricardite tuberculeuse se caractériser par la présence de granulations tuberculeuses sur la parlie supérieure du péricarde, en môme temps que d'exsudats au

PÉItlCARDE ET PÉIUCARDITE.

niveau des gros vaisseaux. Ces lubercules peuvent devenir ca-

pables de subir la transformation calcaire.

La péricardite purulente est très rare, sauf chez l'enfant.

Diagnostic de la péricardite. - Entrons sans plus tarder dans 1 étude des symptômes de la péricardite. La péricardite a son histmre. Elle peut se diviser en deux périodes. La première commencerait dans les temps les plus reculés et s'arrêterait avant Laennec ; la deuxième date de Laennec et vient jusqu'à nous. ^

Avant Laennec, on connaissait déjà la péricardite, elle était déjà décrite. Sur le cadavre on avait constaté avec étonnement ces lésions péricardiaques. Mais on ne faisait que la soupçonner sur le vivant. Avec Corvisart, la question fit quelques progrès Les grosses péricardites flagrantes furent diagnostiquées, mais il va sans dire qu'il s'agissait seulement des péricardites primitives

Les signes admis par Corvisart étaient une douleur vive la fréquence et les vacillations irrégulières du pouls, la syncope fréquente ; au troisième ou quatrième jour, l'altération des trait, la face grippée, une anxiété croissante et inexprimable, une agil tation continuelle, une respiration haute, pénible, entrecoupée Lorsqu'à ces signes venaient se joindre des palpitations, des défaillances mcomplètes, un pouls petit, fréquent, concentré, irréguher, des contractions petites du cœur, mais en même temps profondes, obscures, comme avortées, on devait soupçonner l'existence d'une péricardite. Le diagnostic restait donc assez vague.

Si bien que Laennec lui-môme, malgré son admirable découverte, s'exprime encore, à l'égard de la péricardite, avec un certain découragement. Il déclare qu'il y a peu de maladies plus difficiles à reconnaître. Elle ofl-re quelquefois des caractères très accusés, d'autres fois elle reste latente et n'est reconnue qu'à l'autopsie. Parfois encore tous les signes de la péricardite existaient, et l'on ne trouve rien à l'autopsie. « Je suis tombé, dit-il (i), dans l'une et l'autre erreur. Je l'ai vu commettre par les plus habiles praticiens ; j'ai vu quelquefois aussi deviner des péricar- (1) Laenneo, loc, cit., p. 0ô9.

DOULEUR- PÉRICAhtDlQtJE. 27

dilos. J'en ai devine moi-môme, car je ne crois pas qu'on puisse employer le mot reconnaître quand on n'a pas de signes certains et qu'il arrive aussi souvent de se tromper que de rencontrer juste. » Et plus loin, après avoir énuméré les signes fonctionnels donnés par Corvisart, Laennec ajoutait : a Je dois avouer que l'auscultation médiate ne donne pas beaucoup de signes plus sûrs de la péricardite que l'étude des symptômes généraux et locaux. »

Ce découragement de Laennec en face de la péricardite fut si grand, qu'en voici une preuve curieuse : c'est un de ses chefs de clinique, Colin, qui découvrit, dans son service, les bruits de la péricardite en 1824. Malgré cela, en 1829, dans la quatrième édition de son traité de l'auscultation, Laennec disait encore : « Nous ne sommes pas plus avancés qu'au temps de Corvisart. »

Ce n'est qu'en 1833 que Bouillaud, dans son traité des maladies du cœur, se montre beaucoup plus afflrmatif. « Nous espérons démontrer, dit-il dans cet article (1), que l'on peut aujourd'hui reconnaître et diagnostiquer avec certitude la péricardite, au moins dans l'immense majorité des cas. » Bouillaud eut aussi le mérite de montrer que les bruits de frottements, de frôlements et de froissements sont les plus fréquents; ajoutés aux bruits de cuir neuf, ces signes ont donné au diagnostic une certitude relative.

Constatons donc maintenant le diagnostic de la péricardite. Nous commencerons tout d'abord par le diagnostic des symptômes, comme on doit le faire pour toute maladie. Et, tout d'abord, passons en revue les signes fonctionnels.

Le premier symptôme auquel nous devons nous arrêter, c'est la douleur.

Dans la péricardite primitive, éclatant violemment, la douleur occupe la région précordiale, au-dessous du mamelon ou vers l'extrémité inférieure du sternum. Elle s'irradie dans toute la région précordiale, vers le creux axillaire, dans le bras gauche, vers la région épigastrique, vers l'hypochondre gauche. Très rarement elle se porte à droite du thorax.

{\) Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur, t. lo»,p. 461.

PÉRICARDE ET PÉRICARDITE.

Cette douleur est spontanée, pongilive, lancinante, déchirante, atroce quelquefois. Elle est exagérée par les différents procédés d'exploration, par la toux, par les mouvements respiratoires. Parfois la douleur spontanée n'existe pas ; elle est seulement provoquée par la pression.

Qu'est-ce donc que cette douleur ? Laennec attribuait tous ces phénomènes douloureux à la pleurésie de voisinage. Je pense qu'il faut faire ici une distinction. Toutes les irradiations douloureuses de la péricardite siègent dans d'autres points que dans le péricarde, mais il y a des douleurs réelles dans le péricarde. J'admets donc, comme M. Peter, des douleurs centrales et des douleurs périphériques.

Pour ce qui est de ces dernières, M. Peter a noté la douleur des phréniques, que M. Bouillaud avait soupçonnée. Deux signes caractérisent cette douleur. La première se dévoile en portant le doigt entre les deux insertions du sterno-mastoïdien, immédiatement au-dessus de la clavicule, quelquefois un peu plus haut; c'est le point cei'vical du phrénique. Il ne faut pas s'exagérer la difficulté d'aller chercher ce nerf phrénique dans cette région. Je me rappelle avoir obtenu la contraction du diaphragme, dans un cas de paralysie de ce muscle, en appliquant à la région cervicale le pôle négatif d'un appareil à courant continu, en ayant soin de le placer en dedans de la partie moyenne du muscle sterno-mastoïdien, le long de la gaine des vaisseaux. Le second point douloureux, dans la névralgie phrénique, siège au niveau de la terminaison des phréniques droit et gauche, et on le trouve de chaque côté de l'appendice xiphoïde; c'est le point costo-xiphoïdien.

M. Peter a pu encore isoler certaines douleurs irradiées dans les nerfs intercostaux, au--dessous du mamelon.

Quant à la douleur centrale péricardique proprement dite, M, Peter, en face de l'intensité excessive de la douleur, comparable à la douleur de l'angine de poitrine, croit à l'existence d'une névrite aiguë des plexus cardiaques, qui s'accompagne de tendances aux syncopes, de troubles circulatoiresetrespiraloires qui paraissent bien être une extension aux pneumogastriques et au sympathique. Cette théorie de la douleur, dans la péricar-

DOULEUR PÉniCARDIOUE. 129

dite, n'a rien que de très vraisemblable, mais n'est encore qu'une hypothèse.

Toutefois, dans une question aussi délicate, le jugement est bien difficile, et il faut s'entourer de toutes les garanties les plus sûres. L'expérimentation, à laquelle on doit toujours s'adresser, est venue donner son appoint. MM. Bochefontaine et Bourceret ont fait récemment (I), dans le laboratoire de M. le professeur Vulpian, des recherches sur la sensibilité du péricarde à l'état sain et à l'état pathologique. Ils ont observé l'état du pouls et de la pression sanguine chez des chiens curarisés ; ils ont pu constater l'augmentation de la pression du sang, les modifications du pouls et la dilatation pupillaire. Aussi ont-ils pu conclure en disant que le péricarde sain est sensible et que le péricarde enUammé présente une sensibilité vive, au moins à sa face externe et dans son épaisseur.

Il n'est donc pas nécessaire d'aller chercher si loin l'explication de la douleur centrale dans des nerfs dont les fonctions nous sont mal connues. Et l'on peut se borner à dire que la douleur centrale tient à l'hypéresthésie du péricarde. C'est donc une question encore à l'étude. L'avenir jugera et dira s'il faut admettre une névrite des plexus cardiaques ou une douleur propre parenchymateuse dans la péricardite aiguë douloureuse.

Un autre groupe de phénomènes importants consiste dans les troubles du rythme du cœur. Les pulsations sont plus fréquentes, fait important ; c'est peut-être, en effet, la maladie dans laquelle on constate une augmentation aussi considérable des pulsations . Au début, le pouls est un peu fort; bientôt, le plus souvent il i devient irrégulier, intermittent; quelquefois on trouve un dé- • doublement du deuxième bruit.

Lorsqu'il existe une péricardite à forme séreuse, lorsque . lépanchement est considérable, s'il s'agit d'un sujet maigre J jeune, parfois alors le développement du péricarde deviendra ■< apparent à la vue. La voussure intercostale précordiale a été : signalée par Bouillaud et par Louis. Graves a même noté, c chez 1 enfant, le refoulement du poumon gauche, dont le

(1) Acad. des sciences, 1877, 17 octobre.

c. PAUL. MAL. DU CŒUR.

130 PÉRICARDE ET PÉRICARDITE.

sommet peut venir faire saillie dans la fosse sus-claviculaire.

En dehors .de ces troubles fonctionnels locaux, les symptômes généraux existent et contribuent h donner à la maladie sa physionomie. La fièvre, dont on juge souvent l'intensité par deux symptômes : l'élévation de la température et l'élévation du pouls, ne peut se ju^er par la fréquence du pouls. Ici, en efl'et, les conditions sont spéciales ; les troubles de la circulation ne sont plus des troubles réflexes sympathiques ; le centre circulatoire est lui-même atteint.

Quant à la température, Bouillaud avait déjà signalé un fait important. Parfois, en même temps qu'une chaleur très grande de la peau, il existe un refroidissement notable des extrémités. En même temps, il y a une tendance très grande à la syncope. M. Charcot avait déjà noté l'abaissement de la température centrale dans certains cas de péricardite aiguë chez le vieillard. M. Lorain signale l'abaissement de la température dans la péricardite rhumatismale survenant dans le cours d'un rhumatisme aigu. Enfin, M. Brouardel a noté, dans deux observations que nous relevons dans un mémoire inédit de notre interne, M. LetuUe, un abaissement remarquable de la température dans la fièvre typhoïde, au moment de l'apparition de la péricardite.

11 faut donc tenir compte de ces faits. Dans les péricardites secondaires, l'abaissement de la température fébrile originelle pourra quelquefois mettre sur la voie d'un diagnostic souvent difficile.

En outre, il existe encore, dans la péricardite, un certain nombre de troubles sympathiques que nous devons passer en revue.

La di/spnée est souvent extrême ; elle n'est pas toujours diaphragmatique. Dans certains cas, en effet, c'est une dyspnée nerveuse ; elle s'accompagne d'efforts intenses, de soupirs d'inspirations profondes.

Un signe important, à mon sens, c'est la dilatation des narines, qui est souvent aussi considérable que dans la pleurésie.

h'orthopnée n'a pas été notée par les auteurs. Cependant c'est un signe qui me paraît capital. Je me rappelle l'histoire d'un enfant de huit à dix ans, qui fut atteint, dans le cours d'un rhu-

FROTTEMENT PÉRICARDIQUE. 131

matisme, d'une péricardile alternant, à plusieurs reprises, avec

un épanchement pleural; ce pauvre petit pleurait sitôt qu'on ne voulait pas le laisser assis sur son séant.

L'anxiété, la pdleur de la face, les sanglots, les hoquets, voilà encore des signes utiles à noter.

Enfin, en dehors de ces phénomènes nerveux, il existe habituellement une insomnie cruelle et souvent du subdéliriura. Tels sont les troubles fonctionnels accusés par le malade.

Mais, dans certains cas, je devrais dire peut-être dans le plus grand nombre des cas, surtout dans les péricardites secondaires, les phénomènes fonctionnels manquent ou sont masqués par d'autres troubles, en sorte que la péricardite devient latente. Le mot de péricardite latente a une signification très précise ; il veut dire péricardite cachée, insidieuse, mais non pas méconnue ou méconnaissable. Le terme de inaladie latente veut dire maladie qui ne s'accuse pas par des troubles fonctionnels de l'organe atteint, mais maladie très reconnaissable par des phénomènes physiques. Si les symptômes fonctionnels ne s'annoncent pas et que le médecin ait fait avec soin l'inventaire général de son malade, il reconnaîtra la péricardite, sans que rien dans les symptômes ne l'accuse; si le médecin ne la reconnaît pas, l'erreur de diagnostic qu'il va commettre ne constitue pas là forme latente de la maladie.

11 faut donc demander à d'autres signes une valeur diagnostique plus grande, et c'est aux signes physiques que nous- allons nous adresser pour cela.

Les signes physiques de la péricardite, qui peuvent exister seuls et constituer à eux seuls l'affection, sont fournis par les données suivantes :

I. La palpation de la région précordiale donne quelquefois certains renseignements ; on éprouve parfois les sensations de frottements rudes, que Broussais avait déjà comparés aux froissements du parchemin ; c'est au début de la péricardite qu'on peut les surprendre, alors que l'exsudat fibrineux est en voie de : formation. Ils disparaîtront lorsque l'épanchement surviendra ipour reparaître à la fin, mais toujours plus faibles, ce qui con- > stituera le frottement de retour. Il . est de règle, pour rechercher

132 PÉRICARDE ET PÉRICARDITE.

ce signe, de laisser le malade h demi couché. En effet, s'il existe déjà un faible épanchement, le malade, en se mettant debout, déplace le liquide en avant et éteint les frottements.

II. La percussion est utile surtout dans les cas plus ou moms considérables. La matilé précordiale est augmentée. Ici, la percussion de Piorry peut servir réellement; le poumon a été refoulé. La percussion n'a de valeur que chez l'enfant ; chez 1 adulte, elle n'a plus la même importance. Je signale seulement, en passant, les différences que l'on pourrait trouver en déplaçant le malade. Ce sont là des signes bien délicats, bien minutieux,

sans importance.

J'arrive aux signes qui seuls ont une valeur considérable, car ils permettent d'affirmer l'existence de la péricardite :

III C'est l'auscultation qui nous donnera ces précieux renseignements. En 1824, CoUin (i) décrit le bruit du cuir neuf. Maîbeureusement, la dénomination qu'il donna aux bruits de frottements fut un obstacle à la diffusion de sa connaissance. On ne trouve pas souvent le bruit de cuir neuf. Aussi Bouillaud a-t-il eu raison de montrer la fréquence beaucoup plus grande des bruits de frottement ou de frôlement.

Lefrottementpéricardique,le seul signe pathognomonique de l'affection, est à la fois systolique et diastolique. 11 donne même souvent la sensation de va-et-vient. Il est en outre superficiel ; il ne se propage pas et augmente par la pression.

Mais le point le plus important de l'histoire du frottement péricardique, c'est son siège, sa région. L'avantage du stéthoscope flexible est ici considérable. Un bruit pathologique est déterminé, à l'auscultation, par trois caractères : l'espace, le temps et le timbre.

Disons d'abord que, lorsqu'il existe des douleurs, elles précèdent souvent la production des bruits pathologiques ; cela est surtout vrai des douleurs périphériques ou extrinsèques. Si l'on soupçonne de bonne heure la péricardite et qu'on l'ausculte dès le début, on pourra voir naître le bruit d abord au bord inférieur du cœur. 11 s'élèvera bientôt et envahira toute la

(l) CoUin. Des diverses méthodes d'exploration de la poitrine, Paris, 1824.

TOPOGRAPHIE DU BRUJï DE FROTTEMENT. 133

surface péricardique et dessinera tout le triangle péricardique avec une précision remarquable. Si bien que, si l'on fait l'expérience suivante : qu'on se fasse bander les yeux et qu'on ne touche que le cornet du tube flexible, on pourra délimiter avec une rigueur mathématique ce triangle péricardique, sauf en un point.

Les deux côtés obliques descendants du péricarde seront dessinés avec la précision que j'indique. Il n'en est pas de même du bord inférieur. Si l'on a eu soin de délimiter, comme je l'ai indiqué plus haut, le bord ' inférieur du cœur, on verra que le bruit de frottement déborde^de 1 centimètre et demi le bord inférieur du cœur. Cela tient à ce que le foie est un corps solide, bon conducteur du son.

Il ne faut pas dire, en pareil cas, comme M. Peter, que la pointe du cœur est dépassée, en bas, par la matité, à cause de l'épanchement, et. cela pour deux raisons : la première est que le frottement déborde en bas alors qu'il n'y a pas d'épanchement, et, en second lieu, qu'il n'y a pas de subtilité de la percussion qui permette de distinguer la matité cardiaque ou péricardique de la matité fournie par le foie.

Le fait ne serait possible à constater que chez l'enfant, où le sac péricardique, indiqué par la voussure, pourrait se montrer plus bas que le choc de la pointe du cœur ; mais ce n'est plus la percussion, mais bien la vue qui guiderait en pareil cas.

Voici plusieurs exemples oîi le frottement péricardique, limité avec précision sur la poitrine, a donné un schéma représentant exactement le triangle péricardique, avec le prolongement inférieur dont il vient d'être question.

Observation XXI. — Péricardile aiguc généralisée. Bruit de froltemenl donnant exactement la forme et les dimensions du péricarde. — Le malade

134 PÉniCAIlDE ET PÉRICARDITE.

entre à l'hôpital Saint-Antoine, salle Saint-Louis, en 1876, pour une bronchite chronique avec sécrétion purulente. Les crachats, soudés les uns aux autres, forment une purée.

Un examen attentif fuit découvrir en outre, dans la région cardiaque, un bruit de cuir, donnant la sensation d'un frottement double.

En circonscrivant la région où s'entend ce bruit pathologique, on obtient une figure triangulaire. Le sommet du triangle est situé sur la ligne médiane, derrière la première jnèce du sternum. Le bord droit, presque vertical, correspond au bord-droit du sternum ; il est situé à ] centimètre environ de ce bord. Le bord gauche descend obliquement, suivant le bord normal du péricarde. Le bord inférieur, ou base du triangle, est sensiblement horizontal ; mais il est situé 2 ou 3 centimètres plus bas que le bord péricardique. En cherchant l'interprétation de ce phénomène, on doit se rappeler d'abord que chez les emphysémateux le cœur est abaissé et refoule le diaphragme, qu'il presse fortement sur le foie. Ce dernier organe, le foie, corps solide, transmet les bruits péricardiques et permet de les entendre un peu plus bas que le bord inférieur ou diaphragmatique du péricarde. La base du triangle ainsi dessiné passe ici au niveau du bord inférieur de l'appendice xiphoïde.

Le bruit est un bruit de frottement facile à percevoir; il est double et correspond k la systole et à la diastole.

Le timbre est doux dans la moitié supérieure du triangle ; plus intense et plus rude dans la moitié inférieure. Le maximum ne correspond pas à la pointe du cœur, là oîi les mouvements cardiaques sont les plus étendus. C'est au contraire à l'appendice xiphoïde que le bruit est plus intense et plus superficiel.

Le point où le bruit a son maximum d'intensité correspond au bord droit de l'appendice xiphoïde.

Notons que, sur les bords du triangle, le bruit de frottement cesse brusquement.

Le rythme de ce bruit est caractérisé par trois bruits, dont les deux premiers sont très rapprochés.

Le malade meurt le lendemain, et à l'autopsie on trouve une péricardite généralisée. Le péricarde viscéral et le péricarde pariétal sont couverts de végétations ; il n'y a qu'un peu de liquide dans la cavité péricardique, sous les veines pulmonaires, dans la partie la plus déclive, le cadavre étant couché sur le dos. Les lésions sont uniformément répandues. Il n'y en a pas plus sur le ventricule droit, au niveau où s'étendait le maximum dû bruit. Il n'y en a pas moins à la pointe où ce bruit s'entendait beaucoup moins.

Le cœur est un peu hypertrophié et ne présente pas de lésion valvulairc.

Observation XXII. — Péricardite aiguë dans le cours d'une affection organique du cœur. (Hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Jeanne ; 31 juillet 187o.) — Une malade, qui était déjà depuis longtemps dans le service

TOPOGRAPHIE DU IJllUIT DE FROTTEMENT. 185

pour y être traitée d'une afiection org-anique du cœur, avec lésion mitrale, dégénérescence musculaire et anasarque, \ient d'être prise depuis deux jours do péricardife.

L'affection est caractérisée par un Lrnit de cuir, scinljlable à celui que produit la neige que l'on presse dans la main, rappelant tout à fait le Jsruit de frottement des gaines tendineuses enflammées. Ce bruit est double ; il donne la sensation de va-et-vient, et n'a pas une intensité assez grande pour masquer les bruits pathologiques de la pointe qui se distinguent nettement.

Ce qui est remarquable dans cette observation, c'est que ce bruit s'entend dans tout le triangle cardiaque. En circonscrivant la surface où ce bruit se fait entendre, on obtient une figure triangulaire qui correspond exactement à la face antérieure du péricarde. Le sommet de ce triangle est situé sur la ligne médiane du sternum, un peu au-dessus de l'insertion des cartilages des deuxièmes côtes. Son bord droit descend obliquement vers l'insertion du cinquième cartilage costal droit au sternum. Le bord gauche descend vers la pointe du cœur. Le bord inférieur, ou base du triangle, correspond au bord inférieur du triangle cardiaque, mais est situé 1 centimètre au-dessous. Voilà pour le siège. Comme temps, il correspond à la systole et à la diastole. Comme timbre, il donne nettement la sensation d'un frottement. Le maximum du bruit ne correspond pas à la pointe du cœur, mais bien à rorifice aortique, dei'rière le sternum, au niveau de l'insertion des troisièmes cartilages costaux. Le diagnostic n'est pas douteux ; il s'agit d'une péricardite sèche généralisée.

Observation XXIII. - Un cas de péricardite sèche s'est présenté dans le courant de Tannée dans le service de mon excellent collègue Mesnet • il a ete recueilli par M. Deschamps, l'interne du service et l'un de mes anciens élèves.

Beaujot (Jean-Baptiste), âgé de soixante-quatre ans, armurier, entre à i hôpital Samt-Antoine le;]9 juin 1878, salle de M. le docteur Mesnet.

Le malade est atteint de douleurs rhumatismales, siégeant surtout sur es articulations des doigts de la main droite (deuxièmes et troisièmes métacarpo-phalangiennes) .

La respiration est un peu courte ; en auscultant la l'égion cardiaque, on trouve un double bruit de frottement très rude et superficiel, augmentant par la pression. Ce bruit est double et donne nettement la sensation de vaet-vicnf. 11 couvre toute la surface du triangle péricardique et a son maximum a gauche du sternum, tout auprès de cet os, dans le quatrième espace mtercostal. ^

Il n'y a rien à la pointe, où les bruits du cœur sont nets. Los artères- sont athéromateuses, douées de locomotion artérielle ; c'est le pouls visible de Corrigan ; il n'y a pas de bruit d'insuffisance aorJique. Six jours après, les frottements péricardiques cessent. Il apparaît un peu d'œdème cachectique et des taches de purpura

PÉRICARDE ET PÉRICARDITE.

Observation XXIV, — Rhumatisme arliculaire aigu, avec péricardite et pleurésie, — Le sieur X... entre ;i l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Henri, n° 7, le 2 janvier 1879, envoyé par mon ami le docteur Duhomme.

Cette péricardite s'est développée chez un malade, qui a été atteint déjà à trois reprises différentes d'attaques de rhumatisme articulaire aigu, sans avoir laissé d'affection cardiaque. L'attaque présente s'est déclarée le 28 décembre dernier, cinq jours avant l'entrée à l'hôpital.

Au moment de l'entrée, le rhumatisme était généralisé et de moyenne intensité, sans complication cardiaque.

L'examen attentif et quotidien de la région cardiaque a permis, quelques jours après, au douzième jour de la maladie, de voir apparîiître des bruits anormaux. Le premier jour, on a constaté un double bruit de frottement occupant tout le bord diaphragmatique du cœur et s' élevant jusqu'au niveau de la troisième côte. Ce bruit superficiel, à deux timbres, donnait la sensation de va-et-vient ; il avait le caractère de la crépitation de la neige, et indiquait nettement un frottement péricardique.

Ce bruit n'était du reste pas très intense, et permettait d'entendre les bruits cardiaques présentant un rythme à trois bruits.

Le lendemain, le bruit péricardique s'est étendu à tout le triangle péricardique, remontant jusqu'au sommet du triangle, derrière la première pièce du sternum.

Au début, le maximum du bruit de frottement se trouvait au niveau de l'appendice xiphoïdc ; les jours suivants, il s'est élevé et s'est montré au niveau de l'infundibulum de l'artère pulmonaire. Peu à peu il a diminué, d'abord d'étendue, puis d'intensité. Le maximum supérieur a disparu le premier.

Le 26 janvier, dix-sept jours après le début de la péricardite, tous les bruits avaient disparu.

Pendant l'évolution de la péricardite, il s'est développé une pleurésie gauche qui s'est terminée en même temps que la péricardite.

Le 1" février, le malade est entré en convalescence.

On peut donc représenter ainsi la marche ascendante et descendante du frottement péricardique de la manière suivante : voir les figures 30, 31, 32.

Mais il ne suffit pas de dire quelle est l'étendue de la région occupée par le frottement péricardique, il nous .faut indiquer dans quelle région il a son maximum d'intensité et dans quelle région il offre au contraire le minimum d'intensité.

Le fait le plus important et qui n'avait pas été noté est celui-ci, c'est que le point où le bruit de frottement a le moins d'intensité est la pointe du cœur. Eu effet, c'est le point